1、重症医学专业实践能力-2 及答案解析(总分：44.00，做题时间：90 分钟)一、案例分析题(总题数：12，分数：44.00)患者男性，76 岁，原有高血压。因腹痛伴停止排便排气 2天入院，查体：急性痛苦貌精神不振，体温38.5，呼吸 30次/分，心率 120次/分，血压 l00/60mmHg，双肺呼吸音略粗，无啰音，腹肌紧张，有压痛、反跳痛，四肢活动好，无水肿。尿量减少，3 小时 60ml。（分数：3.00）(1).针对该患者，应该进行下列哪些检查（分数：1.00）A.血常规B.腹部 CTC.腹部穿刺D.心电图 E肠镜检查 F血培养及有关的可采样本培养 G降钙素原及 CRP化验 H留尿标本送
2、 24小时的各项检查(2).在积极检查的同时应该做如下的工作（分数：1.00）A.先选去甲万古霉素抗感染B.予以 5%葡萄糖液快速输注C.予以碳氢酶烯类抗感染D.积极做好外科剖腹探查的术前准备 E输入血浆 F利尿治疗以防止心力衰竭 G快速输入生理盐水和代血浆 H向家属交代病情发展及可能的预后(3).如检查结果是结肠穿孔并化脓性腹膜炎，并行手术治疗，术后因血压低，氧饱和度低，带气管插管收入 ICU，机械通气，心率 150次/分，多巴胺、去甲肾上腺素维持下血压为 100/50mmHg，氧饱和度 86%，2小时无尿，监测 CVP是 17mmHg，该做以下处理（分数：1.00）A.快速输液提高血压B.
3、呼吸机以高浓度氧持续辅助通气以改善氧分压C.拍胸片了解肺部情况D.甲泼尼龙冲击量静脉输入 E行 CRRT治疗 F加用多巴酚丁胺患者男性，48 岁，有饮酒史，全腹痛 3天，伴停止排气排便。查体：急性痛苦貌，呼吸 28次/分，心率120次/分，血压 90/70mmHg，鼻导管给氧下氧饱和度为 91%，双肺呼吸音偏粗，无啰音，腹胀，全腹压痛及反跳痛。2 小时无尿。实验室检查结果示白细胞 20109/L，血小板 15109/L，血淀粉酶 109U/dl，PT 26秒，黄疸指数正常，血肌酐 305mol/L。腹部 CT示腹腔少量积液。（分数：3.00）(1).针对患者，以下哪些处理不正确（分数：1.00
4、）A.快速建立输液通道B.备血，输血C.马上剖腹探查D.腹腔穿刺 E多巴胺升压 FBiPAP 呼吸机辅助通气 G预防应用抗生素(2).腹腔穿刺液混浊，常规检查示淀粉酶 200U/dl，需要考虑的诊断是（分数：1.00）A.急性重症胰腺炎B.急性胃肠穿孔C.急性肠坏死D.急性阑尾炎伴穿孔 E急性胆囊胆石症伴穿孔 F急性轻症胰腺炎(3).经积极准备后行剖腹探查，发现为回肠节段坏死，行肠坏死切除吻合术，术后尿量明显增多，但血压仍需大剂量的多巴胺及去甲肾上腺素维持，这时的治疗应（分数：1.00）A.加强抗生素治疗B.床旁血流动力学监测C.维持血糖值在 4.26.1mmol/LD.可加用肾上腺素维持 E
5、在 CVP为 5cmH2O，PAWP 为 10mmHg，应加用激素治疗 F监测血乳酸患者男性，52 岁，于 2006年 9月 26日因“黑便 5小时”入院。患者既往有肝炎、肝硬化病史 5年，于2005年 3月、11 月及 2006年 4月因“肝硬化腹水”先后 3次住院，病情好转出院，出院后一直服用保肝药物。本次入院前自觉乏力症状加重，恶心、未吐，排暗红色血便 4次，量约 1600ml。入院后查体：贫血貌，血压 66/3lmmHg(1mmHg=0.133kPa)，全身皮肤黏膜及巩膜中度黄染，心肺未见异常，肝肋下未触及，脾左肋下 7cm，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。实验室检查：血红蛋白 63g/
6、L，血小板(PLT)50109/L，总胆红素 68mol/L，结合胆红素 19mol/L，丙氨酸转氨酶(ALT) 65U/L，天冬氨酸转氨酶(AST)85U/L，凝血酶原时间(PT)20 秒，凝血酶原活动度(PTA)0.41，血钠 127mmoL/L。（分数：4.00）(1).患者初步诊断可能有哪些疾病（分数：1.00）A.肝炎后肝硬化失代偿期B.上消化道出血C.原发性肝癌D.继发性血小板减少症 E电解质紊乱 F失血性贫血(2).住院第 4天复查：PT 和 PTA2分钟不凝(9 月 29日10 月 12日期间 5次监测)，监测血小板呈进行性下降(血小板最低达 17109/L)，部分凝血酶原时间
