1、重症医学中级资格考试（专业实践能力）-试卷 3 及答案解析(总分：54.00，做题时间：90 分钟)一、案例分析题(总题数：5，分数：54.00)患者，女性，32 岁。因“车祸致蛛网膜下腔出血 1 天”入院，神志朦胧，血压、呼吸等生命体征尚稳定，未手术。入院后 2 天，患者留置胃管引流血性液。（分数：12.00）(1).患者消化道出血的原因是（分数：2.00）A.胃溃疡B.十二指肠球部溃疡C.胃癌D.肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血E.应激性溃疡出血(2).符合应激性溃疡表现的是（分数：2.00）A.一般为多发性病灶B.多伴有高胃酸分泌C.胃窦部好发D.胃体、胃底部好发E.不容易腐蚀血管(3).
2、如果该患者出血量增多可出现（分数：2.00）A.低血压B.蛛网膜下腔出血增多C.少尿D.意识改变E.外周血管阻力减少(4).如对该患者进行胃液 pH 监测，预防应激性溃疡有较好作用的胃液 pH 是（分数：2.00）A.40B.30C.20D.40E.30(5).能提示该患者还存在活动性出血的是（分数：2.00）A.反复呕吐血性物B.肠鸣音活跃C.监测血色素下降D.排黑便间隔延长E.心率增快(6).如该患者查血红蛋白 75gL，血压 9050 脚 mHg，心率 116 次分，下述处理错误是（分数：2.00）A.快速补液B.使用 H + 质子泵抑制剂C.插三腔二囊管D.输注浓缩红细胞E.使用胃黏膜
3、保护剂患者男性，68 岁，有前列腺增生病史，排尿困难半年，尿量减少伴腹胀 2 天入院。查体：神志清，血压14080mmHg，呼吸 25 次分，腹胀，中下腹膨隆，叩诊浊音。（分数：10.00）(1).临床上引起急性肾功能损伤的常见原因有（分数：2.00）A.休克B.严重创伤C.血糖升高D.使用造影剂E.肾毒性药物使用(2).该患者尿量减少最可能的原因是（分数：2.00）A.休克B.急性肾小管坏死C.慢性肾盂肾炎急性发作D.肾血管阻塞缺血E.肾后性梗阻(3).为明确该患者病因，急需做的检查是（分数：2.00）A.尿比重B.腹腔穿刺C.血肌酐D.血电解质E.泌尿系 B 超(4).该患者检查结果可能出
4、现的代谢异常是（分数：2.00）A.代谢性酸中毒B.代谢性碱中毒C.呼吸性酸中毒D.高钾血症E.低钾血症(5).实验室检查提示 K + 0mmolL，Na + 148mmolL，血肌酐 230mmoLL，pH745，PaCO 2 35mmHg，PaO 2 86mmHg，BE-35mmolL，现患者最有意义的治疗措施是（分数：2.00）A.补液B.呋塞米利尿C.补钾D.留置导尿E.血液透析患者，男性，60 岁。既往有糖尿病，腹泻 1 周伴发热、呼吸困难 1 天入院，查血压 8050mmHg，呼吸 30次分，心率 120 次分，血糖 60mmolL，血肌酐 314mmoLL，乳酸240mmolL，
5、K + 8mmolL，pH6683，PaCO 2 2mmHg，PaO 2 7mmHg，BE-335mmolL，HCO 3 - 5mmolL，尿常规尿酮体(+)。（分数：10.00）(1).对该患者急诊治疗措施包括（分数：2.00）A.建立静脉通路B.补液、升血压C.补碱纠酸D.监测生命体征、记出入量E.立即查腹部 CT(2).该患者诊治过程中重点需监测（分数：2.00）A.血压B.呼吸C.每小时尿量D.血气分析E.乳酸(3).在治疗过程中，判断病情变化敏感的指标是（分数：2.00）A.血压B.呼吸C.每小时尿量D.心率E.血糖(4).经治疗后血压波动于 80 一 904050mmHg，入院 2
