1、申论 111 及答案解析(总分：100.00，做题时间：90 分钟)一、仔细阅读给定资料，按照后面提出的“申论要(总题数：1，分数：100.00)1.一、注意事项 1申论考试是对考生阅读理解能力、综合分析能力、提出和解决问题能力、文字表达能力的测试。2作答参考时限：阅读材料 40 分钟，作答 110 分钟。3仔细阅读给定的材料，按照后面提出的“申论要求”依次作答。二、资料(1)2005 年 8 月 27 日，中国改革发展研究院在京举办“医疗卫生体制改革：评估与展望”改革形势分析会。来自国务院振兴东北地区老工业基地领导小组办公室、国务院发展研究中心、国家发展和改革委员会、财政部、中国社会科学院、
2、北京大学、中国政法大学、世界银行等机构的 20 余名专家学者出席了会议。会议就如何评估改革开放以来我国医疗卫生领域的变化、如何看待目前我国医疗卫生领域存在的问题以及医疗卫生领域中政府的职责与市场的作用等问题进行了讨论和交流。(2)卫生部日前公布的数据显示：中国有约 489 %的居民有病不就医，296应住院而不住院。中国卫生部部长高强日前在全国卫生工作会议上分析这一问题成因时说，5 方面因素导致了“看病难”问题突出。这些因素包括：医疗资源总体不足。中国人口占世界的 22，但医疗卫生资源仅占世界的 2 %，其中还有不少资源水平不高，公众不能享受到优质的医疗卫生服务。中国的医疗资源分布不均衡。80
3、%在城市，20在农村，农民缺医少药的状况还没有真正改变，不少人长途跋涉，异地就医，增加了就医困难也加大了经济负担。中国的医疗保障覆盖面太小。中国 448的城镇人口和 791%的农村人口没有任何医疗保障。“绝大多数居民靠自费看病，承受着生理、心理和经济的三重负担”。医疗费用上涨过快。近八年来，中国人均门诊和住院费用平均每年分别增长 13和 11，大大高于人均收入增长幅度，公众经济负担沉重。“这里有合理的因素，也有体制、机制以及医疗销售和医疗服务不正之风的影响，必须着力解决。”政府投入不足。在中国目前的卫生总费用中，大约有 60靠居民自费，25 96 靠集体负担，政府投入仅占 15%。高强说，20
4、05 年，中国重点加强农村卫生工作，逐步改善农村医疗保障条件。同时，稳步开展城市医疗服务体制改革试点，探索与社会主义市场经济相适应的医疗服务体系和管理体系，为公众提供优质、方便、价格合理的基本医疗服务。(3)2005 年 10 月 27 日南方周末报道，近日，杭州 58 岁的退休女医生赵华琼的名字，频频出现于各大媒体，她倾其所有开办全国第一家民工医院的事迹，拨动着无数有良知人的神经。与此同时，一股关注民工、同情弱者的悲悯情怀也在渐渐高涨。一个平民百姓为此事“倾家荡产”，似乎有些自不量力。但我们不能不承认，政府财力不足，社会保障体系尚不健全，而现实中，还有很多弱势人群迫切需要各方救助。2005
5、年底媒体报道，一位老人在哈尔滨某医院住院 67 天，花去住院费用 139 万 7 千多元，而病人家属又在医生建议下，自己花钱买了 400 多万元的药品交给医院，作为抢救急用，合计耗资达 550 万元。在不少人的观念里，救助弱势群体应该是政府的事情。(4)改革开放以来，中国医疗卫生体制发生了很大变化。在医疗卫生服务体制方面，医疗卫生机构的所有制结构从单一公有制变为多种所有制并存；公立机构的组织与运行机制在扩大经营管理自主权的基础上发生了很大变化；不同医疗卫生服务机构之间的关系从分工协作走向全面竞争；医疗卫生机构的服务目标从追求公益目标为主转变为全面追求经济目标，不仅非公有制的医疗机构如此，公立医
6、疗服务机构乃至公共卫生服务机构也是如此。在医疗保障体制方面，随着 80 年代初期人民公社解体，农村合作医疗制度在绝大部分地区迅速瓦解；由于该制度赖以生存的体制基础已经不复存在，各级政府及社会各界试图恢复合作医疗制度的努力一直未见明显成效。城镇地区，随着国有企业以及其他方面的体制改革，传统的劳保医疗制度和公费医疗制度也遇到了很大困难，经过多年的改革探索，目前确定了统一模式的、社会统筹与个人账户相结合的城镇企业职工医疗保障(保险)体制。除此之外，政府对医疗卫生事业的行政管理体制、药品生产与流通体制等等也都发生了非常大的变化。在医疗卫生事业的行政管理及资金投入方面，中央政府的统一协调职能不断弱化，各