7、(APTT)115 秒，D-二聚体 1.2mg/L(正常值 00.3mg/L)，纤维蛋白原 1.1g/L(正常值 2.04.0g/L)，纤维蛋白(原)降解产物(FDP)50g/L(正常值 510mg/L)。根据上述表述，患者合并有（分数：1.00）A.特发性血小板减少性紫癜B.弥散性血管内凝血C.骨髓异常增生综合征D.自身免疫性溶血性贫血 E微血管损伤 F肝硬化脾功能亢进加重(3).PT(凝血酶原时间)延长可见于哪些情况（分数：1.00）A.先天性因子、V、X 缺乏B.无纤维蛋白原血症C.DICD.胆汁淤积性黄疸 E血循环中有抗凝物质或口服避孕药 F维生素 K缺乏症(4).对该患者进行治疗哪些
8、措施是不恰当的（分数：1.00）A.补充血浆、血小板、凝血因子B.生长抑素C.氨甲苯酸D.羟乙基淀粉 E6-氨基己酸 F头孢曲松患者女性，49 岁，因“怕热、消瘦、手颤 16年，心悸、胸闷、恶心、呕吐 1个月，加重 3日”入院。16年前患者无明显诱因下出现怕热多汗、消瘦、手颤，体重下降 10kg，于外院查甲状腺功能诊断为“甲状腺功能亢进(甲亢)”，间断甲巯咪唑(他巴唑)治疗(剂量约 15mg/d)，症状缓解，同时于外院行放射性碘治疗，停用甲巯咪唑。入院前 1个月，患者心悸、胸闷、恶心、呕吐，遂来急诊测FT330.8pmol/L(3.56. Spmol/L)，FT4154.8mol/L(11.5
9、23.5pmol/L)，sTSH 0.1U/ml(0.35.0IU/ml)，谷丙转氨酶 85U/L(540U/L)，总胆红素 24.6mol(3.420mol/L)，促甲状腺素受体抗体(TRAb)(-)，甲状腺刺激抗体(+)。凝血功能：D-二聚体 1400g/L(0300g/L)，凝血酶原时间(PT) 54.9 秒(1010 秒)，活化部分凝血活酶时间(APTT)43.8 秒(2440 秒)，凝血酶原时间国际标准化比值(PT INR)5.94(0.81.5)，纤维蛋白原(FIB)57.4mg/d1(180400mg/dl)，第八因子(F)：C179.1%(80%150%)。心电监护示快速心房颤
10、动，心率 140次/分。X 线胸片：右肺尖区结节状致密影，心脏增大，左肺纹理增多。胸部 CT：双肺未见确切异常，甲状腺体积增大，主肺动脉增宽，心影增大。超声心动图(UCG)：左心房增大，二尖瓣反流。（分数：3.00）(1).根据病史与相关检查该患者患有哪些疾病（分数：1.00）A.Graves病B.甲亢危象C.甲亢心脏病，快速心房颤动D.肝损害 E弥散性血管内凝血(DIC)障碍 F急性左心功能不全(2).目前对该患者进行的治疗措施不合适的有（分数：1.00）A.甲泼尼龙B.丙硫氧嘧啶C.静脉注射毛花苷丙D.输新鲜血浆 E氨甲苯酸或 6-氨基己酸 F必要时输浓缩血小板(3).下列哪些情况可以延缓
11、或防止血液标本凝固（分数：1.00）A.血液中加入少量肝素B.血液中加入少量生理盐水C.血液中加入双香豆素D.血液中加入枸橼酸钠 E血液中加入草酸钾 F血液中加入草酸铵患者女性，75 岁，因“活动后胸闷、气促 15年，加重 1个月”入院。外院拟“慢性阻塞性肺疾病急性加重，肺部感染”予头孢哌酮-舒巴坦钠(舒普深)抗感染及解痉、化痰等治疗，病情无好转。入院前痰培养检出“白假丝酵母菌，烟曲菌”，胸部 CT示双肺多发病变，转本院进一步治疗。（分数：3.00）(1).关于抗真菌治疗，下列哪些观点是对的（分数：1.00）A.临床确诊真菌感染，立即予以抗真菌目标治疗B.抗真菌治疗首选氟康唑类药物C.临床拟诊
12、真菌感染，予以经验性抗真菌治疗D.临床诊断真菌感染，需行抢先治疗 E根据痰培养结果，可确诊真菌感染，予预防性抗真菌药物 F抗真菌治疗疗程为 24 周(2).根据患者痰培养结果和药物的安全性、性价比等因素，拟选用以下哪个抗真菌药物（分数：1.00）A.氟康唑B.伊曲康唑C.两性霉素 BD.卡泊芬净E.伏立康唑(3).患者经初始抗真菌治疗后，仍有咳嗽、咳痰，肺部症状无明显改善，并出现转氨酶升高，下一步该如何处理（分数：1.00）A.如转氨酶轻度升高，继续用药，加用保肝药物B.立即停药，等肝功能好转后继续使用至足够疗程C.加强抗感染治疗D.如肝功能损害明显，更换抗真菌药，同时予保肝治疗E.联合抗真菌
13、药，观察疗效患者男性，65 岁，因“发热 3天伴食欲减退 1天”就诊。原有糖尿病病史，间歇口服格列齐特，血糖控制不佳。查体：血压 120/68mmHg，心肺无特殊，左脚 （分数：4.00）(1).该患者的初步诊断考虑是 （分数：1.00）A.左B.2型糖尿病C.左D.左侧小腿丹毒 E左小腿蜂窝织炎 F感染性休克(2).患者入院后体温 39.3，查血糖 16mmol/L，尿常规示尿糖(+)，尿酮体(+)，该患者的治疗措施包括 （分数：1.00）A.大剂量青霉素B.左C.激素D.退热剂 E胰岛素控制血糖 F维生素(3).患者经上述处理 2天后体温仍升高，进食量少，感明显乏力，呼吸深大，且血压和血小
