1、ICS 03.080.99 A 12 DB34 安徽省地方标准 DB 34/T 35132019 社会福利机构安宁疗护服务规范 Specification for hospice care services in social welfare institutions 文稿版次选择 2019 - 12 - 25 发布 2020 - 01 - 25 实施 安徽省市场监督管理局 发布 DB34/T 35132019 I 前 言 本标准按照 GB/T 1.1-2009 给出的规则起草。 本标准由安庆市社会（儿童）福利院提出。 本标准由安徽省民政厅归口。 本标准起草单位：安庆市社会（儿童）福利院、安徽
2、省民政厅、安庆市民政局、合肥市儿童福利院。 本标准主要起草人：叶林霞、王战文、高炬、张臻、江源远、董晓丽、王军、刘莹。 DB34/T 35132019 1 社会福利机构安宁疗护服务规范 1 范围 本标准规定了社会福利机构安宁疗护服务的术语和定义、基本要求、环境与设备设施要求、人员配 置、服务流程、服务要求、服务质量管理与改进。 本标准适用于各类社会福利机构(以下简称福利机构)开展安宁疗护服务。 2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文 件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 GB 2894 安全
3、标志及其使用导则 GB 3096-2008 声环境质量标准 GB/T 10001.1 公共信息图形符号 第1部分：通用符号 GB/T 10001.9 标志用公共信息图形符号 第9部分: 无障碍设施符号 GB/T 18883 室内空气质量标准 GB 50034-2013 建筑照明设计标准 JGJ 450-2018 老年人照料设施建筑设计标准 MZ/T 032 养老机构安全管理 建标 179-2016 综合社会福利院建设标准 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 3.1 服务对象 target o f service 身患疾病需长期治疗或面临威胁生命疾病的患者。 3.2 安宁疗护 hosp
4、ice care 通过早期识别、评估和治疗，预防和缓解疼痛及其他身体、心理、社会和灵性问题，为服务对象提 供特殊服务，以提高其生活质量的一种方法。 3.3 安宁疗护服务 hospice car e services DB34/T 35132019 2 为服务对象及相关第三方提供特殊服务支持(出入住服务、身体疗护服务、康复服务、营养支持服 务、心理支持服务、社会支持服务、灵性照护服务及居丧照护服务)的活动，以及应相关第三方要求， 协助办理相关后事的活动。 3.4 灵性照护 intelligence services 发现服务对象临终前的灵性需求，并尽力协助其得到满足后所获得的灵性平安，其内涵为系
5、个人所 认定的有意义事物。 3.5 安宁疗护服务团队 hospice Ccar e service team 由临床医师、执业护士、护理员、心理咨询师、药剂师、营养师、康复师、社会工作者和志愿者共 同组成的多学科团队。 3.6 相关第三方 relevant third parties 为服务对象提供资金担保，监护或委托代理责任的个人或组织。 注： 如亲属、村(居)委会、老年人原单位等。 4 基本要求 4.1 福利机构应有独立法人的资质。 4.2 福利机构应具有安宁服务相适应的相对独立、固定、专用的场所(如安宁疗护场所)。 4.3 福利机构内设有医疗机构的应持有医疗机构许可证书。未设立医疗机构的
6、或未持有医疗机构许可 证书的，应与一级以上(含一级)医疗机构签订诊疗合作协议，该医疗机构宜距福利机构 5km 范围内，交 通便利。 4.4 福利机构内设施、设备及人员等配置应能满足安宁疗护服务的需要。 5 环境与设施设备要求 5.1 环境 5.1.1 安宁疗护场所建筑及设施的设计与设置，应符合 JGJ 450-2018 第 5 章及建标 179-2016 第 5 章 相关规定；还可依据服务对象的关怀服务内容及家属的需求，进行个性化设置。 5.1.2 安宁疗护场所应远离污染源、噪声源及易燃、易爆、危险品生产、储运的区域设置。 5.1.3 安宁疗护场所的建筑设计布局应当满足消防安全、环境卫生学和无
