1、ICS 03.080.99 A 16 DB61 陕西省地方标准 DB 61/T 11402018 社区居家养老服务规范 Community home pension service code 2018 04 10 发布 2018 05 10 实施 陕西省质量技术监督局 发布 DB61/T 11402018 I 目 次 前 言 . . II 1 范围 . . 1 2 规范性引用文件 . . 1 3 术语和定义 . . 1 4 基本原则 . . 1 5 服务流程 . . 2 6 服务内容和要求 . . 3 7 服务机构和人员 . . 8 8 服务评价与改进 . . 9 附录 A（规范 性附录） 相
2、关表单 . 11 DB61/T 11402018 II 前 言 本标准按照GB/T 1.12009给出的规则起草。 本标准由陕西省民政厅提出并归口。 本标准起草单位：西安市老龄产业协会、陕西福达养老服务有限公司、陕西省社会福利与养老服务 协会。 本标准主要起草人：王明华、马丽娜、苟继芳、刘博。 本标准由陕西省养老服务标准化技术委员会解释。 本标准首次发布。 联系信息如下： 单位：陕西省社会福利与养老服务协会 电话：029-86320517 地址：陕西省西安市未央区未央路付102号 邮编：710018 DB61/T 11402018 1 社区居家养老服务规范 1 范围 本标准规定了社区居家养老服
3、务的术语和定义、基本原则、服务流程、服务内容和要求、服务机构 和人员、服务评价与改进。 本标准适用于陕西省行政区域内社区居家养老服务机构提供的养老服务。 2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文 件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 GB/T 331682016 社区老年人日间照料中心服务基本要求 MZ/T 0392013 老年人能力评估 中华人民共和国食品卫生法 （1995年10月30日中华人民共和国主席令第五十九号） 养老护理员国家职业标准（2011年修订版） 陕西省居家养老服务设施建设指
4、导意见（陕民发201767号） 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 3.1 社区居家养老服务 elderly h ome care in community 以家庭为核心，以社区为依托，以专业化服务为主要形式，充分利用各类资源，为老年人提供或协 助提供生活照料、文化娱乐、法律援助等社会化养老服务。 3.2 社区居家养老服务机构 elderly home care agency in community 依法登记注册，能够独立承担法律责任，从事社区居家养老服务的企业及社会组织。 4 基本原则 4.1 以人为本原则 整合社区养老服务资源，从老年人的实际需求出发，结合每个老年人不同的实际情
5、况，提供贴合老 年人需求的多样化、个性化、有针对性的社区居家养老服务。 4.2 公平公正原则 DB61/T 11402018 2 在服务内容个性化的基础上，不因老年人身体、经济、文化背景、宗教信仰等个体差异而产生服务 歧视，做到一视同仁，确保公共服务资源的公平分配，合理使用。 4.3 安全便捷原则 在社区内部建立养老服务设施，建设养老服务队伍，能够就近就便向社区老年人提供有效服务，同 时保护老年人及服务人员的安全。 5 服务流程 5.1 咨询接待服务 5.1.1 根据服务对象的需求介绍机构提供的服务项目、服务内容、收费标准及其关心的其他内容，提 供机构相关的宣传材料，必要时带领服务对象参观服务
