1、【GB 159891995】 疟疾诊断标准及处理原则 根据中华人民共和国传染病防治法及中华人民共和国传染病防治法实施办法制订本标准。 1 主题内容与适用范围 本标准规定了疟疾的诊断标准及处理原则。 本标准适用于各级各类防疫和医疗卫生机构对疟疾的诊断和处理。 2 诊断原则 根据疟区住宿史，发病时有定期发冷、发热、出汗等临床症状，脾肿大等体征， 以及病原学检查、 血清免疫学检查等结果， 予以诊断。 3 诊断标准 3.1 曾于疟疾传播季节在疟疾流行区住宿，或有输血史。 3.2 间歇性定时发作，每天、隔天或隔两天发作一次。发作时有发冷、发热、出汗等临床症状。 发作多次可出现脾肿大和贫血。重症病例出现昏
2、迷等症状(详见附录C)。 3.3 用抗疟药作假定性治疗，3 天内症状得到控制者。 3.4 间接荧光抗体试验或酶联免疫吸附试验抗体阳性(详见附录B)。 3.5 血涂片查见疟原虫。其种类有间日疟原虫、恶性疟原虫，三日疟原虫和卵形疟原虫(详见附录A)。 疑似病例：具备 3.1 与 3.2。 临床诊断：疑似病例加 3.3 或 3.4。 确诊病例：疑似病例加 3.5。按查见的疟原虫种类，分为间日疟、恶性疟、三日疟和卵形疟。 4 处理 4.1 治疗 4.1.1 间日疟、三日疟和卵形疟治疗 成人量氯喹 1.21.5g 3 日分服(第 1 日 0.6g，第 2、3 日各 0.3或 0.45g)，加伯氨喹 90
3、180mg 48 日分服(每日 22.5mg)。 4.1.2 恶性疟治疗 4.1.2.1 对氯喹未产生抗性地区恶性疟治疗成人量氯喹 1.21.5g 3 日分服(第 1 日 0.6g，第 2、3 日各 0.3 或 0.45g)，加伯氨喹67.5mg 3 日分服(每日 22.5mg)。 4.1.2.2 对氯喹产生抗性地区恶性疟治疗任选以下方案之一：哌喹 1.5g 3 日分服，加伯氨喹 45 或 67.5mg 2 日或 3 日分服；咯萘啶 1.2g加磺胺多辛 1.0g 2 日分服，加伯氨喹 45 或 67.5mg 2 日或 3日分服；咯萘啶 0.81.0g加磺胺多辛 1.01.5g加乙胺嘧啶 507
4、5mg， 均 2 日分服； 青蒿琥酯钠 600mg 5 日分服(第 1 日 100mg2 次，第 25 日每日 50mg2 次)，加伯氨喹 67.5mg 3 日分服(以上均为成人量)。 4.1.3 疑似病例假定性治疗 成人量氯喹 0.6g顿服，在氯喹抗性地区用哌喹 0.6g顿服。确诊后按 4.1.1 或 4.1.2 治疗。 4.1.4 间日疟抗复发治疗 流行季节前，对 1 或 2 年内有疟史者，成人用乙胺嘧啶 100mg 2日分服，加伯氨喹 90mg 4 日分服。 4.1.5 重症病例治疗(洋见附录C) 4.1.5.1 用青蒿琥酯钠或咯萘啶或蒿甲醚或二盐酸奎宁注射作抗疟治疗。 4.1.5.2
5、输液，补充维生素，并作支持和辅助治疗。 4.1.5.3 对症治疗和并发症处理。 4.2 预防服药 在高度流行区，对儿童、工地民工、疫点居民和流动人口，在流行季节成人用乙胺嘧啶 50mg加伯氨喹 22.5mg顿服，孕妇改用氯喹或哌喹 0.3g顿服，均每 10 日一次。在氯喹抗性地区用哌喹 0.6g，或磺胺多辛 500mg加乙胺嘧啶 37.5mg，均每 10 日一次，首次连服 2 日。 4.3 灭蚊 在高度流行区或疫点，用DDT(2g/m2)滞留喷洒住屋和牲畜棚，在普遍使用蚊帐地区用溴氰菊酯(1020mg/m2)或二氯苯醚菊酯(200300mg/m2)浸泡(或喷洒)蚊帐。 4.4 防蚊 提倡使用蚊