6、 小时无尿，呼吸困难无缓解，两肺可闻及干湿性啰音，目前急需采取的治疗措施是（分数：2.00）A.继续大量补液B.床旁 CRRTC.控制血糖D.补血浆E.呋塞米利尿(5).患者渐出现烦躁、呼吸促加重，呼吸 50 次分，两肺遍布湿啰音，血压 1001207080mmHg，心率 130 次分，SpO 2 88一 92，血肌酐 214mmolL，乳酸 150mmolL，K + 4.8mmolL，pH725，PaCO 2 23mmHg，PaO 2 60mmHg，BE-15rmmolL，改善患者呼吸困难的措施是（分数：2.00）A.储氧面罩给氧B.BiPAP 辅助通气C.气管插管呼吸机辅助通气D.维持 C
7、RRTE.镇静女性，32 岁。剖宫产术后 3 天，突发气促，大汗 1 小时来院，立即予以面罩氧气吸入(吸入氧浓度 50)，症状无改善。查体：血压 14090mmHg，呼吸 38 次分，口唇发绀，双肺满布湿啰音和少量哮鸣音，血象 WBC11310 9 L，N87。血气分析：pH7324，PaO 2 50mmHg，PaCO 2 34mmHg。（分数：10.00）(1).该患者呼吸困难的原因可能是（分数：2.00）A.ARDSB.重症肺炎C.肺栓塞D.失血性休克E.急性左心衰竭(2).为进一步诊断需要的检查是（分数：2.00）A.X 线检查B.心脏彩超C.腹部 B 超D.BNP 检查E.通气灌注 E
8、CT(3).为缓解患者的呼吸困难，下列措施正确的是（分数：2.00）A.硝酸酯类药物控制血压B.快速利尿剂静脉推注C.无创面罩通气D.应用抗生素预防感染E.输液扩容(4).为进一步明确诊断，下列最有助于鉴别急性呼吸窘迫综合征与心源性肺水肿的是（分数：2.00）A.呼吸困难与体位的关系B.啰音部位C.缺氧程度D.肺动脉楔压E.有无心脏病病史(5).患者入院后行 Swan-Ganz 导管监测，测肺动脉楔压(PAWP)12mmHg，则支持下列哪种诊断（分数：2.00）A.左心功能不全B.右心功能不全C.支气管哮喘D.ARDSE.高血压患者，女性，51 岁。既往体健。发热、咳嗽伴呼吸困难 3 天入院。
9、入院后第 2 天出现病情加重，呼吸急促，伴烦躁，血压 8040mmHg，呼吸 38 次分，心率 110 次分，律齐，两肺可闻及少许湿啰音。血气分析(FiO 2 50)：pH734，PaO 2 50mmHg，PaCO 2 30mmHg，胸片示两中下肺纹理增多模糊，斑片状阴影，心胸比例正常。血象 WBC24310 9 L，N88。（分数：12.00）(1).患者目前诊断考虑（分数：2.00）A.肺梗死B.肺不张C.重症肺炎D.急性左心衰竭E.急性呼吸窘迫综合征(2).以下关于 ARDS 的临床特点和实验室检查正确的是（分数：2.00）A.呼吸窘迫的特点为呼吸浅快，频率28 次分B.因本病主要病理变
10、化为肺水肿，故不会出现管状呼吸音C.早期体征为双侧肺底湿啰音D.X 线胸片演变过程符合肺水肿，不出现肺间质纤维化E.血气分析仅表现为过度通气，呼吸性碱中毒(3).导致 ARDS 的病理生理改变有（分数：2.00）A.肺广泛性充血水肿B.肺实变C.肺泡内透明膜形成D.肺内微血栓形成E.肺泡表面活性物质增多(4).此患者发生低氧血症最主要的病理生理机制是（分数：2.00）A.气道阻力增加B.肺内分流(右向左)C.氧耗量增加D.低通气E.心排出量下降(5).为缓解该患者的呼吸困难，纠正低氧血症，下列通气模式可以采用的是（分数：2.00）A.高频通气B.俯卧位通气C.呼气末正压通气D.液体通气E.无创
11、通气(6).对该患者输液的要求是（分数：2.00）A.入量出量(500ml)B.入量出量(6001000ml)C.入量=出量D.入量出量(500 一 1000ml)E.不限制胶体液重症医学中级资格考试（专业实践能力）-试卷 3 答案解析(总分：54.00，做题时间：90 分钟)一、案例分析题(总题数：5，分数：54.00)患者，女性，32 岁。因“车祸致蛛网膜下腔出血 1 天”入院，神志朦胧，血压、呼吸等生命体征尚稳定，未手术。入院后 2 天，患者留置胃管引流血性液。（分数：12.00）(1).患者消化道出血的原因是（分数：2.00）A.胃溃疡B.十二指肠球部溃疡C.胃癌D.肝硬化食管胃底静脉
