1、西医综合练习试卷 116 及答案与解析一、判断题请判断下列各题正误。1 球性蛋白尿一般是以小分子蛋白为主（ ）（A）正确（B）错误2 慢性肾衰竭尿毒症期血 Cr 应5mgdl、血 BUN 应55mgdl。（ ）（A）正确（B）错误3 急进型肾炎的病理类型是新月体性肾小球肾炎。（ ）（A）正确（B）错误4 用于肾脏髓质的利尿药是呋塞米。（ ）（A）正确（B）错误5 肾小管酸中毒是一种高氯性代谢性酸中毒，阴离子间隙正常。（ ）（A）正确（B）错误6 慢性肾功能不全患者，钙磷代谢紊乱常表现为低钙低磷血症。（ ）肾上腺皮质激素治疗下列疾病：（A）正确（B）错误7 肾病综合征早期（ ）（A）正确（B）错
2、误8 以蛋白尿为主要表现的 IgA 肾病（ ）（A）正确（B）错误9 重症的原发性肾病综合征（ ）（A）正确（B）错误10 中度蛋白尿的急性链球菌感染后肾炎（ ）（A）正确（B）错误二、简答题11 试述微小病变性肾小球肾炎的病理特点。12 引起肾病综合征的主要继发性肾小球疾病有哪些?13 简述肾小管酸中毒分类及远端 RTA 的临床表现。14 试述毛细血管内增生性肾小球肾炎的病理特点。15 简述肾小管调节机体酸碱平衡机制。16 试述泌尿系局部对尿路感染防御机制。17 简述急性肾衰竭时高钾血症的防治措施。18 慢性肾炎临床上分哪几型?19 慢性肾衰竭分几个阶段?如何划分这几个阶段?透析前慢性肾衰竭
3、病人的处理原则有哪些?慢性肾衰竭病人血透治疗的指征是什么?20 简述肾炎性水肿与肾病性水肿的发生机制。21 试述慢性肾炎与原发性高血压伴有的继发性肾脏损害(即良性小动脉兴趣肾硬化)的鉴别诊断。22 慢性肾盂肾炎的诊断标准是什么？23 简述肾小管酸中毒诊断依据。24 试述慢性肾功能不全产生高血钾的主要原因和临床表现以及 EKG 变化。25 针对尿路感染的抗菌药物的选用原则是什么?26 慢性肾炎血压增高的主要机制是什么?27 为保证尿细菌定量培养结果的正确性，应注意哪些问题?28 简述肾病综合征的主要并发症及其发生原因。29 肾病综合征并发急性肾衰竭的原因有哪些?30 简述急性肾盂肾炎的用药原则。
4、31 狼疮性肾炎的病理分型如何?32 简述急诊血液透析指征。33 简述肾病综合征常见的病理类型及其临床表现特点。34 根据肾功能损害程度将慢性肾功能不全分为几期?各有何特点?35 慢性肾盂肾炎的诊断标准是什么?36 试谈血尿的定位诊断方法。37 慢性肾盂肾炎抗菌药物如何应用?38 简述慢性肾小球肾炎普通型与慢性肾盂肾炎的鉴别要点。39 何谓蛋白尿? 按发生机制蛋白尿可分为几类 ?三、论述题40 请列出五种常见的继发性肾病综合征及其主要临床特点。41 试述各种临床类型尿路感染的治疗。42 尿毒症时电解质平衡紊乱表现包括哪些?43 慢性肾小球肾炎应如何诊断?应主要与哪些疾病作鉴别?西医综合练习试卷
5、 116 答案与解析一、判断题请判断下列各题正误。1 【正确答案】 B【知识模块】 内科学2 【正确答案】 A【知识模块】 内科学3 【正确答案】 A【知识模块】 内科学4 【正确答案】 A【知识模块】 内科学5 【正确答案】 B【知识模块】 内科学6 【正确答案】 B【知识模块】 内科学7 【正确答案】 B【知识模块】 内科学8 【正确答案】 B【知识模块】 内科学9 【正确答案】 A【知识模块】 内科学10 【正确答案】 B【知识模块】 内科学二、简答题11 【正确答案】 微小病变性肾小球肾炎的病理特点为：光镜下无明显病变或仅有轻微病变，肾小球毛血管基膜正常，有时伴有系膜细胞和系膜基质的极
6、轻度的节段性增生；免疫荧光多数表现为阴性反应。有时在系膜区和肾小球血管极处有IgM 沉积；电镜主要病变表现于肾小球上皮细胞。上皮细胞肿胀，空泡变性及吸收性蛋白滴沉积，上皮细胞足突广泛融合消失以及假绒毛变性，并可呈现空泡变性及脂肪变性。【知识模块】 内科学12 【正确答案】 凡能引起肾小球疾病者几乎均可出现肾病综合征，按临床习惯将其分为原发性和继发性两大类。原发性肾病综合征是由原始病变发生在肾小球的疾病所引起者。原发性肾小球疾病中，急性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎等都可在疾病过程中出现肾病综合征，均可为其病因。在病理学上，微小病变肾病、系膜增生性肾炎、膜性肾病、。肾小球局灶节段性
