1、VEREIN DEUTSCHERINGENIEUREMenschliche ZuverlssigkeitMethoden zur EreignisanalyseHuman reliabilityMethods for event analysisregarding human behaviourVDI 4006Blatt 3 / Part 3Ausg. deutsch/englischIssue German/EnglishVDI-Handbuch ZuverlssigkeitVDI-RICHTLINIENDie deutsche Version dieser Richtlinie ist v
2、erbindlich. The German version of this standard shall be taken as authorita-tive. No guarantee can be given with respect to the English trans-lation.Inhalt SeiteVorbemerkung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Anwendungsbereich . . . . . .
3、 . . . . . . . . 32 Normative Verweise . . . . . . . . . . . . . . 33 Begriffe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Abkrzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 Generelle Aspekte . . . . . . . . . . . . . . . 55.1 Grundstze . . . . . . . . . . . . . . . . . 55.2 Zweck von Erfassung und
4、Bewertung . . . 65.3 Umfang von Erfassung und Bewertung. . . 75.4 Vorbereitung einer Ereignisanalyse . . . . . 76 Ablauf einer Ereignisanalyse . . . . . . . . . 86.1 Festlegung des zu betrachtenden Ereignisrahmens . . . . . . . . . . . . . . 96.2 Ereigniserfassung . . . . . . . . . . . . . . 106.3 A
5、bweichungsanalyse . . . . . . . . . . . . 176.4 Ereignisbewertung . . . . . . . . . . . . . 177 Nutzung der Ergebnisse . . . . . . . . . . . . 207.1 Ereignisspezifische Ableitung von Gestaltungsmanahmen. . . . . . . . . . . 207.2 Ableitung von ereignisbergreifenden Erkenntnissen . . . . . . . . . .
6、. . . . . . 217.3 Ableitung von domnenbergreifenden Gestaltungsmanahmen. . . . . . . . . . . 278 Dokumentation der Ereignisanalyse . . . . . 28Schrifttum. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29Contents PagePreliminary note . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2Introduction . . . . . . . . . . .
7、 . . . . . . . . . 21 Scope . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Normative references . . . . . . . . . . . . . 33 Terms and definitions . . . . . . . . . . . . . 34 Abbreviations. . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 General aspects . . . . . . . . . . . . . . . . 55.1 Basic principles .
8、. . . . . . . . . . . . . . 55.2 Purpose of data acquisition and assessment 65.3 Scope of data acquisition and assessment . 75.4 Preparation of an event analysis . . . . . . 76 Cause of an event analysis . . . . . . . . . . 86.1 Selection of the event-scope to be considered. . . . . . . . . . . . .
9、. . 96.2 Event data acquisition . . . . . . . . . . . 106.3 Deviation analysis . . . . . . . . . . . . . 176.4 Event assessment . . . . . . . . . . . . . . 177 Utilization of the results . . . . . . . . . . . . 207.1 Event-specific deduction of design measures . . . . . . . . . . . . . . 207.2 Deduc
10、tion of findings relating to multiple events . . . . . . . . . . . . . . . 217.3 Deduction of cross-domain design measures . . . . . . . . . . . . . . 278 Event analysis documentation . . . . . . . . 28Bibliography . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29ICS 21.020 August 2013Vervielfltigung auchf
11、r innerbetrieblicheZwecke nichtgestattet / Reproduction evenfor internal use not permittedFrhere Ausgabe: 08.10 Entwurf, deutschFormer edition: 08/10Draft, in German onlyZubeziehen durch /AvailableatBeuth Verlag GmbH,10772 Berlin Alle Rechtevorbehalten /All rights reserved Verein Deutscher Ingenieur
