1、, ICS 11.020 c05 ws 中华人民共和国卫生行业标准WS厅、312-2009医院感染监测规范Standard for nosocomiaI infection surveiIIance 2009-04-01发布2009-12-01实施叶=-1主川、民E主芸不日匡Ll主主仨音庐发布WS/T 312- 2009 刚昌附录A附录H均为规范性附录。本标准由卫生部医院感染控制标准专业委员会提出。本标准主要起草单位:中南大学湘雅医院、北京大学第一医院、华中科技大学同济医学院附属协和医院、山东省立医院、浙江大学医学院附属第二医院。本标准主要起草人:吴安华、任南、李六亿、文细毛、邓敏、李卫光、陆
2、群、龚瑞娥、吕一欣。医院感染监测规范1 范围本标准规定了医院感染监测的管理与要求、监测方法及医院感染监测质量保证。本标准适用于医院和妇幼保健院。有住院床位的其他医疗机构参照执行。2 规范性引用文件WS/ T 312- 2009 下列文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条款。凡是标注日期的引用文件，其随后所有的修改(不包括勘误内容或修订版均不适用于本标准，然而，鼓励根据本标准达成协议的各方研究是否可使用这些文件的最新版本。凡是不注明日期的引用文件，其最新版本适用于本标准。国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范试行卫生部2006年国家突发公共卫生事件应急预案卫生部2006年3 术语和定
3、义3. 1 医院感染监测nosocomialinfection surveiIlance 长期、系统、连续地收集、分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据。3.2 患者日医院感染发病率00币。comialinfection incideoce per patient-day 是一种累计暴露时间内的发病密度，指单位住院时间内住院患者新发医院感染的频率，单位住院时间通常用1000个患者住院日表示。3.3 全院综合性监测hospitaJ-widesurveillance 连续不断地对所有临床科室的全部住院患者和
4、医务人员进行医院感染及其有关危险因素的监测。3. 4 目标性监测targetsurveillance 针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其危险因素的监测，如重症监护病房医院感染监测、新生儿病房医院感染监测、手术部位感染监测、抗菌药物临床应用与细菌耐药性监测等。3.5 抗菌药物antimicrobiaJagents 具杀菌或抑菌活性、主要供全身应用(含口服、肌肉注射、静脉注射、静脉滴注等，部分也可以用于局部的各种抗生素、磺胶类、眯瞠类、硝眯哇类、喳诺酣类、吱喃类等化学药物。通常不包括抗寄生虫药物、抗病毒药物、抗结核药物和局部使用抗菌药物等。3.6 抗菌药物使用率usagerate of
5、 antibiotic 出院患者中使用抗菌药物的比率。3. 7 抗菌药物使用剂量doseof antibiotic use 住院患者抗菌药物的每日使用量。3. 8 规定日剂量频数(DDD频数)number of Defined Daily Dose 为某一抗菌药物的总消耗量除以该药的规定日剂量。4 监测的管理与要求4. 1 医院应建立有效的医院感染监测与通报制度，及时诊断医院感染病例，分析发生医院感染的危险因素，采取针对性的预防与控制措施。并应将医院感染监测控制质量纳入医疗质量管理考核体系。1 WSjT 312-2009 4. 2 医院应培养医院感染控制专职人员和临床医务人员识别医院感染暴发的
6、意识与能力。发生暴发时应分析感染源、感染途径，采取有效的控制措施。4. 3 医院应建立医院感染报告制度，发生下列情况的医院感染暴发，医疗机构应报告所在地的县区)级地方人民政府卫生行政部门。报告包括初次报告和订正报告，订正报告应在暴发终止后一周内完成。的要求在2h内进行报告:a) 10例以上的医院，b)发生特殊病原c)可能造成重4.3. 3 医疗机构发染病防治法和国4. 4 医院应制定方法、对象、时间4. 5 医院应按a)新建或c)医院感油画4. 6 人员与设4. 6. 1 人员要求应接受监测与感染缸4. 6.2 设施要求设施运转正常。5 监测5. 1 医院感染监测方法5. 1. 1 全院综合性