7、硬化、系膜毛细血管性肾炎等都可发生肾病综合征。继发性肾病综合征即继发于全身性疾病者，如糖尿病性肾病、系统性红斑狼疮肾炎、肾淀粉样变、感染、药物性疾病、某些结缔组织病及遗传性疾病等均可引起肾病综合征。【知识模块】 内科学13 【正确答案】 肾小管酸中毒临床分为：I 型肾小管性酸中毒(远端肾小管性酸中毒)； 型肾小管性酸中毒(近端肾小管性酸中毒)；型肾小管性酸中毒(远近端肾管性酸中毒)；型肾小管性酸中毒(既有代谢性酸中毒又伴较严重的高钾血症)。远端肾小管性酸中毒的临床表现：高血氯性代谢性酸中毒； 电解质紊乱：可表现为高血氯症与酸中毒；低血钾症与肌麻痹；低血钠症与肌麻痹；低血钠症与血压降低；骨骼症状
8、：可有骨骼疼痛、牙齿松动脱落、骨骼变形及生长迟缓； 泌尿系统症状：肾结石、肾钙化、氮质血症、多尿症。【知识模块】 内科学14 【正确答案】 毛细血管内增生性肾小球肾炎急性期的病变特点为：光镜下所有肾小球的全部毛细血管袢均受累及，肾小球体积增大，肾小囊变窄，细胞增多，严重时毛细血管管腔闭塞；免疫荧光 IgG 和 C3。呈粗颗粒状沿毛细血管壁沉积，有时也见于系膜区：电镜与光镜所见类似，基膜外侧或上皮细胞下可见大块电子致密物，称为驼峰状电子致密物沉积。【知识模块】 内科学15 【正确答案】 肾小管调节机体酸碱平衡机制：小管液中的 HCO3-是由血浆滤过而来的。血浆中有碳酸氢盐，NaHCO 3 是其中
9、主要的一种，NaHCO 3 经滤过进入肾小管后，解离成 Na+和 HCO3-。小管细胞分泌的 H+是在小管上皮细胞内产生的。在碳酸酐酶的催化下，细胞内的 CO2 与 H2O 结合形成 H2CO3，H 2CO3 迅速解离成HCO3-和 H+。在逆向转运体的作用下， H+被分泌到小管液， Na+进入细胞内，这个过程称为 Na+，H +交换。细胞内的一部分 H+还可通过管腔膜上的 H+泵分泌到小管液。进入细胞内的 Na+和细胞内产生的 HCO3-一起离开细胞被转运回血；分泌到小管液中的 H+则与 HCO3-一结合形成 H2CO3，在碳酸酐酶的催化下，分解为 CO2 和H2O。CO 2 是脂溶性的物质
10、，能迅速透过管腔膜进入细胞内，与细胞内的水结合形成 H2CO3 这个过程说明，H +的分泌与 NaH2CO3，的重吸收有密切关系。小管上皮细胞每分泌一个 H+，就会重吸收一个 NaH2CO3，这对调节机体酸碱平衡有重要作用。例如，当血浆中 NaH2CO3 过多时，小管液中的 NaH2CO3 含量超过 H+的生成量，就会有部分 NaH2CO3，因不能重吸收而随尿排出，从而起到排出多余碱性物质的作用；相反，当机体内酸性代谢产物增多时，碳酸酐酶活性增加，H +分泌增加，NaH 2CO3 的重吸收也会相应增加，从而起到排出过多的酸性物质，保留碱性物质的作用。【知识模块】 内科学16 【正确答案】 尿路
11、的防御功能：健康人的膀胱尿液是无菌的，尽管前尿道及尿道口有大量的细菌寄居，且可上行至膀胱，但上行至膀胱的细菌能很快被消除。留置导尿 4 日，90以上的患者可发生菌尿，但拔掉导尿管后多能自行灭菌。由此说明，膀胱具有抑制细菌繁殖的功能。一般认为，尿路的防御功能主要有如下几个方面：尿路各部分的正常的神经支配、协调和有效的排尿活动具有重要的防止感染作用。肾脏不停地生成尿液，由输尿管流人膀胱，在膀胱中起到冲洗和稀释作用。通过膀胱周期性排尿的生理活动，可将接种于尿路的细菌机械性地“冲洗” 出去，从而防止或减少感染的机会；较为重要的防御机制是尿路黏膜具有抵制细菌粘附的能力。扫描电镜观察：尿路上皮细胞上有一层
12、白色黏胶样物质，可见细菌附着在这层物质上。于排尿时，这些黏蛋白如能被排出，则入侵细菌亦随之而排出。老年妇女由尿中排出的黏蛋白样物远比年轻妇女为少，这或为老年妇女易于受感染的因素之一；膀胱黏膜具有杀菌能力，膀胱可分泌抑制致病茵的有机酸、IgG 、IgA等，并通过吞噬细胞的作用来杀菌；尿 pH 值低、含高浓度尿素和有机酸、尿液过分低张和高张等因素均不利于细菌的生长；如果细菌仍不能被清除，膀胱黏膜可分泌抗体，以对抗细菌入侵；男性前列腺液具有抗革兰阴性肠道菌的作用，其抗菌作用可能与它的锌浓度有关。【知识模块】 内科学17 【正确答案】 急性肾衰竭时高钾血症的防治措施：注意钾平衡；重在防止钾过多，要严格
