1、安全生产事故案例分析-76 及答案解析(总分：100.00，做题时间：90 分钟)一、（一）(总题数：1，分数：20.00)某建筑企业，企业经理为法定代表人，没有现场安全生产管理负责人。该企业在其注册地的某项施工过程中，甲班队长在指挥组装塔吊时没有严格按规定把塔吊吊臂的防滑板装入燕尾槽中并用螺栓固定。某日甲班作业过程中发生吊臂防滑板开焊、吊臂折断脱落事故，造成 3人死亡、1 人重伤。这次事故造成的损失包括：医疗费用(含护理费用)45 万元，丧葬及抚恤等费用 60万元，处理事故和现场抢救费用 28万元，设备损失 200万元，停产损失 150万元。（分数：20.00）(1).此次事故的主要责任人为
2、( )。（分数：2.50）A.企业经理B.现场安全生产管理负责人C.与此次事故有关的甲班作业人员D.甲班队长E.甲班队员(2).根据上述情况描述，此次事故的直接经济损失为( )。（分数：2.50）A.45万元B.105万元C.133万元D.333万元E.483万元(3).根据企业职工伤亡事故分类，该事故的类别应为( )。（分数：2.50）A.物体打击B.机械伤害C.起重伤害D.车辆伤害E.其他伤害(4).根据建筑工程安全生产管理条例，以下说法正确的有( )。（分数：2.50）A.该企业所在行政区的县级以上人民政府负责安全生产监督管理的部门，对该企业的建筑工程安全生产工作实施行业监督管理B.该项
3、工程应取得施工许可证C.对建筑工程安全生产违法行为可以实施罚款的处罚D.建筑企业应当为本企业所有人员办理意外伤害保险E.甲班队长应取得特种作业操作资格证书(5).此次事故发生后，组成事故调查组的部门和单位应包括( )。（分数：2.50）A.地市级安全生产监督管理部门B.工程监理单位C.地市级公安部门D.县级环保部门E.县级工会(6).根据企业职工伤亡事故调查分析规则，该起事故的直接原因包括( )。（分数：2.50）A.私自改装、使用不牢固的设施B.塔吊司机作业时未加注意C.现场安全生产管理不到位D.塔吊吊臂防滑板开焊E.安全生产责任制不健全(7).根据特种设备安全监察条例和该企业的情况，下列说
4、法正确的有( )。（分数：2.50）A.塔吊设计文件应经安全生产监督管理部门组织的专家鉴定方可用于制造B.该企业塔吊安装后应经检测检验机构进行监督检验方可使用C.该企业应制定塔吊的事故应急措施和应急救援预案D.此次事故发生后，企业应及时向特种设备安全监督管理部门等有关部门报告E.该企业在申请办理有关特种设备行政审批事项时，特种设备安全监督管理部门应在 40 日内办理完成(8).针对此次事故，下列说法正确的有( )。（分数：2.50）A.按照工矿商贸企业的事故调查分级原则，此次事故属于一般死亡事故B.按照工矿商贸企业的事故调查分级原则，此次事故属于重大事故C.在向受伤未愈的相关人员调查取证时，交
5、谈取证最长时间不得超过 2小时D.此次事故调查报告应包括该企业的基本情况E.此次事故是一起责任事故二、（二）(总题数：1，分数：20.00)1.某甲醇生产企业，生产原料为天然气。甲醇成品用企业自备的 10台载重量为 20t的槽罐车运输。在距离生产区 1500m处另有甲醇罐装站，站内有 6个单个储量 15t的储罐和 6个装车台，另有 1个 4m高钢制移动平台，工人可登上该平台开展日常维护作业。灌装作业由人工操作完成。站区避雷装置、防火标志及消防设施齐全。在灌装站内划定了黄色警戒线。所有槽罐车都按要求安装了防静电装置和防火罩。1根据关于开展重大危险源监督管理工作的指导意见，指出该企业申报的重大危险
6、源并说明理由。2根据企业职工伤亡事故分类，指出灌装站可能发生的事故类别并说明引发的原因。3从安全技术和安全管理的角度，指出该灌装站应采取的事故预防措施。（分数：20.00）_三、（三）(总题数：1，分数：20.00)2.1997年 6月 27日，北京某化工厂储罐区发生特大爆炸和火灾事故，死亡 9人，伤 39人，直接经济损失 1.17亿元。事故发生后，北京市人民政府组织了事故调查组，事故调查工作基本符合特别重大事故调查程序暂行规定(国务院令第 34号)的有关规定。1997年 6月 27日 21时零 5分左右，在罐区当班的职工闻到泄漏物料异味。21 时 10分左右，操作室仪表盘有可燃气体报警信号显
