1、【GB 170151997】 炭疽诊断标准及处理原则 前 言 炭疽（ Anthrax）是由炭疽芽孢杆菌（ Bacillus anthracis）引起的一种人与动物共患传染病，主要存在于食草动物和牲畜群落之中，并能造成环境的广泛污染。由于炭疽芽 孢具有对外界环境极强的抵抗力，造成这种污染常持续存在。人类主要通过接触患病的牲畜、进食感染本病的牲畜肉类、吸入含有该菌的气溶胶或尘埃，以及接触污染的毛皮等畜产品而罹患本病。 本标准规定了炭疽病人的诊断标准及诊断后所必须进行的处理原则。 本标准的附录 A、附录 B为标准的附录；附录 C及附录 D为提示的附录。 本标准由中华人民共和国卫生部提出。 本标准由中
2、国预防医学科学院流行 病学微生物学研究所负责起草。 本标准主要起草人：李爱芳、董树林、刘秉阳、俞东征。 本标准由卫生部委托技术归口单位 中国预防医学科学院负责解释。 1 范围 本标准规定了人炭疽的诊断标准及人炭疽发生后的处理原则。 本标准适用于各级、各类医疗保健、卫生防疫机构对人炭疽的诊断及处理。 2 定义 本标准采用下列定义。 21 炭疽 由炭疽芽孢杆菌引起的一切人类感染， 其中包括症状不典型的轻型病例。动物炭疽在本标准中均专门指明，如称为炭疽病畜等。 22 就地隔离 在诊断地点或家中隔离炭疽病人。 23 感染来源 炭疽病人获得感染的来源。其中包括传染源，指炭疽病人、病畜或其尸体，以及被炭疽
3、芽孢污染的环境及各种物体。 3 炭疽病人的诊断 31 诊断依据 31 1 流行病学 病人生活在已证实存在炭疽的地区内，或在发病前 14 日内到达过该类地区； 从事与毛皮等畜产品密切接触的职业； 接触过可疑的病、死动物或其残骸，食用过可疑的病、死动物肉类或其制品；在可能被炭疽芽孢杆菌污染的地区从事耕耘或挖掘等操作， 均应作为流行病学线索。 31 2 临床表现 3 1 2 1 体表感染型（皮肤）炭疽：在面、颈、手或前臂等暴露部位的皮肤出现红斑、丘疹、水疱，周围组织肿胀及浸润，继而中央坏死形成溃疡性黑色焦痂，焦痂周围皮肤发红，肿胀，疼痛不显著。引流该部位的淋巴结肿大且常化脓，伴有发热、头痛、关节痛等
4、。少数严重病例，局部呈大片水肿和坏死。 31 2 2 经口感染型（肠）炭疽：急性起病，发热，腹胀，剧烈疼痛，腹泻，通常为血样便或血水样便。可有恶心、呕吐，呕吐物中含血丝及胆汁。可累及消化道以外系统。 3 1 2 3 吸入感染型（肺）炭疽：高热，呼吸困难，可有胸痛及咳嗽，咯粘液血痰。肺部体征常只有散在的细湿罗音。 X射线的主要表现为纵膈影增宽。常见胸腔积液。 3 1 2 4 脑膜炎型炭疽：可继发于 3 1 2 13 1 2 3各型，也可能直接发生。剧烈头痛，呕吐，项强，继而出现谵妄、昏迷、呼吸衰竭，脑脊液多为血性。 3 1 2 5 炭疽败血症：可继发于 3 1 2 1 3 1 2 3各型，也可能
5、直接发生。严重的全身中毒症状，高热、寒战，感染性休克与弥漫性血管内凝血（ DIC）表现，皮肤出现出血点或大片淤斑，腔道中出现活动性出血，迅速出现呼吸与循环衰竭。在循环血液中可检出大量炭疽芽孢杆菌。 31 3 实验室检查结果 3 1 3 1 皮肤损害的分泌物，痰、呕吐物、排泄物，或血液、脑脊液等标本中，显微镜检查发现炭疽芽孢杆菌。 31 3 2 细菌分离培养获炭疽芽孢杆菌（详见附录A ）。 31.3 3 血清抗炭疽特异性抗体滴度出现 4 倍或 4 倍以上升高（详见附录B ）。 32 诊断 32 1 疑似诊断 具有 3 1 2 1 典型皮肤损害，或具有 3 1 1 流行病学线索，并具有 31 2