12、曲张破裂出血E.应激性溃疡出血 解析：解析：患者出现呕血、黑便，消化道出血明确，结合之前严重脑外伤病史，考虑急性应激性溃疡伴出血，故选 E。(2).符合应激性溃疡表现的是（分数：2.00）A.一般为多发性病灶 B.多伴有高胃酸分泌C.胃窦部好发D.胃体、胃底部好发 E.不容易腐蚀血管解析：解析：应激性溃疡的病理有 4 个特点，急性病变，多在应激情况下发生；多发性；病变散布在胃体及胃底含壁细胞的泌酸部位，胃窦部少见；不伴高胃酸分泌。(3).如果该患者出血量增多可出现（分数：2.00）A.低血压 B.蛛网膜下腔出血增多C.少尿 D.意识改变 E.外周血管阻力减少解析：解析：急性消化道大出血导致血容
13、量显著减少，临床出现少尿、低血压、意识改变等表现；急性出血还可使儿茶酚胺释放增加，使外周血管阻力增加、心率加快。(4).如对该患者进行胃液 pH 监测，预防应激性溃疡有较好作用的胃液 pH 是（分数：2.00）A.40B.30C.20D.40 E.30解析：解析：在严重创伤、感染等应激状态下可引起胃酸分泌增加，易出现以胃黏膜糜烂、溃疡和出血为特征的急性胃黏膜病变，因此对危重病患者进行胃液 pH 监测具有重要意义。目前认为维持胃液 pH 在40 以上对预防应激性溃疡有较好的作用。(5).能提示该患者还存在活动性出血的是（分数：2.00）A.反复呕吐血性物 B.肠鸣音活跃 C.监测血色素下降 D.
14、排黑便间隔延长E.心率增快 解析：解析：对消化道出血是否停止的判断，如下情况考虑存在活动性出血：反复呕吐或频繁解黑便；生命体征不稳定，心率增快，血压下降；肠鸣音活跃；经胃管或三腔二囊管持续引流血性液或颜色越来越鲜艳。排黑便间隔延长往往提示出血减少。(6).如该患者查血红蛋白 75gL，血压 9050 脚 mHg，心率 116 次分，下述处理错误是（分数：2.00）A.快速补液B.使用 H + 质子泵抑制剂C.插三腔二囊管 D.输注浓缩红细胞E.使用胃黏膜保护剂解析：解析：年轻女性患者，病因考虑应激性溃疡可能。三腔二囊管适用于肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血药物难控制的患者，其他选项都是消化道出血
15、基本处理措施，故选 C。患者男性，68 岁，有前列腺增生病史，排尿困难半年，尿量减少伴腹胀 2 天入院。查体：神志清，血压14080mmHg，呼吸 25 次分，腹胀，中下腹膨隆，叩诊浊音。（分数：10.00）(1).临床上引起急性肾功能损伤的常见原因有（分数：2.00）A.休克 B.严重创伤 C.血糖升高D.使用造影剂 E.肾毒性药物使用 解析：解析：传统上将急性肾功能损伤病因分为肾前性、肾性和肾后性，其中脓毒症、大手术、严重创伤、静脉应用造影剂、应用肾毒性药物等是常见病因。(2).该患者尿量减少最可能的原因是（分数：2.00）A.休克B.急性肾小管坏死C.慢性肾盂肾炎急性发作D.肾血管阻塞缺
16、血E.肾后性梗阻 解析：解析：患者为老年男性，有前列腺增生病史，排尿困难半年，尿量减少伴腹胀 2 天，查体腹胀，中下腹膨隆，叩诊浊音，首先考虑前列腺增生梗阻引起急性尿潴留。(3).为明确该患者病因，急需做的检查是（分数：2.00）A.尿比重 B.腹腔穿刺C.血肌酐 D.血电解质 E.泌尿系 B 超 解析：解析：尿比重、血肌酐、血电解质、泌尿系 B 超检查可明确尿量减少是肾前性、肾性、肾后性，是否与电解质紊乱有关，泌尿系形态学是否异常等。腹腔穿刺无指征。(4).该患者检查结果可能出现的代谢异常是（分数：2.00）A.代谢性酸中毒 B.代谢性碱中毒C.呼吸性酸中毒D.高钾血症 E.低钾血症 解析：