12、ee.V.,Dsseldorf 2013VDI-Gesellschaft Produkt- und Prozessgestaltung (GPP)Fachbereich ZuverlssigkeitB55EB1B3E14C22109E918E8EA43EDB30F09DCDB7EF87D9NormCD - Stand 2013-09Alle Rechte vorbehalten Verein Deutscher Ingenieure e.V., Dsseldorf 2013 2 VDI 4006 Blatt 3 / Part 3VorbemerkungDer Inhalt dieser Ric
13、htlinie ist entstanden unter Be-achtung der Vorgaben und Empfehlungen der Richt-linie VDI 1000.Alle Rechte, insbesondere die des Nachdrucks, derFotokopie, der elektronischen Verwendung und derbersetzung, jeweils auszugsweise oder vollstndig,sind vorbehalten.Die Nutzung dieser VDI-Richtlinie ist unte
14、r Wahrungdes Urheberrechts und unter Beachtung der Lizenz-bedingungen (www.vdi.de/richtlinien), die in denVDI-Merkblttern geregelt sind, mglich.Allen, die ehrenamtlich an der Erarbeitung dieserVDI-Richtlinie mitgewirkt haben, sei gedankt.Eine Liste der aktuell verfgbaren Bltter dieserRichtlinienreih
15、e ist im Internet abrufbar unterwww.vdi.de/4006.EinleitungDie Richtlinie VDI 4006 Blatt 1 beschreibt ergono-mische Forderungen und Methoden der Bewertungfr die zuverlssige Interaktion von Mensch undtechnischem System, die Einflsse auf die Zuverls-sigkeit menschlichen Handelns in technischen Syste-me
16、n sowie Manahmen zur Verbesserung der Inter-aktion.In VDI 4006 Blatt 2 werden Methoden vorgestellt,mit deren Hilfe die quantitative Bewertung menschli-cher Zuverlssigkeit im technischen Umfeld durch-gefhrt werden kann (Human Reliability Assessment HRA). Sie ermglichen sowohl die Bewertungexistierend
17、er Systeme als auch die Vorhersage des zuerwartenden Einflusses menschlicher Aktivitt aufdie Zuverlssigkeit eines Systems.Die vorliegende Richtlinie beschreibt das generischeVorgehen der Ereignisanalyse hinsichtlich menschli-chen Verhaltens und geht auf die Mglichkeit ein, In-formationen aus der Ere
18、ignisanalyse zur Systemge-staltung zu nutzen.Die retrospektive Analyse tatschlicher Ereignissekann sowohl zur Optimierung der Mensch-Ma-schine-Schnittstelle im direkten Ereignisumfeld ver-wendet werden, als auch darber hinausgehende all-gemeine Erkenntnisse (z.B. Weiterentwicklung desStandes der Tec
19、hnik) liefern. Um diesen beiden Ziel-stellungen einer Ereignisanalyse unter dem speziel-len Gesichtspunkt menschlichen Verhaltens gerechtzu werden, sind an die Ereignisanalyse besondereAnforderungen zu stellen.Preliminary noteThe content of this standard has been developed instrict accordance with t
20、he requirements and recom-mendations of the standard VDI 1000.All rights are reserved, including those of reprinting,reproduction (photocopying, micro copying), storagein data processing systems and translation, either ofthe full text or of extracts.The use of this standard without infringement of c
21、opy-right is permitted subject to the licensing conditionsspecified in the VDI Notices (www.vdi.de/richtlinien).We wish to express our gratitude to all honorary con-tributors to this standard.A catalogue of all available parts of this series ofstandards can be accessed on the internet atwww.vdi.de/4
22、006.IntroductionStandard VDI 4006 Part 1 describes ergonomic re-quirements and methods of assessment for the relia-ble interaction of individuals and technical systems,influences on the reliability of human actions in tech-nical systems as well as measures for improving in-teraction.VDI 4006 Part 2