7、示，泄漏物料形成的可燃气体迅速扩散。21 时 15分左右，油品罐区工段操作员张某和调度员郑某去检查泄漏源。21 时 26分左右，可燃物遇火源发生燃烧爆炸，其中泵房爆炸破坏最大，石脑油 A罐区易燃液体发生燃烧。爆炸对周围环境产生冲击和震动破坏，造成新的可燃物泄漏并被引燃，火势迅速扩展，乙烯 B 罐因被烧烤出现塑性变形开裂。21 时 42分左右，罐中液态乙烯突沸爆炸。此次爆炸的破坏强度更大，被爆炸驱动的可燃物在空中形成火球和“火雨”向四周抛撤；乙烯 B罐炸成 7块，向四外飞散，打坏管网引起新的火源，与乙烯 B罐相邻的 A罐被爆炸冲击波向西推倒，罐底部的管线断开，大量液态乙烯从管口喷出后遇火燃烧。爆
8、炸冲击波还对其他管网、建筑物、铁道上油罐车等产生破坏作用，大大增加了可燃物的泄漏，火势迅速蔓延，大火至 6月 30日 4时 55分熄灭。事故中共死亡 9人，其中现场死亡 4人，郑某、张某和王某死于泵房附近，李某死于万米罐与千米罐之间的消防通道中部。上述 4人尸体的肺部、气管中保留死亡时吸入的环境气体，这些气体中含当时泄漏物料的组分。尸检结果应是死亡前空气中所含泄漏物料组分的直接证据。经过调查取证、计算机模拟和鉴定分析，事故的直接原因是：在从铁路罐车经油泵往储罐卸轻柴油时，由于操作工开错阀门，使轻柴油进入了满载的石脑油 A罐，导致石脑油从罐顶气窗大量溢出(约 637立方米)，溢出的石脑油及其油气
9、在扩散过程中遇到明火，产生第一次爆炸和燃烧，继而引起罐区内乙烯罐等其他罐的爆炸和燃烧。主要依据是：(1)阀门状态。事故调查发现卸轻柴油前石脑油 A罐是满罐，卸油管通往石脑油 A罐的两道阀门均开着，通往轻柴油罐的总阀门却关着。卸轻柴油时，轻柴油不能进入轻柴油罐，而只能从石脑油 A罐底部管口进入石脑油 A罐，并导致石脑油从罐顶外溢。(2)石脑油 A罐基础及附近地面被烧变色。石脑油 A罐罐体无破裂现象，而防火堤内数千平方米石灰石地面，有 2/3被积油烧至变色，其中约一半变成白色石灰；石脑油 A罐的水泥基础被烧裂并露出钢筋，上述情况只有在地面上存在大量积油井燃烧时才能出现。而其他油罐着火后，防火堤内的
10、地面和罐基础完好。(3)经过事故遇难者所在位置的分析和微量化学分析，确定事故是因石脑油泄漏引起的。由于死于事故现场的 4人都在石脑油 A罐周围(其中 2人经证实是经乙烯罐区到石脑油罐区遇难的)，对死者肺部取样进行微量化学分析，证实含有石脑油成分而没有乙烯，说明该 4人死前吸入了泄漏的石脑油气体。此外，从事故现场建(构)筑物破坏情况，现场所有人员的位置及伤亡情况，以及中心计算机记录的压力变化、地下排水沟系统爆燃痕迹、现场人证材料分析，并经国家爆炸实验室计算机模拟等，均证明石脑油大量溢出是事故的直接原因。有关专家经对乙烯管道残骸分析，没有发现陈旧裂纹，不能得出乙烯管道泄漏是事故直接原因的结论。事故
11、的直接原因暴露出北京某化工厂安全生产管理混乱，岗位责任制等规章制度不落实。此外，也反映出罐区自动控制水平低，罐区与锅炉之间距离较近且无隔离墙等问题。1请确定这起事故的性质。2针对此次事故提出整改措施。（分数：20.00）_四、（四）(总题数：1，分数：20.00)3.1987年 9月 16日 17时 20分，浙江省宁波市北仑区上梅渡运站原镇海渡 3号船，由上阳码头装载手扶拖拉机 1辆、摩托车 2辆、白行车 2辆、乘客 60人、船员 3人，开往对岸梅山岛码头，在离上阳码头右侧约 20米，因船舶尾尖舱大量进水沉没，船上人员全部落水。经附近甬机 210船的小舢板和两条小涨网船抢救和落水者自救，脱险乘
12、客 49人、船员 3人，遇难者 11人。经调查，渡轮在离码头前，机手林某在机舱修理冷泵，机舱因电瓶刚拆上岸，照明很暗，用手电筒代替照明，发现飞轮甩水溅湿背部，即开启引水阀门，并同时开启舱底污水泵抽水，此时，机舱离合器与尾轴铜套之间已出现大量涌水，林某迅速通过甲板下通道，报告当班驾驶朱某，“船勿对，漏水了，快去冲泥涂(抢滩的意思)。”朱某即采取右满舵和加大油门措施，在加大油门时，机器即熄火，渡轮已同时出现严重往右尾倾，朱某向附近小涨网船呼救，约有 30名旅客爬到渡轮前左舷跳水，渡轮随之沉没，从机手报告大量进水到沉没约 2分钟时间。事故原因分析(1)该渡轮约建造于 20世纪 40年代，系美军木质扫