6、帐、蚊香，利用蒿、艾等野生植物烟熏驱蚊，有条件住户装置纱窗、纱门。改变露宿习惯，减少蚊虫叮咬。 4.5 环境治理 结合农田水利和新农村建设，填平坑洼，排除积水，平整田地，修整沟渠，加深蓄水。在有条件地区，稻田养鱼或润湿灌溉。在大劣按蚊为媒介地区，结合生产开发村庄周围的灌木林。 附录A 病原学检查 (补充件) A1 血涂片检查 A1.1 吉氏液染色光学显微镜(油镜)检查 A1.1.1 血片制作在洁净载玻片上涂制薄血膜与厚血膜。 一般从耳垂或手指取血(婴儿可在足跟取血)。先用酒精棉球消毒取血部位，然后用一次性刺血针(或用折断半边的蘸水笔尖代替，但每次使用后经煮沸消毒)迅速刺入， 轻压挤出血液。 用
7、推片边缘中部取少许(0.51.0L)血液在载玻片上推制成薄血膜，再用推片的角，取血约 45L(火柴头大小的血滴)，在同一载玻片上的适当位置涂制成直径为0.81.0cm的圆形厚血膜。自然干燥，用铅笔在薄血膜上、或用特种蜡笔在玻片反面编号。 A1.1.2 血片染色染色液用吉氏染粉 10g、中性甘油 500mL和纯甲醇 500mL配制而成。配制时将吉氏染粉置大研钵中，逐步加入少量甘油，充分研磨后，置有色玻瓶中，用甲醇分数次洗出研钵中的甘油染液，倒入瓶内摇匀，在室温下放置 35 天，即可使用。染色前，先用甲醇固定薄血膜， 将吉氏染液用pH7.07.2 的水配成 3的稀释液，将血片插入染色缸内染色，或用
8、滴管将此稀释液滴在厚、薄血膜上，染色 30min。若需快速染色，可在 2mL水中加吉氏染液 3 滴，染色 6min。或先在厚血膜上加几滴清水溶去血红蛋白后滴加染液，效果更佳。染色后，用水轻轻冲洗，插在玻片板上晾干。 A1.1.3 血片镜检在染色血片上滴少许柏油，用光学显微镜(油镜)检查。应检查厚血膜为主，薄血膜主要用于原虫种类鉴别和原虫密度计数。染色后疟原虫核呈红色，胞浆呈蓝色。除环状体外，其他各期疟原虫均可查见褐色的疟色素。 现症病人至少检查 100 个厚血膜视野，带虫者应查完整个厚血膜，未发现疟原虫判为阴性。以薄血膜中平均每100个红细胞中的原虫数或厚血膜平均每100个白细胞范围内的原虫数
9、，推算每微升血中的原虫密度。 A1.2 瑞氏液染色光学显微镜(油镜)检查 A1.2.1 血片制作参见A1.1.1。 A1.2.2 血片染色用瑞氏染粉 0.2g，置于研钵内，加入中性甘油 3mL，充分研磨，然后逐次加入少量甲醇至研钵内洗去染液，倒入有色玻璃瓶内，再在研钵内加甲醇冲洗，至用完 100mL甲醇为止，摇匀过滤后即可使用。染色时，先在厚、薄血膜间用蜡笔划一条横线，在厚血膜上加清水 23 滴溶去血红蛋白，在薄血膜上直接加约 1mL瑞氏染液染色 2min，然后在薄血膜上加与染液等量的水稀释，并引到厚血膜上，使厚、薄血膜同时再染色 56min，水洗晾干。本法不宜用于大量血片染色，但染色所需时间
10、短，多用于医院门诊检验。 A1.2.3 血片镜检参见A1.1.3。 A1.3 荧光素吖啶橙染色荧光显微镜检查 A1.3.1 血片制作参见A1.1.1， 但厚血膜应比吉氏液染色的厚血膜略薄，即用 3L血涂成直径为 1.21.5cm的亚厚血膜；薄血膜则不宜过薄，可在涂片时推片以 45角涂成较厚的薄血膜。 A1.3.2 血片染色先用甲醇固定薄血膜， 厚血膜用清水溶去血红蛋白。用吖啶橙 1g，加pH6.57.0 磷酸缓冲液 100mL配制成 1吖啶橙母液。染色时，将吖啶橙母液 0.1mL加生理盐水 9.9mL配成万分之一稀释液。用滴管取稀释液 23 滴于血膜上，染色 4060s，加盖玻片。 A1.3.