6、设施场所。 5.1.2 咨询时应明确告知服务对象政府资助条件、资助金额、申请流程、服务内容、收费标准等信息； 5.1.3 接受服务对象的质询，对有服务需求的应做好记录并建立服务档案，填写老年人基本信息登 记表（见附录 A.1）。 5.1.4 按 MZ/T 039 2013 相关要求对老年人进行评估。 5.2 确认服务申请 5.2.1 服务机构接受、确认服务对象或其委托代理人提出的服务申请，协助服务对象填写社区居家 养老服务申请及反馈表（见附录 A.2）。 5.3 签订服务协议 5.3.1 开展服务前，服务机构应与服务对象（或其委托人）签订服务协议。 5.3.2 服务协议包括服务内容、时限、服务
7、形式、人员、收费标准及支付方式、双方权利和义务等。 5.3.3 服务协议应在双方平等、知情、自愿的前提下签订。 5.4 制定服务方案 服务机构根据服务对象的实际情况、服务需求制定服务方案，服务方案应包括： a) 服务的具体内容； b) 服务方式和时间、频次； c) 服务流程、规范； d) 服务过程需要的人员配置、设施设备及工具； e) 其他注意事项及特殊情况处理等。 5.5 服务变更或终止 5.5.1 当核定的服务内容、收费标准发生变化时，应重新评估服务对象需求，制定个人服务方案并变 更服务协议。 5.5.2 服务过程中如发现以下情况之一，可终止服务协议： a) 服务对象死亡； b) 服务对象
8、患有严重的传染性疾病的； c) 服务对象患有精神疾病且病情不稳定的； d) 服务对象违反服务协议的； DB61/T 11402018 3 e) 由于客观原因导致双方不能履行协议的； f) 双方协商同意终止协议的。 6 服务内容和要求 6.1 生活护理 6.1.1 个人卫生护理 6.1.1.1 洗发 6.1.1.1.1 控制水温至 4045，防止水流入眼睛及耳朵。 6.1.1.1.2 用指腹揉搓头皮及头发，力量适中，避免抓伤头皮。 6.1.1.1.3 洗净后吹干头发，防止受凉。 6.1.1.2 梳头 6.1.1.2.1 由发根到发梢梳理，动作轻柔。 6.1.1.2.2 宜选择圆钝的梳子。 6.1
9、.1.2.3 鼓励老年人每天多梳头，起到改善头部血液循环等作用。 6.1.1.3 口腔清洁 6.1.1.3.1 老年人戴有活动性义齿的，先取下义齿后再进行口腔清洁，义齿应用清水清洗浸泡。 6.1.1.3.2 操作时擦拭手法正确，擦拭用具切忌伤及口腔黏膜及牙龈。 6.1.1.3.3 擦拭时棉球（或纱布）不应过湿，防止引起呛咳。 6.1.1.4 洗脸 6.1.1.4.1 水温适宜，擦洗动作轻柔。 6.1.1.4.2 颜面部干净，口角、耳后、颈部无污垢，眼部无分泌物。 6.1.1.4.3 眼角、耳道及耳廓等褶皱较多部位重点擦拭。 6.1.1.4.4 洗脸后适当涂抹润肤霜，防止干燥。 6.1.1.5
