1、临床执业医师 A2 型题模拟试卷 3 及答案与解析1 男，72 岁。慢性咳嗽、咳痰、胸闷 5 年，因症状加重 1 周于门诊就诊。既往有高血压病史 5 年，一直口服降压药治疗。吸烟 30 年，1020 支日，饮酒 3 年，平均每日 12 两。查体：T 362，R 28 次分，P 92 次分，BP 15080mmHg。口唇发绀，颈静脉怒张，肺肝界于右锁中线第七肋间，双肺可闻及痰鸣音，心率 92 次分，心律齐，三尖瓣区可闻及收缩期杂音，肝肋下 2cm、剑下 5cm 可及，质地偏硬，脾未及，移动性浊音阴性，双下肢水肿。实验室检查：血 Hb 142gL，AST30U，ALT 25U，血白蛋白 38gL。
2、请问导致该患者肝大最可能的原因是（A）酒精性肝硬化（B）肺源性心脏病（C）高血压性心脏病（D）病毒性肝炎肝硬化（E）肝静脉阻塞综合征2 男，20 岁。恶心、食欲减退 1 周，伴发热、尿黄 2 天。实验室检查：AST 358UL ，ALT 564UL，TBil 59molL，AKP 正常。应首先考虑的诊断为（A）原发性胆汁性肝硬化（B）壶腹周围癌或胰头癌（C）急性病毒性肝炎（D）先天性胆管闭锁（E）新生儿生理性黄疸3 男，14 岁。颈淋巴结肿大 2 周，活检示淋巴结构破坏，可见里一斯细胞。可诊断为（A）传染性单核细胞增多症（B）淋巴结反应性增生（C）霍奇金淋巴瘤（D）非霍奇金淋巴瘤（E）淋巴结结
3、核4 男，28 岁。因左上腹肿块进行性肿大就诊。体检：肝肋下 2cm，脾肋下 4cm。血红蛋白 140gL，白细胞 120109L ，血小板 360109L。本例最可能诊断为（A）肝硬化脾功能亢进（B）急性粒细胞白血病（C）慢性粒细胞白血病（D）类白血病反应（E）骨髓纤维化5 男，13 岁。食蚕豆后突感畏寒，发热，皮肤发黄。血红蛋白 70gL，网织红细胞 015，尿胆原阳性，胆红素阴性。对明确诊断最重要的检查是（A）血总胆红素测定（B）酸化血清溶血试验（C）抗人球蛋白试验（D）骨髓检查（E）高铁血红蛋白还原试验6 女，30 岁。月经量多已 2 年，近 3 个月来感乏力、头晕、心悸，查血红蛋白6
4、5gL，白细胞 6010 9L ，血小板 140109 L，骨髓象：粒红比值为 1：1，红细胞增生活跃，中晚幼红细胞 45，体积小，胞浆偏蓝，治疗首选（A）肌注维生素 B12（B）口服铁剂（C）输血（D）脾切除（E）口服叶酸7 男，40 岁。发热伴鼻出血 1 周，检查牙龈肿胀，肝脾轻度肿大；血红蛋白40gL，白细胞 6010 9L ，血小板 15109L，骨髓象原始细胞占 60，过氧化酶染色弱阳性，非特异性酯酶阳性，阳性反应可被氟化钠抑制，应诊断为（A）急性粒细胞白血病（B）急性早幼粒细胞白血病（C）急性淋巴细胞白血病（D）急性红白血病（E）急性单核细胞白血病8 男，38 岁。1 个月来乏力，
5、食欲差，左上腹胀痛。查体：肝肋下 3cm，脾肋下10cm，血红蛋白 120gL，白血病 260109L，血小板 21019L ，白细胞分类：中幼粒及晚幼粒细胞为主，中性粒细胞碱性磷酸酶活性减低，首选治疗为（A）羟基脲口服（B）三代头孢口服（C）脾切除（D）DA 方案（E）保肝治疗9 女，30 岁。间断腰痛、尿频、尿急 1 年，血压 160100mmHg ，尿蛋白(+) ，沉渣红细胞 810HP，白细胞 1520HP，肾盂造影示右肾缩小，肾盏扩张，最可能诊断是（A）慢性肾炎（B）慢性肾盂肾炎（C）多囊肾（D）肾结核（E）肾盂积液10 女，36 岁。已诊断肾病综合征，近两日右下肢痛、凉，右足背动脉
6、搏动触不清，趾指皮肤发绀，应首先考虑的并发症是（A）下尿路感染（B）右下肢静脉血栓（C）心源性休克（D）急性肾衰（E）右下肢动脉血栓11 男，61 岁。2 周来水肿，尿中泡沫多，尿红细胞(-)，查血清白蛋白305gL，24 小时尿蛋白定量 50g，最有可能的病理类型是（A）微小病变肾病（B）膜性肾病（C） FSGS（D）膜增生性肾炎（E）毛细血管内增生性肾炎12 女，30 岁。2 天来进行性双下肢瘫痪，大小便障碍，体温正常。胸 4 水平以下深浅感觉丧失和截瘫。脑脊液检查压力正常，白细胞 80109L，淋巴细胞占80，蛋白轻度增高，最可能的诊断为（A）脊髓出血（B）急性脊髓炎（C）脊髓肿瘤（D）