13、雷艇，1958 年在上海周家渡造船厂改建为客渡船，1974年由镇海渡运站向上梅渡运公司借用，1976 年购买，无任何图纸资料，1986 年 6月转让给北仑上梅渡运站。1985 年 7月 27日由原镇海县航管站检验，船舶有效航行期到 1986年 7月 26日止，查阅有关船舶登记资料，该渡轮均未登记注册，属无证违章航行船舶。自 1986年 6月份由镇海区渡运站转到上梅渡运站后，未作修理，擅自增加压载，没有定期维修保养，造成尾部、底部多处渗水，右舷尤为严重，船舶在机舱有相当积水的情况下，加上重达 2吨的拖拉机及货物装载不当，致使在尾部右舷水线上 5厘米处(尾尖舱)有一长 217厘米，宽 16厘米的破
14、口大量进水沉没，这是造成这次重大事故的直接原因。(2)渡运站领导法制观念淡薄，忽视安全，缺乏必要的安全制度，纪律松弛，站长带头违章航行，怂恿违章。1987 年 7月 13日，由站长周某驾驶该无证船舶装载番茄去奉化湖头渡，因不熟悉航道和船形，在离码头约 40米处，船舶搁浅倾翻，7 万多斤番茄翻入大海。1987 年 8月该站轮机手阮某与驾驶员汪某合买一条运输船，经乡工办个别领导同意，擅自离站，使该站七名有证人员少了两名，在这种情况下，又安排1号、2 号渡轮进坞修理，造成无证船舶代班，无证船员当班。渡轮沉船时无任何救生设备。(3)该船当班驾驶员朱某、轮机员林某均属无证操作，水手诸某系临时雇用人员。由
15、于无证操作，违章航行，机手林某没有及早发现机舱漏水以及船舶发生严重倾斜进水，三名船员集中在驾驶室，没有及时组织抢救，指挥旅客脱险。(4)渡运站的主管单位梅山乡政府，对渡口安全管理不力，督促不够，对渡口存在的问题没有及时落实整改措施。1提出对事故责任人的处理意见。2提出整改措施。（分数：20.00）_五、（五）(总题数：1，分数：20.00)4.2002年 11月 27日，某公司景泰分公司配电施工班工作负责人谢某带领正式工两名、临时工 7名进行景泰县二期农网改造低压立杆、放线工作，新架设 10米水泥杆 5基，放 400伏低压线 230米。填写了线路第一种工作票，9 时 20分工作班人员开始工作，
16、13 时 20分完成了 5基低压线路立杆工作。14 时工作班分成三个组分头作业，谢某带领三名临时工在环东 114 城区二线路 50号杆工作，杆上有配电变压器台架及三层横担，最上层为 1万伏高压线路，第二层为 400伏低压主线，第三层为新装 400伏低压引线，上层高压线距第二层横担 1.5 米，第二层横担距第三层横担 0.4米，第三层横担距地面 6.4米。工作内容定在第三层横担上搭接引流、放紧线工作。谢某上杆后，右腿跨在第三层横担上，安全带系在第二层横担上方的杆子上，进行第三层新架设 400伏低压线与第二层 400伏低压主线的搭接引线工作，当完成 B相导纺固定、搭接后，15 时零 7分转位准备拆
17、 A相旧导线时，左手误碰上层 1万伏高压引线 A相而触电，安全带下滑至第二层横担，谢某被吊在空中自行脱离电源，其他工作班成员立即进行救护，将谢某从空中放下，送医院经抢救无效死亡。事故原因分析1没有认真执行工作票制度。(1)工作票签发人没有认真履行其安全职责。安规(电力线路部分)第三十四条规定，工作票签发人的安全职责有：工作的必要性；工作是否安全；工作票上所填写安全措施是否正确完备；所派工作负责人和工作班成员是否适当和充足。工作负责人在填写工作票时在“停电的设备栏”填写了环东 114城区二线，实际工作中未停电。工作票签发人在签发工作票时对现场的情况不清楚，对工作票上所填安全措施是否正确完备把关不