6、2 3 1 2 5 的临床表现之一者。 32 2 临床诊断 具有 3 1 3 1 的镜检结果及 3 1 2 13 1 2 5 的临床表现之一者。 3 23 确定诊断 获得 31 3 2 或 31 3 3 任何一项实验结果。 4 炭疽病人处理原则 41 隔离 炭疽病人由做出疑似诊断时起，即应隔离治疗。原则上应就地隔离，避免长距离运送病人。 42 治疗 治疗开始前，首先采取标本以备确定诊断。 以抗生素治疗为基础，同时采取以抗休克、抗DIC 为主的疗法，并根据情况辅以适当的对症治疗（详见附录C ）。 43 病人污染环境消毒 病人的废弃物品必须焚毁，所有受到污染的物品也尽可能焚毁。污染的环境和不能焚毁
7、的物品使用有效方法消毒（详见附录D ）。 病人出院或死亡后，病人所处的环境应行终末消毒。 44 病人尸体处理 炭疽病人死亡后，其口、鼻、肛门等腔道开口均应用含氯消毒剂浸泡的棉花或纱布塞紧，尸体用消毒剂浸泡的床单包裹，然后火化。 5 感染来源的确定与处理 病人被确诊患炭疽后，均应尽力确定其感染来源，并加以适当的处理，以避免继续发生感染。 51 采集流行病学资料 接诊疑似炭疽的病人时，须尽可能地询问其发病前的接触史，从而发现可疑的感染来源。 52 确定感染来源 对可疑的感染来源应采样进行细菌学检验， 以确定是否确为炭疽芽孢杆菌污染。在动物组织标本中，镜检发现炭疽芽孢杆菌；或在各种来源的标本中分离培
8、养获得炭疽芽孢杆菌，可以确定为感染的来源。 53 感染来源的处理原则 对已确定的感染来源，进行以下处理： a）隔离与治疗病人； b）处死或隔离治疗病畜； c）消毒炭疽芽孢杆菌污染的物体和环境； d）对在污染地区内或其周围活动的所有牲畜实施免疫接种，每年早春进行一次。 附录 A （标准的附录） 炭疽细菌学检查 A1 标本的采取 A11 采取标本时必须遵循的两条原则 A11 1 尽可能在抗生素治疗开始前采取标本。 A1 1 2 除必要时并在具备操作病毒细菌条件的实验室内，不得用解剖的方式获取标本。所需的血液与组织标本，均应以穿刺方式取得。 A12 血液标本 所有的疑似人类病例和病畜，都应采取血液标
9、本，标本量至少应满足下列检查的需要： a）涂片进行显微镜检查； b）接种培养基进行细菌分离培养； c）分离血清检查抗体； d）常规血液检查。 A13 粪便与呕吐物标本 表现消化道症状的可疑病人收集粪便或呕吐物标本， 特别注意选取其中混有血液的部分，置无菌容器中。 A14 痰与咳碟标本 表现为呼吸道症状的可疑病人应收集其痰液标本，无痰液者，应取供细菌分离培养用的培养基，打开平皿盖置病人口鼻 10cm处；令病人对平皿咳嗽，然后迅速盖上平皿。 A15 脑脊液标本 表现脑膜刺激症状的病人，腰椎 穿刺获取脑脊液，标本量参照A12 的要求。 A16 尸体标本 食草动物死于炭疽时，通常会从口、鼻、肛门等腔道