7、多发性硬化（E）急性硬膜外脓肿13 男，50 岁。左侧肢体震颤 1 年。有癫痫史。体检：行走时左上肢无摆动。左上肢静止性震颤伴齿轮样肌张力增高。右侧肢体无异常。四肢肌力 5 级，腱反射对称。无 Babinski 征。脑神经和感觉无异常。正确治疗是（A）美多巴（B）恩他卡朋（C）溴隐亭（D）帕金宁(Sinemet)（E）金刚烷胺14 男，52 岁。清晨锻炼时觉头痛，左侧肢体麻木和乏力。有高血压史。半天后到急诊。查体：嗜睡，右侧肢体肌力 3 级，腱反射高于左侧，右侧 Babinski 征阳性。脑 CT 见图示：可能诊断为（A）脑血栓形成（B）高血压性脑出血（C）短暂性脑缺血发作（D）脑栓塞（E）脑
8、转移癌15 男，60 岁。晨睡醒后左侧肢体无力，刷牙时无法拿杯。有糖尿病和高血压史无心脏病史。半天后急诊。查体：左侧肢体肌力 3 级，腱反射高于右侧，左侧Babinski 征阳性。左侧肢体痛温觉减退。脑 CT 见图示： 可能的诊断为（A）脑转移癌（B）脑栓塞（C）短暂性脑缺血发作（D）脑血栓形成（E）高血压性脑出血16 女性，42 岁。半小时前自汽车上跌下，左枕部着地，伤后昏迷未醒，枕部头皮挫伤，双瞳孔散大，对光反射弱，四肢强直，双下肢 Babinski 征阳性。在急诊室输注 20甘露醇 250ml 后，左侧瞳孔缩小。对该患者应进一步的紧急治疗是（A）左侧颞肌下开颅减压术（B）右侧颞肌下开颅减
9、压术（C）枕部开颅减压术（D）右额开颅血肿清除（E）左额开颅血肿清除17 女，26 岁。近 1 个月来出现失眠，难以入睡。食欲较差，体重减轻 2kg。自觉自己无能、没用、孤独、没有人关心自己，对未来也不抱任何希望，偶尔出现生不如死的想法。目前患者存在的突出症状是（A）三自症状（B）思维迟缓（C）睡眠障碍（D）消极观念（E）三无症状18 男，35 岁。近 3 个月来经常感到不明原因地紧张、害怕，思虑多，不能控制地胡思乱想，但想法是自己的。为此感到苦恼，主动就诊。患者存在的主要症状是（A）焦虑症状（B）强迫症状（C）强制思维（D）恐惧症状（E）惊恐发作19 男，40 岁。患糖尿病 10 余年，尿蛋
10、白阴性，近 1 个月感下腹部胀，排尿不畅伴尿失禁。B 超显示“膀胱扩大，尿潴留”。其原因应考虑（A）糖尿病自主(植物) 神经病变（B）糖尿病合并泌尿系感染（C）糖尿病合并慢性前列腺炎（D）糖尿病肾病（E）糖尿病合并泌尿系结石20 男，66 岁。昏迷 1 天入院，既往无糖尿病史，BP 16085mmHg ，血糖389mmolL，血钠 150mmolL，血 pH735，血酮体弱阳性，可能诊断是（A）糖尿病酮症酸中毒昏迷（B）饥饿性酮症酸中毒（C）高渗性非酮症性糖尿病昏迷（D）乳酸性酸中毒（E）脑血管意外21 男，44 岁。Graves 病病史 11 年，因抗甲状腺药物治疗不规则，病情长期未获满意控
11、制。近 1 个月来出现心慌、气短、多汗而入院检查。诊断为 Graves 病，甲状腺功能亢进性心脏病(房颤)。其心脏病治疗的关键措施是（A）电转复（B）大剂量普萘洛尔（C）卧床休息，镇静剂（D）毛花苷 C 治疗（E）正规的抗甲状腺药物控制甲亢22 男，30 岁。患甲状腺功能亢进症 1 年，早晨起床时发现出现双下肢不能动。检查：双下肢膝腱反射减退，无肌萎缩。血钾测定 20mmolL，你认为最可能是下列哪种情况（A）慢性甲亢性肌病（B）周期性瘫痪（C）周围神经炎（D）重症肌无力（E）癔症23 女，22 岁。心慌、多汗、低热 1 周，查体：甲状腺左叶肿大、触痛、质硬。血FT3 及 FT4 升高，血沉
12、80mmh，应首先考虑（A）甲状腺左叶出血（B）自主性功能亢进性甲状腺腺瘤（C） Grayes 病（D）亚急性甲状腺炎（E）桥本甲状腺炎24 女，55 岁。体重 76kg，身高 160cm。因多饮、多尿确诊为 2 型糖尿病，经饮食治疗和运动锻炼，2 个月后空腹血糖为 88mmolL，餐后 2 小时血糖130mmolL。进一步治疗应选择（A）加磺脲类降血糖药物（B）加双胍类降血糖药物（C）加胰岛素治疗（D）加口服降血糖药和胰岛素（E）维持原饮食治疗和运动25 男，56 岁。糖尿病患者，用胰岛素治疗，晚 10 时突起心慌、多汗、软弱，继而神志不清、查脉搏 120 次分，尿糖(-)，尿酮体(-)，尿