10、剃胡须 6.1.1.5.1 保持颜面部无长须。 6.1.1.5.2 剃须用具保持清洁。 6.1.1.5.3 涂剃须膏或用温热毛巾敷脸，软化胡须。 6.1.1.5.4 动作轻柔，防止刮伤皮肤。 6.1.1.5.5 剃完后用温水擦拭干净，适当涂抹润肤霜。 6.1.1.5.6 定期消毒、更换剃须刀片，避免细菌滋生。 6.1.1.6 修剪指（趾）甲 6.1.1.6.1 保持无长指（趾）甲。 6.1.1.6.2 动作轻柔，防止皮肤破损。 6.1.1.6.3 修剪后指（趾）甲边缘用锉刀轻磨。 6.1.1.7 洗手、洗脚 DB61/T 11402018 4 6.1.1.7.1 洗手、洗脚用具分开，即时清洗。
11、 6.1.1.7.2 将手（脚）放入调节好水温的脸盆或水桶中充分浸泡。 6.1.1.7.3 用适量肥皂或洗手液细致擦洗，去除手（脚）部污垢和死皮，动作轻柔。 6.1.1.7.4 洗后适当涂抹润肤霜，防止干燥。 6.1.2 生活起居护理 6.1.2.1 协助进食 6.1.2.1.1 用餐前老年人和服务人员应洗手。 6.1.2.1.2 对有咀嚼和吞咽功能障碍的老年人，要将食物切碎、搅拌。 6.1.2.1.3 喂食时服务人员位于老年人侧面，由下方将食物送入口中。 6.1.2.1.4 每次喂饭前应先协助老人进汤或水。 6.1.2.1.5 协助进食时让老年人有充分时间咀嚼吞服，防止呛噎。 6.1.2.1
12、.6 进食完毕后用清水漱口。 6.1.2.2 协助排泄及如厕 6.1.2.2.1 对有能力控制便意的老年人适时提醒如厕， 对行动不便的老年人扶助如厕及协助使用便器。 6.1.2.2.2 对失禁的老年人及时更换尿布，保持皮肤清洁干燥，无污迹。 6.1.2.2.3 对排泄异常的老年人观察二便的性状、颜色、排量及频次，作记录。 6.1.2.2.4 便器使用后即时倾倒，污染尿片即时置于污物桶内，防止污染环境。 6.1.2.2.5 保护老年人隐私。 6.1.2.3 协助移动 6.1.2.3.1 检查辅助器具性能，轮椅刹闸稳固，轮椅刹闸后定点放置。 6.1.2.3.2 将轮椅靠近老年人身体健侧，轮椅与床或
13、椅子呈 3040，固定轮椅，将老年人稳妥地 移到轮椅或椅子上，叮嘱老年人扶好轮椅扶手。 6.1.2.3.3 动作轻柔，为坐轮椅的老年人固定好安全保护带。 6.1.2.4 更换衣物 6.1.2.4.1 了解老年人的肢体功能，注意更换的顺序。 6.1.2.4.2 保持肢体在功能位范围内活动，防止牵拉受损，防跌倒、坠地。 6.1.2.4.3 根据老年人意愿及时更换衣物。 6.1.2.4.4 保护老年人隐私。 6.1.2.5 卧位护理 6.1.2.5.1 根据不同的身体状况及护理要求调整老年人体位。 6.1.2.5.2 翻身后适当按摩受压部位； 6.1.2.5.3 保持姿势稳定，并在受压部位垫海绵垫、
14、气垫或垫衬枕头等。 6.1.2.5.4 翻完身后整理床单位，各肢体关节保持功能位。 6.1.2.5.5 保护老年人隐私。 6.2 助餐服务 6.2.1 集中用餐 DB61/T 11402018 5 6.2.1.1 助餐点的设置符合中华人民共和国食品卫生法的相关规定。 6.2.1.2 在醒目处公示助餐服务时间、服务须知等，保持内外环境及餐桌整洁，餐具应每餐消毒一次 （不得使用化学消毒剂）。 6.2.1.3 尊重老年人的饮食习惯，做到荤素搭配、干稀搭配、粗细搭配合理，每周有食谱。 6.2.1.4 给予老年人充分的用餐时间，服务过程细致、周到、亲切；注意观察老年人用餐安全，发现 异常及时处理。 6.