23、presents methods for the quantita-tive assessment of human reliability in technical en-vironments (HRA or human reliability assessment).HRA methods can be used to assess existing systemsas well as they can predict the expected effect of hu-man behaviour on the reliability of a system.The present sta
24、ndard describes the generic procedurefor the analysis of events regarding human behaviourand demonstrates the possibility of using informationfrom event analysis for system design.A retrospective analysis of actual events can be usedfor optimizing the man-machine interface within thedirect event env
25、ironment. It can also identify novel oradditional findings to be considered in system design(for example to further develop the state of the art).Special requirements need to be considered in anevent analysis in order to meet these two goals in anevent analysis from the particular perspective of hu-
26、man behaviour.B55EB1B3E14C22109E918E8EA43EDB30F09DCDB7EF87D9NormCD - Stand 2013-09All rights reserved Verein Deutscher Ingenieure e.V., Dsseldorf 2013 VDI 4006 Blatt 3 / Part 3 3 1 AnwendungsbereichDiese Richtlinie stellt die Anforderungen an die Vor-gehensweise fr die Analyse von Ereignissen vor un
27、dfasst dabei die allgemeinen und spezifischen Aspekteder Ereigniserfassung und -bewertung zusammen.Dabei zielt sie auf solche Ereignisse ab, die inMensch-Maschine-Systemen (MMS) aufgetretensind und in deren Kontext menschliches Handeln einewesentliche Rolle gespielt hat. Die Klrung rein tech-nischer
28、 Sachverhalte ist nicht Gegenstand dieserRichtlinie.2 Normative VerweiseDie folgenden zitierten Dokumente sind fr die An-wendung dieser Richtlinie erforderlich:VDI 4006 Blatt 1:2002-11 Menschliche Zuverlssig-keit, Ergonomische Forderungen und Methodender BewertungVDI 4006 Blatt 2:2003-02 Menschliche
29、 Zuverlssig-keit, Methoden zur quantitativen Bewertungmenschlicher Zuverlssigkeit3 BegriffeFr die Anwendung dieser Richtlinie gelten die Be-griffe nach VDI 4006 Blatt 1 und Blatt 2 sowie diefolgenden Begriffe:Aktiver FehlerDurch Personen hervorgerufener Arbeitsfehler in-nerhalb des MMS, der ein Str-
30、 oder Unfallgesche-hen zur Folge hat.Anmerkung 1: Ein aktiver Fehler liegt vor, wenn das Ergebnis derAusfhrung der Aufgabe eine vorgegebene bzw. situationsbezo-gene zugelassene Abweichung von der Aufgabe berschreitet, dasheit, wenn die Arbeitsqualitt auerhalb einer geforderten oder si-tuationsbeding
31、ten Grenze liegt (out-of-tolerance-action“).Anmerkung 2: Aktive Fehler wirken sich unmittelbar aus, sie sindereignisauslsend.ArbeitsebeneEbene innerhalb einer Organisation oder darber hin-aus, auf der ein fr ein Ereignis relevantes Verhal-ten gezeigt wird. Anmerkung: Unterschieden werden: Ausfhrungs
32、ebene, Instand-haltungsebene, Ebene der Systemauslegung, Organisationsebeneund Regelebene.Arbeitsfehler (Handlungsfehler, menschliche Fehlhandlung)Jede menschliche Handlung, die die gesetzten Ak-zeptanzgrenzen berschreitet. in Anlehnung anVDI 4006 Blatt 1, menschliche Fehlhandlung1 ScopeThis standar
33、d presents the requirements of the proce-dure for the analysis of events and at the same time summarizes the general and specific aspects ofevent data acquisition and assessment.The standard aims at events as they occur in man-ma-chine systems (MMS) and as human actions haveplayed an important role.