7、监测，具体盏5. 1. 2 目标性监测5. 1. 2. 1 手术部位感染的监测，具体监测芳要按嘿恻嚷吃在行。5. 1. 2.2 成人及儿童重症监护病房(ICU)医院感染监测，具体监测方法按照附录D进行。5. 1. 2. 3 新生儿病房医院感染监测，具体监测方法按照附录E进行。5. 1. 2. 4 细菌耐药性监测，具体监测方法按照附录F进行。5.2 医院感染调查方法5.2. 1 患病率调查，了解住院患者医院感染患病率。具体调查方法按照附录G进行。5.2.2 临床抗菌药物使用调查，帮助了解患者抗菌药物使用率。具体调查方法按照附录H进行。5.3 监测信息的收集5.3. 1 宜主动收集资料。2 WS/
8、 T 312- 2009 5.3.2 患者感染信息的收集包括查房、病例讨论、查阅医疗与护理记录、实验室与影像学报告和其他部门的信息。5.3.3 病原学信息的收集包括临床微生物学、病毒学、病理学和血清学检查结果。5.3.4 收集和登记患者基本资料、医院感染信息、相关危险因素、病原体及病原菌的药物敏感试验结果和抗菌药物的使用情况。3 WS/T 312-2009 附录A(规范性附录)医院感染暴发报告表口初次口订正A.1 开始时间:二一一年一-一月一一一日祷至一一一年一一一月一一一日A.2 发生地点:医院妇幼保健院)一一一病房(病区A. 3 感染初步诊断:川医院感染诊断:A.4 可能病原体:汁医院感染
9、病原体:A.5 累计患者数:一一一例，关感染患者数:一一一例A. 6 患者感染预后情况:痊愈一一例，正在治疗一一例，病危一一例，死亡一一例A.7 可能传播途径:呼吸道()、消化道()、接触传播()、血液体液()、医疗器械(侵入性操作( )、不明() ; 铃传播途径:A.8 可能感染源:患者、医务人员、医疗器械、医院环境、食物、药物、探视者、陪护者、感染源不明。兴感染源:A.9 感染患者主要相同临床症状:A. 10 医院环境卫生学主要监测结果:A. 11 感染患者主要影像学检查结果(X光、CT、MRI、B超): A.12 感染患者主要病原学检查结果(涂片革兰染色、培养、病毒检测结果、血清学检查结
10、果、同源性检查结果等): A.13 暴发的详细描述(主要包括暴发开始时间、地点、罹患情况、主要临床表现与实验室检查结果、调查处置经过与效果、暴发原因初步分析、头需要总结的经验等): 报告单位:填表人:报告日期:联系人电话(手机): 详细通讯地址与邮政编码:填表注意事项:分初次报告和订正报告，请标明并逐项填写，带养号的内容供订正报告时填写。暴发事件的详细描述本表不够时可另附纸填写。4 附录B(规范性附录)全院综合性监测WS/T 312-2009 B.l 监测对象住院患者(监测手术部位感染发病率时可包括出院后一定时期内的患者和医务人员。B.2 监测内容(最小数据量要求)B. 2.1 基本情况:监测
11、月份、住院号、科室、床号、姓名、性别、年龄、人院日期、出院日期、住院天数、住院费用、疾病诊断、疾病转归(治愈、好转、未愈、死亡、其他)、切口类型(清洁切口、清洁-污染切口、污染切口)。B.2.2 医院感染情况:感染日期、感染诊断、感染与原发疾病的关系无影响、加重病情、直接死亡、间接死亡、医院感染危险因素(中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机、气管插管、气管切开、使用肾上腺糖皮质激素、放射治疗、抗肿瘤化学治疗、免疫抑制剂)及相关性、医院感染培养标本名称、送检日期、病原体名称、药物敏感试验结果。B. 2. 3 监测月份患者出院情况:按科室记录出院人数，按疾病分类记录出院人数，按高危疾病记录出院人数
12、，按科室和手术切口类型记录出院人数;或者同期住院患者住院日总数。B.3 监测方法宜采用主动监测，感染控制专职人员主动、持续地对调查对象的医院感染发生情况进行跟踪观察与记录。B. 3. 1 各医院应建立医院感染报告制度，临床科室医师应及时报告医院感染病例。B. 3. 2 各医院应制定符合本院实际的、切实可行的医院感染监测计划并付诸实施。B.3.3 专职人员应以查阅病历和临床调查患者相结合的方式调查医院感染病例。B.3.4 医院感染资料的来源，包括以患者为基础和以实验室检查结果为基础的信息。B. 4 资料分析B. 4.1 医院感染发病率一同期新发医院感染病例(例次数医院感染(例次发病率一X100%