7、障碍要求。 5.1.4 安宁疗护场所公共区域应设有明显标志，图形符号与标志的使用和设置应符合 GB/T 10001.1、 GB/T 10001.9 以及 GB 2894 的相关要求，标志应清洁，保持清晰和完整。 5.1.5 安宁疗护场所室内环境应符合 JGJ 450-2018 中 6.2 的有关规定。室内空气质量应符合 GB/T 18883 的有关规定。室内灯光照度应符合 GB 50034-2013 中 5.2 的有关规定，居室及通道应设有夜灯及 应急灯。室内宜配备空气温度调节设施。 DB34/T 35132019 3 5.1.6 安宁疗护场室内噪声限值应符合 GB 3096-2008 表 1
8、 中 0 类声环境功能区昼间：50dB（A）； 夜间 40dB（A）的要求。 5.1.7 服务对象离开安宁疗护场所后，所处环境应进行终末消毒处理。 5.2 设施、设备 5.2.1 安宁疗护场所宜设置宁养区、家属陪伴室、工作服务辅助区(应配备病痛舒缓医疗物品)、休闲 娱乐区、康复区。工作服务辅助区域可与其他管理单元共用。 5.2.2 安宁疗护场所的宁养区、康复区等设施的配置应符合安全、舒适、温馨的原则。 5.2.3 根据服务对象活动能力与视觉需求安置设施物品，多人间宜配备床间帘。 5.2.4 安宁疗护场所的休闲娱乐区应有广播以及电视、音乐播放系统，有条件的宜建立通讯、网络及 信息管理系统。 5.
9、2.5 安宁疗护场所的康复区应配备适宜的康复器具。 5.2.6 安宁疗护场所的宁养区、家属陪伴室应配置扶手、紧急呼叫装置。应充分考虑服务对象的特殊 性，配备相适应的沐浴设施、移动患者设施和防滑等安全防护措施。 6 人员配置 6.1 基本要求 6.1.1 福利机构中从事安宁疗护服务的临床医师、执业护士、护理员、社会工作者、心理咨询师等专 业技术人员，均应接受安宁疗护、关怀等知识岗前培训或在岗培训，具有本岗位职业素养，掌握安宁疗 护服务的相关知识及技能，具备舒缓疗护能力。同时应签订自愿担任安宁疗护团队人员的执业承诺书。 6.1.2 临床医师：应至少配备 1 名副主任医师、1 名执业医师。根据服务对
10、象的疾病情况，可以聘请 相关专科的兼职医师进行定期巡诊，处理各专科医疗问题。有医疗资质的福利机构每 10 张床位应至少 配备 1 名执业医师，无医疗资质的福利机构，由协议医疗机构按照每 10 张床位至少配备 1 名执业医师， 安排每日巡诊。 6.1.3 执业护士：每 20 张床位应至少配备 3 名执业护士。 6.1.4 护理员：每 20 张床位应至少配备 9 名护理员。 6.1.5 社会工作者：应配备至少 1 名社会工作者。 6.1.6 心理咨询师：应配备至少 1 名心理咨询师。 6.1.7 营养师：应配备至少 1 名营养师。 6.1.8 管理人员：负责安宁疗护服务的管理人员，应由符合人员配置
11、资格的专业技术人员担任。 6.1.9 宜根据实际需要配置药剂师、康复师、行政管理、后勤及志愿服务等人员。 6.2 临床医师 6.2.1 具有执业医师资质证书。 6.2.2 接受过安宁疗护专业培训，具备专业知识理论和实践技能。 6.2.3 能为服务对象制定并实施个性化的安宁疗护方案，并进行相应的指导。 6.3 执业护士 6.3.1 具有执业护士资格证书。 6.3.2 接受过安宁疗护专业培训，具备专业护理理论和实践技能。 DB34/T 35132019 4 6.3.3 实施整体护理，做好巡视及病情的变化观察，进行安宁疗护宣传教育和指导，做好护理员的业 务培训和指导。 6.4 护理员 6.4.1 身
12、体健康、符合从业要求，掌握安宁疗护基本要求。 6.4.2 具备职业道德，爱岗敬业，遵章守纪。 6.4.3 参加过养老护理知识或孤残、孤弃儿童护理基础知识及技能的培训，经考核胜任照料工作。 6.4.4 尊老爱幼，尊重其生存价值，细心爱护服务对象，有亲和力，能与服务对象畅通沟通。 6.5 其他人员 福利机构中其他人员应具备相应的从业资质与素养： 社会工作者：应协调社会资源，维护服务对象权益，和谐各种关系，提供解决具体问题的支持 方案； 心理咨询师：具有心理治疗或咨询工作经验，能及时发现服务对象出现的各种心理问题及心理 障碍，积极进行心理咨询和治疗； 营养师： 具有营养师资质， 能动态评估服务对象的