7、种责任越来越多地由地方政府承担。药品生产与流通走向全面市场化。(5)医疗卫生体制变革的基本走向是商业化、市场化。在供给层面，基本形成了商业化、市场化的服务提供模式。各种资本都可以进入医疗服务领域，基本上不存在进入和退出限制，新建医疗机构的布局以及服务目标定位主要取决于市场需求状况。包括公立医疗机构乃至公共卫生机构在内的所有医疗服务机构，都已经成为实行独立经济核算、具有独立经营意识的利益主体。在医疗卫生服务机构的微观组织和管理方面，普遍转向企业化的管理模式。各种医疗服务机构之间则逐步走向全面竞争；医疗服务的价格形成机制也主要依靠市场供求关系来决定。在需求层面，医疗卫生服务需求越来越多地演变为私人
8、消费品。目前在城镇地区，医疗保障(保险)制度所覆盖的人群大约有 l 亿人左右，不足全部城镇从业人员的半数；在农村地区，则只有全部人口的 10左右。另外，无论是农村还是城镇的医疗保障体制本身都不具有强制性。改革开放后，农村合作医疗制度一直坚持自愿原则。城镇医疗保障(保险)制度虽然名义上具有强制性，但在实际操作中因过分追求小范围的收支平衡，也只有确保缴费才能享受相关待遇。对于绝大部分社会成员来说，医疗服务上的需求能否被满足以及被满足的程度，基本上取决于个人和家庭的经济力量。在公共卫生领域，也出现了类似的情况。(6)目前，医疗卫生体制变革在商业化、市场化走向中取得的成效主要表现为：通过竞争以及民间经
9、济力量的广泛介入，医疗服务领域的供给能力全面提高。医疗服务机构的数量、医生数量以及床位数量都比计划经济时期有了明显的增长，技术装备水平全面改善，医务人员的业务素质迅速提高，能够开展的诊疗项目不断增加。此外，所有制结构上的变动、管理体制方面的变革以及多层次的竞争，明显地提高了医疗服务机构及有关人员的积极性，内部运转效率有了普遍提高。体制变革所带来的消极后果，主要表现为：医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下。在公平性方面，不同社会成员医疗卫生需求的实际被满足程度，由于收入差距的扩大而严重地两极分化。富裕社会成员的医疗卫生需求可以得到充分的满足，多数社会成员(包括相当多农村人口以及部分城市居
10、民)的医疗卫生需求，出于经济原因很难得到满足，贫困阶层则连最基本的医疗卫生服务都享受不到。(7)在 2000 年世界卫生组织对成员国卫生筹资与分配公平性的评估排序中，中国列 188 位，在 191 个成员国中倒数第 4。在卫生投人的宏观绩效方面，尽管全社会的卫生投入水平大幅度提高，居民综合健康指标却没有明显的改善。2002 年，卫生总费用占 GDP的比重已经增至 542 96，但在某些领域特别是公共卫生领域，一些卫生、健康指标甚至恶化。改革开放前已被控制的部分传染病、地方病开始死灰复燃，新的卫生、健康问题也不断出现。在世界卫生组织2000 年对 191 个成员国的卫生总体绩效评估排序中，中国仅
11、列 144 位，结果令人深思。公平性和宏观效率的低下，导致了消极的社会与经济后果。它不仅影响到国民的健康，也带来了诸如贫困、公众不满情绪增加、群体间关系失衡等一系列社会问题；多数居民在医疗问题上的消极预期，已经成为导致宏观经济需求不足的一个重要因素。长此以往，不仅影响经济发展，而且危及社会的稳定以及公众对改革的支持程度。(8)中国医疗卫生事业发展中的问题及其严重后果已经引起了社会各界的高度关注，全面推进医疗卫生体制改革也得到了社会各界的高度认同，各个领域的改革也都开始进一步推进。能够面对问题、正视现实，加快推进改革固然值得肯定，但改革能否获得预期的进展及良好的效果则是另一问题。从总体上看，目前
12、正在推行的不少改革思路及做法都值得进一步商榷。“非典”过后，强化公共卫生体制建设得到了各级政府的高度重视。目前的政策着眼点主要集中在两个方面；一是增加政府投入，二是强调应急体制建设。这种思路存在明显的问题。政府投入不足的确是近年来公共卫生事业出现问题的一个重要因素，但并不是唯一的因素。除投入不足外，医疗服务体系与公共卫生体系的割裂问题、公共卫生组织体系之间的条块分割问题、公共卫生机构组织与管理上的体制缺陷，以及由此导致的行为偏离等问题都是非常严重的。没有综合性的配套改革，仅靠增加政府投入，解决不了以上这些矛盾。即使在投入问题上，也需要以体制完善为基础，尤其是要建立不同层级政府间规范的责任分担与