10、开口流出血液，这种血液应是首先采取的标本。如果血液已渗入土壤，则应收集混有血液的土壤作为标本。没有血液流出，或已不可能获取血液标本时，可通过穿刺心脏获得血液或穿刺肝脏等实 质性脏器获得组织标本。 A17 肉类标本 如果怀疑罹患炭疽的家畜已被宰杀， 或对商品肉类进行常规检查时，可剪取小块肉类标本。如有可能，特别应剪取肝脏、脾脏等富含血液以及含淋巴组织的标本。 A18 毛皮或其他可疑污染物品标本 剪取小块毛皮或其他可疑物品，剪碎置无菌试管内，加适量无菌生理盐水浸泡。 A19 水标本 检查水体污染时，用广口瓶收集水样。如须取深层水样时，将带盖广口瓶伸入水中，然后将用绳系住的瓶盖提起。 A110 土壤
11、标本 在牲畜死亡或宰杀的地点，应取土壤标本以供检查。 A2 显微镜检查 所有来自病人、病畜或尸体的标本，都应首先进行显微镜检查。 A21 复合负染法 将标本或悬液滴在载玻片上， 立即加等量的炭素墨水， 混匀推片。待干燥后滴加 95乙醇数滴，干燥后再以 1结晶紫液染 1min，用水冲洗，干后用油镜检查。如果发现在细菌与炭素颗粒之间存在明显的、连续的间隔带，即说明细菌的周围存在荚膜。 液体标本（如血液、脑脊液）和悬液标本（如粪便或混有血液的土壤）在能够采取标本后立即进行显微镜检查的情况下，推荐使用复合负染法。 A22 荚膜染色法 将标本涂片或印片干燥，妥善包装后带回实验室，按常规方法固定，以美蓝染
12、液染色 35min （如荚膜不清晰，染色时间可稍延长） ，水洗、干后镜检。菌体呈蓝色，而荚膜呈红色。 组织印片标本，或制片后无法立即进行显微镜检查，或进行大面积普查时，推荐使用荚膜染色法。 A23 显微镜检查结果判定 来自病人、病畜或尸体的标本中如发现由较宽的荚膜环绕的、两端平齐的粗大杆菌，特别是镜下发现大量、纯一通常呈竹节状的该种细菌，而且没有明显的其他细菌污染时，炭疽的诊断便可确立。 A3 细菌分离培养 A1 中所列的全部标本，均应进行细菌分离培养。 A31 培养基 炭疽芽孢杆菌的分离培养应同时用两种培养基进行： 常规的血琼脂平板和选择性平板。后者按如下处方配制： 蛋白胨 2g EDTA
13、0 03g 氯化钠 0 5g 乙酸亚铊 0004g 醇母浸膏粉 0 5g 水杨素 1g 02 溴麝香草酚蓝（BTB） 1 2mL 琼脂粉 18g 加蒸馏水至 100mL，调 pH至 76 ，121灭菌 20min，冷却至4550时，加入：多粘菌素B （3000umL 水溶液） 0 1mL，溶菌酶（30000umL 水溶液）0 1mL ，混匀后倾注平板。 A32 标本处理 在正常情况下应当无菌的标本，如血液或脑脊液，直接涂布上述两种平板，每平板 01mL ，组织标本应先以无菌剪刀剪开一断面，在培养基表面压印，然后以白金耳涂开。 所有污染的和陈旧的标本，均应首先制成悬液。根据标本中含菌量的多少，可
14、将悬液适当稀释， 或经自然沉淀除去粗大沉淀物后，再3000r min离心 30min，取富集的沉淀物。将所得的悬液 67加热15min，冷却后涂布上述两种平板，每平板 01mL 。 A33 挑选可疑菌落 上述平板在 37孵育过夜或 24h后， 检查是否长出可疑的炭疽芽孢杆菌菌落。 炭疽芽孢杆菌在血琼脂平板上的形态为：灰白色、不透明、中等大小，常不规则，表面呈毛玻璃样，周围无溶血环。 炭疽芽孢杆菌在选择平板上菌落较血琼脂平板上为小， 具有类似表面特征，菌落呈蓝绿色。但是，若遇菌落形态与以上描述完全一致但呈黄色的菌落，也应进行A4 的鉴定步骤。 A4 炭疽芽孢杆菌鉴定 将上述可疑菌落挑出，划线接种