13、限制食物及药品中钾的摄人，彻底清创，防止感染，如已出现高钾血症应及时处理；可用 10葡萄糖酸钙，10ml，缓慢静注，以拮抗钾离子对心肌及其他组织的毒性作用，25葡萄糖液 300ml 加胰岛素 15U，静滴，以促进糖原合成，使钾离子转入细胞内；钠型离子交换树脂 2030g 加入 25山梨醇100200ml 作高位保留灌肠，1g 钠型树脂约可交换钾 0.85mmol；纠正酸中毒，促使细胞外钾向细胞内转移。重症高钾血症应及时作透析疗法。此外，对其他电解质紊乱亦应作相应处理。【知识模块】 内科学18 【正确答案】 慢性肾炎的病理改变是两肾弥漫性肾小球病变。由于慢性炎症过程，肾小球毛细血管逐渐破坏，纤维
14、组织增生；肾小球纤维化，玻璃样变，形成无结构的玻璃样小团。由于肾小球血流受阻，相应肾小管萎缩，纤维化，间质纤维组织增生，淋巴细胞浸润。病变较轻的肾单位发生代偿性肥大；在硬化的肾小球间有时可见肥大的肾小球，一般可有如下几种类型：系膜增生性肾炎； 膜增殖性肾炎；局灶增生性肾炎； 膜性肾病；局灶或节段性肾小球硬化。由于病变逐渐发展，最终导致肾组织严重毁坏，形成终末期固缩肾。【知识模块】 内科学19 【正确答案】 根据慢性肾衰竭病史，有关临床表现及尿、血生化检查，可确诊。肾功能异常程度可根据肾小球滤过率(GFR)、血尿素氮(BuN)及血肌酐(SCr)水平分为三期：(1)肾功能不全代偿期：GFPR 介于
15、 5070ml 分钟之间，血BUN7.141328.93mmol L，血 Cr177umolL，有轻度乏力，食欲减退和不同程度贫血等症状。(3)尿毒症期：有 GFR21.42mmo|L，血 Cr442um01L，已有明显尿毒症临床症状。如 GFR+6.5mmolL，CO 2-CP13mmolL ；明显的水钠潴留，如高度浮肿和较高的血压；严重的尿毒症症状，如恶心、呕吐、乏力等。【知识模块】 内科学20 【正确答案】 临床上根据发病机理的不同将肾性水肿分为两类：(1)肾炎性水肿：主要见于急性肾炎，或部分急进性肾炎、慢性肾炎以及其他肾小球疾病。水肿主要由于：肾小球滤过率降低，肾脏排除水、钠减少而发生
16、水肿； 球管失衡：肾小球发生急性炎症时，肾小球滤过率明显降低，但肾小管重吸收则相对良好，使球管之间失去平衡，钠、水在肾小管重吸收相对增多而致水肿；毛细血管流体静压增高，使毛细血管内液过多地移向组织间隙而致水肿；急性肾炎时，部分患者由于血容量增加、高血压等原因发生充血性心力衰竭，加重水、钠潴留。(2)肾病性水肿：通常发生在原发性肾小球肾病及其他各种原因引起的肾病综合征。其水肿发生的机理主要是：血浆胶体渗透压降低：肾病时大量尿蛋白引起低蛋白血症，致血浆胶体渗透压降低，使毛细血管内体液滤过增加，从组织间回收的体液显著减少，最终形成水肿。有效血容量减少：血浆的外渗使有效血容量减少，刺激血管内容量感受器
17、，激活肾素一血管紧张素一醛固酮系统，抗利尿激素分泌增加，利钠激素分泌减少，肾小管重吸收钠增多，进一步加重水、钠潴留，致水肿加重。【知识模块】 内科学21 【正确答案】 原发性高血压：久病高血压亦引起。肾脏损害，出现尿异常改变。但尿蛋白量常较少，罕有持续性血尿及红细胞管型。一般无贫血及低蛋白血症，如有肾功能损害，其程度也不如慢性肾炎严重。鉴别原发性高血压与慢性肾炎高血压型，病史很重要，前者原发性高血压史在先，而后者则先有蛋白尿，亦可行肾活组织检查鉴别。慢性肾小球肾炎(简称慢性肾炎)是一组病因不同，病理变化多样的慢性肾小球疾病。临床特点为病程长，病情逐渐发展，有蛋白尿、血尿及不同程度高血压和肾功能