13、营养状况， 按需制定实施个性化的营养方案； 药剂师：具有药剂师资质，能参与制定用药计划，对用药做出正确指导，减少与用药有关的不 良反应； 康复师：具有康复师资质，能评估服务对象功能状况，制定并实施个性化康复治疗方案； 志愿者：具备安宁疗护理念，为服务对象提供无私帮助。 7 服务流程 安宁疗护服务流程见图1。 DB34/T 35132019 5 . 图1 安宁疗护服务流程图 8 服务要求 8.1 出入住服务 8.1.1 服务内容 出入住服务内容包括但不限于： a) 初期判断入住安宁疗护场所的服务对象，是否符合以下条件之一： 1) 经医疗机构诊断为身患疾病需长期治疗或面临威胁生命疾病的患者； 2)
14、 各种原因导致多器官衰竭的服务对象； 收集资料，进行初期评估 (见附录 A) 满意度调查和质控评价 居丧、善后服务 试入住(签订“入住安宁疗护场所服务协议”) 死 亡 申 请 出住或转出 初期判断入住情况 请 退 中期评估(见附录 A) (试住 7 天15 天) 入住(制定服务方案) 实施身、心、社、灵性全面疗护 病例讨论，持续改进 结 案 DB34/T 35132019 6 3) 其他疾病失代偿期，有服务需求、自愿接受安宁疗护服务协议的服务对象。 b) 收集入住服务对象资料（身份证复印件、户口复印件、近半年体检报告等），进行初期评估和 中期评估 (参见附录 A)。办理入住手续、请退(退出入住
15、)手续办理。 8.1.2 服务要求 8.1.2.1 应建立服务对象初期、中期和适时评估制度，由执业医师、执业护士、社会工作者和心理咨 询师共同完成评估,评估内容包括但不限于：服务对象生理和心理状况，服务需求等。 8.1.2.2 服务对象入住初期和中期评估结果应经服务对象或第三相关方认可，并作为提供相应服务的 依据。 8.1.2.3 应采集相关第三方基本信息。 8.1.2.4 服务对象确认入住时，福利机构应与其和相关第三方签署“入住安宁疗护场所服务协议”， 服务协议内容包括但不限于：权利义务、服务内容、服务标准、收费标准、协议的变更和解除等。 8.1.2.5 福利机构应协助服务对象和相关第三方办
16、理入住手续。 8.1.2.6 服务对象终止服务或退出机构时，福利机构应通知相关第三方，并协助其及相关第三方办理 请退(退出入住)手续。 8.1.2.7 服务对象终止服务或退出入住时，福利机构应通知相关第三方，协助其及相关第三方办理请 退(退出入住)手续。并对服务对象所处环境、所使用的设施设备进行终末期消毒处理。 8.2 身体疗护服务 8.2.1 服务内容 身体疗护服务内容包括但不限于： a) 评估和观察服务对象常见症状，包括但不限于疼痛、呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血、恶心、呕 吐、呕血、便血、腹胀、水肿、发热、厌食/口干、睡眠/觉醒障碍(失眠)，谵妄等； b) 及时做好生命体征和病情的监测与记录
17、 c) 制定控制症状的措施，减轻和缓解症状，减少服务对象身体痛苦。 8.2.2 服务要求 8.2.2.1 由执业医师依据服务对象病情评估，根据开具医嘱及舒缓措施，由执业护士进行医疗服务， 如疼痛的管理和控制、紧急症状的处理、支持疗护等服务(包括用药及各种专业护理措施，以及陪伴及 交流)。 8.2.2.2 对于服务对象的舒适照护则由护理员执行。应评估和观察服务对象舒适状态，包括但不限于 安宁区环境管理、床单位管理、身体清洁、促进睡眠、营养支持、管路维护、排泄护理、体位护理等。 8.2.2.3 依据对服务对象评估结果及心理需求对其制定、提供个性化的操作要点、指导要点和注意事 项。为服务对象提供持
18、续性生活照顾，以确保其享有舒适、清洁、安全舒适的护理服务。 8.2.2.4 对于功能障碍的服务对象，如排泄困难、吞咽困难、活动困难等应及时采取处理措施，最大 限度的缓解其病痛及不适，增强其适应性。 8.2.2.5 评估和观察服务对象危险期状况，包括但不限于吼鸣、脱水，谵妄、感知觉减退、皮肤湿冷 等。 8.2.2.6 采用相应的护理措施，如安抚患者，帮助患者适应环境，减少恐惧，并及时通知家属，协助 做好善后准备。 8.2.2.7 对于身体疼痛及情绪心理反应起伏很大的，应给服务对象最温暖的照顾。 8.3 康复服务 DB34/T 35132019 7 8.3.1 服务内容 康复服务的内容包括但不限于