11、3 血片镜检用荧光显微镜(或普通光学显微镜加简便荧光光源装置代替)暗室检查。疟原虫和白细胞的核呈现黄绿色荧光，胞浆呈桔红色荧光。 A2 骨髓穿刺 按医院常规进行。本法一般不宜用于疟疾诊断，仅在特殊情况下用于鉴别诊断。 附录B 血清免疫学检查 (补充件) B1 间接荧光抗体试验(IFAT) B1.1 抗原片制备常用食蟹猴疟原虫为代用抗原。 以食蟹猴疟原虫感染恒河猴，待红细胞感染率超过 2，且多数原虫为裂殖体前期时取血，加肝素抗凝，经 2000r/min离心 15min，弃血浆，加 5 倍容积pH7.2 的 0.01mol/L磷酸盐缓冲盐水(PBS)，混匀后再次离心，弃上清液，重复洗涤 34 次，
12、将细胞沉淀物加PBS恢复至原血量后混匀成悬液，使厚血膜每个视野有 58 个裂殖体或大滋养体。取悬液约10L置干净载玻片的一端，推制成 6.0cm1.5cm长条形亚厚血膜，置室温中晾干或吹干。用纸包装放在有干燥剂的密封器内。在-20有效期为 1 年，在 4有效期为 3 个月。用体外培养的恶性疟原虫制备抗原片，应在红细胞感染率为 4以上且以裂殖体为主时收集培养原虫，制片方法同前。 B1.2 血样的采集、运送和保存血清、滤纸干血滴均可应用。前者由不加抗凝剂的全血分离获得， 在 4可作运送及短期保存， -20可保存 2 年左右，但应减少反复冻融，以免影响抗体活性。后者将滤纸切成 10cm2cm纸片，在
13、滤纸上压出直径为 1.2cm的圆形印迹，从受检者的耳垂或手指取血充满圆圈，其血量约为 20L(约相当血清10L)，编号后阴干，放入有干燥剂的密封塑料袋内，在 4可保存半年，-20可保存 2 年。 B1.3 操作方法受试血清以pH7.2 的 0.01mol/L PBS作 110 或120 稀释，或将滤纸干血滴血样部分剪碎， 放在有 0.1 或 0.2mL PBS的井内， 在 4浸泡过夜， 即成相当于 110 或 120 的血清稀释液。对 110 或 120 稀释度反应阳性的血样，继续作倍比稀释(140，180)进行检测， 直至转为阴性。 最后的阳性稀释度即为终点滴度。 从冰箱中取出的抗原片， 立
14、即用电风扇吹干或在回暖后打开塑料袋，用特种蜡笔将每张抗原片划分成若干小格，每小格加一个血样或一个滴度，每批试验均设参考阳性、阴性血清及PBs空白对照。加血清后即移入 37湿盒，30min后取出，用PBS缓慢冲洗后放入有PBS的缸内浸 510min，用蒸馏水冲洗后再晾干或吹干。然后逐格滴加PBS稀释的 110 的抗人IgG荧光抗体(或按产品说明)，置湿盒内 37温育 30min，然后按上述方法清洗、吹干，用荧光显微镜检查反应结果。 B1.4 反应标准以裂殖体及大滋养体胞浆的荧光强度及形态结构清晰程度区分：无荧光为-，荧光微弱、形态结构不清为，荧光较弱、形态结构尚清楚为，根据荧光明亮度和结构清晰度
15、的增加依次为和。一般以 120 血清稀释度时十以上判为阳性。 B2 酶联免疫吸附试验(ELISA) B2.1 可溶性抗原按IFAT方法收集食蟹猴疟原虫， 或在体外培养的恶性疟原虫红细胞感染率为 48且以裂殖体为主时收集培养原虫，离心洗涤 34 次，吸取沉淀上层的褐色部分装入保存管内。如当时不制备抗原，可放液氮内保存。如立即制备则放入20冰箱反复冻融 3 次，每次 1h，离心洗除血红蛋白，收集黑褐色沉淀部分，加 10 倍量的pH7.4 的 0.01mol/L PBS，以 150mA的电流强度冰浴超声3 次，每次 1min，间隔 5min，10000r/min离心 30min，上清液即为可溶性抗原