18、严，签发了工作票却未办理相关的申请停电及对用户通知停电的手续。如果工作票签发人对工作票所列安全措施是否正确完备严格把关，工作安全需要对 114 城区二线停电，并组织实施停电，就不会有人身触电事故的发生。实际情况是填写的人随意填写，签发的人草率签发，这样他们共同跨越了防止事故发生的第一道防线。(2)工作负责人没有认真履行其安全职责。安规(电力线路部分)规定，工作负责人的安全职责是：正确安全地组织工作；结合实际进行安全思想教育；工作前对工作班成员交代安全措施和技术措施；严格执行工作票所列安全措施，必要时还应加以补充；督促、监护工作人员遵守本规程；工作班人员变动是否合适。而该项工作的负责人对以上六条
19、安全职责均未认真履行，不但没有督促工作人员遵守规程，反而带头违反规程，自己上杆作业，自己害了自己。(3)工作班成员未认真履行其安全职责。安规(电力线路部分)规定，工作票中所列工作班成员的安全职责是：认真执行本规程和现场安全措施，互相关心施工安全，并监督本规程和现场安全措施的实施。实际工作中，工作班成员对工作负责人的违章指挥和违章作业未行使好监督的职责。2没有认真执行工作许可制度。现场执行的配电-2002-20 号第一种工作票没有工作许可人的签字，即在没有许可的情况下就开始工作。3工作负责人没有认真执行工作监护制度。安规(电力线路部分)规定，工作负责人(监护人)应向工作班人员交代现场安全措施、带
20、电部位和其他注意事项。工作负责人(监护人)必须始终在工作现场，对工作班成员的安全应认真监护，及时纠正不安全的动作。分组工作时，每小组应指定小组负责人 (监护人)。在线路停电时进行工作，工作负责人(监护人)在班组成员确无触电危险的条件下，可以参加工作班工作。工作负责人谢某严重违反上述工作监护制度，未认真履行其职责，在线路带电的情况下，三个人分三组，同时在不同的地点工作，使工作失去监护，属违章指挥；自己在失去监护的条件下登杆工作，属违章作业。4违反了配电变压器台上工作的有关规定。工作负责人谢某严重违反安规(电力线路部分)第一百二十条、第一百二十一条、第一百二十七条之规定，不认真履行监护职责，违章上
21、杆作业，未注意保持与 1万伏线路的安全距离，误碰带电导线，是导致本次事故的直接原因。1这起事故所暴露出的问题有哪些?2总结防止类似事故发生的对策。（分数：20.00）_安全生产事故案例分析-76 答案解析(总分：100.00，做题时间：90 分钟)一、（一）(总题数：1，分数：20.00)某建筑企业，企业经理为法定代表人，没有现场安全生产管理负责人。该企业在其注册地的某项施工过程中，甲班队长在指挥组装塔吊时没有严格按规定把塔吊吊臂的防滑板装入燕尾槽中并用螺栓固定。某日甲班作业过程中发生吊臂防滑板开焊、吊臂折断脱落事故，造成 3人死亡、1 人重伤。这次事故造成的损失包括：医疗费用(含护理费用)4
22、5 万元，丧葬及抚恤等费用 60万元，处理事故和现场抢救费用 28万元，设备损失 200万元，停产损失 150万元。（分数：20.00）(1).此次事故的主要责任人为( )。（分数：2.50）A.企业经理B.现场安全生产管理负责人C.与此次事故有关的甲班作业人员D.甲班队长 E.甲班队员解析：(2).根据上述情况描述，此次事故的直接经济损失为( )。（分数：2.50）A.45万元B.105万元C.133万元D.333万元 E.483万元解析：(3).根据企业职工伤亡事故分类，该事故的类别应为( )。（分数：2.50）A.物体打击B.机械伤害C.起重伤害 D.车辆伤害E.其他伤害解析：(4).根
23、据建筑工程安全生产管理条例，以下说法正确的有( )。（分数：2.50）A.该企业所在行政区的县级以上人民政府负责安全生产监督管理的部门，对该企业的建筑工程安全生产工作实施行业监督管理B.该项工程应取得施工许可证 C.对建筑工程安全生产违法行为可以实施罚款的处罚 D.建筑企业应当为本企业所有人员办理意外伤害保险E.甲班队长应取得特种作业操作资格证书 解析：(5).此次事故发生后，组成事故调查组的部门和单位应包括( )。（分数：2.50）A.地市级安全生产监督管理部门 B.工程监理单位C.地市级公安部门 D.县级环保部门E.县级工会解析：(6).根据企业职工伤亡事故调查分析规则，该起事故的直接原因