17、解析：急性肾功能不全时，血钾水平可高可低，因酸性代谢产物积聚引起代谢性酸中毒。(5).实验室检查提示 K + 0mmolL，Na + 148mmolL，血肌酐 230mmoLL，pH745，PaCO 2 35mmHg，PaO 2 86mmHg，BE-35mmolL，现患者最有意义的治疗措施是（分数：2.00）A.补液B.呋塞米利尿C.补钾D.留置导尿 E.血液透析解析：解析：因诊断梗阻性尿潴留，留置导尿是解除梗阻最简单有效的治疗措施，梗阻解除后患者肾功能将很快恢复。患者，男性，60 岁。既往有糖尿病，腹泻 1 周伴发热、呼吸困难 1 天入院，查血压 8050mmHg，呼吸 30次分，心率 12
18、0 次分，血糖 60mmolL，血肌酐 314mmoLL，乳酸240mmolL，K + 8mmolL，pH6683，PaCO 2 2mmHg，PaO 2 7mmHg，BE-335mmolL，HCO 3 - 5mmolL，尿常规尿酮体(+)。（分数：10.00）(1).对该患者急诊治疗措施包括（分数：2.00）A.建立静脉通路 B.补液、升血压 C.补碱纠酸 D.监测生命体征、记出入量 E.立即查腹部 CT解析：解析：患者血压低，休克，生命体征不稳定，不宜搬动查 CT。(2).该患者诊治过程中重点需监测（分数：2.00）A.血压 B.呼吸 C.每小时尿量 D.血气分析 E.乳酸 解析：解析：休克
19、患者诊治过程中血压、呼吸、每小时尿量、血气分析、乳酸是反映体内内环境和微循环灌注的重要指标。(3).在治疗过程中，判断病情变化敏感的指标是（分数：2.00）A.血压 B.呼吸 C.每小时尿量 D.心率 E.血糖解析：解析：血糖高低不能反映患者的循环状况是否改善。(4).经治疗后血压波动于 80 一 904050mmHg，入院 2 小时无尿，呼吸困难无缓解，两肺可闻及干湿性啰音，目前急需采取的治疗措施是（分数：2.00）A.继续大量补液B.床旁 CRRT C.控制血糖D.补血浆E.呋塞米利尿解析：解析：患者有肺水肿表现，不宜大量补液、补血浆，血压低呋塞米相对禁忌且效果差。现合并严重代谢性酸中毒、
20、乳酸升高，循环内环境均不稳定，最宜床旁 CRRT。(5).患者渐出现烦躁、呼吸促加重，呼吸 50 次分，两肺遍布湿啰音，血压 1001207080mmHg，心率 130 次分，SpO 2 88一 92，血肌酐 214mmolL，乳酸 150mmolL，K + 4.8mmolL，pH725，PaCO 2 23mmHg，PaO 2 60mmHg，BE-15rmmolL，改善患者呼吸困难的措施是（分数：2.00）A.储氧面罩给氧B.BiPAP 辅助通气C.气管插管呼吸机辅助通气 D.维持 CRRT E.镇静解析：解析：患者感染性休克、急性肾功能不全、ARDS 诊断明确，目前宜气管插管呼吸机辅助通气改
21、善氧合，并维持 CRRT 减轻肺水肿。因患者烦躁不安，BiPAP 辅助通气会不配合，且使用时需密切观察，有可能加重病情。在未保障通气下，禁忌镇静。女性，32 岁。剖宫产术后 3 天，突发气促，大汗 1 小时来院，立即予以面罩氧气吸入(吸入氧浓度 50)，症状无改善。查体：血压 14090mmHg，呼吸 38 次分，口唇发绀，双肺满布湿啰音和少量哮鸣音，血象 WBC11310 9 L，N87。血气分析：pH7324，PaO 2 50mmHg，PaCO 2 34mmHg。（分数：10.00）(1).该患者呼吸困难的原因可能是（分数：2.00）A.ARDS B.重症肺炎C.肺栓塞D.失血性休克E.急