15、于普通营养琼脂平板之上，在划线区内分别贴上浸有诊断用炭疽芽孢杆菌噬菌 体和青霉素的纸片。37C孵育过夜或 24h后，在两种纸片的周围均出现明显的抑菌环，便可判定为炭疽芽孢杆菌。在病人、病畜或尸体中分离获得炭疽芽孢杆菌，炭疽的诊断便可确立。 附录 B （标准的附录） 炭疽血清学检查 B1 标本的采取 在不具备细菌学检验条件时，或者发现可疑的炭疽病人时，病人已经接受了抗生素治疗的条件下， 可依据血清学检验结果确定对病人的追溯诊断。由于诊断必须由双份血清做出，需要特别强调急性期血清的采取。 首份血清应在首次检视病人时采取， 通常应一次采取血液标本供涂片镜检，细菌分离培养，血清学检查及常规的血液检查使
16、用。血清分离后置 4保存，待获得恢复期血清后，一同进行抗体检查。 恢复期血清应在发病后 15 日左右采取。 B2 酶联免疫吸附试验（ELISA ） 采用酶联免疫吸附试验来检测病人血液内针对炭疽芽孢杆菌保护性抗原的抗体，试验方法如下。 B21 滴定板包被 炭疽芽孢杆菌的保护性抗原以 0 05mol L碳酸盐缓冲液（pH9 6）稀释至 3050mg mL，加至滴定板孔中，每孔 0 1mL，4 18h。次日倾去抗原液，用 05mol L 盐水洗板 2 次。 B22 待检血清 待检血清以含 0 05牛血清白蛋白的 0 01mol L PBS（pH7 2） 倍比稀释， 每孔 0 1mL，置 37 1h，
17、 倾去血清， 以 0 5molL 盐水洗板 3 次。 B23 耦联酶标记 使用辣根过氧化物酶标记的羊（兔）抗人IgG，或该酶标记的葡萄球菌A 蛋白检验已与上述抗原结合的 IgG抗体。每孔加 0 1mL， 37温育 40min，倾去标记液，以 05mol L 盐水洗板 5 次。 B24 显色 每孔中加入 0 1mL底物液，底物液应在临用时按以下配方配制： 01mol L 柠檬酸 2 43mL 02mol L 磷酸氢二钠 257mL 邻苯二胺 4mg 蒸馏水 5mL 30过氧化氢 15mL 37 20min后，每孔加 2molL 硫酸 1 滴终止反应。 B25 结果判断 实验结果可用酶标仪判读，被
18、检孔OD 值达阴性血清对照孔 OD值的 21 倍时，始可判为阳性。在没有酶标仪的情况下，也可用目测判读，被检孔显示与阴性对照孔具有明显区别的黄褐色时，始判为阳性。 附录 C （提示的附录） 炭疽病人的治疗 C1 开始治疗 从做出疑似炭疽的诊断开始就应当按照炭疽进行治疗， 治疗开始时应做到如下两点。 C11 采取标本，以备确定诊断。 C1 2 建立并保持通畅的静脉进路以备采取有效的抢救措施。 C2 抗菌治疗 C2 1 青霉素G 为首选抗生素。成人一般剂量为 160 万320万u ，分 24 次肌注。肺炭疽、 败血症型炭疽或脑膜炎型炭疽的病人，剂量增至每日 1000 万u 以上，并行静脉滴注。 C