24、包括( )。（分数：2.50）A.私自改装、使用不牢固的设施 B.塔吊司机作业时未加注意C.现场安全生产管理不到位D.塔吊吊臂防滑板开焊 E.安全生产责任制不健全解析：(7).根据特种设备安全监察条例和该企业的情况，下列说法正确的有( )。（分数：2.50）A.塔吊设计文件应经安全生产监督管理部门组织的专家鉴定方可用于制造B.该企业塔吊安装后应经检测检验机构进行监督检验方可使用 C.该企业应制定塔吊的事故应急措施和应急救援预案 D.此次事故发生后，企业应及时向特种设备安全监督管理部门等有关部门报告 E.该企业在申请办理有关特种设备行政审批事项时，特种设备安全监督管理部门应在 40 日内办理完成
25、解析：(8).针对此次事故，下列说法正确的有( )。（分数：2.50）A.按照工矿商贸企业的事故调查分级原则，此次事故属于一般死亡事故B.按照工矿商贸企业的事故调查分级原则，此次事故属于重大事故 C.在向受伤未愈的相关人员调查取证时，交谈取证最长时间不得超过 2小时D.此次事故调查报告应包括该企业的基本情况 E.此次事故是一起责任事故 解析：二、（二）(总题数：1，分数：20.00)1.某甲醇生产企业，生产原料为天然气。甲醇成品用企业自备的 10台载重量为 20t的槽罐车运输。在距离生产区 1500m处另有甲醇罐装站，站内有 6个单个储量 15t的储罐和 6个装车台，另有 1个 4m高钢制移动
26、平台，工人可登上该平台开展日常维护作业。灌装作业由人工操作完成。站区避雷装置、防火标志及消防设施齐全。在灌装站内划定了黄色警戒线。所有槽罐车都按要求安装了防静电装置和防火罩。1根据关于开展重大危险源监督管理工作的指导意见，指出该企业申报的重大危险源并说明理由。2根据企业职工伤亡事故分类，指出灌装站可能发生的事故类别并说明引发的原因。3从安全技术和安全管理的角度，指出该灌装站应采取的事故预防措施。（分数：20.00）_正确答案：(1(1)槽罐车：甲醇量20t(2)灌装站或储罐甲醇量120t2(1)车辆伤害：甲醇运输车辆出入地面指挥不当、车辆之间碰撞；(2)火灾：甲醇泄漏或挥发遇静电火花、雷击、金
27、属部位撞击、违章动火、电气火花、电子仪器火花等；(3)高处坠落：操作人员上下操作台或操作台日常维修等；(4)其他爆炸：甲醇泄漏或挥发遇静电火花、雷击、金属部位撞击、电气火花、电子仪器火花等；(5)中毒和窒息：甲醇挥发造成操作人员中毒；(6)触电：电气设备漏电、雷击等。3(1)运输车辆出入现场设专人指挥；(2)使用防爆电器；(3)禁止明火；(4)采取防静电措施；(5)保证避雷装置有效；(6)保证汽车防火罩有效；(7)禁止产生火花；(8)易燃易爆气体泄漏报警；(9)平台满足防护要求；(10)配齐防护用品；(11)健全规章制度；(12)加强人员培训；(13)安全标识清楚；(14)确保各项制度贯彻执行
28、；(15)加强现场巡检；(16)加强外部人员管理。)解析：三、（三）(总题数：1，分数：20.00)2.1997年 6月 27日，北京某化工厂储罐区发生特大爆炸和火灾事故，死亡 9人，伤 39人，直接经济损失 1.17亿元。事故发生后，北京市人民政府组织了事故调查组，事故调查工作基本符合特别重大事故调查程序暂行规定(国务院令第 34号)的有关规定。1997年 6月 27日 21时零 5分左右，在罐区当班的职工闻到泄漏物料异味。21 时 10分左右，操作室仪表盘有可燃气体报警信号显示，泄漏物料形成的可燃气体迅速扩散。21 时 15分左右，油品罐区工段操作员张某和调度员郑某去检查泄漏源。21 时
29、26分左右，可燃物遇火源发生燃烧爆炸，其中泵房爆炸破坏最大，石脑油 A罐区易燃液体发生燃烧。爆炸对周围环境产生冲击和震动破坏，造成新的可燃物泄漏并被引燃，火势迅速扩展，乙烯 B 罐因被烧烤出现塑性变形开裂。21 时 42分左右，罐中液态乙烯突沸爆炸。此次爆炸的破坏强度更大，被爆炸驱动的可燃物在空中形成火球和“火雨”向四周抛撤；乙烯 B罐炸成 7块，向四外飞散，打坏管网引起新的火源，与乙烯 B罐相邻的 A罐被爆炸冲击波向西推倒，罐底部的管线断开，大量液态乙烯从管口喷出后遇火燃烧。爆炸冲击波还对其他管网、建筑物、铁道上油罐车等产生破坏作用，大大增加了可燃物的泄漏，火势迅速蔓延，大火至 6月 30日
