1、ICS 11.020 c59 备案号:25517-2009引TS中华人民共和国卫生行业标准ws 294-2008 脊髓灰质炎诊断标准Diagnostic criteria for poliomyelitis 2008-12-11发布2009-06-15实施咛=1.-f-萨川、民主芸芸来日OO主主仨音巳发布ws 294- 2008 目U昌根据h中华人民共和国传染病防治法制注水标准。按照国家质检总局、国家标准委公告(2005年146号)，GB16394-1996(脊髓灰质炎诊断标准及处理原则9自本标准实施之日起废止。本标准的附录A和附录B为规范性附录，附录C为资料性附录。本标准由卫生部传染病标准专
2、业委员会提出。本标准由中华人民共和国卫生部批准噶本标准起草单位:山东省疾病顶防控制中心、中国疾病预防控制中心、济南市传染病院。本标准主要起草人:徐爱强、许文波、梁晓峰、陈士俊、李黎、温宁。脊髓灰质炎诊断标准1 范围非如准规走了背髓航质炎的诊i踊献据、诊断原则、i全断手11鉴别诊踊.中标准适用全问各级各主-医疗卫生却L构及其工作人贝时脊髓灰质炎的诊断、报告2 缩略语下列缩略语适用于本标准.LFP( acute fl accid paraly:sis):急性他!-J_性麻痹C BSCGui l!ain & rre syndromc) :悔林-巴1斗。综合征f门川咒p汽飞(oraljJ川EI印PV(
3、句po仙lio肌飞VI酌r扪II凶E目号V咱ac阮cme巳e.ln阳ul缸Ctl川飞Vi咄a缸red)讥:i背t髓灰E质炎灭语疫苗V APP( va:clin1ssociatecl paralytic poliomyelit:疫南相关麻痹型骨髓灰质炎前例VDPV( vaccine- derived poliovirlls) :疫苗衍生脊髓灰质炎病毒ws 294-2008 iVDPV(immunodeficiency vaccne-derivcd polovirus) :免疫缺陷者疫凶衍生脊髓灰质炎病毒cVDPVs(circu!nti ng vaccine-drived polioviTUses
4、):恬环的疫苗衍生脊髓灰质炎病态IgMCimmunoglo bulin M ) :免疫球蛋白MIgG(immunogloblllin G):免疫球蛋白C3 诊断依据3. 1 流行病学史(见附录C)3. 1. 1 与确诊的脊髓灰质炎忠者有接触史或近期曾经到过脊髓灰质炎流行地区。3. 1. 2 经过3d35d(一般为引14d)的?捂住期。3.2 临床表现(见附录。3.2. 1 早期可有发热、咽部不适、婴)J儿可烦躁不安、，ijU泻/随艳、多汗、恶.心、肌肉酸痛部症状3. 2. 2 热退后(少数可在发热过-程中出现不对串串性啤缰怕麻辞6神经系统毡查友现肢体和(或腹肌不对称性f单.版双g1j)才也慢性
5、麻痹.体在肢体肌张力i咸码、Jl力下ftt、深部睦反射减弱或泊失，止时事觉障碍3. 2. 3 扉爵60rl)p-仍残留弛喔性麻痹，且荣发现其他病因后期可出现肌萎缩3. 3 实验室检测3.3. 1 发病后从粪便、咽部、脑脊;在、脑或脊髓组F、中分离到病毒，并鉴定为什甜灰质炎野病毒u青(见附录剧。3.3.2 发病前6J，可内未服过OPV，发病后未再服用OPV成未接触疫苗病毒，麻痹后1个月内从脑可守法或血液中查到战骨髓灰质炎病毒IgM抗体.或恢复期血泊中和抗体或特异性IgGJ亢i料南度比急r+期二三4f直到商在(儿附录B)。4 诊断原则根据梳行响学虫、临床症状与体征、实验室检查以及随访结果等进行综合
6、分析做出诊断-5 诊断5. 1 疑似病例病因不明的任何急性边接性麻脾CAFP)，包括15岁以下临床初步诊断为恪林-巴利结合征(GBS)ws 294-2008 的病例u异1%。5.5.2服商接嘟迫尸相关麻痹型脊髓Smti缉捕例:机牵制曾与OPV免哼者在ll&苗后35d内有密切接触史，接触但句d后出现急性弛缓性麻痹i或发病前40d未服过OPV，符合脊灰质炎的临床诊断。麻痹后未再，Ik迦V，粪便中只分问髓献炎疫苗病毒，该病毒和原始伊中相比，VPl区基2 OPV免疫史或建苗病障接触史.1临床在绵织中分离到飞币p非病毒，旦VPl区ws 294-2008 附录A(规范性附录)脊髓灰质炎病毒的分离与定型A.