19、2 2 不能使用青霉素的病人，或万一出现耐青霉素菌株，首先考虑采用氯霉素或大环内酯类抗生素， 然后根据抗生素敏感试验的结果，选取有效抗生素进行治疗。 C2 3 皮肤炭疽患部可外敷红霉素或金霉素软膏，严禁切开引流或切除，也不可挤压。 C3 抗休克与DIC 治疗 C31 扩容： 炭疽病人通常伴有高热，一般均需从静脉补充液体，出现休克与弥漫性血管内凝血迹象时，则应及早足量扩容。通常使用晶体液、血浆及低分子右旋糖苷，必要时补充新鲜全血。在扩容的同时，应注意纠正酸中毒及电解质平衡紊乱。 C32 血管活性药物应根据病人的具体情况，慎重使用。 C3 3 危重病人在有效抗生素的控制之下，可以短期使用中等剂量的
20、肾上腺皮质激素。 C3 4 出现弥漫性血管内凝血时，在监视凝血时间的条件下，给予肝素及潘生丁。 C4 预防心功能不全 炭疽毒素具有杀伤细胞的作用， 重症炭疽病人应及早考虑预防心功能不全， 优先考虑预防性给予快速强心制剂毒毛旋花子甙或毛花甙丙。 C5 使用炭疽抗毒素 目前一般均已不再使用。但在中毒症状明显的危重病人，在能获得供应的条件下，也可考虑使用。但应先作皮试以避免过敏反应。 C6 其他对症及支持治疗 同一般伴有高热的传染病。 附录 D （提示的附录） 炭疽病畜及受到炭疽芽孢杆菌污染的畜产品及环境的处理 D1 炭疽病畜处理 具有重大经济价值的家畜或受保护的野生动物应严加隔离并由专人饲养治疗。
21、一般家畜应以“ 不流血 ”的方式处死，尸体经表面消毒处理后火化。 D2 炭疽动物尸体处理 严禁剥皮食用死于炭疽的牲畜， 畜尸应按处理死于炭疽的人类尸体的方式完整地火化，不得肢解。若死于炭疽的动物已被宰杀，则须将畜尸的剩余部分尽可能地搜集完全并焚毁。 D3 炭疽芽孢污染的消毒 D31 炭疽病人和牲畜的排出物消毒 炭疽病人和牲畜的排出物宜使用新配制的含氯消毒剂乳液消毒，可使用二倍量的 20漂白粉，或 6次氯酸钙（漂粉精）与排出物混合，作用 12h后再行处理。 D32 污染表面消毒 污染物体的坚固表面，如墙面、 地面，家具等，可喷雾或擦洗消毒。可用含氯消毒剂如 5 10二氯异氰尿酸钠（优氯净）或氧化
22、剂如 2过氧乙酸（每平方米表面 8mL）。 D33 污染毛皮、衣物或纺织品消毒 低价值的污染物品应尽可能焚毁， 可耐高压消毒者可用高压灭菌器灭菌，无法用高压处理者，可装入密闭的塑料袋内，每立方米加入50g环氧乙烷消毒。 D34 污染水体消毒 被炭疽芽孢污染的水源应停止使用， 使用含氯消毒剂使有效氯浓度达 200mgL ，待检查不再存在炭疽芽孢杆菌后方可恢复使用。 D35 污染土壤消毒 土壤被炭疽芽孢污染时应首先查明污染的范围， 被污染的土地应避免耕耘、开挖和用于放牧牲畜。土壤表面的污染可按 D32 处理。如果炭疽芽孢污染已渗入土壤之中，应使用 20漂白粉液每平方米1000mL，待漂白粉液渗入地
23、面数小时后，将地表土 20cm挖起，坑内每平方米撒入漂白粉干粉 2040g， 再将挖起的土壤与 20漂白粉液充分混合，填入挖出的坑中。 证明被炭疽芽孢杆菌污染的土地应尽可能移做它用， 直至证明已消除了炭疽芽胞杆菌的污染。 如果在环境中检出的炭疽芽孢杆菌均缺失了决定毒力的质粒，D3 4 和D3 5 两条的规定可免予执行。 D36 病房终末消毒 病人出院或死亡，病房应以甲醛薰蒸处理。 紧闭门窗后， 按 0 8kgm2甲醛加热蒸发，次日经通风处理后才能恢复使用。 D4 消毒效果考核 消毒效果必须通过取样进行细菌分离培养确定，连续三次取样，按 A3 至 A5 所规定的程序，不能检出具有完整毒力的炭疽芽孢杆菌时，方可认为已消除了炭疽芽孢杆菌的污染。