15、2.1.5 配置符合老年人特点的无障碍设施，配备满足老年人助餐服务需求的膳食设备（保温设备、 消毒设备、必要的炊事用具和餐桌椅等）。 6.2.1.6 助餐员须经体检合格取得健康合格证后才能从事膳食服务工作，每年定期体格检查一次，有 记录；注意个人卫生，勤洗手、勤理发、勤剪指甲，保持工作服清洁。 6.2.2 送餐上门 6.2.2.1 提前一周为老年人预定膳食，并作记录，临时需要点餐的应按老人意愿订餐。 6.2.2.2 送餐途中确保食物的卫生、清洁、保温。 6.2.2.3 送餐时核对老年人的姓名、菜品及数量，确定无误后签收，服务时礼貌、周到、细致。 6.2.3 协助用餐 针对有需求的老人提供喂饭、
16、喂水服务，按老人进餐速度和用餐习惯协助用餐。 6.2.4 上门做饭 服务人员根据老人禁忌合理安排食谱，注意营养搭配、饮食习惯、用餐特点等事项。 6.3 助浴服务 6.3.1 根据老年人身体状态确定助浴次数，时间以 15min30min 为宜，防跌防烫伤，注意防寒保暖、 防暑降温及浴室内的通风。 6.3.2 水温控制在 4050,室温（242）为宜，先面部后躯体，注意观察老年人身体情况，发 现异常及时处理。 6.3.3 沐浴前水温调节适宜，先开冷水，再开热水； 6.3.4 沐浴时取舒适、稳固的座位，肢体处于功能体位，沐浴后身上无异味、无污垢，皮肤干洁； 6.3.5 沐浴过程中应防跌防烫伤，注意防
17、寒保暖、防暑降温及浴室内的通风。 6.3.6 沐浴前有安全提示，忌空腹或饱餐时沐浴，忌突然蹲下或站立。 6.3.7 沐浴时取舒适的肢体功能位，沐浴后身上无异味、无污垢，皮肤干洁。 6.3.8 对失能卧床老人的助浴应采用适宜的方式进行，尽可能在床上完成助浴服务。 6.4 助洁服务 6.4.1 居室保洁 6.4.1.1 服务人员上门为老年人提供居室清洁服务。 6.4.1.2 卧室、客厅整洁，地面洁净，无水渍、污渍，垃圾篓外观干净，篓内无垃圾。 6.4.1.3 厨房洁净，抽油烟机外表无油污。 6.4.1.4 卫生间马桶、浴缸、面盆洁净无异味，镜面无水雾。 6.4.1.5 窗面无印痕，洁净光亮，阳台入
18、室台阶、扶手、栏杆无灰尘。 6.4.1.6 注意操作安全，踩梯作业时防止磨损地面、碰损室内的物品。 DB61/T 11402018 6 6.4.1.7 清洁时应按照由里到外，由上至下的程序完成，完工后重新检查一次服务质量，防止疏漏。 6.4.2 物品清洁 6.4.2.1 服务人员上门为老年人提供物具清洁服务。 6.4.2.2 整理被褥、枕头、床单等床上用品，按季节及时更换被褥且翻晒，夏季凉席每日擦一次。 6.4.2.3 家具表面无尘，居室物品洁净、摆放有序，沙发巾、靠枕、揽枕摆放整齐。 6.4.2.4 清洁需移动物品时，须征得老年人或家属同意后方可移动，清洁完后第一时间将物品复原位。 6.4.
19、2.5 清洁用具及时清洗、消毒，保持清洁。 6.5 洗涤服务 6.5.1 集中送洗 6.5.1.1 选择有资质的专业洗涤机构为老年人提供服务。 6.5.1.2 告知老年人或家属贵重衣物不在洗涤范围。 6.5.1.3 送取衣物时，应做到标识清楚、核对正确、按时送还。 6.5.1.4 禁止将疑似传染病人的衣物集中送洗。 6.5.2 上门清洗 6.5.2.1 被褥清洗至少一月一次。 6.5.2.2 分类收集衣物、被褥、尿布，污、洁衣物分开放置。 6.5.2.3 洗涤时根据衣物的质地和颜色分类洗涤，并做到洗净、晾晒。 6.5.2.4 告知老年人或家属贵重衣物或不能水洗的衣物不在洗涤范围。 6.5.2.