13、资金筹集机制。否则即使增加了政府投入，也无法确保公共卫生事业的稳定发展。(9)尽管商业化、市场化的医疗卫生服务体制改革已经带来了极为严重的社会后果，但至今国内学术界对此不愿意进行认真的反思，商业化、市场化的舆论和呼声依旧很高。很多地方政府在医疗卫生领域实际推行的改革措施依然是进一步商业化、市场化。除鼓励竞争、放开价格，以及在公立医疗卫生机构进一步引入企业管理模式外，不少地方还套用国有企业改革的做法，通过股份制改造、整体出售、授权经营等多种方式将公立医疗卫生机构民营化。如果这种倾向得不到有效遏制，后果将不堪设想。还有一个值得深思的问题是，目前对包括医疗服务机构在内的事业单位改革思路中，非营利机构
14、的组织管理模式备受推崇。但中国并没有发展非营利机构的传统和经验，相关法律、法规也几乎全部是空白。另外，非营利机构本身也有其固有弱点。由非营利机构来担当某一公共服务领域的主要责任，在国际上并非是普遍的做法。(10)在城镇医疗保障制度建设方面，目前尚没有新的改革计划。制度建设的重点是全面推进“统帐结合”的医疗保险制度的实施。问题在于，目前正在推进的城镇医疗保险制度本身存在明显缺陷，发展前景不容乐观。问题之一：在医疗保险制度中引入积累制的个人账户，不符合医疗保险制度设计的基本原则。问题之二：现行城镇医疗保险制度的目标人群只包括就业人员及符合条件的退休人员，将绝大部分少年儿童、相当一部分老人以及其他无
15、法就业的人员排除在外。问题之三：现行医疗保险制度设计及相关配套措施没有解决对医疗服务提供者的行为约束问题，以至医疗服务费用仍无法控制。在这种情况下，维持资金平衡就成为医疗保险自身的难题。在实际操作中，主要做法就是强调参保者享受的待遇与缴费紧密挂钩，不能缴费甚至不能及时缴费就无法享受相关保障待遇。长此以往，医疗保险事实上就演变成自愿参加的，且只有具备缴费能力才能参加的“富人俱乐部”。在无法控制服务提供者行为的情况下，有关制度转而将控制重点改为患者，通过起付线、封顶线、多种形式的个人付费规定，实施对患者的全面经济限制，以至于能够进入该体系的参保者也无法得到应有的保障。另外，现行医疗保险设定的统筹层
16、次过低，以至于无法在较大范围内实现风险共担。在参加医疗保险的不同类型人群中，也存在保障标准上的差异，影响到制度的公平性。上述问题的存在，影响到城镇医疗保险制度自身的可持续性和实际效果，继续推行下去的难度很大。(11)在农村医疗卫生状况急剧恶化、恢复传统合作医疗制度努力普遍失败的情况下，中央政府的有关部门于 2003 年出台了新型农村合作医疗制度的改革思路，明确提出了政府增加投入的责任。这一点值得充分肯定。问题在于制度设计原则上依然存在明显的缺陷，很难发挥保障广大农村居民基本医疗需求的作用。问题之一：农村居民自愿参加并需要按年度缴纳费用。这事实上就设定了一个费用门槛，以至于最贫困的农村居民，通常
17、也是最需要帮助的人，必然因为缺乏缴费能力而无法参加。这与社会(医疗)保障制度需要突出对经济弱势群体保护的一般性原则是明显矛盾的。另外，自愿参加的制度必然形成体制内和体制外的群体区分，难以避免体制外人员对体制内资源的侵蚀问题。问题之二：政府的补贴与自愿参加相结合。由于自愿参加必然形成对经济困难群体的排斥，能够参加的是农村中相对富裕的群体。在这种情况下，政府对参保者的财政补贴，就变成了一种典型的逆向转移支付，加剧了农村医疗卫生领域的不平等，违背了社会保障制度应当对贫困者进行转移支付、以缓解社会不平等的基本原则。问题之三：保障目标依然定位为保大病。事实上放弃了对大多数人基本医疗需求的保障责任，也不可
18、能获得良好的投入绩效。在农村的现实生活中，真正影响农村居民整体健康水平的是常见病和多发病。许多农村居民的大病也是因为“小病无钱治而扛成大病”的。从医疗卫生投入的绩效看，对大病的干预所获得的健康效果远不如对常见病和多发病的及时干预。问题之四：与城镇医疗保障制度设计一样，新型农村合作医疗制度设计，缺乏医疗服务体系改革的同步支撑，以至于不得不突出对患者的约束。制度设计中也引入了城镇职工医疗保险制度的起付线、封顶线以及分段按比例报销等做法。这些做法对于维持资金平衡是有益的，但对患者过分严格的约束特别是过高的患者自负比例必然会导致参保积极性的下降。问题之五：缺乏组织能力和管理成本上的分析。新型农村合作医