30、 4时 55分熄灭。事故中共死亡 9人，其中现场死亡 4人，郑某、张某和王某死于泵房附近，李某死于万米罐与千米罐之间的消防通道中部。上述 4人尸体的肺部、气管中保留死亡时吸入的环境气体，这些气体中含当时泄漏物料的组分。尸检结果应是死亡前空气中所含泄漏物料组分的直接证据。经过调查取证、计算机模拟和鉴定分析，事故的直接原因是：在从铁路罐车经油泵往储罐卸轻柴油时，由于操作工开错阀门，使轻柴油进入了满载的石脑油 A罐，导致石脑油从罐顶气窗大量溢出(约 637立方米)，溢出的石脑油及其油气在扩散过程中遇到明火，产生第一次爆炸和燃烧，继而引起罐区内乙烯罐等其他罐的爆炸和燃烧。主要依据是：(1)阀门状态。事
31、故调查发现卸轻柴油前石脑油 A罐是满罐，卸油管通往石脑油 A罐的两道阀门均开着，通往轻柴油罐的总阀门却关着。卸轻柴油时，轻柴油不能进入轻柴油罐，而只能从石脑油 A罐底部管口进入石脑油 A罐，并导致石脑油从罐顶外溢。(2)石脑油 A罐基础及附近地面被烧变色。石脑油 A罐罐体无破裂现象，而防火堤内数千平方米石灰石地面，有 2/3被积油烧至变色，其中约一半变成白色石灰；石脑油 A罐的水泥基础被烧裂并露出钢筋，上述情况只有在地面上存在大量积油井燃烧时才能出现。而其他油罐着火后，防火堤内的地面和罐基础完好。(3)经过事故遇难者所在位置的分析和微量化学分析，确定事故是因石脑油泄漏引起的。由于死于事故现场的
32、 4人都在石脑油 A罐周围(其中 2人经证实是经乙烯罐区到石脑油罐区遇难的)，对死者肺部取样进行微量化学分析，证实含有石脑油成分而没有乙烯，说明该 4人死前吸入了泄漏的石脑油气体。此外，从事故现场建(构)筑物破坏情况，现场所有人员的位置及伤亡情况，以及中心计算机记录的压力变化、地下排水沟系统爆燃痕迹、现场人证材料分析，并经国家爆炸实验室计算机模拟等，均证明石脑油大量溢出是事故的直接原因。有关专家经对乙烯管道残骸分析，没有发现陈旧裂纹，不能得出乙烯管道泄漏是事故直接原因的结论。事故的直接原因暴露出北京某化工厂安全生产管理混乱，岗位责任制等规章制度不落实。此外，也反映出罐区自动控制水平低，罐区与锅
33、炉之间距离较近且无隔离墙等问题。1请确定这起事故的性质。2针对此次事故提出整改措施。（分数：20.00）_正确答案：(1这起事故是一起责任事故。2此次事故的整改措施是：(1)要教育北京该化工厂的领导和职工，切实树立“安全第一、预防为主”的思想，认真完善安全生产规章制度，认真落实安全生产责任制；(2)严格操作规程，严守劳动纪律，改变那种纪律松弛、管理不严、有章不循的情况；(3)要切实提高生产装置和储运设施的自动化管理水平；(4)有关部门要加强企业的监督管理，及时发现企业存在的事故隐患，并督促做好整改工作。)解析：四、（四）(总题数：1，分数：20.00)3.1987年 9月 16日 17时 20
34、分，浙江省宁波市北仑区上梅渡运站原镇海渡 3号船，由上阳码头装载手扶拖拉机 1辆、摩托车 2辆、白行车 2辆、乘客 60人、船员 3人，开往对岸梅山岛码头，在离上阳码头右侧约 20米，因船舶尾尖舱大量进水沉没，船上人员全部落水。经附近甬机 210船的小舢板和两条小涨网船抢救和落水者自救，脱险乘客 49人、船员 3人，遇难者 11人。经调查，渡轮在离码头前，机手林某在机舱修理冷泵，机舱因电瓶刚拆上岸，照明很暗，用手电筒代替照明，发现飞轮甩水溅湿背部，即开启引水阀门，并同时开启舱底污水泵抽水，此时，机舱离合器与尾轴铜套之间已出现大量涌水，林某迅速通过甲板下通道，报告当班驾驶朱某，“船勿对，漏水了，
35、快去冲泥涂(抢滩的意思)。”朱某即采取右满舵和加大油门措施，在加大油门时，机器即熄火，渡轮已同时出现严重往右尾倾，朱某向附近小涨网船呼救，约有 30名旅客爬到渡轮前左舷跳水，渡轮随之沉没，从机手报告大量进水到沉没约 2分钟时间。事故原因分析(1)该渡轮约建造于 20世纪 40年代，系美军木质扫雷艇，1958 年在上海周家渡造船厂改建为客渡船，1974年由镇海渡运站向上梅渡运公司借用，1976 年购买，无任何图纸资料，1986 年 6月转让给北仑上梅渡运站。1985 年 7月 27日由原镇海县航管站检验，船舶有效航行期到 1986年 7月 26日止，查阅有关船舶登记资料，该渡轮均未登记注册，属无