19、评估服务对象的病情状况，由康复师为其制定不同的康复方案，并 由护理员协助康复师执行。 8.3.2 服务要求 8.3.2.1 康复工作人员应是取得相应的执业资格的康复师或康复治疗师，具备一定康复评定、治疗理 论知识，熟练掌握康复评定、物理治疗、作业治疗等一种或多种技术，以及相关设备、设施、器械的操 作使用能力。 8.3.2.2 通过按摩、适量的局部活动、中医及其他传统医药等，达到延缓功能衰竭、缓解疼痛及肢体 僵化等，以转移其注意力，调节心理上的不安等。 8.4 营养支持服务 8.4.1 服务内容 营养支持服务的内容包括但不限于：评估服务对象的营养状况和所患疾病，由营养师对其营养需求 及饮食制定
20、个性化营养餐方案，如食谱制定、营养配餐等，并由护理员等协助营养师执行。 8.4.2 服务要求 8.4.2.1 提供配餐的场所应取得行政主管部门食品安全方面许可。 8.4.2.2 提供膳食服务的人员应具备营养配餐相关技能，并持有健康合格证明。 8.4.2.3 营养配餐应符合服务对象需求。 8.4.2.4 对于不能自主进食的服务对象应按时喂食、喂水、鼻饲饮食或肠外营养。 8.5 心理支持服务 8.5.1 服务内容 心理支持服务的内容包括但不限于：评估服务对象的病情、意识情况、理解能力和表达能力。明确 服务对象存在的心理问题和服务需求，由心理咨询师制定心理疗护方案。方案内容应包括但不限于言语 沟通，
21、行为互动，情绪疏导、心理咨询和心理专业治疗等。 8.5.2 服务要求 8.5.2.1 提供安宁、隐私的环境，减少外界对其情绪的影响。尊重其权利，维护其尊严。 8.5.2.2 正确判别服务对象的焦虑、抑郁、恐惧和愤怒的情绪，帮助其有效应对。 8.5.2.3 言语沟通时，应尊重服务对象，建立信任关系。语速缓慢清晰，用词简单易理解，信息表述 完整，交流时机得当。恰当应用沟通技巧表达对服务对象的理解和关怀（如：倾听、沉默、触摸等）。 8.5.2.4 行为互动时，鼓励家属陪伴，促进家属和服务对象的有效沟通。指导服务对象使用放松技术 减轻焦虑，如深呼吸、放松训练、听音乐等。鼓励其对亲友表达关爱，减轻身心痛
22、苦，维护人格尊严。 8.5.2.5 情绪疏导时，应采取适当的疏导方式，因人而异，控制好方法和时间。如服务对象出现愤怒 情绪，帮助查找引起愤怒的原因，给予有针对性的个性化辅导。如患者出现自杀倾向，应及早发现，做 好防范，预防意外发生。 8.5.2.6 心理咨询时，应采取适当的方式与方法，深入了解服务对象的需求，启发其进行自我探索， 帮助其缓解焦虑、恐惧和抑郁等问题。 8.5.2.7 当发现有严重心理问题时，如有明显抑郁或精神分裂状态，应与第三方沟通后转院治疗。 DB34/T 35132019 8 8.5.2.8 福利机构应建立危机预警报告制度，对服务对象可能出现的情绪危机或心理危机，应及时发 现
23、及时预警、及时干预。 8.5.2.9 针对不同残疾或过去经历所造成的心理问题的服务对象，应制定专门心理支持服务方案。 8.6 社会支持服务 8.6.1 服务内容 社会支持服务的内容包括但不限于：观察服务对象在安宁疗护区的适应情况，由社会工作者等评估 服务对象的人际关系状况，家属的支持情况。 8.6.2 服务要求 8.6.2.1 与服务对象家属进行沟通，让家属了解安宁疗护过程，参与其中部分心理护理。 8.6.2.2 引导亲朋好友多陪在服务对象身边。 8.6.2.3 根据服务对象疾病的不同阶段，指导其积极寻求社会支持如申请社会及政策援助等。 8.6.2.4 协调社会资源，维护服务对象在医疗保障、
24、社会福利、慈善捐助、法律等方面的权益。 8.7 灵性照护服务 8.7.1 服务内容 灵性照护服务的内容包括但不限于： 评估服务对象的灵性需求和灵性痛苦，协助服务对象完成心 愿，最大程度地满足其内心需求。 8.7.2 服务要求 8.7.2.1 强调生命尊严及品质、兼顾生命的质与量、强调家属与服务对象的亲情与照护、注重团队照 护，对服务对象及家属提供全身心服务。 8.7.2.2 开展生命教育，陪伴和引导服务对象回顾生命，思考人生价值,肯定生命的意义。 8.7.2.3 引导家属陪伴和坦诚沟通，表达关爱。 8.7.2.4 引导服务对象制定现实可及的目标，并协助其完成心愿。 8.8 居丧照护服务 8.8