13、素氮 100mmol L ，最可能为（A）高渗性昏迷（B）低血糖昏迷（C）酮症酸中毒昏迷（D）脑血管意外（E）尿毒症昏迷26 男，20 岁。乏力、皮肤变黑 2 年。查体：血压 9060mmHg ，心率 90 次分。颊黏膜及齿龈可见色素沉着，掌纹、乳晕色深。最可能的诊断是（A）垂体前叶功能低减（B）慢性原发性肾上腺皮质功能减退症（C）皮肤黑色素变性（D）库欣综合征（E）低血压27 女，28 岁。烦渴、多尿 1 年，不规律用胰岛素治疗，食欲缺乏、呕吐 3 天。体检：T362，呼吸深大有异味。血糖 22mmol L，尿糖(+) ，酮体(+)。最可能的诊断为（A）急性肠炎+代谢性酸中毒（B）代谢性碱中
14、毒（C）乳酸酸中毒（D）糖尿病酮症酸中毒（E）非酮症高渗性糖尿病昏迷28 女，50 岁。反复低热 1 年，伴四肢大小关节肿痛。WBC8 010 9L ，Hb 100gL，ANA(-)，RF(+)。经多种抗生素正规治疗无效，可能的诊断是（A）风湿热（B）系统性红斑狼疮（C）骨关节炎（D）类风湿关节炎（E）结核菌感染引起的关节炎29 女，32 岁。双腕和膝关节疼痛，伴高热 2 个月。曾有癫痫样发作一次。心脏超声检查示中等量心包积液；X 线胸片示右侧少量胸腔积液。血常规检查 Hb、WBC和血小板下降。尿蛋白(+) ，多种抗生素治疗无效，最可能诊断（A）慢性肾小球肾炎急性发作（B）恶性肿瘤颅内转移（C
15、）系统性红斑狼疮（D）结核性胸膜炎和心包炎（E）再生障碍性贫血30 女，48 岁。双侧掌指关节、腕关节、膝关节、踝关节肿痛 2 个月余，伴发热、口干、眼干，查 ANA 1：100，RF(+)，抗 SSA 抗体(-) ，IgG 和补体升高，超声心动图发现小量心包积液，最可能的诊断是（A）原发性干燥综合征（B）系统性红斑狼疮（C）风湿热（D）类风湿关节炎（E）混合性结缔组织病临床执业医师 A2 型题模拟试卷 3 答案与解析1 【正确答案】 B【试题解析】 本题属于临床简单应用试题，考点为肝大的鉴别诊断。引起肝大的常见原因有慢性右心功能衰竭、肝(或腔)静脉阻塞、毒物或药物损害及感染。酒精性肝硬化的主
16、要表现是在长期酗酒基础上出现肝大，肝功能和血脂异常及低白蛋白血症较常见，该患者虽然有饮酒史，但饮酒量较少及饮酒时间不长，更重要的是肝功能和白蛋白均正常，不符合酒精性肝硬化的诊断标准，故答案不是A；高血压性心脏病以左心受累为多见，可引起急性左心衰及肺水肿；病毒性肝炎肝硬化失代偿期以肝功能损害和门高症为主要表现，常伴有低白蛋白血症，病毒学检查有鉴别诊断意义；单纯肝静脉阻塞综合征不会出现颈静脉怒张，故 C、D 、E均不是正确选项。老年人在长期吸烟、慢性咳喘基础上，出现颈静脉怒张、肝大、双下肢水肿及右心扩大的体征应首先考虑的诊断是肺源性心脏病，故 B 项为最佳选项。2 【正确答案】 C【试题解析】 本
17、题属于临床综合应用题。考点为黄疸的诊断与鉴别诊断。临床上常见的黄疸类型有溶血性黄疸，肝细胞性黄疸及阻塞性黄疸。原发性胆汁性肝硬化中年女性好发，为慢性病程，乏力、皮肤瘙痒、黄疸等是其主要临床表现，胆汁淤积的生化指标升高出现早，且突出是其特点，高滴定度 AMA(尤其 M2亚性)有确诊意义；壶腹周围癌或胰头癌和先天性胆管闭锁以直胆升高为主；新生儿生理性黄疸多于生后 25 天开始，12 周自然消退。临床特点为黄疸发生早、一般情况良好、以血清非结合胆红素升高为主，故 A、B 、D、E 不是正确答案。病毒性肝炎多见于青壮年，主要表现有发热、乏力等全身症状、消化系统症状和黄疸。实验室检查绝大多数患者的胆红素