14、板计数下降，血肌酐上升，尿量减少，此时患者很可能合并（分数：1.00）A.糖尿病酮症酸中毒B.DICC.感染性休克D.多器官功能障碍综合征 E肾功能不全 F肝功能不全(4).患者血培养口头报告发现革兰阳性菌生长，具体细菌需时间确定，根据经验首选抗生素是（分数：1.00）A.阿米卡星(丁胺卡那霉素)B.环丙沙星C.亚胺培南D.万古霉素 E头孢哌酮-舒巴坦钠 F替考拉宁患者女性，83 岁。因“反复发热、咳嗽、咳痰 1周，呼吸困难 3天”入院。鼻导管吸氧 SaO280%，行气管插管，呼吸机辅助通气。查体：端坐位，大汗淋漓，可见三凹征，心率 153次/分，呼吸 42次/分，双肺呼吸音尚对称，可闻及哮鸣
15、音。予氨茶碱治疗有所缓解。血气分析：PaO 252mmHg，PaCO 245mmHg，D-二聚体 8.5mg/L。（分数：3.00）(1).该患者可能的诊断有（分数：1.00）A.慢性阻塞性肺疾病急性加重B.心源性哮喘C.重症哮喘D.急性肺栓塞 E支气管肺炎 F自发性气胸(2).追问病史，患者原有哮喘发作史，结合影像学检查，患者诊断考虑重症哮喘，其中可以解除气道痉挛的药物有（分数：1.00）A.沙丁胺醇B.非诺特罗C.异丙托溴铵(爱全乐)D.氢化可的松 E曲尼司特 F茶碱(3).治疗哮喘可选用多种不同机制药物合用，下列作用机制不正确的是（分数：1.00）A.-肾上腺素受体激动剂，激活腺苷环化酶
16、，使细胞内环磷酸酰胺增加B.抗胆碱药，阻断节后迷走神经通路，降低迷走神经兴奋性，舒张支气管，并减少痰液分泌C.茶碱类，抑制磷酸二酯酶，提高细胞内环磷酸酰胺浓度D.扎鲁司特，脱敏作用E.糖皮质激素，抑制炎症反应患者男性，65 岁。因“反复咳嗽、咳痰、喘息 10年，痰量增加、气促加重 3天”收入院。查体：心率100次/分，呼吸 26次/分，双肺可闻及广泛哮鸣音和肺底湿啰音，各心瓣膜区未闻及杂音，双下肢有水肿。血气分析：pH 7.30，PaO 253mmHg，PaCO 259mmHg。（分数：4.00）(1).患者诊断为（分数：1.00）A.慢性阻塞性肺疾病急性加重B.心源性哮喘C.重症哮喘D.急性
17、肺栓塞 E肺部感染 F自发性气胸(2).患者的治疗（分数：1.00）A.低流量持续给氧B.使用抗生素C.静滴茶碱类药物D.雾化吸入皮质激素类药物 E使用祛痰药物 F给予安定类药物助睡眠(3).患者一般通气无法改善低氧状态和呼吸困难，需要无创正压通气的条件是（分数：1.00）A.中至重度呼吸困难伴辅助呼吸肌参与呼吸并出现胸腹矛盾运动B.患者痰液黏稠并且量多C.中至重度酸中毒(pH 7.307.40)和高碳酸血症(PaCO 24560mmHg)D.呼吸频率25 次/分 E意识模糊 F发绀(4).在积极药物和无创正压通气下，患者呼吸衰竭仍进行性恶化，需要有创机械通气的指征有（分数：1.00）A.酸中
18、毒(pH 7.307.40)B.PaCO24560mmHgC.呼吸频率25 次/分D.PaCO260mmHg E严重呼吸困难，胸腹矛盾呼吸 F呼吸抑制患者女性，27 岁，既往反复咳嗽、咳大量脓痰。此次因“咯血 1天”收入院。入院第 1天咯血量约850ml。查体：背部固定、局限性湿啰音，伴有杵状指。血常规：WBC15.610 9/L，Hb 6.2g/L。（分数：4.00）(1).有关咯血概念正确的是（分数：1.00）A.喉部以下气管、支气管的血经口腔咳出属咯血范畴B.大咯血是指 24小时咯出的血量达到 500ml以上C.大咯血是指 24小时咯出的血量达到 800ml以上D.大咯血是指一次咯血量超
19、过 300ml E肺组织的血经口腔咳出也属咯血范畴 F肺结核患者大咯血后多有一段时间的假正常体温期(2).根据流行病学资料，引起大咯血的可能原因为（分数：1.00）A.支气管扩张B.肺脓肿C.支气管肺囊肿D.动脉瘤破裂 E空洞性肺结核 F支气管炎(3).患者 CT示左下肺多发囊腔，腔内存在气液平面，此时患者的治疗应包括（分数：1.00）A.右侧卧位B.安静休息C.抗感染D.止血 E输血 F吸氧(4).患者第 2天咯血量仍有 810ml，此时的处理（分数：1.00）A.继续患侧卧位B.继续抗感染C.支气管动脉介入治疗D.必要时手术治疗 E气管插管 F手术风险极大，不建议手术患者女性，64 岁，既