25、1 服务内容 居丧照护服务的内容包括但不限于：遵照服务对象的遗愿，协助相关第三方，遵照合理的民风民俗 处理后事。 8.8.2 服务要求 8.8.2.1 应重视和预知家属的悲伤情绪反应，采取陪伴、倾听、交流等方式及适宜的追悼仪式，让家 属充分表达悲伤情感，接受现实。 8.8.2.2 实现社会支持服务对居丧者的慰问和关怀。 9 服务质量管理与改进 9.1 服务质量管理 9.1.1 福利机构应制定安宁疗护服务工作制度和岗位责任制度。 DB34/T 35132019 9 9.1.2 福利机构应定期组织定安宁疗护团队参加继续教育培训，提高安宁疗护服务水平。 9.1.3 福利机构应制定符合 MZ/T 0
26、32 的要求的安全管理制度与应急预案，包括但不限于：消防安全、 食品安全、设施设备安全、服务风险、心理危机等。 9.1.4 福利机构应配备专职质控人员，制定服务标准和质控标准并实施。 9.1.5 福利机构医护人员应按规范要求填写病情记录，其他记录应按规范撰写，并按档案管理办法归 档保存。 9.2 改进 9.2.1 福利机构宜通过定期抽查考核形式对工作进行检查，以持续改进服务质量。 9.2.2 福利机构宜开展服务质量满意度测评，不定期向服务对象或其家属发放满意度调查问卷，相关 质控人员撰写分析报告，采取改进措施，促进安宁疗护服务质量持续提高。 9.2.3 对于服务对象或其家属或第三方相关投诉，福
27、利机构应设专人接待，认真听取投诉方陈述或阅 读书面投诉材料，及时准确记录，并反馈至相关管理部门，组织进行调查、原因分析，直至问题妥善处 理。 DB34/T 35132019 10 A A 附 录 A （资料性附录） 入住服务对象能力评估表 A.1 入住服务对象日常生活活动能力评估 入住服务对象日常生活活动能力评估内容见表A.1。 表A.1 入住服务对象日常生活活动能力评估表 评分项目 得分 要 求 A.1.1 进食 ： 指用餐具将食物由 容器送到口中、 咀嚼、 吞咽等过程 分 10 分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物） 5 分， 需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐
28、具） 0 分， 需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管 A.1.2 洗澡 分 5 分， 准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程 0 分， 在洗澡过程中需他人帮助 A.1.3 修饰： 指洗脸、刷牙、梳 头、刮脸等 分 5 分， 可自己独立完成 0 分， 需他人帮助 A.1.4 穿衣： 指穿脱衣服、 系扣、 拉拉链、穿脱鞋袜、 系鞋带 分 10 分，可独立完成 5 分， 需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链） 0 分， 需极大帮助或完全依赖他人 A.1.5 大便控制 分 10 分，可控制大便 5 分， 偶尔失控（每周1 次），或需要他人提示 0 分， 完全失控 A.1
29、6 小便控制 分 10 分，可控制小便 5 分， 偶尔失控（每天1 次），或需要他人提示 0 分， 完全失控，或留置导尿管 A.1.7 如厕： 包括去厕所、解开 衣裤、擦净、整理衣 裤、冲水 分 10 分，可独立完成 5 分， 需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等） 0 分， 需极大帮助或完全依赖他人 A.1.8 床椅转移 分 15 分，可独立完成 10 分，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖） 5 分， 需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助） 0 分， 完全依赖他人 DB34/T 35132019 11 表A.1（续） 评分项目 得分 要 求 A.1.9 平地行走 分