20、5 疑似传染性衣物先消毒后清洗，消毒液浓度及消毒方式、浸泡时间应符合消毒隔离要求。 6.6 助行服务 6.6.1 服务人员陪同老年人在住宅附近周边区域户外散步、陪同老年人就近购物、探访等。 6.6.2 根据老年人身体情况准备手杖、助行器、轮椅，或其它辅助器具。 6.6.3 服务人员应掌握助行器、轮椅及其它辅助器具的正确使用方法。 6.6.4 告知外出时的注意事项，取得老年人的理解和配合。 6.6.5 助行过程中注意观察老年人身体情况，发现异常情况及时处理。 6.6.6 服务过程中注意保护老年人安全。 6.7 康复辅助 6.7.1 服务机构派送专业康复治疗（士）师上门为有康复需求的老年人提供被动
21、运动、辅助运动的肢 体功能性康复训练，以及保健性康复。 6.7.2 根据需求配备相应的康复器具。 6.7.3 项目设置需符合老年人的生理心理特点，群体康复有计划。 6.7.4 个体康复由专业人员或在专业人员指导下按计划实施。 6.7.5 告知老年人康复训练的目的及安全注意事项，量力而为。 6.7.6 康复过程中注意观察老年人的身体情况，并予以记录、评估。 6.7.7 康复过程中注意防跌、防过度，保护老年人安全。 6.8 助医服务 DB61/T 11402018 7 6.8.1 受老人或其家属委托，服务人员陪同老人或代老人去医院完成下列服务： a) 预约挂号、住院、转院； b) 陪同治疗、检查；
22、 c) 领取报告、药品； d) 办理出院、报销手续。 6.8.2 陪同老年人就诊应选择合适的交通工具。 6.8.3 就诊时应携带病历、就诊卡，在医疗机构挂号窗口取号，协助检查，就诊后根据医生的医嘱划 价、取药，给予用药指导等。 6.8.4 通过交流缓解就医不良情绪，注意老年人安全，保护老年人隐私。 6.8.5 及时向老年人家属或其他监护人反馈就诊情况。 6.8.6 受老人或家属委托代为买药，应选择有药品经营资质的药店按照医嘱代购药品； 6.8.7 钱物、票据、药品当面清点，做到票据、药物相符。 6.9 健康管理服务 6.9.1 做好疾病预防保健的健康教育。 6.9.2 定期体检。设立家庭病床，
23、提供上门巡诊。 6.9.3 服务的老年人健康档案建档率应达到 100%。 6.10 精神慰藉 6.10.1 谈心交流 6.10.1.1 服务人员采取倾听、对话的方式，对老年人进行心理上的关爱，舒缓心情，排遣孤独感。 6.10.1.2 以老年人感兴趣的话题为切入点，引导老年人倾诉。 6.10.1.3 多倾听，少表达，与老年人建立良好的信任关系，找出症结，给予解决。 6.10.1.4 消除不良的情绪反应及孤独，帮助老年人维持家庭和子女的和睦关系。 6.10.1.5 帮助老年人逐步适应老年生活，养成乐观的生活态度。 6.10.1.6 注意保护老年人隐私。 6.10.2 读书读报 6.10.2.1 服
24、务人员采取读书读报（网络查阅）的方式，帮助老年人了解时事、激发兴趣、促进身心健 康。 6.10.2.2 了解老年人的阅读爱好，选择老年人感兴趣的书报。读报语速慢、声音亮，尽可能用老年人 习惯的方言阅读。 6.10.2.3 帮助老年人多了解时事，加强和社会的有效相处。 6.10.2.4 帮助老年人多掌握健康养身知识，培养良好的兴趣爱好。 6.10.3 心理咨询 6.10.3.1 应了解老年人的兴趣爱好、心理性格特点。 6.10.3.2 对老年人特殊心理需求和心理问题，提供心理咨询和抚慰。疏导心理困惑、排遣孤独，解决 心理问题。 6.10.3.3 开展心理健康教育服务，开阔老人视野，保持心情舒畅。
25、 6.11 法律维权 DB61/T 11402018 8 6.11.1 组织老人进行相关法律知识讲座，了解相关法律知识和内容。 6.11.2 如遇老人赡养、财产、婚姻等法律问题，协助老人维护合法权利。 6.12 紧急援助 6.12.1 危及老年人生命的紧急情况，服务人员应立即拨打公共救助服务热线（110、120、119），同 时电话通知老人家属，为救助中心提供相关信息。 6.12.2 为老人科普应急常识。 6.12.3 有条件的服务机构可应老人要求提供安装呼叫器、求助门铃、远红外感应器等安全防护器材服 务，所提供设备应符合国家产品质量要求，定期检查维护，确保设备完好率达 100%。 6.13