20、往有糖尿病病史。因车祸多发伤入院。查体：神志不清，体温 36.4，心率 88次/分，血压 106/54mmHg，右肺呼吸音低，双肺未闻及干湿啰音，腹部无压痛、反跳痛、肌紧张。CT 提示脑挫裂伤，多发肋骨骨折，右侧血气胸，骨盆骨折，予气管插管机械通气。（分数：5.00）(1).患者入院 72小时出现发热，体温 38，白细胞 17.6109/L。对于痰培养说法错误的是（分数：1.00）A.即使没有上呼吸道污染，痰培养对于医院获得性肺炎(尤其是呼吸机相关性肺炎)的诊断准确性极差B.痰的非定量培养，若低倍镜视野下多型核白细胞不多于 25个，上皮细胞不少于 10个，提示痰液标本没有受到上呼吸道分泌物的严
21、重污染C.气管内吸取物的非定量培养敏感性低而特异性高D.采用定量培养诊断呼吸机相关性肺炎能改善患者预后 E气管内吸取物反复培养未得到革兰阳性球菌，也不能排除阳性菌感染的可能，也需要使用万古霉素 F非定量培养不能鉴别定植和感染(2).患者痰培养多次为铜绿假单胞菌，建议（分数：1.00）A.单用碳氢酶烯类B.单用酶复合制剂C.联合 -内酰胺类和氨基糖苷类D.可以单用也可联合 E单用呼吸喹诺酮 F单用第四代头孢菌素(3).有关医院获得性肺炎的治疗正确的是（分数：1.00）A.早期正确的经验性抗生素治疗能够改善患者预后B.经验性抗生素治疗应当覆盖可能的致病菌C.正确的经验性抗生素是指分离的致病微生物对
22、至少一种经验性抗生素敏感D.选择经验性抗生素时，无须考虑既往抗生素的应用E.选择经验性抗生素时，应当考虑患者的基础情况、宿主因素(4).患者经治疗 1个月后症状好转，2 小时前排便时出现呼吸困难，面色发绀。D-二聚体20mg/L，PaO 258mmHg，PaCO 253mmHg，床旁心脏超声提示右心房、右心室大，肺动脉高压。为了确诊还需要在下述哪几项中选择做进一步检查（分数：1.00）A.胸部 X线平片B.放射性核素肺通气/灌注扫描C.螺旋 CT和电子束 CT造影D.磁共振成像(MRI) E肺动脉造影 F冠状动脉造影(5).肺栓塞抗凝治疗的禁忌证有（分数：1.00）A.妊娠头 3个月B.亚急性
23、细菌性心内膜炎C.心包渗出D.严重肝肾功能不全 E严重的未控制的高血压 F凝血机制障碍患者男性，27 岁。既往有精神病病史。无明显诱因腹泻 3天收入院。查体：体温 39，血压85/34mmHg，白细胞 22109/L。（分数：3.00）(1).该患者考虑脓毒症，脓毒症临床诊断标准中全身情况除题于中提到的表现外，还包括（分数：1.00）A.体温36B.呼吸急促30 次/分C.意识障碍D.高血糖症(血糖7.7mmol/L，原无糖尿病) E明显水肿或液体正平衡 F心率90 次/分(2).诊断脓毒症时的炎症参数包括（分数：1.00）A.白细胞增多(WBC1210 9/L)B.白细胞减少(WBC410
24、9/L)C.白细胞计数正常，但伴有不成熟细胞10%D.血浆 C反应蛋白正常值两个标准差 E血浆前降钙素正常值两个标准差 F血乳酸3mmol/L(3).该患者早期液体复苏，6 小时内应达到以下目标，错误的是（分数：1.00）A.中心静脉压 812mmHgB.平均动脉压65mmHgC.混合静脉血氧饱和度70%D.机械通气时中心静脉压达到 15mmHg以上 E尿量0.5ml/(kgh) F中心静脉血氧饱和度65%患者男性，40 岁。因吸入光气后呼吸费力 2小时入院，给予面罩吸氧及激素、抗感染等治疗 3小时后，患者病情无好转，呼吸困难加重。（分数：5.00）(1).患者日前诊断考虑（分数：1.00）A
25、.肺部感染B.化学气体吸入中毒C.ARDSD.心功能不全 E肺栓塞 F肾功能不全(2).为评估病情，目前应选择哪些检查（分数：1.00）A.胸部 CTB.血气分析C.心电图D.血常规 E胸片 F血生化(3).若拍胸片提示两肺门旁斑片状渗出，融合成片，吸入氧浓度 80%情况下血气分析示 pH 7.32，PaO 250mmHg，PaCO 238mmHg，此时主要治疗包括（分数：1.00）A.调整抗生素用量B.加用抗凝剂C.限制钠水摄入量D.气管插管呼吸机辅助通气 E应用肾上腺皮质激素 F强心利尿(4).该患者在使用有创通气前试用了无创通气，其需要转换为有创通气的时机包括：（分数：1.00）A.呼吸