18、损害，于患病 23 年或 2030 年后，终将出现肾衰竭。【知识模块】 内科学22 【正确答案】 慢性肾盂肾炎可由急性肾盂肾炎未及时彻底治疗转变而来，或因尿路梗阻未解除，或由于膀胱输尿管返流，病变迁延，反复发作而转为慢性。有些慢性肾盂肾炎病人，多次尿培养皆为阴性，但肾病变反复发作，迁延不愈，可能与免疫反应有关。细菌 L 型长期存在与肾盂肾炎发展为慢性有一定关系。慢性肾孟肾炎的诊断可依据：尿路感染病史在 1 年以上，而且持续有细菌尿或频繁复发者；经治疗症状消失后，仍有肾小管功能减退者(如肾浓缩功能差、尿比重低、酚红排泄率下降等)；X 线造影证实有肾盂肾盏变形，肾影不规则甚至缩小。若缺乏这些明显的
19、证据，要确诊则比较困难。【知识模块】 内科学23 【正确答案】 肾小管酸中毒诊断要点：(1)临床表现：1)近端肾小管性酸中毒：慢性代谢性酸中毒：厌食、恶心、呕吐、消瘦、乏力、烦躁不安、呼吸急促或深大呼吸，可引起患儿发育不良、生长缓慢；低血钠症：肌无力、脱水、便秘、发热。严重者可有循环衰竭；其他表现：可出现低血钾症、肌无力瘫痪、低血钙症。2) 远端肾小管性酸中毒：高血氯性代谢性酸中毒； 电解质紊乱：可表现为高血氯症与酸中毒；低血钾症与肌麻痹；低血钠症与肌麻痹；低血钠症与血压降低；骨骼症状：可有骨骼疼痛、牙齿松脱落、骨骼变形及生长迟缓； 泌尿系统症状：肾结石、肾钙化、氮质血症、多尿症。(2)辅助检
20、查：1)血生化检查：电解质：氯往往增高，钾、钠、钙、磷降低或正常； 二氧化碳结合力：降低；碱性磷酸酶：有骨骼病变者升高； 尿素氮、肌酐：一般无明显升高，或者虽有升高但不及酸中毒程度严重。2)尿液检查：尿常规：常有小量蛋白尿；pH6.5；电解质：钾、钠、钙、磷均增多； 碳酸氢钠：近端肾小管性酸中毒者增多，远端肾小管性酸中毒者减少。3)X 线检查：可发现假性骨折、骨质疏松、病理骨折、肾结石、肾钙化等。4)氯化铵负荷试验：方法是成人口服氯化铵每日6g，连服 13 日，使血浆二氧化碳结合力降至 20mmolL 以下后，如尿的 pH 仍不能降至 5.5，即可确定为远端肾小管性酸中毒。【知识模块】 内科学
21、24 【正确答案】 慢性肾功能不全病人的血钾一般处在正常的低值，但使用利尿剂后，则极易发生低钾血症。这时应口服氯化钾或枸橼酸钾补充，只有在紧急情况下，才需要静脉滴注补钾，无尿或使用保钾利尿剂后，则可引起高钾血症。其临床表现：胃肠道表现：厌食、恶心、呕吐、腹泻、舌炎、口有尿臭味、口腔糜烂、消化道出血等；精神神经系统表现：精神萎靡不振、疲乏、头晕、头痛、记忆力减退、失眠、四肢麻木、手足灼痛，有时出现下肢痒痛或“不安腿” 综合征(下肢有蚁爬、发痒感，需移动双腿或行走后才舒适)，可有嗅觉异常，神经性耳聋，咽部及舌部肌肉无力、排尿困难，尿潴留等。晚期出现嗜睡、烦躁、谵语、肌肉颤动，甚至抽搐、昏迷。致精神
22、神经症状的原因可能是代谢产物潴留，电解质平衡失调，代谢性酸中毒，“ 中分子物质 ”潴留等对神经系统作用的结果； 心血管系统表现：常有高血压、心肌损害、心力衰竭、心律紊乱，并可有小动脉、视网膜小动脉硬化可影响视力及视网膜出血。严重者可出现心包摩擦音(纤维素性心包炎)，少数可有心包积液，甚至发生心包填塞。【知识模块】 内科学25 【正确答案】 尿路感染的治疗，首先在于选择有效的抗菌药物杀灭细菌，选择抗生素原则：(1)选用对致病菌敏感的药物。不少患者因长期服用广谱抗生索，细菌产生耐药性，往往难以痊愈，因此，降低尿路感染的复发率与病死率，选用敏感抗生素是至为关键的一环。(2)根据病变部位选择抗菌药物。
23、下尿路感染为尿路浅层的黏膜病变，要求在尿中有高浓度的抗菌药物，如呋喃类药物(如呋喃咀啶、呋喃西林)、庆大霉素、环丝氨酸、孟德立胺等。少数抗菌药(如氯霉素)在尿中排出时变为灭能的衍生物，丧失了杀菌能力，不宜选用。上尿路感染是肾实质深部感染，因此，要求抗菌药在尿中和血中均有较高的浓度，只有这样，才能使肾内达到有效浓度。对肾盂肾炎来说最好能选用杀菌剂，迅速灭菌，这样才能避免肾实质永久性损害。(3)避免使用肾毒性药物。抗菌药物多由肾脏排泄，故在治疗尿路感染时，应尽可能避免使用肾毒性药物。慢性肾盂肾炎病人或多或少伴有肾功能不全，应避免使用强的或中等度的肾毒性抗菌药。肾功能减退时，抗菌药物的排泄减少，致使