18、呈双相升高，转氨酶中、重度增高及病毒高载量有助于诊断，C 项最符合该患者的诊断。3 【正确答案】 C【试题解析】 本题为临床体征与病理结合的试题，测试考生的诊断能力。病历提示青年男性颈淋巴结肿大，经活检示淋巴结结构破坏，可见里一斯细胞。本诊断应为典型的霍奇金淋巴瘤，答案应为 C。其他干扰答案均不符合本病的特殊病理改变。4 【正确答案】 C【试题解析】 临床症状、体格检查及实验室特点：脾大，白细胞明显增高，而血红蛋白正常，血小板正常略偏高，故应首先考虑慢性粒细胞白血病的诊断(C)；而多数采用了 B 答案，是因为忽略或没有了解急性粒细胞白血病的特点，即往往有发热、贫血、出血及血小板、血红蛋白降低的
19、临床特点。5 【正确答案】 E【试题解析】 通过病史及实验室检查，考核区别诊断的能力。在此基础上，选择对本病最重要的检查。经提供的病史及实验室检查，患者首先考虑为溶血性贫血。在病史中述及食蚕豆后诱发本病，故本病的最大可能为蚕豆病(favism)，主要原因为 G6PD 缺陷所引起，其实验室诊断应选 E，即高铁血红蛋白还原试验。考生中有较多答 B，主要原因是未与食蚕豆诱发本病的病史结合考虑，或不了解所述各种检查方法的用途。6 【正确答案】 B【试题解析】 这是一道诊断和治疗缺铁性贫血的综合应用题。该青年女性患者月经量多引起贫血，血白细胞和血小板正常，骨髓红系增生活跃，中晚幼红细胞体积小，胞浆偏蓝，
20、均支持缺铁性贫血，由于诊断为缺铁性贫血，所以治疗应首选口服铁剂。其他治疗均不适宜，其中肌注维生素 B12 和口服叶酸是用于治疗巨幼细胞贫血；脾切除是用于治疗遗传性球形细胞增多症和自身免疫性溶血性贫血等；该青年女性患者的血红蛋白大于 60gL，所以不需要输血治疗。7 【正确答案】 E【试题解析】 本题是测试考生对如何诊断急性单核细胞白血病的掌握情况。该中年男性患者典型表现是贫血、发热、出血和白血病浸润(牙龈肿胀、肝脾轻度肿大)表现，结合骨髓中原始细胞30，诊断急性白血病肯定，牙龈肿胀和骨髓原始细胞的组化染色结果支持诊断为急性单核细胞白血病，所以答案是 E。牙龈肿胀一般仅见于急性单核细胞白血病。骨
21、髓原始细胞的组化染色结果对鉴别各种类型的急性白血病很有帮助，急性淋巴细胞白血病的过氧化酶染色一般为阴性，而急性粒细胞白血病和早幼粒细胞白血病的过氧化酶染色常为阳性和强阳性，非特异性酯酶可以阳性，但阳性反应不能被氟化钠抑制。8 【正确答案】 A【试题解析】 本题是测试考生对如何诊断和治疗慢性粒细胞性白血病的掌握情况。该青年男性患者有巨脾，血白细胞明显增高，分类示中幼粒及晚幼粒细胞为主，而且中性粒细胞碱性磷酸酶活性减低，因此符合慢性粒细胞白血病诊断，因为诊断为慢性粒细胞白血病，所以治疗宜首选羟基脲。而 DA 方案适用于急性非淋巴细胞白血病，无感染则不宜应用三代头孢，不必保肝治疗，不宜切脾治疗，故答
22、案是 A。9 【正确答案】 B【试题解析】 患者有尿路刺激征，尿中又以白细胞增多为主，故为尿路感染，肾盂造影示肾盂缩小、肾盏扩张，提示有器质性病变，病史 1 年，故本病例应为慢性肾盂肾炎。10 【正确答案】 E【试题解析】 肾病综合征常有高凝状态而易发生血栓栓塞并发症，患者突然右下肢疼痛，足背动脉搏动触不清，故应考虑为右下肢动脉血栓。如为右下肢静脉血栓形成，足背动脉搏动应仍存在，主要出现回流障碍而使肢体肿胀、下尿路感染及急性肾衰，不会出现下肢痛与足背动脉触不清。 心源性休克因血压低可以触不清外周脉搏，但很少有下肢痛。11 【正确答案】 B【试题解析】 老年人原发肾病综合征最常见病理类型：膜性肾
23、病和微小病变肾病。微小病变肾病起病较急，膜性肾病起病稍慢。另外膜增生性肾炎和毛细血管内增生性肾炎多合并血尿；FSGS 发病率更低，且多合并血尿。12 【正确答案】 B【试题解析】 本试题知识点为急性脊髓炎的诊断和鉴别诊断。试题中描述的年轻女性患者为一急性胸 4 水平横贯性脊髓病，由于缺乏根性刺激症状，临床对称性截瘫，早期尿便障碍，应想到髓内病变；单相病程，单一病灶，易除外多发性硬化；辅助检查中脑脊液压力正常，未见红细胞，白细胞稍多，淋巴细胞占 80，蛋白轻度增高。掌握上述特征，也能顺利除外出血性或化脓性脊髓病。多数考生(5294) 至此已能得出正确结论：急性脊髓炎。然而 2619的考生由于对该