26、道分泌物增多B.出现意识障碍C.患者烦躁不安，不能配合戴面罩D.治疗 2小时，复查动脉血气无改善 E自觉呼吸费力好转 F出现上消化道大出血(5).若患者需要有创机械通气治疗时，目前提倡的通气策略包括（分数：1.00）A.最佳呼气末正压通气B.肺保护性通气策略C.肺复张D.压力型通气模式比容量型通气模式更少产生气压伤 E必要时采用液体通气 F常规通气无效时可选用俯卧位通气重症医学专业实践能力-2 答案解析(总分：44.00，做题时间：90 分钟)一、案例分析题(总题数：12，分数：44.00)患者男性，76 岁，原有高血压。因腹痛伴停止排便排气 2天入院，查体：急性痛苦貌精神不振，体温38.5，
27、呼吸 30次/分，心率 120次/分，血压 l00/60mmHg，双肺呼吸音略粗，无啰音，腹肌紧张，有压痛、反跳痛，四肢活动好，无水肿。尿量减少，3 小时 60ml。（分数：3.00）(1).针对该患者，应该进行下列哪些检查（分数：1.00）A.血常规 B.腹部 CT C.腹部穿刺 D.心电图 E肠镜检查 F血培养及有关的可采样本培养 G降钙素原及 CRP化验 H留尿标本送 24小时的各项检查 解析：(2).在积极检查的同时应该做如下的工作（分数：1.00）A.先选去甲万古霉素抗感染B.予以 5%葡萄糖液快速输注C.予以碳氢酶烯类抗感染 D.积极做好外科剖腹探查的术前准备 E输入血浆 F利尿治
28、疗以防止心力衰竭 G快速输入生理盐水和代血浆 H向家属交代病情发展及可能的预后 解析：解析 该患者原有高血压病史，此时的血压水平已为休克状态，结合腹部情况，感染性休克首先考虑，主要针对革兰阴性菌感染，血浆和 5%葡萄糖液不做为休克时常规的扩容选择。(3).如检查结果是结肠穿孔并化脓性腹膜炎，并行手术治疗，术后因血压低，氧饱和度低，带气管插管收入 ICU，机械通气，心率 150次/分，多巴胺、去甲肾上腺素维持下血压为 100/50mmHg，氧饱和度 86%，2小时无尿，监测 CVP是 17mmHg，该做以下处理（分数：1.00）A.快速输液提高血压B.呼吸机以高浓度氧持续辅助通气以改善氧分压C.
29、拍胸片了解肺部情况 D.甲泼尼龙冲击量静脉输入 E行 CRRT治疗 F加用多巴酚丁胺解析：解析 这时的 CVP已高，再快速输液可能会致肺水肿加重，所以只能行 CRRT治疗，以维持水平衡及炎症介质的清除；CVP 高而血压仍低，考虑心功能有异常，加用多巴酚丁胺，以提高心排出量，并可使肾有效滤过压升高；低剂量的激素可选择，但不主张冲击量。患者男性，48 岁，有饮酒史，全腹痛 3天，伴停止排气排便。查体：急性痛苦貌，呼吸 28次/分，心率120次/分，血压 90/70mmHg，鼻导管给氧下氧饱和度为 91%，双肺呼吸音偏粗，无啰音，腹胀，全腹压痛及反跳痛。2 小时无尿。实验室检查结果示白细胞 2010
30、9/L，血小板 15109/L，血淀粉酶 109U/dl，PT 26秒，黄疸指数正常，血肌酐 305mol/L。腹部 CT示腹腔少量积液。（分数：3.00）(1).针对患者，以下哪些处理不正确（分数：1.00）A.快速建立输液通道B.备血，输血 C.马上剖腹探查 D.腹腔穿刺 E多巴胺升压 FBiPAP 呼吸机辅助通气 G预防应用抗生素解析：解析 备血、输血要掌握好指征；剖腹探查术要准备血小板，且纠正凝血功能后进行；无创呼吸机不适合有腹部外科疾病的患者；已有休克，并考虑是感染导致的就不是预防应用抗生素，而是治疗，应选择广覆盖、强有力的抗生素。(2).腹腔穿刺液混浊，常规检查示淀粉酶 200U/
31、dl，需要考虑的诊断是（分数：1.00）A.急性重症胰腺炎 B.急性胃肠穿孔 C.急性肠坏死 D.急性阑尾炎伴穿孔 E急性胆囊胆石症伴穿孔 F急性轻症胰腺炎 解析：解析 一般轻型胰腺炎不导致多脏器功能障碍。胆囊疾病一般不伴有停止排便排气，其他几种均有可能致肠麻痹。(3).经积极准备后行剖腹探查，发现为回肠节段坏死，行肠坏死切除吻合术，术后尿量明显增多，但血压仍需大剂量的多巴胺及去甲肾上腺素维持，这时的治疗应（分数：1.00）A.加强抗生素治疗 B.床旁血流动力学监测 C.维持血糖值在 4.26.1mmol/LD.可加用肾上腺素维持 E在 CVP为 5cmH2O，PAWP 为 10mmHg，应加
32、用激素治疗 F监测血乳酸解析：解析 重症患者的血糖维持在 8.3mmol/L左右即可，不要求太低，报道太低的血糖值使死亡率反而增高；肾上腺素不提倡一线使用，但必要时可加用，激素应在扩容足量后使用CVP 仍低，不主张用。患者男性，52 岁，于 2006年 9月 26日因“黑便 5小时”入院。患者既往有肝炎、肝硬化病史 5年，于2005年 3月、11 月及 2006年 4月因“肝硬化腹水”先后 3次住院，病情好转出院，出院后一直服用保肝药物。本次入院前自觉乏力症状加重，恶心、未吐，排暗红色血便 4次，量约 1600ml。入院后查体：贫血貌，血压 66/3lmmHg(1mmHg=0.133kPa)，