16、。为了测得此抗原的适宜工作稀释度，在酶结合物的常用浓度及参考阳性、阴性血清 1100 稀释的条件下，将抗原从 150，1100共 10 个浓度稀释，包被塑料板进行检测，选取参考阳性血清光密度(OD)值为 1.0 的抗原稀释度作抗原适宜浓度。 并按常用量用细塑料管分装，置液氮保存。 B2.2 操作方法用pH9.6 的 0.05mol/L碳酸盐缓冲液将抗原按工作浓度稀释包被聚苯乙烯板，每井 200L，在 4过夜。次日倾去抗原液，用pH7.4PBS/吐温 20(PBS/T)灌洗 3 次，每次 5min。加入PBS/T按 1100 稀释的待检血清，每一样本加 2 井，每井 200L，于 37放置 2h
17、。取出后按前述方法用PBS/T洗涤 3 次，待干。加入以PBS/T稀释的过氧化物酶标记的抗人IgG结合物(一般为 1：1000)，每井200L，于 37放置 2h。按前述方法洗涤 3 次后待干。每井加入过氧化氢(H2O2)底物系统溶液邻苯二胺(OPD)10mgpH5.0 柠檬酸磷酸盐缓冲液 25mL， 用前加 33H2O210L， 避光存放 200L， 于 37放置 30min。每井再加入 2mol/L硫酸 50L终止反应。 B2.3 反应标准用酶标专用比色计读取 492nmOD值。取每一样本两孔的OD值的平均值。OD值测定前先以有 1/5 的 2mol/L硫酸底物溶液校正零点。通常以OD值0
18、.4 为阳性阈值。为了便于比较和减少误差，每板应设参考阳性、阴性血清及PBS/T空白对照，并测OD值。以式(B1)对各个血样的OD值进行校正： 附溶液配制方法： pH7.2 0.01mol/L PBS KH2PO40.38g Na2HPO41.02g(或Na2HPO412H2O2.58g) NaCl 8.0g 蒸馏水加至 1000mL pH7.4 PBS/T NaCl 8.0g KH2PO40.2g Na2HPO412H2O 2.9g KCl 0.2g 吐温20 0.5mL 蒸馏水加至 1000mL pH9.6 碳酸盐缓冲液 Na2CO31.59g NaHCO32.93g 蒸馏水加至 1000
19、mL VpH 5.0 柠檬酸磷酸盐缓冲液 a.0.2mol/L Na2HPO412H2O 35.8g/500mL蒸馏水 b.0.1mol/L柠檬酸 10.5g/500mL蒸馏水 取a257mLb243mL蒸馏水 500mL混合。 附录C 重症病例治疗 (补充件) C1 治疗对象 确诊病例出现昏迷、高热(40)，并有抽搐(24h内发生两次以上)、严重贫血(血红蛋白50g/L或 5g/dL)、尿闭、呼吸困难、低血压(儿童收缩压6.67kPa或 50mmHg，成人收缩压9.33kPa或70mmHg)、低血糖(全血葡萄糖浓度2.2mmol/L或 40mg/dL)、血尿、黄疸(血清胆红素浓度51.3mo
20、l/L或 3.0mg/dL)、酸中毒二氧化碳结合力13mmol/L或 30(V/V)，其中一项或多项症状者。主要为恶性疟原虫引起的脑型疟。 C2 抗疟治疗 选择以下 1 或 2 种针剂： C2.1 青蒿琥酯钠成人每次 60mg或 1.2mg/kg，儿童可增至1.5mg/kg(每小瓶青蒿琥酯 60mg，用时加入 5碳酸氢钠注射液0.6mL，摇动至完全溶解)，用 5葡萄糖液稀释至 6mL缓慢静注，首剂注射后，间隔 4、24、48h各注射 1 次。 C2.2 咯萘啶成人每次 36mg/kg，儿童每次 23mg/kg，溶于5或 10葡萄糖液 250 或 500mL内滴注，成人滴速 4060 滴/min