24、病例临床急性起病(2 天病程)及症状和体征的对称性没有给予足够的重视，而错选了答案 C：脊髓肿瘤，应该是可以避免的。13 【正确答案】 C【试题解析】 帕金森病的对症治疗中应注意个体化的治疗方案。尽管 L-多巴复方制剂(美多巴、帕金宁) 是治疗帕金森病的金标准。用药后可迅速改善症状，但是最佳疗效持续时间不长，而且长期应用后的不良反应难以处理。指南规定 65 岁以后的患者才首选 L-多巴复方制剂。本例仅 50 岁，所以 A 和 D 为迷惑答案。恩他卡朋是 COMT 抑制剂，增强 L-多巴复方制剂的疗效。必须与 L-多巴复方制剂合用才有效，其单用时并无抗帕金森症状作用。有癫痫症状者禁用金刚烷胺。所
25、以该病人用溴隐亭为正确治疗。单侧受累的年轻帕金森病患者通常选用多巴胺受体激动剂如溴隐亭、普拉克索等。14 【正确答案】 B【试题解析】 本题考查目的是综合临床资料，CT 图像作出脑血管病的诊断。本病例为急性起病的脑血管疾病。脑血管病分为缺血性卒中和出血性卒中。脑血栓形成、短暂脑缺血发作、脑栓塞均为缺血性卒中范畴。高血压性脑出血为出血性卒中。根据脑出血性卒中和脑缺血性卒中的鉴别诊断表。可以得出 B。高血压性脑出血为正确答案。脑转移癌起病较慢，而且 CT 的病灶周围有大片水肿，为迷惑答案。15 【正确答案】 D【试题解析】 本题考查目的是综合临床资料和 CT 图像作出脑血管病的诊断。从上题的脑缺血
26、性卒中与出血性卒中的鉴别要点表中很容易得出标准答案 D 脑血栓形成。短暂性脑缺血发作的体征一般 12 小时恢复，而且以单肢瘫等局限体征为多见。CT 上一般没有梗死灶。脑栓塞一般在活动状态下，数秒钟即出现明显脑症状，大多数患者有房颤等栓塞灶的来源。这些均与本例不符合，故缺血后卒中以脑血栓形成为正确答案。16 【正确答案】 B【试题解析】 此题是简单应用题。考查学生对急诊颅脑外伤的处理。根据该中年女性患者的急性颅脑外伤情况，考虑其诊断最可能是脑挫裂伤，硬膜下血肿，急性脑疝。左枕部着地引起右额极、颞极和其底面的对冲性脑挫裂伤，伤后立即出现意识障碍及局灶症状及体征。脑挫裂伤的继发性改变脑水肿和血肿形成
27、造成颅内压增高而发生了急性脑疝，给 20甘露醇 250ml 脱水降颅压治疗后，左侧瞳孔有缩小，但右侧仍散大，也证实损伤区在右侧，进一步的紧急治疗是右侧颞肌下开颅减压和清除血肿。当然如条件许可，应及早作头颅 CT 检查，不仅可以了解脑挫裂伤的具体部位、范围、周围水肿程度，还可了解脑室受压及中线结构移位等情况，以利确诊和帮助制定治疗措施。17 【正确答案】 E【试题解析】 此试题是简单应用题，考查考生对抑郁发作核心症状的理解、记忆和分析应用能力。“三无症状”即无望、无助和无价值。无望是指患者对自己的现在和未来都感到没有信心、失望甚至是绝望；无助是指尽管周围的人都在给予关心和帮助，患者仍感到自己孤立
28、无援；无价值是指患者感到自己的存在无论对自己、对家庭还是对社会都没有任何价值。“三自症状”即自责、自罪和自杀。自责是指患者过分地责备自己，夸大自己的错误和缺点；自罪是指患者毫无根据地认定自己有罪，甚至是罪大恶极，应该受到相应的惩罚；自杀是指患者主动采取以结束自己生命为目的的行动。题干提供病例显示，该年轻女性患者存在有睡眠障碍、食欲差、体重减轻、孤独无助、对未来不抱有希望、无用和偶尔消极观念，而且症状持续存在有 1 个月，其可能的诊断是抑郁发作。抑郁发作的患者在备选答案中的症状都有可能出现。但在该问题中主要询问的是目前患者存在的突出症状。尽管患者有睡眠障碍但并不构成抑郁发作的核心症状，消极观念只
29、是偶尔出现，思维迟缓对于抑郁发作患者可能出现，但病历中并未提及思维迟缓，也未提及明显的自罪和自杀，说明其思维迟缓并不突出，也没有明显的“三自”症状。患者目前突出表现为“三无症状”。答案是 E。18 【正确答案】 A【试题解析】 此试题是综合应用题，考查考生焦虑表现的理解、分析、判断能力。在题干病历中患者对其存在的症状感到痛苦，主动求治，说明患者的自知力完整。大脑内出现的不能自控的想法是自己的，而非他人的，也不是别人强加于患者自己的，可以排除强制思维的可能。尽管患者的想法是不能控制的，但并没有明显的抵抗，也就是说患者没有表现出明显的控制这些想法的愿望和动机，同时其脑内的想法变化不定，并不符合强迫