19、疗制度确定以县为单位进行组织。实施费用发生后，以县为单位集中审核、报销。表面看来，统筹层次已经很低了。但中国的实际情况是，绝大部分县都有数十万甚至上百万的人口，且农村居民居住分散。合作医疗面对千家万户，县政府是否有足够的组织能力，管理成本有多高，都值得进一步研究。(12)根据第三次国家卫生服务调查结果显示，我国城镇居民中还有 44的人口是没有任何保险，农村合作医疗也只覆盖到了 1 亿多农民，全国还有 10 多亿人口被挡在了医疗保险的大门之外。劳动和社会保障部医疗保险司副司长熊先军说，目前情况下，要实现全民医保还是有一定距离，应该分步骤、分阶段进行。未来几年里，我国的医疗保险改革将按照先城镇后农
20、村、先经济发达地区后经济落后地区、先正规就业人群后非正规就业人群，再次非就业人群的梯次方式推进。同时将商业医疗保险、职工家属、农民及其家属都纳入到职工基本医疗保险中去。到 2010 年，我国所有城镇居民将全部享有基本医疗保障，而呼声颇高的全民医保问题，也已经成为政府医保改革的远期目标。医疗卫生事业的基本目标定位选择不仅关系到社会目标的实现，而且对经济增长的影响也很大。一个不好的医疗卫生体制在影响社会目标实现的同时，必然制约经济增长。中国近年来的改革实践已经充分说明了这一点。与此相反，一个好的医疗卫生体制则会促进经济增长。当前，我国的医疗体制改革还有很长的路要走。三、申论要求 1根据给定资料，概
21、述以上资料所反映的主要问题。概述文字要简明扼要，不超过 200 字。(满分20 分) 2简述解决给定资料所反映问题的方案。要有条理的说明，要体现针对性和可操作性。不超过350 字。(满分 30 分)3请你就给定资料所反映的主要问题写一篇 12001500 字的文章，自拟标题。要求中心明确，分析具体，条理清楚，语言流畅（分数：100.00）_申论 111 答案解析(总分：100.00，做题时间：90 分钟)一、仔细阅读给定资料，按照后面提出的“申论要(总题数：1，分数：100.00)1.一、注意事项 1申论考试是对考生阅读理解能力、综合分析能力、提出和解决问题能力、文字表达能力的测试。2作答参考
22、时限：阅读材料 40 分钟，作答 110 分钟。3仔细阅读给定的材料，按照后面提出的“申论要求”依次作答。二、资料(1)2005 年 8 月 27 日，中国改革发展研究院在京举办“医疗卫生体制改革：评估与展望”改革形势分析会。来自国务院振兴东北地区老工业基地领导小组办公室、国务院发展研究中心、国家发展和改革委员会、财政部、中国社会科学院、北京大学、中国政法大学、世界银行等机构的 20 余名专家学者出席了会议。会议就如何评估改革开放以来我国医疗卫生领域的变化、如何看待目前我国医疗卫生领域存在的问题以及医疗卫生领域中政府的职责与市场的作用等问题进行了讨论和交流。(2)卫生部日前公布的数据显示：中国
23、有约 489 %的居民有病不就医，296应住院而不住院。中国卫生部部长高强日前在全国卫生工作会议上分析这一问题成因时说，5 方面因素导致了“看病难”问题突出。这些因素包括：医疗资源总体不足。中国人口占世界的 22，但医疗卫生资源仅占世界的 2 %，其中还有不少资源水平不高，公众不能享受到优质的医疗卫生服务。中国的医疗资源分布不均衡。80 %在城市，20在农村，农民缺医少药的状况还没有真正改变，不少人长途跋涉，异地就医，增加了就医困难也加大了经济负担。中国的医疗保障覆盖面太小。中国 448的城镇人口和 791%的农村人口没有任何医疗保障。“绝大多数居民靠自费看病，承受着生理、心理和经济的三重负担
24、”。医疗费用上涨过快。近八年来，中国人均门诊和住院费用平均每年分别增长 13和 11，大大高于人均收入增长幅度，公众经济负担沉重。“这里有合理的因素，也有体制、机制以及医疗销售和医疗服务不正之风的影响，必须着力解决。”政府投入不足。在中国目前的卫生总费用中，大约有 60靠居民自费，25 96 靠集体负担，政府投入仅占 15%。高强说，2005 年，中国重点加强农村卫生工作，逐步改善农村医疗保障条件。同时，稳步开展城市医疗服务体制改革试点，探索与社会主义市场经济相适应的医疗服务体系和管理体系，为公众提供优质、方便、价格合理的基本医疗服务。(3)2005 年 10 月 27 日南方周末报道，近日，