33、全身皮肤黏膜及巩膜中度黄染，心肺未见异常，肝肋下未触及，脾左肋下 7cm，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。实验室检查：血红蛋白 63g/L，血小板(PLT)50109/L，总胆红素 68mol/L，结合胆红素 19mol/L，丙氨酸转氨酶(ALT) 65U/L，天冬氨酸转氨酶(AST)85U/L，凝血酶原时间(PT)20 秒，凝血酶原活动度(PTA)0.41，血钠 127mmoL/L。（分数：4.00）(1).患者初步诊断可能有哪些疾病（分数：1.00）A.肝炎后肝硬化失代偿期 B.上消化道出血 C.原发性肝癌D.继发性血小板减少症 E电解质紊乱 F失血性贫血 解析：(2).住院第 4天复查：P
34、T 和 PTA2分钟不凝(9 月 29日10 月 12日期间 5次监测)，监测血小板呈进行性下降(血小板最低达 17109/L)，部分凝血酶原时间(APTT)115 秒，D-二聚体 1.2mg/L(正常值 00.3mg/L)，纤维蛋白原 1.1g/L(正常值 2.04.0g/L)，纤维蛋白(原)降解产物(FDP)50g/L(正常值 510mg/L)。根据上述表述，患者合并有（分数：1.00）A.特发性血小板减少性紫癜B.弥散性血管内凝血 C.骨髓异常增生综合征D.自身免疫性溶血性贫血 E微血管损伤 F肝硬化脾功能亢进加重解析：解析 患者检测指标符合弥散性血管内凝血(DIC)。在 DIC存在的机
35、体损伤方面，目前强调微血管损伤在引发 DIC中的重要性，而不仅仅局限于凝血系统。(3).PT(凝血酶原时间)延长可见于哪些情况（分数：1.00）A.先天性因子、V、X 缺乏 B.无纤维蛋白原血症 C.DIC D.胆汁淤积性黄疸 E血循环中有抗凝物质或口服避孕药 F维生素 K缺乏症 解析：(4).对该患者进行治疗哪些措施是不恰当的（分数：1.00）A.补充血浆、血小板、凝血因子B.生长抑素C.氨甲苯酸 D.羟乙基淀粉 E6-氨基己酸 F头孢曲松解析：解析 关于 DIC的治疗，在消耗性凝血为主要表现时，不主张进行抗纤溶治疗。患者女性，49 岁，因“怕热、消瘦、手颤 16年，心悸、胸闷、恶心、呕吐
36、1个月，加重 3日”入院。16年前患者无明显诱因下出现怕热多汗、消瘦、手颤，体重下降 10kg，于外院查甲状腺功能诊断为“甲状腺功能亢进(甲亢)”，间断甲巯咪唑(他巴唑)治疗(剂量约 15mg/d)，症状缓解，同时于外院行放射性碘治疗，停用甲巯咪唑。入院前 1个月，患者心悸、胸闷、恶心、呕吐，遂来急诊测FT330.8pmol/L(3.56. Spmol/L)，FT4154.8mol/L(11.523.5pmol/L)，sTSH 0.1U/ml(0.35.0IU/ml)，谷丙转氨酶 85U/L(540U/L)，总胆红素 24.6mol(3.420mol/L)，促甲状腺素受体抗体(TRAb)(-)
37、，甲状腺刺激抗体(+)。凝血功能：D-二聚体 1400g/L(0300g/L)，凝血酶原时间(PT) 54.9 秒(1010 秒)，活化部分凝血活酶时间(APTT)43.8 秒(2440 秒)，凝血酶原时间国际标准化比值(PT INR)5.94(0.81.5)，纤维蛋白原(FIB)57.4mg/d1(180400mg/dl)，第八因子(F)：C179.1%(80%150%)。心电监护示快速心房颤动，心率 140次/分。X 线胸片：右肺尖区结节状致密影，心脏增大，左肺纹理增多。胸部 CT：双肺未见确切异常，甲状腺体积增大，主肺动脉增宽，心影增大。超声心动图(UCG)：左心房增大，二尖瓣反流。（分
38、数：3.00）(1).根据病史与相关检查该患者患有哪些疾病（分数：1.00）A.Graves病 B.甲亢危象 C.甲亢心脏病，快速心房颤动 D.肝损害 E弥散性血管内凝血(DIC)障碍 F急性左心功能不全 解析：解析 患者无突发重度呼吸困难，胸部影像学改变不符合急性左心功能不全。(2).目前对该患者进行的治疗措施不合适的有（分数：1.00）A.甲泼尼龙B.丙硫氧嘧啶C.静脉注射毛花苷丙D.输新鲜血浆 E氨甲苯酸或 6-氨基己酸 F必要时输浓缩血小板解析：解析 关于 DIC的治疗，在消耗性凝血为主要表现时，不主张进行抗纤溶治疗。(3).下列哪些情况可以延缓或防止血液标本凝固（分数：1.00）A.