24、尿中的药物浓度降低，感染不易控制，在体内则易蓄积中毒，进一步损害肾功能。因此，选用抗菌药物时，要考虑到药物的毒性、半衰期、蛋白结合率、在体内代谢和排泄情况以及目前的肾功能状态。(4)进行联合用药：在必要的情况下，联合使用两种或两种以上的抗菌药物，以产生协同作用，从而达到提高疗效的目的。联合用药要避免具有拮抗作用的药物联用。正确的联合使用抗菌药可减少耐药菌株的出现。联合用药的指征为：单一药物治疗失败；严重的感染；混合感染；耐药菌株同现。【知识模块】 内科学26 【正确答案】 有的慢性肾炎患者具有顽固性高血压，一般血压越高，持续时间越久，则病情越严重，预后亦不佳。产生的原因可能有以下几点：(1)肾
25、缺血后血中肾素含量增多，加重小动脉痉挛而引起持续性高血压症。同时因醛固酮分泌增多，引起水钠潴留和血容量增加，则进一步使血压升高。(2)肾脏疾患时，肾实质遭到破坏，肾组织分泌的抗升压物质减少，有人认为肾性高血压可能与肾脏形成的抗升压物质(即前列腺素) 减少有关，故可利用前列腺素治疗高血压，因前列腺素有很强的降压作用，又有改善肾血流量的作用。(3)全身小动脉痉挛硬化：肾性高血压持续时间较久后，可出现全身小动脉硬化，小动脉阻力增高，促使血压上升。由于上述原因使慢性肾炎发生持续性高血压，且血管痉挛缺血，肾素分泌增加，肾实质(包括髓质) 的损害等互为因果，造成恶性循环，使慢性肾炎出现顽固性持续性高血压。
26、【知识模块】 内科学27 【正确答案】 尿液细菌培养：正常人尿内有一定数量的细菌，尿道口周围亦有大量细菌。正常人尿道口及阴道存在以下细菌：表皮葡萄球菌、链球菌、枯草杆菌、假白喉棒状杆菌、变形杆菌、大肠杆菌、乳酸杆菌、卡他布兰汉菌及耻垢分枝杆菌等。外阴冲洗不净，细菌常混入尿中，但细菌数小于 103ml。尿细菌培养的目的主要是运用中段尿培养菌落计数的方法以鉴别是否为尿路感染。尿细菌培养检查在临床上常用的是定量接种环法，即蘸取 0.001ml 的新鲜中段尿，均匀涂划在血液琼脂平板上(平板直径 5ml 为感染，准确率约 80；细菌数小于 103ml 或有多种细菌生长，为污染所致，无临床意义。但值得注意
27、的是球菌，特别是粪球菌及肠球菌繁殖缓慢，其尿菌落数若为 10310 4ml 之间，即有诊断价值；细菌数在10310 5ml 者不能排除感染，考虑是否因应用抗生素、清洗消毒剂混入、尿过频、细菌生长缓慢等因素所致，必要时复查。不论中段尿，还是导尿，都不可避免前尿道细菌的污染。因此，做细菌培养而不加含菌量计数，结果很不可靠。但在常规消毒下做膀胱穿刺取尿作定性却很可靠，只要培养出细菌，不论细菌数多少，均认为是感染，不会出现假阳性。尿细菌定量培养结果很可靠，但遇到下列情况时需做膀胱穿刺尿培养：没有条件做尿含菌量计数的单位，在诊断上有困难时； 高度怀疑有尿路感染而尿含菌量却低；反复尿定量细菌培养结果均可疑
28、者； 要进一步确定是否有混合感染存在；可疑的厌氧菌所致者。以上情况均考虑做膀胱穿刺尿培养。本法是避免污染的最好方法。缺点是病人有一定的痛苦。【知识模块】 内科学28 【正确答案】 肾病综合征的主要并发症有：(1)感染：由于大量免疫球蛋白自尿中丢失，血浆蛋白降低，影响抗体形成。肾上腺皮质激素及细胞毒药物的应用，使病人全身抵抗力下降，极易发生感染，如皮肤感染、原发性腹膜炎、呼吸道感染、泌尿系感染，甚至诱发败血症。(2)冠心病：肾病综合征患者常有高脂血症及血液高凝状态，因此容易发生冠心病。有人报道肾病综合征病人的心肌梗死发生率比正常人高 8 倍。冠心病已成为肾病综合征死亡原因的第三因素(仅次于感染和
29、肾衰竭)。(3)血栓形成：肾病综合征患者容易发生血栓，尤其是膜性肾病发生率可达2540。形成血栓的原因有水肿、病人活动少、静脉淤滞、高血脂、血液浓缩使黏滞度增加、纤维蛋白原含量过高及 V、 、X 因子增加和使用。肾上腺皮质激素而血液易发生高凝状态等。(4)急性肾衰竭：肾病综合征患者因大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症，体内常处在低血容量及高凝状态；呕吐、腹泻、使用抗高血压药及利尿剂大量利尿时，都可使肾脏血灌注量骤然减少，进而使肾小球滤过率降低，导致急性肾衰竭。此外，肾病综合征时肾间质水肿，蛋白浓缩形成管型堵塞肾小管等因素，也可诱发急性肾衰竭。(5)电解质及代谢紊乱：反复使用利尿剂或长期不合理地禁