7、1 标本的采集、运送在患者出现麻痹后14d内采集2份粪便标本，2次采集的间隔至少为24h，每份标本盘5g8gc采集的粪便标本应放在元菌的干净备据内才节玫宇怜藏#存和带冰运送，采集后应按规运贴好标签J周内送到指定的实验室进行俑毒d马民A.2 病毒的分离50 % ;3. ，50%唾骂?芋，75yc 1 OOIS ) 一A. 2.8 如果有特性时道病毒CPE出现，例如细胞妞.光增强并脱离锤，应记录下来，并现察直到75%的细胞地勘3+CPE)，然后阳在一社以备七次传代.向一树倒的二次传代的病毒分离物可以放到一叫于割草型略到A. 2. 9 如果7d之后芳CPE抽钮，再盲传I岛鳞续观察7dor:同一病例标
8、本的唰培搁布昆在起再传代，例如:不同细胞的培养物应单独传代。A. 2.10 阴性对照在丢弃之盹组!轧1吱- -A. 2.11 如果RD细胞出现阳悖时嘀-S庄市B细胞仍然酬，要将即细胞的阳性分离物在L20B细胞上续种一代，并且再观察7a以却仿里豆豆主嗣存在的可能性。A. 2.12 除肠道病毒外，含有一些其他病毒(如日子肠孤病毒和肠腺病毒的粪便标本接种到L20B细胞J-也会产生CPE。一些非脊髓灰质炎肠道病毒也可在肺组织细胞和L20B细胞上产生CPE，应该进行脊髓灰质炎病毒定型试验以排除含有脊髓灰质炎病毒的可能性。如果定型结果不能确定或无法解释，必须将此标本送上级脊髓灰质炎实验室进行进一步分析。A
9、.3 病毒的鉴定和定型A. 3.1 准备4份组合的脊髓灰质炎病毒标准抗血清，各组的组合如r:a)组合抗1，n，田型3个型的血清，每型血清在0.05mL内含20个单位的中和抗体;b)组合抗I和E型血清，每型血清在0.05mL内含20个单位的中和抗体;3 ws 294-2008 c)组合抗I和田型血清，每型血清在0.05mL内含20个单位的中和抗体;d)组合抗H和田型血清?每型血清在0.05mL内含20个单位的中和抗体。A. 3. 2 将4组抗血清储存液分别加入到如图A所示的18列，AD行中去，每孔50L，加不同的组合血清时需要更换吸尖。A. 3. 3 加50L维持液到病毒对照孔中，A9D10;加
10、50L维持液到回滴孔中，E1 HlO;加100L维持液到细胞对照孔中，GllH12，然后盖上盖子。A. 3. 4 按1O-110-7标记7支稀释管，取O.9mL维持液到12号管和57号管中，取1.8mL维持液到3号和4号管中，用元菌移液器和带滤芯的移液管加O.lmL病毒悬被到第1个管(10一稀释度)中，换一个吸尖，轻轻地并彻底地混匀，避免产生气溶胶。A. 3. 5 取O.1mL fJl第2个管子中.丢弃使用过的吸尖，重复稀释的步骤直到第7管，注意取02mL到第3管和第4管中。A. 3. 6 在第9和第10列，E和F行中，先后加入107和10-6稀释度的病毒到回滴孔中。A. 3. 7 取一个病毒
11、可以使用同一支带滤芯的吸尖，J顺序为从高稀释度向低稀释度加，即10-7到10-3，加入50L的病毒到待测孔中:标本1的10-3稀释度加入到A1 A10 , 10-4稀释度加入到BlBlO等等;重复上两个步骤，加入2号病毒标本，G和H行作病毒滴度回滴，2号病毒10-3稀释度加入到C1C10孔，10-4稀辑度加入到D1DlO孔。A. 3. 8 盖上盖子.在360C孵育1h拙，在孵育期间.用膜酶消化细胞，并制备细胞悬液p浓度大约为1. 5 X 105个/mL细胞，每块板子至少需要10mLo加人100L细胞悬液到每个待测和对照孔中，如果不使用CO2孵箱，要使用无毒性的封口膜封闭板子。A. 3. 9 在