13、 观察期间危险人群人数观察期间危险人群人数以同期出院人数替代。B.4.2 日医院感染发病率(式B.1)一观察期间内医院感染新发病例(例次)数日医院感染(例次)发病率X 1000%0 (式丑2)同期住院患者住院日总数B. 5 总结和反馈结合历史同期和上月医院感染发病率资料，对资料进行总结分析，提出监测中发现问题，报告医院感染管理委员会并向临床科室反馈监测结果和分析建议。5 WS/ T 312-2009 附录C(规范性附录)手术部位感染监刮C. l 监测对象被选定监测手术的所有择期和急诊手术患者。C. 2 监测内窑C. 2. 1 基本资料监测月份、住院号、科室、床号、姓名、性别、年龄、调查日期、疾
14、病诊断、切口类型清洁切口、清洁-污染切口、污染切口。C. 2. 2手术资料手术日期、手术时间、手术切口清洁度分类、美C. 2. 3 孚术部位感染资料C. 3 监测方法评分标准见表C1，包括手术持续、期抗菌药物使用情况、手术医师。;宜住院监测与出院监巳3.2分级I级E级囚级IV级V级I5 。人一年一老三刑上=尿以工糖岁工症MN丁重,-nu 和一，直SEM-j?力E能C. 4 资料分析C. 4. 1 手术部位感染发病率一指定时间内某种手术患者的手术部位感染数手术部位感染发病率-t4-:.n.J.归占廿-=.1品出世事X 100% (式C.1) C. 4. 2 不同危险指数字术部位感染发病率一指定手
15、术该危险指数患者的手术部位感染数某危险指数手术感染发病率_u.-T且性且队战由#式C.Z) C.4. 3 外科医师感染发病专率C. 4. 3. 1 外科医师感染发病专率6 WS/T 312- 2009 一该医师在该时期的手术部位感染病例数某夕|、科医师感染发病专率一X 100 % (式已3)某医师在某时期进行的子术病例数C. 4. 3. 2 不同危险指数等级的外科医师感染发病专率某医师不同危险指数感染发病专率=该医师不同危险指数等级患者的手术部位感染例数0/ X 100% (式C.4)某医师不同危险指数等级患者手术例数川C. 4. 3. 3 平均危险指数-(危险指数等级手术例数平均危险指数一(
16、式C.5) 手术例数总和C. 4. 3. 4 医师调正感染发病专率一某医师的感染专率医师调正感染发病专率一(式C.6) 某医师的平均危险指数等级C. 5 总结和反馈结合历史同期资料进行总结分析，提出监测中发现问题，报告医院感染管理委员会，并向临床科室反馈监测结果和建议。7 WS/T 312- 2009 附录D(规范性附录)成人及儿童重症监护病房(ICU)医院感染监测D.l ICU感染指患者在ICU发生的感染，即患者住进ICU时，该感染不存在也不处于潜伏期;患者转出ICU到其它病房后，48h内发生的感染仍属ICU感染。D. 2 监测对象ICU患者。D.3 监测内寄D. 3. 1 基本资料监测月份
17、、住院号、科室、床号、姓名、性别、年龄、疾病诊断、疾病转归(治愈、好转、未愈、死亡、其他)。D. 3. 2 医院感染情况感染日期、感染诊断、感染与侵入性操作相关性(中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机)、医院感染培养标本名称、送检日期、检出病原体名称、药物敏感结果。D. 3.3 ICU患者日志每日记录新住进患者数、住在患者数、中心静脉插管、泌尿道插管及使用呼吸机人数、记录临床病情分类等级及分值(表D.1)。表D.l临床病情分类标准及分值分类级别分值分类标准A类1分需要常规观察，不需加强护理和治疗，(包括手术后只需观察的患者)。这类患者常在48h内从ICU中转出。B级2分病情稳定，但需要预防性观