26、短期托养 6.13.1 服务场所符合陕西省社区居家养老服务设施建设指导意见的要求。 6.13.2 床上物品干净整洁，定期清洗，并根据季节变换适时更换被褥。 6.13.3 房间应采光和通风通气良好，无异味。 6.13.4 冷暖设备齐全和运转正常，房间温度应在 1828 为宜。 6.13.5 护理员应定时或不定时地进行巡视，观察老年人休息情况。 6.14 临终关怀 6.14.1 根据老人或家属意愿，医生评估结果，为老人提供临终关怀咨询服务。 6.14.2 协助医护人员做好服务对象的生活照料和痛症管理，根据服务对象的身体状况及其意愿，选择 合适的护理方法。 6.14.3 密切关注服务对象的情绪变化，
27、提供相应的心理支持。 6.14.4 协调服务对象完成未了心愿、订立遗嘱、器官捐献等法律事务。 6.14.5 有条件的服务机构，为已故老年人进行身体和室内环境清洁、并协助亲属整理遗物及联系相关 方处理后事。 6.14.6 为有需要的服务对象家属提供哀伤辅导服务。 6.14.7 在社区开展生命教育活动，帮助老年人及其亲属树立理性生死观。 6.14.8 对服务老人加强巡查，密切关注高危老人。 6.15 其它服务 6.15.1 根据老人需求，提供老年用品产品相关信息，协助老人合理选购所需用品。 6.15.2 服务人员代替老年人采购日常生活用品，应注意确认好商品名称、厂家、商品实用性、性价比 等选购指标
28、。 6.15.3 受老人或其家属委托，服务人员代缴水、电、暖气费、通信费等。 6.15.4 协助或代替老人办理养老金、车票预订、车辆预约、包裹邮寄等。 6.15.5 服务中应做到单证核对无误、钱款当面点清，注意保护个人隐私。 7 服务机构和人员 7.1 机构要求 7.1.1 依法登记注册，能够独立承担法律责任的企业或社会组织。 7.1.2 提供医疗服务和餐饮服务的应获得相关许可证。 DB61/T 11402018 9 7.1.3 服务机构应有固定的办公服务场所，根据服务内容配置有办公区、接待区、助餐区、老人休息 区、医疗保健区、文娱活动区等，除卫生间、配餐制餐区外，其它功能区可以一区多用。 7
29、.1.4 服务机构应配置与其服务内容、服务范围相适应的设备设施，定期检查设备设施的安全性，保 证完好并能正常使用。 7.1.5 服务机构应建立相关管理制度，包括但不限于日常服务管理制度、安全管理制度、人员管理制 度、财务管理制度等。 7.1.6 服务机构应制定突发事件应急预案，定期组织演练，应急预案应包括但不限于老人意外伤害应 急预案、老人突发疾病应急预案或火灾应急预案等。 7.1.7 服务机构应建立服务档案，保护老人隐私，对老人相关信息严格保密，不得泄露、出售或向非 法他人提供老人信息。服务协议终止后档案信息应保留 3 年。 7.1.8 当老人身体出现异常情况时，应及时告知紧急联系人并联系相
30、关医疗卫生机构，做好相关记录。 7.1.9 应尊重老人的民族习俗、宗教信仰和生活习惯。 7.1.10 应在明显位置公开有服务机构简介、执业证照、服务项目、服务对象、服务时间、收费标准、 规章制度、工作流程、服务承诺、投诉方式等相关信息，确保信息真实准确完整。 7.2 人员要求 7.2.1 应配备与服务规模、服务内容相匹配的管理人员、服务人员及相关技术人员，人员配备应符合 劳动法相关规定。 7.2.2 专业服务的技术人员应获得国家相关职业资格证书。 7.2.3 服务人员应接受法律道德、养老服务相关专业知识和技能培训，身体健康，无精神病史和各类 传染病。符合养老护理员国家职业标准相关要求。 7.2