39、血液中加入少量肝素 B.血液中加入少量生理盐水C.血液中加入双香豆素D.血液中加入枸橼酸钠 E血液中加入草酸钾 F血液中加入草酸铵 解析：解析 香豆素类为口服抗凝药，经口服参与体内代谢才发挥抗凝作用。患者女性，75 岁，因“活动后胸闷、气促 15年，加重 1个月”入院。外院拟“慢性阻塞性肺疾病急性加重，肺部感染”予头孢哌酮-舒巴坦钠(舒普深)抗感染及解痉、化痰等治疗，病情无好转。入院前痰培养检出“白假丝酵母菌，烟曲菌”，胸部 CT示双肺多发病变，转本院进一步治疗。（分数：3.00）(1).关于抗真菌治疗，下列哪些观点是对的（分数：1.00）A.临床确诊真菌感染，立即予以抗真菌目标治疗 B.抗真
40、菌治疗首选氟康唑类药物C.临床拟诊真菌感染，予以经验性抗真菌治疗 D.临床诊断真菌感染，需行抢先治疗 E根据痰培养结果，可确诊真菌感染，予预防性抗真菌药物 F抗真菌治疗疗程为 24 周 解析：解析 临床诊断真菌感染需具备至少 1项宿主危险因素，具有可能感染部位的 1项主要或 2项次要临床特征，并同时具备至少 1项微生物学检查的阳性结果。患者同时满足 3项条件，故可，临床诊断。临床诊断的真菌感染需行抢先治疗；确诊真菌感染需获得深部组织感染的依据或血培养阳性；抗真菌治疗药物选择要参考药物抗菌谱、药理学特点、真菌种类、临床病情和患者耐受性等因素后选定；对于确诊的真菌感染，疗程超过 46 周。(2).
41、根据患者痰培养结果和药物的安全性、性价比等因素，拟选用以下哪个抗真菌药物（分数：1.00）A.氟康唑B.伊曲康唑 C.两性霉素 BD.卡泊芬净E.伏立康唑解析：解析 临床抗真菌药可分为多烯类、吡咯类和棘白菌素类。根据患者痰培养结果为烟曲菌，结合抗真菌药物的安全性和性价比，故选用伊曲康唑。氟康唑对念珠菌有效；两性霉素 B副作用太大；卡泊芬净和伏立康唑价格昂贵。(3).患者经初始抗真菌治疗后，仍有咳嗽、咳痰，肺部症状无明显改善，并出现转氨酶升高，下一步该如何处理（分数：1.00）A.如转氨酶轻度升高，继续用药，加用保肝药物 B.立即停药，等肝功能好转后继续使用至足够疗程C.加强抗感染治疗 D.如肝
42、功能损害明显，更换抗真菌药，同时予保肝治疗 E.联合抗真菌药，观察疗效解析：解析 患者经治疗后，出现转氨酶升高，仍有咳嗽、咳痰，考虑感染未控制或继发细菌感染，需进一步行痰培养指导治疗，可加强抗感染治疗观察疗效；转氨酶升高与抗真菌药副作用有关，如轻度升高，可加用保肝药物继续观察；如肝功能损害加重，必须及时更换抗真菌药，同时加强保肝治疗。患者真菌感染来控制，不宜盲目停抗真菌药，临床一般也不联合使用抗真菌药。患者男性，65 岁，因“发热 3天伴食欲减退 1天”就诊。原有糖尿病病史，间歇口服格列齐特，血糖控制不佳。查体：血压 120/68mmHg，心肺无特殊，左脚 （分数：4.00）(1).该患者的初
43、步诊断考虑是 （分数：1.00）A.左 B.2型糖尿病 C.左D.左侧小腿丹毒 E左小腿蜂窝织炎 F感染性休克解析：解析 患者有糖尿病基础，出现甲沟炎，但未见坏疽，小腿未见病变累及，血压正常，尚无休克。(2).患者入院后体温 39.3，查血糖 16mmol/L，尿常规示尿糖(+)，尿酮体(+)，该患者的治疗措施包括 （分数：1.00）A.大剂量青霉素 B.左 C.激素D.退热剂 E胰岛素控制血糖 F维生素 解析：解析 患者左*趾红肿破溃，可切开引流处理感染灶，之后需使用抗生素，考虑以革兰阳性菌引起感染可能性大，可选用大剂量青霉素。而对于糖尿病患者，平时血糖控制不佳，本次合并急性感染，是使用胰岛