22、性左心衰竭 解析：解析：患者主诉呼吸困难，查体可见两肺满布湿哆音和少量哮鸣音，血压偏高，呼吸困难的原因需考虑心源性或肺源性。患者急性起病，无发热，重症肺炎不考虑；剖宫产术后卧床、高凝状态可引起肺栓塞，但肺部体征不符合，且无低血压。(2).为进一步诊断需要的检查是（分数：2.00）A.X 线检查 B.心脏彩超 C.腹部 B 超D.BNP 检查 E.通气灌注 ECT解析：(3).为缓解患者的呼吸困难，下列措施正确的是（分数：2.00）A.硝酸酯类药物控制血压 B.快速利尿剂静脉推注 C.无创面罩通气 D.应用抗生素预防感染E.输液扩容解析：(4).为进一步明确诊断，下列最有助于鉴别急性呼吸窘迫综合
23、征与心源性肺水肿的是（分数：2.00）A.呼吸困难与体位的关系B.啰音部位C.缺氧程度D.肺动脉楔压 E.有无心脏病病史解析：(5).患者入院后行 Swan-Ganz 导管监测，测肺动脉楔压(PAWP)12mmHg，则支持下列哪种诊断（分数：2.00）A.左心功能不全B.右心功能不全C.支气管哮喘D.ARDS E.高血压解析：解析：肺动脉楔压(PAWP)正常为 512mmHg，18mmHg 常提示容量过多或伴左心功能不全，如18mmH 支持非心源性肺水肿。患者，女性，51 岁。既往体健。发热、咳嗽伴呼吸困难 3 天入院。入院后第 2 天出现病情加重，呼吸急促，伴烦躁，血压 8040mmHg，呼
24、吸 38 次分，心率 110 次分，律齐，两肺可闻及少许湿啰音。血气分析(FiO 2 50)：pH734，PaO 2 50mmHg，PaCO 2 30mmHg，胸片示两中下肺纹理增多模糊，斑片状阴影，心胸比例正常。血象 WBC24310 9 L，N88。（分数：12.00）(1).患者目前诊断考虑（分数：2.00）A.肺梗死B.肺不张C.重症肺炎 D.急性左心衰竭E.急性呼吸窘迫综合征 解析：解析：根据患者病史，肺部感染诊断明确，入院后出现呼吸窘迫，低氧血症，伴低血压，考虑重症肺炎。重症肺炎常并发 ARDS，患者氧合指数200，结合诱因、影像学资料及临床体征，考虑合并 ARDS。(2).以下关
25、于 ARDS 的临床特点和实验室检查正确的是（分数：2.00）A.呼吸窘迫的特点为呼吸浅快，频率28 次分 B.因本病主要病理变化为肺水肿，故不会出现管状呼吸音C.早期体征为双侧肺底湿啰音D.X 线胸片演变过程符合肺水肿，不出现肺间质纤维化E.血气分析仅表现为过度通气，呼吸性碱中毒解析：解析：重症肺炎是 ARDS 发病的常见诱因，临床上表现为进行性加重的呼吸窘迫和低氧血症，肺部影像学上表现为非均一性的渗出性病变。早期肺部体征不明显，可闻及管状呼吸音。X 线早期以渗出为主，病情进展可出现肺间质纤维化；血气分析早期表现为过度通气，后期由于呼吸衰竭、呼吸肌疲劳等，表现为通气不足，二氧化碳潴留。(3)
26、.导致 ARDS 的病理生理改变有（分数：2.00）A.肺广泛性充血水肿 B.肺实变 C.肺泡内透明膜形成 D.肺内微血栓形成 E.肺泡表面活性物质增多解析：(4).此患者发生低氧血症最主要的病理生理机制是（分数：2.00）A.气道阻力增加B.肺内分流(右向左) C.氧耗量增加D.低通气E.心排出量下降解析：(5).为缓解该患者的呼吸困难，纠正低氧血症，下列通气模式可以采用的是（分数：2.00）A.高频通气 B.俯卧位通气 C.呼气末正压通气 D.液体通气 E.无创通气解析：解析：ARDS 的通气早期可以选用无创通气，但患者出现烦躁，血流动力学不稳定，应尽早改有创机械通气。选择合适的 PEEP 可以改善 ARDS 患者肺顺应性，纠正低氧血症。其他的呼吸支持方法包括液体通气、俯卧位通气、高频通气等，研究表明有助于改善氧合。(6).对该患者输液的要求是（分数：2.00）A.入量出量(500ml)B.入量出量(6001000ml)C.入量=出量D.入量出量(500 一 1000ml) E.不限制胶体液解析：解析：为减轻肺水肿，应合理限制液体入量，保证肺脏处于相对干的状态，在血压稳定的前提下，液体出入量应相对负平衡，可使用利尿剂促进水肿的消退，所以入量出量。