30、盐，都可使肾病综合征患者继发低钠血症；使用肾上腺皮质激素及大量利尿剂导致大量排尿，若不及时补钾，容易出现低钾血症。【知识模块】 内科学29 【正确答案】 肾病综合征患者因大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症，体内常处在低血容量及高凝状态；呕吐、腹泻、使用抗高血压药及利尿剂大量利尿时，都可使肾脏血灌注量骤然减少，进而使肾小球滤过率降低，导致急性肾衰竭。此外，肾病综合征时肾间质水肿，蛋白浓缩形成管型堵塞肾小管等因素，也可诱发急性肾功能衰竭。【知识模块】 内科学30 【正确答案】 急性肾盂肾炎所发生的致病菌是不同的，多为大肠杆菌(80)感染所致，约 15由肠杆菌科的其他细菌引起，仅约 5为粪链球菌等球菌
31、所引起，临床上，应根据不同的病情制定不同的治疗方案。首先，要收集尿液做尿沉渣涂片、细菌培养和抗生素敏感试验。急性肾盂肾炎病情较急，需要及时处理。在细菌培养未明确之前，根据尿涂片染色结果，采用毒性小的广谱抗生素治疗。如为革兰阳性球菌，可选用万古霉素、广谱青霉素；革兰阴性杆菌，可选用头孢菌素、氨基苷类抗生素。治疗至少维持两周。此时选用何种抗生素，全凭医生经验决定。另外，抗菌药物应持续到体温正常、全身症状消失、细菌培养阴性后两周。否则容易复发，又需要 46 周的治疗，才能治愈。大多数上尿路感染的复发是由于治疗不彻底，所以有人主张行 CT 扫描，观察病灶吸收情况，监测治疗效果。肾功能不全者，应慎重选用
32、肾毒性抗生素如氨基苷类等，而多使用肾毒性较小的抗生素。【知识模块】 内科学31 【正确答案】 狼疮性肾炎分六型：(1)I 型：微小病变型。病理检查正常，临床上有少量蛋白尿，预后很好。(2)型：系膜增生型。病变局限在肾小球的系膜区，预后也很好。(3)型：局灶增殖型。病变局限在肾小球的部分组织，经过积极治疗，预后也较好，但病情较前两型略重。(4)型：弥散增殖型。整个肾小球均有病变，过去预后较差，现在有了激素、环磷酰胺等药物，5 年存括率可达 80。必须积极治疗，阻止病情发展。(5)V 型：膜型。病变在肾小球基膜，可有蛋白尿、高脂血症、浮肿等症状出现，预后相对较好。(6)型：硬化型。整个肾小球硬化成
33、一个纤维团状，肾功能差，无法恢复，不宜用积极治疗的方法，以防止药物的副作用对机体的损害，宜采取保守治疗的方法，病人往往需要借助透析疗法，才能生存。【知识模块】 内科学32 【正确答案】 急诊血液透析指征：(1)急性肾衰竭：无尿或少尿 2 天(48h)以上，伴有高血压、水中毒、肺水肿、脑水肿之一者；BUN35.7mmolL(100mgd1)或每日升高10.7retoolL(30mgd1)；SCI。530.4umolL；高钾血症，K +6.5mmolL ；代谢性酸中毒，CO 2-CP13mmolL，纠正无效。 (2)慢性肾衰竭：SCr884umolL，(10mg dl)；BUN35.7mmolL(
34、100mgdl)； CCr5ml分。并伴有下列情况者：出现心力衰竭或尿毒症性心包炎；难以控制的高磷血症，临床及 x 线检查发现软组织钙化；严重的电解质紊乱或代谢性酸中毒，如 K+6.5mmolL，CO 2-CP13mmolL；明显的水钠潴留，如高度浮肿和较高的血压；严重的尿毒症症状，如恶心、呕吐、乏力等。(3)急性药物或毒物中毒：毒物能够通过透析膜而被析出且毒物剂量不大与毒物作用速度不太快的可进行透析，应争取在服毒后816 小时以内进行，以下情况应行紧急透析：经常规方法处理后，病情仍恶化，如出现昏迷，反射迟钝或消失，呼吸暂停，难治性低血压等；已知进入体内的毒物或测知血液中毒物浓度已达致死剂量；
35、正常排泄毒物的脏器因有原发疾病或已受毒物损害而功能明显减退；合并肺部或其他感染。 (4)其他： 难治性充血性心力衰竭和急性肺水肿的急救；肝胆疾病，如肝功能衰竭、肝硬化顽固性腹水、完全性梗阻性黄疸患者的术前准备；水电解质紊乱，如各种原因稀释性低钠血症与高钾血症；精神分裂症； 牛皮癣。【知识模块】 内科学33 【正确答案】 引起原发性肾病综合征的病理类型有多种，但最常见的为：微小病变性肾病；系膜增生性肾炎； 膜性肾病； 系膜毛细血管性肾炎；肾小球局灶节段性硬化。肾病综合征的临床表现：(1)蛋白尿：成人每日尿蛋白超过3.5g，为肾病综合征必备的第一个特征。尿蛋白的成分中主要是白蛋白。(2)低白蛋白血