30、观念的特点。虽然患者表现出紧张、害怕的情绪，但其紧张、害怕的情绪并没有客观对象，患者也没有明显的回避行为，不是恐惧的表现。惊恐发作往往是突然出现的紧张、害怕，呈发作性病程，而非持续性，该病历也不符合这一病程特点，可以排除惊恐发作的可能。该患者是没有明确客观对象的担心、紧张、害怕，脑内思虑多，飘忽不定，控制愿望不强烈，病程呈持续性，体现了广泛性焦虑的临床特点。故正确答案应为 A。19 【正确答案】 A【试题解析】 本题通过 1 例糖尿病患者出现泌尿系统异常表现的简要病历，考查对糖尿病并发症鉴别的临床知识。此题运用有关糖尿病并发症和泌尿系疾病的知识理解、分析和判断。病例是糖尿病史 10 余年的中年
31、男性，1 个月来下腹胀，排尿不畅伴尿失禁，B超为膀胱扩大、尿潴留，而尿蛋白阴性，患者泌尿系情况提示膀胱出口以下有梗阻或者膀胱失去张力，因而尿潴留在膀胱、膀胱扩大、尿失禁又排尿不畅。糖尿病患者泌尿系统发生的病变，备选答案中各种情况都有可能发生，但主：要的、特征性的慢性并发症还是其中的糖尿病肾病和糖尿病自主神经病变引起的“神经性膀胱”，糖尿病肾病临床早期出现蛋白尿，从早期的微量白蛋白排泄率增加到临床肾病时大量蛋白尿、血压增高、水肿，更晚时肾功能减退，本病例不符合；糖尿病自主神经病变引起神经性膀胱时，膀胱失去张力、尿潴留，膀胱明显扩大而排尿无力、尿不畅、尿失禁，还常合并感染。本病例表现及 B 超声检
32、查均可符合。从泌尿系统疾病看备选答案几种疾病。泌尿系感染是尿频、尿急、尿痛为特点，如是肾盂肾炎还常有发热、寒战，也不引起膀胱扩大和明显尿潴留；泌尿系结石可无症状而检查时偶尔发现，更多的是由于肾绞痛及血尿而发现，B 超声可发现结石，不会引起膀胱扩大、尿潴留，有些泌尿系结石患者 B 超可见肾盂扩张、肾盂积水或输尿管扩张；慢性前列腺炎主要为尿道刺激症状，尿液检查见多量白细胞或脓细胞，尿道自发流出或前列腺按摩流出一些混浊脓尿，在无前列腺增生硬化时不引起尿道梗阻、尿潴留、膀胱扩大，前列腺增生患者一般年龄都在 50 岁以上。因此本题的正确答案是 A，糖尿病自主(植物)神经病变，引起神经性膀胱的并发症。本题
33、55考生答正确，但有 316的回答是糖尿病合并慢性前列腺炎。错误选择的原因主要还是对糖尿病慢性并发症和前列腺炎等疾病的临床认知较少。20 【正确答案】 C【试题解析】 本题考查对临床知识的理解。病历描述的是一位 66 岁高龄患者，昏迷 1 天入院，特别强调过去无糖尿病历史，入院检查血糖高达700mgdl(389mmol L)，是糖尿病，血钠也增高达到 150mmolL，但血酮体弱阳性、血 pH735，无酸中毒，显然这位患者不是糖尿病酮症酸中毒昏迷，粗略计算血浆渗透压，仅血糖和血钠 2 项已经超过 330mmolL。从患者年龄、过去无糖尿病史，严重高血糖、高血渗透压和神志不清，提示这是 1 例典
34、型的非酮症性高渗性糖尿病昏迷。审视备选答案，只有 C 完全符合，而其余备选答案不符合或仅有部分符合患者目前病情。本题 80考生回答正确。有 8和 6考生分别选择糖尿病酮症酸中毒昏迷和脑血管意外的备选答案。21 【正确答案】 E【试题解析】 考查临床知识的理解，分析和治疗原则掌握情况。 这是 44 岁、11年 Graves 病病史患者，长期抗甲状腺药物治疗，但治疗不规则，近 1 个月来又出现心慌、气短、多汗的甲亢症状而入院。检查发现除了甲亢外，有甲亢性心脏病(房颤)。问题是其心脏病治疗的关键措施。这样一道题要比单纯甲亢的治疗措施选择难度大些。要在了解、熟悉 Grayes 病治疗的基础上，分析、综
35、合患者目前病情，甲亢未控制、甲亢性心脏病(房颤)与甲亢、与过去抗甲状腺药物治疗的关系，分析备选治疗措施哪一项是患者最需要的。甲状腺功能亢进是这次甲亢性心脏病(房颤)的基础与病因，控制甲亢、治愈甲亢是根治甲亢性心脏病的关键。过去虽有 11 年Graves 病病史，但抗甲状腺药物治疗一直不规则，现在正规抗甲状腺药物治疗仍可控制甲亢。备选答案中电转复、大剂量普萘洛尔、卧床休息与镇静剂及毛花苷C 治疗确实可使房颤好转、缓解，但均是缓解症状，如甲亢不控制，房颤必然复现。所以本题正确选择是正规抗甲状腺药物治疗控制甲状腺功能亢进。 这里需解释的是，甲亢性心脏病在甲亢根治后即消失、治愈，对这些患者甲亢的治疗要