12、36.C孵育。A. 3.10 使用倒置显微镜每天观察并记录有无CPE的产生，在病毒对照孔出现100%CPE时(通常在3d5d) ，继续观察并记录24ho96孔微量板鉴定脊髓灰质炎病毒分离株记录结果见图A.L病毒分离株X10-3 10-4 fi合混合混合混合病毒细胞P+P2十P3Pj牛P!P，牛P3Pz牛P3对照X才照1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 A 。 。B 。 。C 。 。 。D 。 。 。E 。F 。G .。H .。捕毒分离株Y10- 10- 滴定分离株X滴定分离株Y-3 -4 5 -6 7 。.二CPE;(Ql=元CPE;0=未用孔图A.l用96孔微量板鉴定脊髓灰
13、质炎病毒分离株脊髓灰质炎病毒的鉴定和定型结果判定见表A.1。4 ws 294-2008 抗血清抗血清Y个民十P.P1- P1 。十。_L 。+-。表A.l抗血消P1-Pl 。+ 。十。+ 脊髓灰质炎病毒血清型鉴定结果抗1lll附P+凡+ 。病毒鉴定脊髓.Ji质炎病毒I脊髓灰质炎病毒H型脊髓灰质炎病毒囚型脊髓灰盾炎弱毒I和E型tt合病l1:脊髓灰质炎病毒I和皿型混合响舔0 脊髓灰由炎病毒E和田型视台讪llt? 的破JJlt炎病毒3个理棍合阴暗+ + .L 不是脊髓灰质炎病毒或是脊髓灰!E炎削#弓共他肠遥病毒混合病毒生:. ;有病变化p日iJ:尤彷变元CPE，.A.4 野毒株与苗株的鉴别目前世界卫
14、生组织(WHO)推荐采用的方法有:a)荷兰Bilthoven国家公立健康和环境研究院CRIVM)发明的交叉吸附抗血清ELISA法ib)英国疾病预防控制中心CCDC)发明的探针杂交法:c)美国CDC发明的诊断PCR法;- -d)法国巴斯德研究所和日本国立传染病研究所CNIID)发明的PCR-限制性片段多态性分析CPCR-RFLP)法ie)法同出斯德研究所和英国的NIBSC发明的单克隆抗体法。f) VPl区基因序列测定和分析。按世界卫生组织的规定，只有被指定的国家实验室或地区参考实验室和世界卫生组织总部参考实验室的结果才被认可，故方法从略，5 ws 294-2008 B. 1 原理B.2 操作步骤
15、B. 2.5 吸出抗陋、抗原孔加E型血B. 2.6 B.2.7 B. 2. 8 B.2.9 B. 3 测定B.4 结果判断附录B(规范性附录)脊髓灰质炎病毒特异性If抗体测定I型抗原孔阳性即为I型品自E型抗原孔阳性即为H型IgM阳性，余类推。B.5 兑明6 a)邻苯二股底物的配制为10mLpH 5.0拧楼酸磷酸缓冲液中加邻苯二胶4mg再加30%过氧化氢5L。b)空白对照即为抗链抗体包被孔加邻苯二胶底物加硫酸的对照。ws 294-2008 附录C(资料性附录)脊髓灰质炎的病原学、流行病学和临床表现C. l 病原学C. 2 流行病学、脊髓灰质炎的传监踊#惠者、隐性事强者和1与奇槐带苦。由于病毒携带
16、者，两症状的|恶性感染布元廓痹理思者不易被发现:陆在措插草树t趾噩要作用。本病的潜债期为-35小伞般为2，Jltd.患者向发病前2d3d至发薪届哇，句i周都有传染性，退热后传挠姓被小-，病毒主要存在于患者的脊髓和脑部，在阳部、肠道茹膜时巴岳阳制到瞅-.fffj星过孀排出病毒，数:l$B.持续时阳长，可达3-6周，少数长达34划;赘咽莲在普翩守主要佳璐径，在发病的早期fI国部排毒可经飞谏传锚，人对脊髓灰质炎病毒普温骂她毒辛基再坚属附!面床表现，其中主要是隐性感染者及不易诊断的轻型患者，麻痹型患者甚少。人感蜂后能产生对同型病毒的持久免疫力s在实施疫苗免疫之前，脊髓灰质炎呈自然流行状态，友病率高，在