18、察，不需要加强护理和治疗的患者，例如某些患者因需要排除心肌炎、心肌梗死以及因需要服药而在ICU过夜观察。C级3分病情稳定，但需要加强护理和/或监护的患者，如昏迷患者或出现慢性肾衰的患者。D级4分病情不稳定，需要加强护理和治疗，需要经常评价和调整治疗方案的患者。如心律不齐、糖尿病酣症酸中毒(但尚未出现昏迷、休克、DlC)。E级5分病情不稳定，且处在昏迷或休克状态，需要心肺复苏或需要加强护理治疗，并需要经常评价护理和治疗效果的患者。D.4 监测方法D. 4. 1 宜采用主动监测，也可专职人员监测与临床医务人员报告相结合。D. 4. 2 填写医院感染病例登记表。D. 4. 3 每天填写ICU患者日志
19、，见表D.20 D. 4. 4 ICU患者各危险等级登记表，见表D.3。表D.2ICU患者日志ICU科别:内科、外科、妇科、儿科、综合、其他监测月份:年月日期新住进患者数a住在患者数b留置导尿管患者数c中心静脉插管患者数d使用呼吸机患者数e1 2 . 3 . . . . . . . 8 WSjT 31 2- 2009 续表日期新住进患者数a住在患者数b留置导尿管患者数c中心静脉插管患者数d使用呼吸机患者数e28 29 30 31 合计fa:指当日新住进ICU的患者。b:包括新住进和巳住进ICU的患者。c、d、e，均指当日使用的患者数。f:为ICU患者日志各项的累计。D. 4. 5 临床病情等级
20、评定对当时住在ICU的患者按临床病情分类标准及分值(表D.l)进行病情评定，每周一次(时间相对固定)，按当时患者的病情进行评定。每次评定后记录各等级(A、B、C、D及E级的患者数(见表D.3)。表D.3ICU患者各危险等级登记表临床病情等级分值第1周第2周第3周第4周A l B 2 C 3 D 4 E 5 D.5 资料分析D.5. 1 病例感染发病率和患者日感染发病率病例(例次)感染发病率感染患者例次数n/ X100% 处在危险中的患者数川(式D.l)一感染患者(例次)数患者(例次日感染发病率一患者总住院日数X1000%0 (式D.2) D. 5. 2 器械使用率及其相关感染发病率D. 5.
21、2.1 器械使用率一尿道插管患者日数/ 尿道插管使用率一患者总住院日数XIOO%(式D.3) 一中心静脉插管日数0./ 中心静脉插管使用率一X100% (式D.4)患者总住院F胁川一使用呼吸机日数0/ 呼吸机使用率一X100% (式D.5)患者总住院日数川一总器械使用日数0./ 总器械使用率;:-: :.: X 100 % -(式D.6) 患者总住院日数川D. 5. 2. 2 器械相关感染发病率一尿道插管患者中泌尿道感染人数泌尿道插管相关泌尿道感染发病率一X 1000%0 (式D.7)患者尿道插管总日数中心静脉插管患者中血流感染人数血管导管相关血流感染发病率X 1000%0 (式D.8) 患者
22、中心静脉插管总日数一使用呼吸机患者人中肺炎人数呼吸机相关肺炎感染发病率X 1000%0 (式D.9)患者使用呼吸机总日数9 WS/ T 312- 2009 D. 5. 3 调整感染发病率D. 5. 3.1 平均病情严重程度(分)一每周根据临床病情分类标准评定的患者总分值平均病情严重程度(分)= .J.Iv-.J/I/J/JY/ _.J* IIJ u:1. (式D.10) 一每周参加评定的ICU患者总数D. 5. 3. 2 调整感染发病率一患者(例次)感染率调整感染发病率一(式D.11) 平均病情严重程度D.6 总结和反馈结合历史同期资料进行总结分析，提出监测中发现问题，报告医院感染管理委员会，
23、并向临床科室反馈监测结果和分析建议。10 WSjT 312一2009附录E(规范性附录)新生儿病房医院感染监测W，分1OOOg, l OOlgl 500g , 1 501g 、脐或中心静脉插管及使已住新生儿数b使用呼吸机数d脐/中心静脉插管数c监测月份:新人院新生儿数a日期30 31 1 2 合计a:指当日新住进新生儿病房或新生儿童症监护室的新生儿数.h:指当日住在新生儿病房或新生儿童症监护室的新生儿数，包括新住进和己住进新生儿病房或新生儿重症监护室的新生儿。C:指当日应用该器械的新生儿数。若患者既置脐导管又置中心静脉导管，只记数一次。d:指当日应用该器械的新生儿数。11 WS/ T 312-