34、 This standard is not con-cerned with explication of purely technical matters.2 Normative referencesThe following referenced documents are indispensa-ble for the application of this standard:VDI 4006 Part 1:2002-11 Human reliability; Ergo-nomic requirements and methods of assessmentVDI 4006 Part 2:2
35、003-02 Human reliability; Meth-ods for quantitative assessment of human reliabil-ity3 Terms and definitionsFor the purposes of this standard, the terms and defi-nitions of VDI 4006 Part 1 and Part 2 and the follow-ing terms and definitions apply:Active errorWorking error where human behaviour within
36、 theMMS results directly in a fault or accident.Note 1: An active error exists when the result of performing thetask exceeds the specified or situation-related permissible deviationfrom the task; in other words, when the quality of work falls outsidea required or situation-related limit (“out-of-tol
37、erance action”).Note 2: Active errors impact immediately, they trigger events.Operational levelLevel within or beyond an organization where rele-vant behaviour for an event occurrs. Note: The operational level is distinguished into execution level,maintenance level, system design level, organization
38、al level andregulatory level.Working error (human error)Any human action which exceeds acceptance limits.adapted from VDI 4006 Part 1, human error.B55EB1B3E14C22109E918E8EA43EDB30F09DCDB7EF87D9NormCD - Stand 2013-09Alle Rechte vorbehalten Verein Deutscher Ingenieure e.V., Dsseldorf 2013 4 VDI 4006 B
39、latt 3 / Part 3ArbeitssystemSystem, bestehend aus einem oder mehreren MMS,das sich auf alle Arbeitsebenen erstreckt.Beinahe-EreignisEreignis, das beliebig nahe an ein unerwnsch-tes Ereignis herankommt, aber zu keiner Strung ge-fhrt hat. Anmerkung: Beinahe-Ereignisse stellen fr die Unfallforschungund
40、 Prvention wichtige Beobachtungsobjekte dar.Ereignisbergang von einem Zustand in einen anderen.Anmerkung 1: Ein Ereignis kann positive oder negative Aspektemenschlichen Verhaltens zeigen.Anmerkung 2: Siehe auch Beinahe-Ereignis und uner-wnschtes Ereignis.EreignisanalyseErfassung von Sachverhalten un
41、d die Rekonstruktiondes Ablaufs des Ereignisses, das heit, die Beant-wortung der Fragen nach dem wer, wann, wo und was(auftretensorientiert). Anmerkung: Die Ereignisanalyse umfasst die Ereigniserfassungund die Ereignisbewertung. Die Ereignisbewertung befasst sich mitder Frage, wie und warum etwas ge
42、schehen ist (ursachenorientiert).Erklrender FaktorLeistungsbeeinflussender Faktor (PSF), der als Ursa-che innerhalb eines Ereignisses identifiziert wor-den ist. Anmerkung: Das Ausma eines erklrenden Faktors fr das Zu-standekommen eines Ereignisses kann gewichtet werden. Ganzheitliche Ereignisanalyse
43、 Ereignisanalyse, die alle Aspekte des Arbeits-systems umfasst: zur Erfllung des Systemauftrags bereitgestelltePersonen organisatorische Manahmen technische Einrichtungen ergonomische Gestaltungsfaktoren weitere UmgebungsfaktorenLatenter FehlerFehler, der vor dem unerwnschten Ereignis un-entdeckt bl
44、eibt und der unter Umstnden rumlich/zeitlich weit von dem aktiven Fehler getrennt seinkann, aber dennoch fr die Auslsung desunerwnschten Ereignisses mitbedingend ist. Anmerkung: Latente Fehler knnen in komplexen Systemen we-gen ihrer prinzipiellen Verborgenheit eine Sicherheitsbedrohungdarstellen.Wo
45、rking systemSystem consisting of one or more MMS which ex-tends over all operational levels.Near-miss eventEvent which comes arbitrarily close to anundesirable event but without resulting in a fault. Note: Near-events are important sources of information for acci-dent research and prevention.EventTr
46、ansition from one state to another.Note 1: An event can reveal positive or negative aspects of humanbehaviour.Note 2: See also near-event and undesirable event.Event analysisAcquisition of the relevant facts and reconstruction ofthe course of the event; in other words, finding an-swers to questions
47、of who, when, where and what(occurrence-oriented). Note: Event analysis includes event data acquisition and event as-sessment. Event assessment is concerned with the question of howand why something happened (cause-oriented).Explanatory factorPerformance-shaping factor (PSF) which has beenidentified
48、 as a cause within an event. Note: The weight of an explanatory factor for the occurrence of anevent can be weighted. Holistic event analysis Event analysis which covers all aspects of theworking system: individuals allocated for the accomplishment ofthe system mission organizational measures techni
49、cal equipment ergonomic design factors further environmental factors.Latent errorError which remains undetected before an undesir-able event and which can be spatially or temporallyextremely remote from the active error under cer-tain circumstances but which is nevertheless a con-tributing cause in triggering the undesirable event. Note: Due to the fact that they are by definition hidden, latent faultscan represent a threat to safety in