36、症：血浆自蛋白低于 30gL，为肾病综合征必备的第二个特征，主要是由大量血浆白蛋白随尿排出所致。(3)高脂血症：血浆胆固醇、三酰甘油、低密度及极低密度脂蛋白等均可明显增加。(4)水肿：肾病综合征的水肿程度轻重不一，以组织疏松处最为明显。肾病综合征高度浮肿的原因为：血浆胶体渗透压降低；有效血容量减少：血浆水分外移使有效血容量减少，由此导致了体内的以下变化。(5)高血压：成人肾病综合征者约 2040有高血压。其通常为中度，常在18.722.712.714.7kPa 之间。【知识模块】 内科学34 【正确答案】 根据慢性肾衰竭病史、有关临床表现及尿、血生化检查，可确诊。肾功能异常程度可根据肾小球滤过
37、率(GFR)、血尿素氮(BuN)及血肌酐(SCr)水平分为三期：(1)肾功能不全代偿期 GFR 介于 5070ml分钟之间，血BUN7.14132177tzmolL，临床上除有原发疾病表现外。尚无其他症状。(2)肾功能失代偿期或氮质血症期 GFR8.93mmolL ，血 Cr177molL，有轻度乏力，食欲减退和不同程度贫血等症状。(3)尿毒症期有 GFR21.42mmolL，血Cr442umol L，已有明显尿毒症临床症状。如 GFR150mg24h 时称为蛋白尿。按发生机理可以分为肾小球性蛋白尿、肾小管性蛋白尿、溢出性蛋白尿、组织性蛋白尿、分泌性蛋白尿。【知识模块】 内科学三、论述题40
38、【正确答案】 继发性肾病综合征有：紫癜性肾炎：多见于青少年病人具备皮疹、紫癜、关节痛、腹痛等过敏紫癜特征，常在皮疹出现后 14 周内发生肾损害又符合肾病综合征诊断，病理免疫荧光以 IgA 沉积为主； 狼疮性肾炎：多见于青年妇女，多发生皮疹及关节痛，血 ANA、抗 dsr)NA 及抗 Sm 抗体可阳性；糖尿病肾小球硬化症：多发生于糖尿病 10 年以上的病人，有糖尿病性眼底改变；多发性骨髓瘤肾病：血清单克隆免疫球蛋白显著增高及尿本一周蛋白持续阳性有利于诊断。临床上对肾病综合征年龄在 40 岁以上，贫血明显且与肾功能损害不相称，有高尿酸血症、高钙血症者应怀疑此病；淀粉样肾病：病人同时有心肌肥厚、心律
39、失常及心力衰竭、肝脾肿大、皮肤苔藓样、黏液性水肿等，确诊有赖于肾活检。【知识模块】 内科学41 【正确答案】 尿路感染的治疗：(1)注意休息。急性感染期，病人尿路刺激症状明显，或伴发热，应卧床休息，待体温恢复正常后可下床活动。一般急性单纯性膀胱炎休息 35 天，肾盂肾炎休息 710 天，症状消失的可恢复工作。慢性患者亦应根据病情适当地休息，防止过度疲劳后，机体免疫力低下而造成再感染。(2)饮食与饮水。根据病人身体情况，给予营养丰富的流质或半流质食物；高热、消化道症状明显者应静脉补液以保证足够热量。增加饮水量，保证体液平衡并排出足够尿量，每日尿量应该在 1500ml 以上，必要时静脉输液以补充水
40、液。入液多排尿多，使尿路得到冲洗，促进细菌及炎性分泌物加速排出，而且可以降低肾髓质及乳头部的高渗状态，不利于细菌的生长繁殖。(3)对症治疗。诊断明确，选用适当的抗菌药物后，对高热、头痛、腰痛、便秘等症给予对症处理，如给予清热镇痛，通便缓泻药。小腹有痉挛性疼痛时可给予阿托品、澳丙胺太林等抗胆碱药物解痉止痛；碱性药物如碳酸氢钠、枸橼酸钠等，也能减轻尿路刺激症状。对贫血、体弱的慢性患者可考虑小量多次输血。以纠正贫血。改善机体状态。一般处理虽然看似简单，但它却是治疗尿路感染、降低复发率的重要环节，在尿路感染的发病率和复发率并未因新型高效抗生素的不断问世而降低的情况下，多饮水，勤排尿，注意休息，增加营养