25、杭州 58 岁的退休女医生赵华琼的名字，频频出现于各大媒体，她倾其所有开办全国第一家民工医院的事迹，拨动着无数有良知人的神经。与此同时，一股关注民工、同情弱者的悲悯情怀也在渐渐高涨。一个平民百姓为此事“倾家荡产”，似乎有些自不量力。但我们不能不承认，政府财力不足，社会保障体系尚不健全，而现实中，还有很多弱势人群迫切需要各方救助。2005 年底媒体报道，一位老人在哈尔滨某医院住院 67 天，花去住院费用 139 万 7 千多元，而病人家属又在医生建议下，自己花钱买了 400 多万元的药品交给医院，作为抢救急用，合计耗资达 550 万元。在不少人的观念里，救助弱势群体应该是政府的事情。(4)改革开
26、放以来，中国医疗卫生体制发生了很大变化。在医疗卫生服务体制方面，医疗卫生机构的所有制结构从单一公有制变为多种所有制并存；公立机构的组织与运行机制在扩大经营管理自主权的基础上发生了很大变化；不同医疗卫生服务机构之间的关系从分工协作走向全面竞争；医疗卫生机构的服务目标从追求公益目标为主转变为全面追求经济目标，不仅非公有制的医疗机构如此，公立医疗服务机构乃至公共卫生服务机构也是如此。在医疗保障体制方面，随着 80 年代初期人民公社解体，农村合作医疗制度在绝大部分地区迅速瓦解；由于该制度赖以生存的体制基础已经不复存在，各级政府及社会各界试图恢复合作医疗制度的努力一直未见明显成效。城镇地区，随着国有企业
27、以及其他方面的体制改革，传统的劳保医疗制度和公费医疗制度也遇到了很大困难，经过多年的改革探索，目前确定了统一模式的、社会统筹与个人账户相结合的城镇企业职工医疗保障(保险)体制。除此之外，政府对医疗卫生事业的行政管理体制、药品生产与流通体制等等也都发生了非常大的变化。在医疗卫生事业的行政管理及资金投入方面，中央政府的统一协调职能不断弱化，各种责任越来越多地由地方政府承担。药品生产与流通走向全面市场化。(5)医疗卫生体制变革的基本走向是商业化、市场化。在供给层面，基本形成了商业化、市场化的服务提供模式。各种资本都可以进入医疗服务领域，基本上不存在进入和退出限制，新建医疗机构的布局以及服务目标定位主
28、要取决于市场需求状况。包括公立医疗机构乃至公共卫生机构在内的所有医疗服务机构，都已经成为实行独立经济核算、具有独立经营意识的利益主体。在医疗卫生服务机构的微观组织和管理方面，普遍转向企业化的管理模式。各种医疗服务机构之间则逐步走向全面竞争；医疗服务的价格形成机制也主要依靠市场供求关系来决定。在需求层面，医疗卫生服务需求越来越多地演变为私人消费品。目前在城镇地区，医疗保障(保险)制度所覆盖的人群大约有 l 亿人左右，不足全部城镇从业人员的半数；在农村地区，则只有全部人口的 10左右。另外，无论是农村还是城镇的医疗保障体制本身都不具有强制性。改革开放后，农村合作医疗制度一直坚持自愿原则。城镇医疗保
29、障(保险)制度虽然名义上具有强制性，但在实际操作中因过分追求小范围的收支平衡，也只有确保缴费才能享受相关待遇。对于绝大部分社会成员来说，医疗服务上的需求能否被满足以及被满足的程度，基本上取决于个人和家庭的经济力量。在公共卫生领域，也出现了类似的情况。(6)目前，医疗卫生体制变革在商业化、市场化走向中取得的成效主要表现为：通过竞争以及民间经济力量的广泛介入，医疗服务领域的供给能力全面提高。医疗服务机构的数量、医生数量以及床位数量都比计划经济时期有了明显的增长，技术装备水平全面改善，医务人员的业务素质迅速提高，能够开展的诊疗项目不断增加。此外，所有制结构上的变动、管理体制方面的变革以及多层次的竞争
30、，明显地提高了医疗服务机构及有关人员的积极性，内部运转效率有了普遍提高。体制变革所带来的消极后果，主要表现为：医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下。在公平性方面，不同社会成员医疗卫生需求的实际被满足程度，由于收入差距的扩大而严重地两极分化。富裕社会成员的医疗卫生需求可以得到充分的满足，多数社会成员(包括相当多农村人口以及部分城市居民)的医疗卫生需求，出于经济原因很难得到满足，贫困阶层则连最基本的医疗卫生服务都享受不到。(7)在 2000 年世界卫生组织对成员国卫生筹资与分配公平性的评估排序中，中国列 188 位，在 191 个成员国中倒数第 4。在卫生投人的宏观绩效方面，尽管全社会的卫