17、一些画家和地区成为地方性流行的传染病二年四季均可发生，夏、秋季为流行高峰。我国9月份发病最多，._#般以5岁以下儿童为主.在普及儿童OPV免疫之后，友病率显著下降n1988年，世界卫生太会通过全球消灭脊髓灰质炎目标的决议;2000年我国已经实现了无脊髓灰质炎丘域的目标，进入到消灭该病的后期阶段。但是，在全球消灭脊髓灰质炎之前，我国仍然存在发生输入性野病毒引致的脊髓灰质炎病例、疫苗相关病例(VAPP)以及VDPV号|致的脊髓灰质炎病例的可能，但VAPP和VDPV病例不同l脊髓灰质炎野病毒确诊病例。疫苗相关脊髓灰质炎病例CVAPP)多儿于首刑服苗，其发生卒极低，且往往见于免疫功能低下7 ws 29
18、4-2008 儿童e疫苗衍生脊髓灰质炎病毒CVDPV)病例发牛.率极低，主要发生在使用OPV且免疫接种率水平不尚地区的未免疫或未全程免疫的儿?贯，是由脊髓灰股炎疫苗病毒经长期循环形成神经毒力增强的疫苗衍生脊髓灰质炎病毒CVDPV)感挠所致。目前同际上对VDPV通行的鉴定标准为经核酸序列分析，该锅毒和原始疫苗病毒相比，VPl区基因序列变异介于1o-15%，且其神经毒j此强-现已证实有1种VDPV分离株:巾免疫缺陷病患者I:期排出体外的VDPVCiVDPV)、引起单个病例的VDPV和引起循环的VDPV(cVDPV的，其中，c丁)PVs是指出相关的疫苗衍生脊髓灰质炎病毒引起2例或2例以_I-.VDP
19、V锅剧的事件，称为疫苗衍生脊髓灰质炎的毒循环。2主J.f.cVDP飞rs属突发公共卫，(.:.事件.应按照国务院突发公共卫生事件应急条例B及其相关要求进行应处置。C 3 临床表现潜伏期一般为5d14dC3d35d)。临床表现轻重不一，按症状轻重及有无麻痹可分为隐性感费、摇撞型、元麻痹型且麻痹型。通常的脊髓灰质炎病例是指麻痹型病例aC 3.1 隐性感染(无症状型)占全部感染者的90%95%感染后无症状出现.不产生纳毒血症，不侵入中枢神经系统，但从喇部和大便中可分离出病毒，体内可查到特异性巾和抗体，相隔24周至4倍以上增长。C 3. 2 顿挫型(轻型)约占4Yo8%。病毒未侵袭中枢神经组织。11伍
20、床症状缺乏特异性，可出现:上呼吸道感染症状，如不同程度的发热，咽部不适、充血及咽后壁淋巴组织增生，扁桃体肿大等;胃肠道症状?恶心、呕吐、腹胃9.x便毡，腹部不适等;流感样症状，头痛、乏力、关节、肌肉酸痛等。症状持续1d-划，自行恢复C 3. 3 无麻痹型病毒假入中枢神经系统，除具有顿挫型症状外，尚出现fl经系统症状但不发生麻痹，体温较高，头痛加剧，多汗，呕吐，烦睡不安或嗜睡.全身肌肉疼痛.昨肠肌触痛，皮肤感觉过敏.不愿抚抱.动之即哭，神情紧张.颈背肌痛、制i强直，不能回曲，克氏征CKernigssign)和布氏征(Brudzinskis sign)阳性。肌踵反射开始大多正常或活跃，后期可跟弱。
21、腹壁反射减弱或消失。脑脊液检街显示压力、蛋白、细胞数轻度升高，梅、氧化物正常。患者通常在3d5d内退热，脑膜刺激征及病理反射可持续1-2)司。C 3. 4 麻癖型约占感染者的1%-2%，其恃征为在元麻仰型临床表现基础上，出现累及脊髓前角灰质、脑且脑神经的病变，导致肌肉麻痹，本型分为以下期:C 3. 4. 1 前驱期本期症状与顿挫型相似，儿童以发热伴上呼吸迫感决及同肠炎症状为主，约1/3与双峰热i成人以发热伴全身肌肉踵而及皮肤感觉过敏为主。经1d4d发热.再经ld-时无热期后进入麻痹前期。C 3. 4. 2 麻霹前期本期特征与无麻痹剧相似，体温再度.升或持续下降，并出现神经系统的症状、体征，肌肉