36、采取根除性治疗。已 11 年不规则药物治疗的 Graves 病患者，抗甲状腺药物治疗可以控制甲亢，但减药或停药后绝大多数甲亢复发，随年龄增大，心脏病会更严重。因此这类患者可药物控制甲亢后行手术治疗甲亢，或直接采用核素 131I 治疗，以尽可能减少甲亢复发。22 【正确答案】 B【试题解析】 本题的题干是一个甲状腺功能亢进症病例简短病历，是考查临床知识。解此题首先要仔细阅读题干，分析备选答案中各种病的临床和实验室检查特点与题干描述的病例是否一致。从这个病例的临床表现看，考虑的范围应在慢性甲亢肌病、周期性瘫痪和重症肌无力三种病，这也是 93考生的选择范围。甲状腺功能亢进症患者不同程度的肌无力、肌萎
37、缩是常见的，那些肌无力、肌萎缩特别严重的病例临床称为慢性甲亢性肌病，也多见于青壮年男性。患者甲亢的症状重，肌病特点是起病缓慢、进行性加重、全身肌肉都无力，又以肩带肌、腰带肌为明显、肌肉萎缩常很显著，是肌无力而不是“不能动”。这个病例是早晨起床时出现的双下肢不能动、无肌萎缩，可以排除慢性甲亢肌病。甲亢患者少数情况可伴发重症肌无力，青壮年女性多见，肌萎缩也是不明显，轻的可只累及眼肌、上睑下垂，也可延髓肌、颈肌、躯干肌和四肢肌都累及，是肌肉疲劳型，稍作肌肉运动症状即出现，常在说话、吃饭过程中很快不能说话、咀嚼、吞咽。一旦发生重症肌无力，均需持久药物治疗减轻症状(以及切除肥大的胸腺等)，药物作用过去肌
38、无力又出现，这些患者不会突然发生双下肢不能动而“上部”肌群无力更多见，而且发作时血钾水平也不降低。甲亢伴发周期性瘫痪(原称周期性麻痹)多见于青壮年男性。发作大多在夜间休息时，突然出现的双下肢无力，软瘫，膝腱反射消失或减弱，轻者次日上午后减轻、缓解，患者无肌萎缩。严重病例双上肢也无力或软瘫，甚至呼吸麻痹而窒息。紧张、劳累、饮酒、过饱或饮食含糖多等易诱发软瘫，发作时血钾降低，甚至低至16mmol L 以下，血钾越低软瘫越严重，累及范围越广，补钾治疗后很快症状缓解减轻，持续补钾可预防发作。这个病例就是甲亢伴发的低血钾性周期性瘫痪。527考生选择正确。有 40考生选择了慢性甲亢肌病或重症肌无力。一是对
39、甲亢的并发症不熟悉；二是很多考生从未诊治过甲亢合并周期性瘫痪、重症肌无力、慢性甲亢肌病等，仅有书本知识，日久后常常记不住。23 【正确答案】 D【试题解析】 本题考查对临床知识的理解、分析。 病例是 22 岁的女性，有甲状腺功能亢进的症状，同时又有不同于一般常见甲亢的特点，有低热病史仅 1 周；甲状腺是左叶局部肿大而不是整体肿大并质地硬、有触痛；血沉增快达到 80mmh 。 解此题，主要是用掌握的甲状腺疾病的临床知识，将备选答案各病种主要特点与本病例的特点对照，选出正确答案。甲状腺左叶出血，无甲亢症状，血 FT3 及 FT3不升高，血沉不增快；自主性功能亢进性甲状腺瘤时甲状腺无触痛，是光滑的球
40、形局部腺瘤而不是左叶均匀增大，血沉不增快；Graves 病时弥漫性甲状腺肿大，不是结节，质地偏软，无触痛；桥本甲状腺炎，无甲亢症状(桥本甲亢时有甲亢表现)、一般无触痛、FT 3 及 FT4 不升高、血沉不增快、甲状腺整体性肿大；亚急性甲状腺炎时，有甲亢表现、低热，病程短，甲状腺局部肿大、质硬、触痛，血中 FT3 和FT4 可升高，血沉明显增快。所以本病例是典型亚甲炎，正确的选择是 D。 本题选择自主性功能亢进性甲状腺腺瘤的考生达 386，超过了选择正确答案的考生人数。不能正确选对答案主要还是对甲状腺疾病的临床知识掌握还不够多、不够细，症状和体征有雷同时就易混淆。此外，答题时间紧张，不能细细推敲