31、生投入水平大幅度提高，居民综合健康指标却没有明显的改善。2002 年，卫生总费用占 GDP的比重已经增至 542 96，但在某些领域特别是公共卫生领域，一些卫生、健康指标甚至恶化。改革开放前已被控制的部分传染病、地方病开始死灰复燃，新的卫生、健康问题也不断出现。在世界卫生组织2000 年对 191 个成员国的卫生总体绩效评估排序中，中国仅列 144 位，结果令人深思。公平性和宏观效率的低下，导致了消极的社会与经济后果。它不仅影响到国民的健康，也带来了诸如贫困、公众不满情绪增加、群体间关系失衡等一系列社会问题；多数居民在医疗问题上的消极预期，已经成为导致宏观经济需求不足的一个重要因素。长此以往，
32、不仅影响经济发展，而且危及社会的稳定以及公众对改革的支持程度。(8)中国医疗卫生事业发展中的问题及其严重后果已经引起了社会各界的高度关注，全面推进医疗卫生体制改革也得到了社会各界的高度认同，各个领域的改革也都开始进一步推进。能够面对问题、正视现实，加快推进改革固然值得肯定，但改革能否获得预期的进展及良好的效果则是另一问题。从总体上看，目前正在推行的不少改革思路及做法都值得进一步商榷。“非典”过后，强化公共卫生体制建设得到了各级政府的高度重视。目前的政策着眼点主要集中在两个方面；一是增加政府投入，二是强调应急体制建设。这种思路存在明显的问题。政府投入不足的确是近年来公共卫生事业出现问题的一个重要
33、因素，但并不是唯一的因素。除投入不足外，医疗服务体系与公共卫生体系的割裂问题、公共卫生组织体系之间的条块分割问题、公共卫生机构组织与管理上的体制缺陷，以及由此导致的行为偏离等问题都是非常严重的。没有综合性的配套改革，仅靠增加政府投入，解决不了以上这些矛盾。即使在投入问题上，也需要以体制完善为基础，尤其是要建立不同层级政府间规范的责任分担与资金筹集机制。否则即使增加了政府投入，也无法确保公共卫生事业的稳定发展。(9)尽管商业化、市场化的医疗卫生服务体制改革已经带来了极为严重的社会后果，但至今国内学术界对此不愿意进行认真的反思，商业化、市场化的舆论和呼声依旧很高。很多地方政府在医疗卫生领域实际推行
34、的改革措施依然是进一步商业化、市场化。除鼓励竞争、放开价格，以及在公立医疗卫生机构进一步引入企业管理模式外，不少地方还套用国有企业改革的做法，通过股份制改造、整体出售、授权经营等多种方式将公立医疗卫生机构民营化。如果这种倾向得不到有效遏制，后果将不堪设想。还有一个值得深思的问题是，目前对包括医疗服务机构在内的事业单位改革思路中，非营利机构的组织管理模式备受推崇。但中国并没有发展非营利机构的传统和经验，相关法律、法规也几乎全部是空白。另外，非营利机构本身也有其固有弱点。由非营利机构来担当某一公共服务领域的主要责任，在国际上并非是普遍的做法。(10)在城镇医疗保障制度建设方面，目前尚没有新的改革计
35、划。制度建设的重点是全面推进“统帐结合”的医疗保险制度的实施。问题在于，目前正在推进的城镇医疗保险制度本身存在明显缺陷，发展前景不容乐观。问题之一：在医疗保险制度中引入积累制的个人账户，不符合医疗保险制度设计的基本原则。问题之二：现行城镇医疗保险制度的目标人群只包括就业人员及符合条件的退休人员，将绝大部分少年儿童、相当一部分老人以及其他无法就业的人员排除在外。问题之三：现行医疗保险制度设计及相关配套措施没有解决对医疗服务提供者的行为约束问题，以至医疗服务费用仍无法控制。在这种情况下，维持资金平衡就成为医疗保险自身的难题。在实际操作中，主要做法就是强调参保者享受的待遇与缴费紧密挂钩，不能缴费甚至
36、不能及时缴费就无法享受相关保障待遇。长此以往，医疗保险事实上就演变成自愿参加的，且只有具备缴费能力才能参加的“富人俱乐部”。在无法控制服务提供者行为的情况下，有关制度转而将控制重点改为患者，通过起付线、封顶线、多种形式的个人付费规定，实施对患者的全面经济限制，以至于能够进入该体系的参保者也无法得到应有的保障。另外，现行医疗保险设定的统筹层次过低，以至于无法在较大范围内实现风险共担。在参加医疗保险的不同类型人群中，也存在保障标准上的差异，影响到制度的公平性。上述问题的存在，影响到城镇医疗保险制度自身的可持续性和实际效果，继续推行下去的难度很大。(11)在农村医疗卫生状况急剧恶化、恢复传统合作医疗