30、 15 分，可独立在平地上行走 45 m 10 分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在一定 程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具） 5 分， 需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在较大 程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动） 0 分， 完全依赖他人 A.1.10 上下楼梯 分 10 分，可独立上下楼梯（连续上下 1015 个台阶） 5 分， 需部分帮助（需扶着楼梯、他人搀扶，或使用拐杖等） 0 分， 需极大帮助或完全依赖他人 A.1.11 日常生活活动总分 分 上述 10 个项目得分之和 A.1.12 日常生活活动分级 级 0 能力
31、完好：总分 100分 1 轻度受损：总分 6595分 2 中度受损：总分 4560分 3 重度受损：总分40分 A.2 入住服务对象精神状态评估 入住服务对象精神状态评估内容见表A.2。 表A.2 入住服务对象精神状态评估表 评分项目 得分 要 求 A.2.1 认知功能 测验 “我说三样东西，请重复一遍，并记住，一会儿会问您”：苹果、手表、国旗 (1)画钟测验：“请在这儿画一个圆形时钟，在时钟上标出 10点45分” (2)回忆词语：“现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么？” 答：_ 、_ 、_ （不必按顺序） 评分 分 0 分，画钟正确（画出一个闭锁圆，指针位置准确），且能回忆出 2
32、3 个词 1 分，画钟错误（画的圆不闭锁，或指针位置不准确），或只回忆出 01 个词 2 分，已确诊为认知障碍，如老年痴呆 A.2.2 攻击行为 分 0 分，无身体攻击行为（如打/踢/推/咬/抓/摔东西）和语言攻击行为（如骂人、语言 威胁、尖叫） 1 分，每月有几次身体攻击行为，或每周有几次语言攻击行为 2 分，每周有几次身体攻击行为，或每日有语言攻击行为 A.2.3 抑郁症状 分 0 分，无 1 分，情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动 2 分，有自杀念头或自杀行为 A.2.4 精神状态总分 分 上述 3 个项目得分之和 DB34/T 35132019 12 表A.2（续） 评分项目 得分
33、 要 求 A.2.5 精神状态分级 分 0 能力完好：总分为 0分； 1 轻度受损：总分为 1分 2 中度受损：总分 23分； 3 重度受损：总分 46分 注： 当“精神状态”中的认知功能评定为受损时，宜请相关专业对精神状态进行进一步的专科评估。如需要约束加 强看管，要有特殊患者告知，可让家属一并签字确认。 A.3 入住服务对象感知觉与沟通能力评估 入住服务对象感知觉与沟通能力评估内容见表A.3。 表A.3 入住服务对象感知觉与沟通能力评估表 评分项目 得分 要 求 A.3.1 意识水平 分 0 分，神志清醒，对周围环境警觉 1 分，嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动患者的肢体时可唤醒
34、并能进行 正确的交谈或执行指令，停止刺激后又继续入睡 2 分， 昏睡， 一般的外界刺激不能使其觉醒， 给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒， 醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态 3 分，昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情；处于深昏迷时对刺激无反应 （若评定为昏迷，直接评定为重度失能，可不进行以下项目的评估） A.3.2 视力： 若平日带老花镜或 近视镜，应在佩戴 眼镜的情况下评估 分 0 分，能看清书报上的标准字体 1 分，能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体 2 分，视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认物体 3 分，辨认物体有困难，但眼睛能跟随物体移动，只能看