41、更为必要，是目前临床上保证和提高疗效不容忽视的医嘱。【知识模块】 内科学42 【正确答案】 尿毒症时电解质平衡紊乱表现包括：(1)低钠血症和钠潴留：尿毒症病人对钠的调节功能差，容易产生低钠血症，其原因有：过分限制食盐的摄入；肾小管回收钠的功能减退； 容易腹泻而丢失含钠碱性肠液； 应用利尿剂而致钠丢失，低钠血症时，病人疲乏无力，表情淡漠，厌食、严重时恶心、呕吐、血压下降，使尿毒症加重，反之，钠的摄入过多，则会潴留体内，引起水肿、高血压、严重时易发生心力衰竭。(2)低钙血症和高磷血症：肾功能障碍时，尿磷排出减少，导致血磷升高。磷从肠道代谢排出而与钙结合，限制了钙的吸收，加上厌食和肾病时的低蛋白血症
42、，以及肾脏患病后 1，25(OH) 2D3 生成障碍等，都会使血钙减少。高血磷和低血钙刺激甲状旁腺，引起继发性甲状旁腺功能亢进，导致骨质钙化障碍，这在幼年病人会产生佝偻病，成年病人则出现尿毒症性骨病，如纤维性骨炎、骨软化症、骨质疏松、骨硬化症等。尿毒症时血钙虽然降低，常在2.0mmo|L(8mg dl) 左右，但在酸中毒情况下，血浆中钙的离子化比例较高，游离钙的浓度还可以接近正常水平，故一般不会出现低钙性抽搐。但在纠正酸中毒的补碱过程中，由于游离钙的减少，则低钙搐搦就可发生，应加以注意。(3)代谢性酸中毒：尿毒症病人都有轻重不等的代谢性酸中毒，轻者二氧化碳结合力在2216mmolL(5035V
43、oldl)之间，严重者可降至 4.5mmolL(10Voldl) 以下。引起代谢性酸中毒的原因：酸性代谢产物的潴留； 肾小管生成氨、排泌氢离子功能减退；肾小管回收重碳酸盐的能力降低； 常有腹泻致碱性肠液丢失。重症酸中毒时病人疲乏软弱，感觉迟钝，呼吸深而长，甚至进入昏迷状态。【知识模块】 内科学43 【正确答案】 慢性肾小球肾炎的诊断根据：(1)临床表现：前驱症状：患者并无急性肾炎或链球菌感染史，难于确定病因。起病方式不一，有些患者开始无明显症状，仅于查体时发现蛋白尿或血压高。多数患者于起病后即有乏力、头痛、浮肿、血压高、贫血等临床症候，少数患者起病急、浮肿明显，尿中出现大量蛋白，也有始终无症状
44、直至出现呕吐、出血等尿毒症表现方就诊。高血压：有不同程度高血压，多为轻、中度，持续存在。尿的改变：是慢性肾炎必有的症状，尿量多数较少，在 1000mld 以下，少数可出现少尿，常伴有浮肿；肾小管功能损害较明显者，尿量增多，并伴有夜尿多，浮肿不明显，甚至出现脱水征象。中枢神经系统症状：可有头痛、头晕、食欲减退、疲乏、失眠等，这与高血压、贫血、某些代谢及内分泌功能紊乱等有关。贫血：与肾脏分泌红细胞生成素减少，致红细胞的分化、成熟、释放减少有关。其他：常因高血压、动脉硬化、贫血而出现心功能不全，尿中长期蛋白丢失，引起低蛋白血症。有些患者可以浮肿、或高血压、或反复发作为其突出表现，临床上习惯将慢性肾炎
45、分为普通型、高血压及急性发作型(见 1985 年肾小球疾病临床分型)。但这三型不是决然分开，常有重叠和转化。(2)尿检查异常：尿比重偏低，多在 1.020 以下，疾病晚期常固定在 1.010。尿蛋白微量+不等。尿中常有红细胞及管型 (颗粒管型、透明管型)。急性发作期有明显血尿或肉眼血尿。不同程度浮肿，高血压及肾功能异常，临床上诊断慢性肾炎多无困难。若要确定系何种肾小球疾病或何种病理类型，需作肾穿刺活组织检查。慢性肾炎需与下列疾病作鉴别：(1)慢性肾盂。肾炎：慢性肾盂肾炎晚期查有明显蛋白尿和高血压与慢性肾炎相似，但慢性肾盂肾炎多见于女性，病史中有泌尿系感染史，尿沉渣检查白细胞数较多，甚或有白细胞
46、管型，如涂片能找到细菌或尿培养阳性更有助于诊断。慢性肾盂肾炎患者的肾功能损害以肾小管损害为主，尿蛋白具有肾小管性蛋白(小分子量蛋白)的特征。静脉肾盂造影，同位素肾图及肾扫描，呈两侧肾脏损害不对称，可作为鉴别诊断的重要依据。(2)原发性高血压：久病高血压亦引起肾脏损害，出现尿异常改变。但尿蛋白量常较少，罕有持续性血尿及红细胞管型。一般无贫血及低蛋白血症，如有肾功能损害，其程度也不如慢性肾炎严重。鉴别原发性高血压与慢性肾炎高血压型，病史很重要，前者高血压病史在先，而后者则先有蛋白尿，亦可行肾活组织检查鉴别。(3)与继发于全身疾病的肾损害鉴别：不少全身性疾病引起继发性肾损害，其表现似慢性肾炎。如过敏性紫癜性肾炎、糖尿病肾病、痛风性肾病、多发性骨髓瘤、感染性心内膜炎等。【知识模块】 内科学