37、制度努力普遍失败的情况下，中央政府的有关部门于 2003 年出台了新型农村合作医疗制度的改革思路，明确提出了政府增加投入的责任。这一点值得充分肯定。问题在于制度设计原则上依然存在明显的缺陷，很难发挥保障广大农村居民基本医疗需求的作用。问题之一：农村居民自愿参加并需要按年度缴纳费用。这事实上就设定了一个费用门槛，以至于最贫困的农村居民，通常也是最需要帮助的人，必然因为缺乏缴费能力而无法参加。这与社会(医疗)保障制度需要突出对经济弱势群体保护的一般性原则是明显矛盾的。另外，自愿参加的制度必然形成体制内和体制外的群体区分，难以避免体制外人员对体制内资源的侵蚀问题。问题之二：政府的补贴与自愿参加相结合
38、。由于自愿参加必然形成对经济困难群体的排斥，能够参加的是农村中相对富裕的群体。在这种情况下，政府对参保者的财政补贴，就变成了一种典型的逆向转移支付，加剧了农村医疗卫生领域的不平等，违背了社会保障制度应当对贫困者进行转移支付、以缓解社会不平等的基本原则。问题之三：保障目标依然定位为保大病。事实上放弃了对大多数人基本医疗需求的保障责任，也不可能获得良好的投入绩效。在农村的现实生活中，真正影响农村居民整体健康水平的是常见病和多发病。许多农村居民的大病也是因为“小病无钱治而扛成大病”的。从医疗卫生投入的绩效看，对大病的干预所获得的健康效果远不如对常见病和多发病的及时干预。问题之四：与城镇医疗保障制度设
39、计一样，新型农村合作医疗制度设计，缺乏医疗服务体系改革的同步支撑，以至于不得不突出对患者的约束。制度设计中也引入了城镇职工医疗保险制度的起付线、封顶线以及分段按比例报销等做法。这些做法对于维持资金平衡是有益的，但对患者过分严格的约束特别是过高的患者自负比例必然会导致参保积极性的下降。问题之五：缺乏组织能力和管理成本上的分析。新型农村合作医疗制度确定以县为单位进行组织。实施费用发生后，以县为单位集中审核、报销。表面看来，统筹层次已经很低了。但中国的实际情况是，绝大部分县都有数十万甚至上百万的人口，且农村居民居住分散。合作医疗面对千家万户，县政府是否有足够的组织能力，管理成本有多高，都值得进一步研
40、究。(12)根据第三次国家卫生服务调查结果显示，我国城镇居民中还有 44的人口是没有任何保险，农村合作医疗也只覆盖到了 1 亿多农民，全国还有 10 多亿人口被挡在了医疗保险的大门之外。劳动和社会保障部医疗保险司副司长熊先军说，目前情况下，要实现全民医保还是有一定距离，应该分步骤、分阶段进行。未来几年里，我国的医疗保险改革将按照先城镇后农村、先经济发达地区后经济落后地区、先正规就业人群后非正规就业人群，再次非就业人群的梯次方式推进。同时将商业医疗保险、职工家属、农民及其家属都纳入到职工基本医疗保险中去。到 2010 年，我国所有城镇居民将全部享有基本医疗保障，而呼声颇高的全民医保问题，也已经成
41、为政府医保改革的远期目标。医疗卫生事业的基本目标定位选择不仅关系到社会目标的实现，而且对经济增长的影响也很大。一个不好的医疗卫生体制在影响社会目标实现的同时，必然制约经济增长。中国近年来的改革实践已经充分说明了这一点。与此相反，一个好的医疗卫生体制则会促进经济增长。当前，我国的医疗体制改革还有很长的路要走。三、申论要求 1根据给定资料，概述以上资料所反映的主要问题。概述文字要简明扼要，不超过 200 字。(满分20 分) 2简述解决给定资料所反映问题的方案。要有条理的说明，要体现针对性和可操作性。不超过350 字。(满分 30 分)3请你就给定资料所反映的主要问题写一篇 12001500 字的
42、文章，自拟标题。要求中心明确，分析具体，条理清楚，语言流畅（分数：100.00）_正确答案：(1上述资料重点反映了我国多年来实行的医疗卫生体制改革并未从根本解决医疗体系中存在的不足，医疗卫生体制改革存在着严重的偏差。资料中通过事例和数据表明我国当前医疗卫生现状不容乐观，“看病难，看病贵”已经突现出问题的严重性，医疗卫生不但关系广大人民的切身利益，也关乎着国家的稳定以及经济的发展。只有吸取经验教训认真反思，从而制定和实施合乎我国国情的医疗体制改革，才能有效促进我国医疗卫生事业的发展。2给定资料中了解到，我国医疗卫生体系中存在的问题及其严重影响已经引起了人们的高度关注，针对当前我国医疗卫生体系的不