44、素的指征。另外患者高热，需使用退热药对症治疗。(3).患者经上述处理 2天后体温仍升高，进食量少，感明显乏力，呼吸深大，且血压和血小板计数下降，血肌酐上升，尿量减少，此时患者很可能合并（分数：1.00）A.糖尿病酮症酸中毒 B.DICC.感染性休克 D.多器官功能障碍综合征 E肾功能不全 F肝功能不全 解析：解析 患者有糖尿病病史，本次在感染应激下出现进食减少、乏力，深大呼吸，首先考虑出现糖尿病急性并发症酮症酸中毒；患者有明确感染灶，现出现血压降低，首先考虑感染性休克；血小板计数降低为重症感染所致，目前无明显出血倾向，暂不考虑 DIC，但需进一步检查；患者尿量减少，在血压降低时常可合并肾功能不
45、全，结合患者有休克、血小板降低、肾功能不全，存在多器官功能障碍综合征。(4).患者血培养口头报告发现革兰阳性菌生长，具体细菌需时间确定，根据经验首选抗生素是（分数：1.00）A.阿米卡星(丁胺卡那霉素)B.环丙沙星C.亚胺培南D.万古霉素 E头孢哌酮-舒巴坦钠 F替考拉宁解析：解析 患者明确为革兰阳性菌引起的感染性休克，结合有肾功能不全，首选对肾功能影响少的替考拉宁。患者女性，83 岁。因“反复发热、咳嗽、咳痰 1周，呼吸困难 3天”入院。鼻导管吸氧 SaO280%，行气管插管，呼吸机辅助通气。查体：端坐位，大汗淋漓，可见三凹征，心率 153次/分，呼吸 42次/分，双肺呼吸音尚对称，可闻及哮
46、鸣音。予氨茶碱治疗有所缓解。血气分析：PaO 252mmHg，PaCO 245mmHg，D-二聚体 8.5mg/L。（分数：3.00）(1).该患者可能的诊断有（分数：1.00）A.慢性阻塞性肺疾病急性加重 B.心源性哮喘 C.重症哮喘 D.急性肺栓塞 E支气管肺炎 F自发性气胸 解析：解析 患者双肺呼吸音尚对称，气胸暂不考虑。余选择项均有可能。(2).追问病史，患者原有哮喘发作史，结合影像学检查，患者诊断考虑重症哮喘，其中可以解除气道痉挛的药物有（分数：1.00）A.沙丁胺醇 B.非诺特罗 C.异丙托溴铵(爱全乐) D.氢化可的松 E曲尼司特 F茶碱 解析：解析 曲尼司特为抗变态反应药物，稳
47、定肥大细胞和嗜酸性粒细胞的细胞膜。阻止脱颗粒，从而抑制组胺等过敏物质的释放。(3).治疗哮喘可选用多种不同机制药物合用，下列作用机制不正确的是（分数：1.00）A.-肾上腺素受体激动剂，激活腺苷环化酶，使细胞内环磷酸酰胺增加B.抗胆碱药，阻断节后迷走神经通路，降低迷走神经兴奋性，舒张支气管，并减少痰液分泌C.茶碱类，抑制磷酸二酯酶，提高细胞内环磷酸酰胺浓度D.扎鲁司特，脱敏作用 E.糖皮质激素，抑制炎症反应解析：患者男性，65 岁。因“反复咳嗽、咳痰、喘息 10年，痰量增加、气促加重 3天”收入院。查体：心率100次/分，呼吸 26次/分，双肺可闻及广泛哮鸣音和肺底湿啰音，各心瓣膜区未闻及杂音
48、，双下肢有水肿。血气分析：pH 7.30，PaO 253mmHg，PaCO 259mmHg。（分数：4.00）(1).患者诊断为（分数：1.00）A.慢性阻塞性肺疾病急性加重 B.心源性哮喘C.重症哮喘D.急性肺栓塞 E肺部感染 F自发性气胸解析：(2).患者的治疗（分数：1.00）A.低流量持续给氧 B.使用抗生素 C.静滴茶碱类药物 D.雾化吸入皮质激素类药物 E使用祛痰药物 F给予安定类药物助睡眠 解析：解析 慢性阻塞性肺疾病急性加重慎用镇静药物。(3).患者一般通气无法改善低氧状态和呼吸困难，需要无创正压通气的条件是（分数：1.00）A.中至重度呼吸困难伴辅助呼吸肌参与呼吸并出现胸腹矛盾运动 B.患者痰液黏稠并且量多C.中至重度酸中毒(pH 7.307.40)和高碳酸血症(PaCO 24560mmHg) D.呼吸频率25 次/分 E意识模糊 F发绀 解析：解析 AECOPD 患者，至少符合 A、C、D 中 2项才是无创正压通气的适应证。(4).在积极药物和无创正压通气下，患者呼吸衰竭仍进行性恶化，需要有创机械通气的指征有（分数：1.00）A.酸中毒(pH 7.307.40)B.PaCO24560mmHgC.呼吸频率25