31、.4 管理人员应了解 GB/T 33168 2016 相关要求，并遵守国家和行业主管部门有关社区居家养老服 务的法律、法规和文件。 7.2.5 鼓励青年志愿者和低龄老人开展助老志愿服务。 7.2.6 服务过程中应满足下列要求： a) 不歧视、虐待老年人，不与老年人发生争执；不索要、私拿老年人钱物，不收受老年人及亲属 红包。 b) 对老年人相关信息严格保密，不得泄露、出售或非法向他人提供，当服务中有可能暴露老年人 隐私时，应有遮挡并提供安全有效的防护措施。 c) 服务人员应文明服务，衣着整洁，佩戴胸牌，持牌上岗。做好个人卫生，勤剪指甲、勤洗手、 勤换衣。服务过程中面带笑容，行为举止大方得体，交流
32、时用语文明礼貌。 d) 定期对服务人员提供服务技能培训。 8 服务评价与改进 8.1 投诉处理 服务机构应建立投诉处理机制，有专人受理，认真倾听服务对象投诉反映的问题，记录投诉相关信 息，制定解决方案，做好信息的反馈与传递。 8.2 服务考评 服务机构应定期对服务人员服务能力、服务质量进行考核，同时接受上级部门的考评。 8.3 满意度测评 DB61/T 11402018 10 服务机构宜以电话回访、网络测评、问卷调查、第三方评价等形式定期开展服务满意度测评，并对 测评结果进行统计分析。 8.4 自我评估 服务机构每年应定期开展自我评估，对机构整体运营、服务情况进行全面综合的评价。 8.5 持续
33、改进 服务机构对考核、评价结果进行综合分析，提出整改方案，采取预防和纠正措施，完善服务要求。 DB61/T 11402018 11 A A 附 录 A （规范性附录） 相关表单 A.1 老年人基本信息登记表 老年人基本信息登记表见表A.1。 表A.1 老年人基本信息登记表 服务编号： 姓名 性别 男 女 出生日期 年月日 身份证号码 民 族 汉族 少数民族 社保卡号码 宗教信仰 无 有 联系电话 文化程度 小学 初中 高中/技校/中专 大专 本科 硕士及以上 婚姻状况 未婚 已婚 丧偶 离婚 未说明的婚姻状况 居住情况 独居 与配偶/伴侣居住 与子女居住 与父母居住 与兄弟姐妹居住 与亲属居住
34、 与非亲属关系的人居住 经济来源 退休金/养老金 子女补贴 亲友资助 其他补贴 自理能力 完全自理 半自理 完全不能自理 其他 医疗方式 城镇居民医保保险 城镇职工医疗保险 农村合作医疗 自费 慢性疾病 市 区（县） 街道（乡镇） 家庭住址 社区（村） 楼（组） 门牌号 序号 姓名 单位 与老人关系 联系电话 1 2 联系人 信息 3 姓 名 性别 与老人关系 身份证号 联系方式 工作单位 紧急 联系人 家庭住址 填表人签名： 接待人签名： 填表年月日： 年 月 日 填表年月日： 年 月 日 A.2 社区居家养老服务申请及反馈表 社区居家养老服务申请及反馈表见表A.2。 DB61/T 1140
35、2018 12 表A.2 社区居家养老服务申请及反馈表 申请人姓名 电话 服务标号 申请服务时间 年 月 日 服务日期 年 月 日 服务时长 小时 分钟 服务人员 姓名 收费情况 政府购买服务 免费 收费 元 生活照料 老人卫生照护 生活起居照护 其他 助餐服务 集中用餐 协助用餐 上门送（做）餐 其他 助浴服务 上门助浴 外出助浴 其他 助洁服务 居室整洁 物具清洁 衣物洗涤 其他 助行服务 陪同外出 陪同户外散步 其他 代办服务 代购物品 代领物品 代缴费用 代邮物品 助医服务 陪同就医 代为取药 协助护理 其他 医疗保健 预防保健 健康管理 诊断治疗 其他 康复辅助 群体康复 个体康复 其他 紧急救助 紧急呼叫 意外伤害 紧急定位 其他 文教体娱 文化娱乐 教育学习 体育健身 其他 精神慰藉 心理咨询 情绪疏导 健康教育 其他 法律维权 法律咨询 法律援助 其他 短期托养 日托服务 全托服务 午休服务 临终关怀 临终咨询 医疗服务 护理服务 其他 老年用品服务 老年用品咨询 租赁 回收 捐赠服务 服 务 内 容 转介服务 养老机构 其他 老年人或 家属签字 服务满意度 满意 基本满意 不满意 回访时间 回访人姓名 回访情况及 处理意见 服 务 反 馈 派工单位 回访情况及 处理意见 负责人签名： 年 月 日 （公章） _