24、2009 表E.2新生儿病房或新生儿重症监护室月报表监测时间:年月体重组别(g)新住进新生儿数已经住在新生儿数脐或中心静脉导管使用日数使用呼吸机日数王三10001 0011 500 1 5012 500 2500 E. 5 资料分析E. 5. 1 日感染发病率一不同出生体重组感染新生儿数不同体重组新生儿日感染发病率-同山性主.口品品r1斟X 1000%0 (式E.l)E.5.2 器械使用率及其相关感染发病率E. 5. 2. 1 器械使用率不同体重组新生儿一不同体重组新生儿脐或中心静脉导管使用日数X 100% (式E.2)血管导管使用率一不同体重组新生儿总住院日数一不同体重组新生儿使用呼吸机日数
25、不同体重组新生儿呼吸机使用率-罔忡岳阳W民品附忖舶X100% (式E.3)不同体重组新生儿一不同体重组新生儿器械(血管导管+呼吸机应用日数 X 100 % 总器械使用率一不同体重组新生儿住院日数川(式E.4)E. 5. 2. 2 器械相关感染发病率不同体重组新生儿血管导一不同体重组脐或中心静脉插管血即惑染新生儿数X1000%。管相关血流感染发病率不同体重组新生儿脐或中心静脉插管日数(式E.5)一不同体重组使用呼吸机新生儿肺炎人数不同体重呼吸机相关肺炎发病率X1000%。一不同体重组新生儿使用呼吸机日数式E.6)E.6 总结和反馈结合历史同期资料进行总结分析，提出监测中发现问题，报告医院感染管理
26、委员会，并向临床科室反馈监测结果和建议。12 WSj T 312- 2009 附录F(规范性附录)细菌耐药性监测F.l 细菌耐药性监测:监测临床分离细菌耐药性发生情况，包括临床上一些重要的耐药细菌的分离率，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)，耐万古霉素肠球菌(VRE)，泛耐药的鲍曼不动杆菌(PDRAB)和泛耐药的铜绿假单胞菌CPDR-PA)，产超广谱乒内酷胶酶CESBLs)的革兰阴性细菌等。F.2 监视IJ调查对象:临床标本分离的病原菌。F.3 监测内容:细菌，抗菌药物，药物敏感结果。F.4 监测方法:统计、分析微生物室分离的细菌和药物敏感结果。F.5 资料分析F. 5.1 不同病原体的构
27、成比。F.5.2 主要革兰阳性细菌的构成比及对抗菌药物的耐药率。F. 5. 3 主要革兰阴性细菌的构成比及对抗菌药物的耐药率。F. 5. 4 MRSA占金黄色葡萄球菌的构成比及分离绝对数，对抗菌药物的耐药率。F.5.5 泛耐药鲍曼不动杆菌CPDR-AB)和泛耐药铜绿假单胞菌CPDR-PA)的构成比及绝对分离数。F. 5. 6 VRE占肠球菌属细菌的构成比及分离绝对数，对抗菌药物的耐药率。F.5.7 革兰阴性细菌产ESBLs的构成比及分离绝对数，对抗菌药物的耐药率。F.6 总结和反馈结合以往资料总结并公布监测结果，向临床医师和医院药事管理机构反馈。13 WS/T 312-2009 附录G(规范性
28、附录)医院感染患病率调查G.1 调查对象指定时间段内所有住院患者。G.2 调查内容G.2.1 基本资料监测月份、住院号、科室、床号、姓名、性别、年龄、调查日期、疾病诊断、切口类型清洁切口、清洁-污染切口、污染切口)。G.2.2医院感染情况感染日期、，机、气管插管、气管切开、使用气院感染培养标本名称、送检日dG.2.3 按科室记录应调益人G. 3 调查方法岛G. 3.1 应制定符合G. 3. 2 G. 4.1 医院感;G.4.2 14 式G.l)式G.2)WS/ T 312-2009 附录H(规范性附录)临床抗菌药物使用调查且1目的:调查抗菌药物使用情况，促进抗菌药物的临床合理应用，预防耐药菌的
29、产生。H. 2 调查对象住院出院病历和门诊处方。H.3 调查内窑H. 3. 1 基本资料调查日期、住院号、平辛勤瑞毒媳:性别、年龄、疾病诊断、切口类型清洁切口、清洁-污染切口、污染切口。且3.2使用抗菌药物资料荤蜘的(治疗用药、预防用药、预用抗菌药物名称，使用日H. 5. 1 f I e;:, H.5.2 住院患I a.1 .10 H. 5. 3 每千住, :主E5.4叫瞌物帧5.5预防町亨诀比、_._/抽回瞒4二晶晶，国半舶1 飞卜. M时2至足，-1司叉且E E 三仕苗tt:Mn且血蛤飞-凋Z思?拟 生告盘盘Mlft T T T J际舶5 , k三二4二:二11立21:Z/门诊翩翩浅站?之士ZJYH.6 总结和反馈(式H.1)(式H.2)(式H.3)(式H.4)(式H.5)(式H.6)抗菌药物调查资料应及时进行总结和反馈，对抗菌药物临床应用中存在的问题，提出解决办法，实施后再进行评价。15