35、到光、颜色和形状 4 分，没有视力，眼睛不能跟随物体移动 A.3.3 听力： 若平时佩戴助听 器，应在佩戴助听 器的情况下评估 分 0 分，可正常交谈，能听到电视、电话、门铃的声音 1 分，在轻声说话或说话距离超过 2 米时听不清 2 分，正常交流有些困难，需在安静的环静或大声说话才能听到 3 分，讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见 4 分，完全听不见 A.3.4 沟通交流： 包括非语言沟通 分 0 分，无困难，能与他人正常沟通和交流 1 分，能够表达自己的需要及理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助 2 分，表达需要或理解有困难，需频繁重复或简化口头表达 3 分，不能表达需要或理解他人的
36、话 A.3.5 感知觉与沟通分级 级 0 能力完好：意识清醒，且视力和听力评为 0或 1，沟通评为 0 1 轻度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为 2，或沟通评为 1 2 中度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为 3，或沟通评为 2 或嗜睡，视力或听力评定为 3 及以下，沟通评定为 2 及以下 3 重度受损：意识清醒或嗜睡，但视力或听力中至少一项评为 4，或沟通评为 3；或昏 睡/昏迷 DB34/T 35132019 13 A.4 入住服务对象社会参与能力评估 入住服务对象社会参与能力评估内容见表A.4。 表A.4 入住服务对象社会参与能力评估表 评分项目 得分 要 求 A.4.
37、1 生活能力 分 0 分，除个人生活自理外（如饮食、洗漱、穿戴、二便），能料理家务（如做饭、洗衣） 或当家管理事务 1 分，除个人生活自理外，能做家务，但欠好，家庭事务安排欠条理 2 分，个人生活能自理；只有在他人帮助下才能做些家务，但质量不好 3 分，个人基本生活事务能自理（如饮食、二便），在督促下可洗漱 4 分，个人基本生活事务（如饮食、二便）需要部分帮助或完全依赖他人帮助 A.4.2 工作能力 分 0 分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作可照常进行 1 分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作能力有所下降 2 分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作明显不如以往，部分遗忘 3 分，对熟练工
38、作只有一些片段保留，技能全部遗忘 4 分，对以往的知识或技能全部磨灭 A.4.3 时间/空间定向 分 0 分，时间观念（年、月、日、时）清楚；可单独出远门，能很快掌握新环境的方位 1 分，时间观念有些下降，年、月、日清楚，但有时相差几天；可单独来往于近街，知 道现住地的名称和方位，但不知回家路线 2 分，时间观念较差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年；只能单独在家附近行 动，对现住地只知名称，不知道方位 3 分，时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午；只能在左邻右舍间串门， 对现住地不知名称和方位 4 分，无时间观念；不能单独外出 A.4.4 人物定向 分 0 分，知道周围人们的关
39、系，知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女等称谓的意义；可分辨 陌生人的大致年龄和身份，可用适当称呼 1 分，只知家中亲密近亲的关系，不会分辨陌生人的大致年龄，不能称呼陌生人 2 分，只能称呼家中人，或只能照样称呼，不知其关系，不辨辈分 3 分，只认识常同住的亲人，可称呼子女或孙子女，可辨熟人和生人 4 分，只认识保护人，不辨熟人和生人 A.4.5 社会交往能力 分 0 分，参与社会，在社会环境有一定的适应能力，待人接物恰当 1 分，能适应单纯环境，主动接触人，初见面时难让人发现智力问题，不能理解隐喻语 2 分，脱离社会，可被动接触，不会主动待人，谈话中很多不适词句，容易上当受骗 3 分，勉强可与人交