36、证违章航行船舶。自 1986年 6月份由镇海区渡运站转到上梅渡运站后，未作修理，擅自增加压载，没有定期维修保养，造成尾部、底部多处渗水，右舷尤为严重，船舶在机舱有相当积水的情况下，加上重达 2吨的拖拉机及货物装载不当，致使在尾部右舷水线上 5厘米处(尾尖舱)有一长 217厘米，宽 16厘米的破口大量进水沉没，这是造成这次重大事故的直接原因。(2)渡运站领导法制观念淡薄，忽视安全，缺乏必要的安全制度，纪律松弛，站长带头违章航行，怂恿违章。1987 年 7月 13日，由站长周某驾驶该无证船舶装载番茄去奉化湖头渡，因不熟悉航道和船形，在离码头约 40米处，船舶搁浅倾翻，7 万多斤番茄翻入大海。198
37、7 年 8月该站轮机手阮某与驾驶员汪某合买一条运输船，经乡工办个别领导同意，擅自离站，使该站七名有证人员少了两名，在这种情况下，又安排1号、2 号渡轮进坞修理，造成无证船舶代班，无证船员当班。渡轮沉船时无任何救生设备。(3)该船当班驾驶员朱某、轮机员林某均属无证操作，水手诸某系临时雇用人员。由于无证操作，违章航行，机手林某没有及早发现机舱漏水以及船舶发生严重倾斜进水，三名船员集中在驾驶室，没有及时组织抢救，指挥旅客脱险。(4)渡运站的主管单位梅山乡政府，对渡口安全管理不力，督促不够，对渡口存在的问题没有及时落实整改措施。1提出对事故责任人的处理意见。2提出整改措施。（分数：20.00）_正确答
38、案：(1对事故责任人的处理如下：上梅渡运站站长周某，无视交通法规，动用不适航的船舶，冒险渡客，并指派无证船员操作，对这次沉船死人的重大事故应负主要责任，追究刑事责任。船员朱某、林某，未能抵制领导的错误指挥，无证驾驶和操作，违章航行，是事故的直接肇事者，负有一定责任。朱某由公安机关进行行政处理，林某追究刑事责任。滨海区航管所作为上梅渡运站的主管部门，安全管理不力，督促检查不够，对企业的严重违章行为没有阻止，措施不力，负有领导责任。滨海区航管所航监负责人因监督不力，应给予行政警告处分。2事故整改措施：为防止类似事故的再次发生，各级主管部门、港航监督部门要加强对企业、船员的安全宣传教育，督促企业建立
39、健全安全规章制度；对重点渡口要经常开展安全检查，发现问题要采取措施，尤其是节假日，要组织人员维护渡口秩序，严禁超载、冒险航行，以保证安全。凡领导怂恿、违章指挥、操作的，要从严处理，对造成严重后果的，要依法追究其刑事责任。)解析：五、（五）(总题数：1，分数：20.00)4.2002年 11月 27日，某公司景泰分公司配电施工班工作负责人谢某带领正式工两名、临时工 7名进行景泰县二期农网改造低压立杆、放线工作，新架设 10米水泥杆 5基，放 400伏低压线 230米。填写了线路第一种工作票，9 时 20分工作班人员开始工作，13 时 20分完成了 5基低压线路立杆工作。14 时工作班分成三个组分
40、头作业，谢某带领三名临时工在环东 114 城区二线路 50号杆工作，杆上有配电变压器台架及三层横担，最上层为 1万伏高压线路，第二层为 400伏低压主线，第三层为新装 400伏低压引线，上层高压线距第二层横担 1.5 米，第二层横担距第三层横担 0.4米，第三层横担距地面 6.4米。工作内容定在第三层横担上搭接引流、放紧线工作。谢某上杆后，右腿跨在第三层横担上，安全带系在第二层横担上方的杆子上，进行第三层新架设 400伏低压线与第二层 400伏低压主线的搭接引线工作，当完成 B相导纺固定、搭接后，15 时零 7分转位准备拆 A相旧导线时，左手误碰上层 1万伏高压引线 A相而触电，安全带下滑至第
41、二层横担，谢某被吊在空中自行脱离电源，其他工作班成员立即进行救护，将谢某从空中放下，送医院经抢救无效死亡。事故原因分析1没有认真执行工作票制度。(1)工作票签发人没有认真履行其安全职责。安规(电力线路部分)第三十四条规定，工作票签发人的安全职责有：工作的必要性；工作是否安全；工作票上所填写安全措施是否正确完备；所派工作负责人和工作班成员是否适当和充足。工作负责人在填写工作票时在“停电的设备栏”填写了环东 114城区二线，实际工作中未停电。工作票签发人在签发工作票时对现场的情况不清楚，对工作票上所填安全措施是否正确完备把关不严，签发了工作票却未办理相关的申请停电及对用户通知停电的手续。如果工作票