41、，临床工作时间不长缺少临床实践也是重要原因。24 【正确答案】 B【试题解析】 本题是考查糖尿病这一常见病的治疗原则的理解和应用的临床知识题。 解本题需运用已掌握的糖尿病知识和降血糖药物的特点的知识，对这个病例的临床情况进行分析，选择适当的治疗。 本例是 2 型糖尿病患者，其特点是身高160cm，但体重达 76kg，体重指数近 30kgm 2。明显是超重、肥胖的 2 型糖尿患者；同时她经过 2 个月的饮食治疗和运动治疗后，空腹血糖和餐后血糖仍在88mmol L 和 130mmolL 的高水平，也就是基础治疗后血糖不能降到满意水平。对这个病例就需要在原有饮食和运动锻炼的基础治疗同时，加用降血糖药
42、物，使血糖控制在满意水平。备选答案中降血糖药物有磺脲类、双胍类和胰岛素三类。 超重的肥胖的 2 型糖尿病患者，血糖增高，此时不是因胰岛素缺乏，而是对胰岛素不敏感、有抵抗，而且胰岛素治疗常常使患者发胖，通常不采用胰岛素治疗。磺脲类降血糖药是 2 型糖尿病患者的常用药物，其降血糖作用机制为作用于胰岛 细胞表面的受体、促进胰岛素的释放，因而像这样不是缺乏胰岛素为主的肥胖糖尿病患者，磺脲类降血糖药不作为首选；双胍类降血糖药的作用是通过抑制肠道壁对葡萄糖吸收、减少肝糖原异生、促进糖的无氧酵解、增加肌肉等外周组织对葡萄糖的摄取和利用，从而改善糖代谢，它不刺激 细胞释放胰岛素而是增强胰岛素的作用，因而是肥胖
43、、超重的 2 型糖尿病患者首选的降血糖药，在降糖效果不够满意时才考虑合并使用磺脲类降血糖药。因此，本题答案应选择 B，加用双胍类降血药，正确选择的考生为 291。 几乎一样多的考生选择进一步治疗是维持原饮食治疗和运动。20考生选择加磺脲类降血糖药物。2 型糖尿病是常见病，很多考生在临床工作中也使用过磺脲类和双胍类降血糖药，为什么还会有那么多的不合适选择?一个可能是对题意没有仔细了解，这个患者已经进行了饮食治疗和运动锻炼的基础治疗，血糖水平不满意。因而问进一步治疗应选择哪一方案，也就是加用降血糖药物；另一方面，部分考生对磺脲类，双胍类、胰岛素等降血糖药物的特点和临床适应证还不熟悉。25 【正确答
44、案】 B【试题解析】 此题考查考生对胰岛素低血糖反应的认识。对于胰岛素治疗的患者突然出现昏迷，首先考虑的就是是否出现了低血糖昏迷，并立即检测血糖(指尖血)来验证，低血糖必须立即处理。治疗低血糖措施：轻症进食糖水；重者静注 50葡萄糖 4080ml，必要时继以 10葡萄糖静滴。26 【正确答案】 B【试题解析】 此题考查考生对原发性慢性肾上腺皮质功能减退症临床表现的了解，典型的表现包括皮肤色素沉着，特征颊黏膜和齿龈的色素沉着，掌纹和乳晕颜色加深。27 【正确答案】 D【试题解析】 此题考查考生对糖尿病急性并发症的认识。血糖控制不佳，胰岛素不规律治疗为基础，如果血糖控制稳定，规律治疗绝大多数患者不
45、会发生糖尿病酮症酸中毒。28 【正确答案】 D【试题解析】 此题为临床诊断性试题，考核类风湿关节炎的鉴别诊断。根据病历特点结合备选答案，应选择 D。类风湿关节炎的发病特点是 4050 岁的女性多见，可累及全身大小关节，多为对称性，类风湿因子多为阳性，可伴有发热，一般抗感染无效。其他备选答案则不能全部符合上述特点。该题选答正确的占 50，21选 E， 11选 A，其他较少。结核感染可以出现反应性关节炎，但多为大关节；风湿热为游走性大关节受累，发病年龄多在儿童，一般不超过 40 岁。29 【正确答案】 C【试题解析】 此题为临床诊断性试题，考核对系统性红斑狼疮的认识和鉴别诊断。题干为一小病历，特点
46、为女性，32 岁，多系统受累，包括：多浆膜腔积液、尿蛋白、全血细胞下降、癫痫发作，同时有高热，除未给出血清免疫学指标的改变外，均符合系统性红斑狼疮的临床表现。而其他备选答案都无法全部符合病历特点的要求。该题选答正确的考生为 60，40的考生选答错误说明这部分考生未掌握系统性红斑狼疮的特点。最多错误的选择是 E，为 17，这是未掌握再生障碍性贫血与系统性红斑狼疮的特点所致。30 【正确答案】 D【试题解析】 对称性多关节(包括手关节)肿、痛 2 个月余，RF(+)，应考虑类风湿关节炎。口、眼干燥可继发于类风湿关节炎。虽有关节炎、浆膜炎、ANA 阳性，但补体升高，且未达到 ACR 1997 年 SLE 诊断标准中的 4 条，故不符合系统性红斑狼疮的诊断。虽有发热、心包炎、关节炎表现，但无游走性关节炎，无皮下结节、环形红斑、舞蹈病等，故不考虑风湿热。