40、往，谈吐内容不清楚，表情不恰当 4 分，难以与人接触 A.4.6 社会参与总分 分 上述 5 个项目得分之和 A.4.7 社会参与分级 级 0 能力完好：总分 02分 1 轻度受损：总分 37分 2 中度受损：总分 813分 3 重度受损：总分 1420分 DB34/T 35132019 14 A.5 入住服务对象能力评估 入住服务对象能力评估结果判定内容见表A.5。 表A.5 入住服务对象能力评估结果判定卡 能力等级 日常生活 活动 精神状态 感知觉与沟通 社会参与 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 能力完好 0 1 2 3 1 轻度失能 0 1 2 3 2 中度失能 0
41、1 2 3 3 重度失能 0 1 2 3 注： 使用结果判定卡时，一般根据日常生活活动能力进行初步定位。锁定目标区域，然后根据其他三项能力，在判 定卡上同一颜色区域定位查找相应的能力等级。以下为几种特殊情况： a) 当日常生活活动能力为 0，精神状态、感知觉与沟通有一项为 1 及以上，或社会参与为 2，判定为轻度失能； b) 当日常生活活动能力为 1，精神状态、感知觉与沟通和社会参与这三项中有一项为 0 或 1，判定为轻度失能； 若后三项均为 2 或某一项为 3，则判定为中度失能； c) 当日常生活活动能力为 2，精神状态、感知觉与沟通和社会参与这三项中全部为 2 或某一项为 3，判定为重度
42、失能，否则为中度失能。 A.6 入住服务对象能力评估结果报告 入住服务对象能力评估结果报告见表A.6。 DB34/T 35132019 15 表A.6 入住服务对象能力评估报告 被评估者姓名： 姓别： 身份证号： A.6.1 评估原因 1 入住前初评 2 入住后中期评(715天) 3 服务对象状况变化即时评 4 评估结果有疑问复评 A.6.2 被评估者 基本信息 民族：1汉族 2少数民族 疾病诊断： 1 阿尔茨海默病 2 精神疾病 3 慢性疾病 4 癌症中晚期 5 其他 文化：1文盲 2小学 3初中 4高中 5大专及以上 婚姻：1未婚 2已婚 3丧偶 4离婚 5未说明 医疗支付： 1 城镇职工
43、医保 2 城镇居民医保 3 新型农村合作医疗 4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他 社保卡号： A.6.3 一级指标分级 日常生活活动： 感知觉与沟通： 精神状态： 社会参与： A.6.4 服务对象能力 等级标准 0 能力完好： 日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通分级均为 0，社会参与的分级为 0 或 1。 1 轻度失能： 日常生活活动分级为 0，但精神状态、感知觉与沟通中至少一项分级为 1 或 2，或社会参与的分 级为 2； 或日常生活活动分级为 1，精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项的分级为 0 或 1。 2 中度失能： 日常生活活动分级为 1，但精
44、神状态、感知觉与沟通、社会参与均为 2，或有一项为 3； 或日常生活活动分级为 2，且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中有 1-2 项的分级为 1 或 2。 3 重度失能： 日常生活活动的分级为 3； 或日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与分级均为 2； 或日常生活活动分级为 2，且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项分级为 3。 A.6.5 特殊情况说明 1、有认知症/痴呆、精神疾病者，在原有能力级别上提高一个等级 2、近 30 天内发生过 2 次及以上跌倒、噎食、自杀、走失者，在原有能力级别上提高一个等级 3、处于昏迷状态者，直接评定为重度失能 A.6.6 服务对象能力等级 0 能力完好 1 轻度失能 2 中度失能 3 重度失能 评估员签名：_、_、_、_、_ 日期： 年 月 日 信息提供者签名：_ (1配偶 2子女 3其他亲属 4雇佣照顾者 5其他 ) 信息提供者联系电话：_ 日期：_年 月 日 _