42、签发人对工作票所列安全措施是否正确完备严格把关，工作安全需要对 114 城区二线停电，并组织实施停电，就不会有人身触电事故的发生。实际情况是填写的人随意填写，签发的人草率签发，这样他们共同跨越了防止事故发生的第一道防线。(2)工作负责人没有认真履行其安全职责。安规(电力线路部分)规定，工作负责人的安全职责是：正确安全地组织工作；结合实际进行安全思想教育；工作前对工作班成员交代安全措施和技术措施；严格执行工作票所列安全措施，必要时还应加以补充；督促、监护工作人员遵守本规程；工作班人员变动是否合适。而该项工作的负责人对以上六条安全职责均未认真履行，不但没有督促工作人员遵守规程，反而带头违反规程，自
43、己上杆作业，自己害了自己。(3)工作班成员未认真履行其安全职责。安规(电力线路部分)规定，工作票中所列工作班成员的安全职责是：认真执行本规程和现场安全措施，互相关心施工安全，并监督本规程和现场安全措施的实施。实际工作中，工作班成员对工作负责人的违章指挥和违章作业未行使好监督的职责。2没有认真执行工作许可制度。现场执行的配电-2002-20 号第一种工作票没有工作许可人的签字，即在没有许可的情况下就开始工作。3工作负责人没有认真执行工作监护制度。安规(电力线路部分)规定，工作负责人(监护人)应向工作班人员交代现场安全措施、带电部位和其他注意事项。工作负责人(监护人)必须始终在工作现场，对工作班成
44、员的安全应认真监护，及时纠正不安全的动作。分组工作时，每小组应指定小组负责人 (监护人)。在线路停电时进行工作，工作负责人(监护人)在班组成员确无触电危险的条件下，可以参加工作班工作。工作负责人谢某严重违反上述工作监护制度，未认真履行其职责，在线路带电的情况下，三个人分三组，同时在不同的地点工作，使工作失去监护，属违章指挥；自己在失去监护的条件下登杆工作，属违章作业。4违反了配电变压器台上工作的有关规定。工作负责人谢某严重违反安规(电力线路部分)第一百二十条、第一百二十一条、第一百二十七条之规定，不认真履行监护职责，违章上杆作业，未注意保持与 1万伏线路的安全距离，误碰带电导线，是导致本次事故
45、的直接原因。1这起事故所暴露出的问题有哪些?2总结防止类似事故发生的对策。（分数：20.00）_正确答案：(1这起事故暴露出的问题：(1)工作负责人谢某工作前宣读的工作票中所列的安全措施得不到落实，工作中根本不按所列项目程序执行，工作班人员安全意识淡薄，人员基本素质差，工作现场安全管理混乱。(2)对危险点分析极不认真，对防止“工作人员误碰 1万伏带电线路”的危险性根本没有认识，没有预防。(3)未办理工作许可手续；工作票中带电线路或带电设备栏未填写交代清楚；工作票中要求停电的环东114城区二线，实际工作中也未停电；工作负责人非但不行使好监护人的职责，反而自己登杆作业，属一系列严重违章。2防止类似
46、事故发生的对策：(1)召开事故分析会，认真总结这次事故血的教训。(2)加强危险点预控工作，摸清危险点基本特性，掌握事故发生规律，采取针对性防范措施。(3)加大安全检查、监督、考核力度，严格执行各类检修作业许可及验收工作制度，加强各类工作票的管理工作，规范全体职工的行为，为实现危险点预控奠定基础。(4)坚持以人为本，开展危险性教育，认真学习和切实贯彻电业安全工作规程，加强对职工的安全知识教育，尤其要加强工作负责人安全职责教育，提高职工的安全意识和自我保护意识。(5)坚持“管生产必须管安全、谁主管谁负责”的原则，加强对现场的安全生产管理，坚决杜绝各种违章行为。不断提高干部自身综合素质，尽力掌握职工的身体和心理健康状况，合理安排工作，尽力避免因身体不适和心理状态不良引发的事故。(6)加强检修人员业务培训，加强对职工的劳动纪律和职业道德教育，不断提高人员业务素质，促使职工自觉遵规守纪。(7)严格办理许可手续。工作许可后，负责人必须始终在工作现场认真履行监护职责。当工作地点分散，监护有困难时，每个工作地点要增设专责监护人，及时制止违章作业行为。)解析：