21、，儿童酌减。8h后可重复，连续给药 23 日。 C2.3 蒿甲醚成人第 1 日 80mg2 次或 160mg分两侧臀肌 1 次注射，第 25 日各 80mg，儿童每次 1.6mg/kg。 C2.4 二盐酸奎宁首剂 20mg/kg，溶于 5或 10葡萄糖液或葡萄糖生理盐水 500mL于 4h内缓慢滴注，间隔 8h以 10mg/kg重复给药，24h内不超过 3 次。 C3 支持和辅助治疗 C3.1 输液 成人每日输液 15002000mL，总量不宜超过3500mL。儿童每日输液 4050mL/kg，总量不宜超过 70mL/kg。输液以 5或 10葡萄糖液为主，生理盐水应占 1/5。 C3.2 补充
22、维生素成人维生素C 2g/日静注，维生素B1100mg/日肌注。 C4 对症治疗和并发症处理 根据症状作以下处理： C4.1 失水 估计出汗量，收集尿液，计算补液量。成人每日15002000mL，儿童每日 4050mL/kg。尿多者适当补钾。 C4.2 酸碱平衡失调 以 5葡萄糖液将碳酸氢钠稀释 3 倍，成人每次静注 60mL，0.51h后可重复；或 5葡萄糖液将乳酸钠稀释5 倍，成人每次 100200mL静注。 C4.3 呼吸、心力衰竭 呼吸衰竭者增加氧气吸入浓度，同时用可拉明、洛贝林交替注射。心力衰竭者成人用毒毛旋花子甙K每次0.25mg，5葡萄糖液 2040mL稀释后缓慢静注，或西地兰
23、0.40.8mg，稀释后缓慢静注。 C4.4 肾功能衰竭 早期使用甘露醇，严格限制输液量，必要时可用腹膜透析。 C4.5 肺水肿 取半卧位，速增氧气吸入浓度，氨茶碱肌注或置5葡萄糖液内滴注，成人每次 0.250.5g，或静注速尿等利尿剂。 C4.6 脑水肿 成人每次山梨醇或甘露醇 100200mL， 于20min内静注，必要时隔 68h重复。 C4.7 低血压 去甲肾上腺素 1mg加 5葡萄糖液滴注，或使用其他升压药。 C4.8 循环衰竭 6低分子右旋糖酐滴注，成人每次 500mL，儿童每次 1015mL/kg，有出血倾向者慎用。 C4.9 溶血(黑尿热)多见于缺乏葡萄糖6磷酸脱氢酶(G6PD
24、)的特异体质者。应即停服伯氨 喹、奎宁和砜类药物。用肾上腺皮质激素可迅速缓解，必要时输血。 C4.10 重度贫血 红细胞数在 200 万/mm3以下者，应立即输血。 C4.11 低血糖 如滴注 5或 10葡萄糖液仍不能缓解，可静注 50葡萄糖(1.0mg/kg)，但不宜经常使用。 C4.12 抽搐 氯丙嗪或异丙嗪每次 13mg/kg肌注，亦可用安定 0.2mg/kg缓慢静注。 C4.13 细菌感染 用抗生素防止感染。 附录D 正确使用标准的说明 (参考件) D1 寄生虫学诊断应检查厚血膜，以减少遗漏。 D2 凡血涂片查见疟原虫的确诊病例， 不论是现症病例还是带虫者均按本标准进行治疗。 D3 除重症和呕吐、严重腹泻病例外，其他病例尽可能采用抗疟药口服治疗。 附加说明： 本标准由中华人民共和国卫生部提出。 本标准由中国预防医学科学院寄生虫病研究所负责起草。 本标准主要起草人钱会霖、张家埙、王捷。 本标准由卫生部委托技术归口单位卫生部传染病防治监督管理办公室负责解释。