22、疼痛以活动和体位变化时最明显，故于也做时用双上肢向后支撑身体而虽特殊的.-角架征，脑膜剌激征及凯尔尼CHoyne)征闲性.亦可短暂意识障碍，多汗、尿滞留等表现，此期脑脊液多有改变。C 3.4.3 麻癖期一般在第2次发热ld-2d后体温开始下降或在高热和肌痛处于高峰时发生麻痹，以后逐渐川重，但在热退后麻痹不再进展，根据病变部位可分为1型:C 3.4.3. 1 脊髓型此型最为多见，麻痹多为下运动神经元性，多表现为急性弛缓件.麻痹，其特点为发生于单肢或数肢，以下肢多儿俨近端大肌群较远端小肌群麻痹出现早而重。麻痹肌群分布不均匀、不对称，同侧上下肢均麻痹者少见。不伴有感觉障碍.发生上行性麻痹者，即由下肢
23、向上蓝延至腹、背、颈部而达延髓者，则预后严重。麻痹向现后，脏反射随之减弱或消失。8 ws 294-2008 肢体麻痹的轻重可按肌肉活动程度分为。级:0级(全麻痹)，剌激肌肉Ht，毫无收缩现象:1级(次全麻痹)，如l融肌肉1，J.肌瞪或肌体略见收缩或触之有收缩感，但不引起动作j2级(市度麻:在;川，肢体不能向上#f卒，只能在平面上移动。3级(9=1度麻踊)，可白f9j向上抬举，但不能承受任何压力j.1级(轻度麻痹), 可自动向上抬举，亦能承受一定压力，但不能对抗咀力j;)级，肌力正常。C. 3.4.3.2 脑干型本型在麻痹型中占6%-25%，常与脊髓型同时发生。由于捕变缸脑宁的不同部位，时产生颅
24、神经麻痹、呼吸中枢麻琪、血管运动1枢麻痹等不同在状zC. 3. 4. 3. 3 脑炎型个别病例可仅表现为脑炎，也口j与脑干型或脊髓型同时、在、弥漫性脑炎表现为在识不清、高热、语妄、震颤、惊厥、昏迷、强直性麻痹等e局限性脑炎表现为大Bi店也症状.恢复后可长期出现阅读不能症、阵孪或痛痛大发作等aC. 3. 4. 3. 4 混合型兼有脊髓型廓梆和脑干型麻痹的1I在1床表现可出现肢体麻痹、脑神经麻痹、呼吸中枢损害、血管运动中枢损害等。C. 3. 4. 4 恢复期常见-Yf框痪后12周麻痹肢体逐渐恢豆，Wl力逐步增强.一般自肢体远端开始.腊&射也渐趋正常，轻在经13个月即可恢复，重症常百12-18个月甚
25、或更久的时间才能恢复。C. 3. 4. 5 后遗症期本期指起病满2年以后，有些受损肌群由于神经损伤过甚而致功能不能恢复。出现恃久性瘫痪和肌肉萤缩，并可因肌肉李缩导致肢体或躯干畸形.骨髓发育也受到阻碍，因而严重影响小儿生长发育。9 ws 294-2008 参考文献1. David L. H eymann. Control of Communicable Diseases Manual08th Edition) . 2004. 2. WHO. WH0-recommendated Standards for Surveillance of Selected Vaccine-preventable Dis eases. 2003. 3. WHO. Polio Laboratory Manual. 200 1. 4. Olen M. Kew, Peter F. W right, Vadim I. Agol , et a1. Circula ting Vaccine-derived Polioviruses : Current State of Knowledge. Bullettn of the WHO 2004;82(1) : 16-23. 10