43、足，列举了以下几种解决问题的具体方案：(1)建立全民一体化 的医疗卫生体制，消除城乡界限和所有制等界限，减少因体制分割造成的利益分化，从而更好地实现社会公平性。(2)逐步加大政府的资金投入，建立划分医疗卫生服务的范围体系，实行不同的保障方式，从而做到满足全民的基本健康需求和公共卫生服务。(3)严格推行医药分开制度，加大政府调控力度，纠正市场化医疗体制中存在的不足，把医药服务以统一和最低的价格提供给所有需要的患者。(4)建立医疗系统的考核制度和管理制度，全面监管医院和医务人员的各项服务质量，增强医疗服务的透明度，提高医疗服务质量。3【参考例文】反思和推进我国医疗体制改革从我国医疗卫生体制改革的现
44、状来看，多数人认为是不成功的，国家有关研究机构课题组也提出“医疗改革基本不成功”的结论。改革开放以来，我国医疗卫生体制从计划经济走向市场化经济，医疗体制发生了巨大变化，多年来实施的医疗改革虽然已经取得了一定成绩，医疗体制改革中存在的严重缺失也引起了人们的普遍关注。但是，纯粹地认定医疗体制改革的失败，全盘否定医疗改革中的举措也是缺少理性的，只有通过客观的反思，采取有效合理的举措，最终才有利于我国医疗卫生事业的发展。近年来，在医疗卫生事业发展过程中，我国医疗卫生体制改革总的取向是市场化，从改革的偏差中我们可以看到，目前我国医疗卫生行业人才不足，医疗卫生机构的机制不健全，医疗卫生收费制度存在着严重弊
45、端，从而进一步扩大了医疗卫生体制改革的不合理性。当前，我国医疗资源远不能满足广大公众的各项医疗保障，这是医疗体制改革中遇到的最大难题。基于医疗资源的有限性与国民医疗卫生需求的无限性的矛盾，在优先保障全民基本医疗需求的前提下，尽可能多地满足社会成员多方面的医疗卫生需求是一种相对可行的选择。建立一个保证所有人都能享受到基础医疗服务的医疗卫生保障体制，不仅能够促进社会的公平和稳定，也必然有利于经济发展。通过基础的医疗保障降低国民对疾病负担，减少疾病所带来的经济损失，同时也有利于人口素质的提高。另外，较大幅度地提高居民的生活预算，从而带动宏观经济的增长。如何实现对医疗卫生体制改革和发展?首先，加大政府
46、对医疗卫生体系建设干预力度，可由政府直接开办多数医疗卫生机构，重点承担国民基本医疗服务和公共卫生需求，合理地分配医疗资源，对不同层次的医疗服务进行界限划定，破除城乡、所有制等医疗服务的界限，建立覆盖全民的一体化医疗卫生体制，其资金大部分成本应由政府财政承担，个人需要少量付费以控制医疗资源的浪费，少数有特殊困难可在自付部分进行一定程度的减免。最终，随着国家经济增长和资金投入的提高，逐步扩大国家对全民医疗服务的范围。其次，构建和最终体制相应的医疗服务体系，可建立公立和营利医疗卫生机构。由政府直接创办公立医疗机构，提供公共卫生服务以及全民基本医疗服务和部分非基本医疗服务，公立机构不能以营利为目的，政
47、府给予相关的税收方面的优惠，盈利只能用于医疗机构的再发展。鼓励和引导营利性医疗机构的合理发展，按照企业的运作方式，积极创造条件，同非营利性医疗机构和公立医疗机构一起，共同为广大民众提供非基础的医疗卫生服务。最后，建立和完善财政投入与医疗卫生管理体制。按照国家相关制度措施，可在一定程度上参照计划经济时期的成功经验，主要运用有效的调控手段，推行医药分开制度，在基础的医疗卫生服务价格上严格限定医疗机构的收入比例。此外，制定严格的监管制度，对医疗机构的服务质量和服务价格进行监督。综上所述，在医疗卫生体制改革的过程中，政府的根本任务是在于通过制定相关法律法规以及医疗行业管理措施，加强和实施管理制度与指导方案。要从根本上来规范营利医疗机构的医疗服务，健全相应的医疗责任制度，合理调整药价。对公立医院，应明确其公益性质，构建由政府主导的医疗模式，加大医疗投入，确保公众得到相应的医疗保障。通过以上对医疗体系的反思和举措，随着医疗体制改革的不断深入，最终实现推进我国医疗卫生改革这一项利国利民的巨大进程。)解析：
