DB11 T 1238-2015 健康体检体征数据元规范.pdf

1、ICS 35.240.80 C 07 备案号 :47607-2015 DB11 北京市地方 标准 DB11/T 1238 2015 健康体检体征数据元规范 Data element specification of signs in physical examination 2015 - 09- 23发布 2016-01- 01实施 北京市质量技术监督局 发布DB11/T 1238 2015 I 目 次 前言 . II 1 范围 . 1 2 规范性引用文件 . 1 3 术语和定义 . 1 4 数据元属性描述规则 . 1 5 数据元目录 . 3 DB11/T 1238 2015 II 前 言 本

2、标准按照 GB/T 1.12009 给出的规则起草。 本标准由北京市卫生和计划生育委员会提出并归口。 本标准由北京市卫生和计划生育委员会组织实施。 本标准起草单位：北京市体检中心、北京健康管理协会、北京市公共卫生信息中心、世界卫生组织 国际分类家族合作中心。 本标准主要起草人：张静波、路明、钱文红、杨培蔚、 陈硕 、 谢学勤 、 刘雅茜 、张 涛 、 黄高平、 刘 宏涛、 刘峰 、张蔚 韡、 杜兵 、 郭默宁 、朱玲 、陈东宁 、 刘岚 、王萍 、林珊 、韩丽历 。 本标准 为首次发布 。DB11/T 1238 2015 1 健康体检体征数据元规范 1 范围 本标准规定 了卫生信息中健康体检体

3、 征数据元属性描述规则和目录。 本标准 适用 于成年 人健康体检体 征信息 收集 、交换 、共享与应 用。 2 规范性引用文件 下列文件 对于 本文件的 应用 是必不可少 的。 凡是注日期 的引用文件 ，仅注日期 的 版本适 用于 本文件。 凡是不注日期 的引用文件 ，其最新版 本（包括所有 的修改 单）适 用于 本文件。 GB/T 65652009 职业 分类与代码 GB/T 74082005 数据元和交换格式 信息 交换 日期和 时间表示法 GB/T 19488.1 2004 电子政务 数据元 第 1部分： 设计和管理规范 WS 2182002 卫生 机构( 组织) 分类 与代码 3 术语

4、和定义 GB/T 19488.1 界定的 以及下列术语和定义 适用 于本文件。 3.1 健康体检 health examination 通过医 学手段 和方 法对 受检 者进行身 体检 查 ，了 解受 检 者健康 状况 、 早期发现疾病线索 和健 康隐患 的诊疗行 为。 3.2 彩色血流多普勒成像 CDFI Color Doppler flow imaging 以 超声技 术生成 的B 型灰阶图像加上色彩来显 示血流速度 和 方向 的检 查方 法所产 生的血流图 像。 4 数据元属性描述规则 4.1 数据元标识符 卫生信息数据元 （ DD） 标 识符采用 字母 数字混 合码， 数据标 识符 (

5、DI)按照分类 法和流水号相结 合的 方式， 采用 字母 数字混 合码 。按照数据元 对应 的主 题分类 代码 、 大 类代码 、 小 类 代码 、 顺序 码、 附加码 从左向右顺序排 列。 其中： 主 题分类 代码 ：用 2位大写英 文字母 表示 。卫生信息领域 代码 统一 定为 “DE ” 。 大 类代码 ：用 2位数 字 表示， 数字大小无含 义。 DB11/T 1238 2015 2 小 类代码 ：用2 位数 字 表示， 数字大小无含 义 ；无小类 时则小 类代码为00 。小类 与大类 代码 之 间加“ .”区 分。 顺序 码：用 3位数 字表示，代表 某一小 类下 的数据元序号 ，

6、数 字大小无含 义；从 001开始顺序编 码 。 顺序 码与 小类 代码 之间 加“ .”区 分。 附加 码：用2位数 字表示，代表 一 组数据元的连 用关系编 码 ；从 01开始顺序编码， 附加 码与 顺 序号之 间加“ .”区 分。 无连 用 关系 的数据元 其附加 码为“ 00”。 数据标 识符结 构见图 1。 . . . 图1 数据标识符 (DI)结构 4.2 数据元值的数据类型 数据元 值的数据类 型描述规则见 表1 。 表1 数据元值的数据类型描述规则 数据类型 表示符 描述 字符型(string) S 通过字符形式表达的值的类型。 可包含字母字符(az,AZ)、数 字字符等。 (

7、默认 GB2312) 布 尔型(boolean) L 又称逻辑型, 采用0(Fa1se)或 1(True)形 式表示的逻辑值的类型 数值型(number) N 通过“0 ”到“9 ”数字形式表示 的 值 的类型 日期型(date) D 采 用 GB/T7408中规定的YYYYMMDD 格式表示的值的类型 日期时间型(datetime) DT 采 用 GB/T7408中规定的YYYYMMDDThhmmss 格式表示的值的类型 。( 字符T 作为时间 的标志符，说明日的时间表示的开始 时间型(time) T 采 用 GB/T7408中规定的hhmm 格式表示的值的类型 二进制(binary) BY

8、 上 述 无 法表示的其他数据类型, 如图像、音频、视频等二进制流文件格式 注： 字符型(S)分 为 三种形式， S1表示不可枚举的，且以字符 描述的形式；S2 表示枚举型； S3表示代码表的形式 。 4.3 数据元表示格式 表示格式 见表 2和 表 3。 表 2 数据元值的表示格式中字符含义描述规则 字符 含义 A 字母字符 N 数 字字符 AN 字母或( 和) 数字字符 D8 采 用 YYYYMMDD的 格式表示, 其中 ,“ YYYY ” 表示年份, “ MM” 表示月份, “ DD ” 表示日期 T6 采 用 hhmmss的 格式表示, 其中“ hh” 表示小时, “ mm” 表示分

9、钟, “ss” 表示秒 DT15 采 用 YYYYMMDDThhmmss的 格式表示 ,字符T 作为时间的标志符, 说 明日的时间表示的开始；其余字符表示与上同 附加码 顺序码 小类代码 大 类 代码 主 题 分类 代码 DB11/T 1238 2015 3 表 3 数据元值的表示格式中字符长度描述规则 类别 表示方法 固定长度 在数据类型表示符后直接给出字符长度的数目，如N4 可 变长度 1 ）可变长度不超过定义的最大字符数 在数据类型表示符后加“” 后 给出数据元最大字符数目，如AN10 2)可 变长度在定义的最小和最 大字符数之间 在数据类型表示符后给出最小字符长度数后加“” 后再给出

10、最 大字符数, 如AN420 有 若干字符行 表示的长度 按固定长度或可变长度的规定给出每行的字符长度数后加“ X ”后 ，再 给出最大行数， 如AN40X3 有 小 数位 按固定长度或可变长度的规定给出字符长度数后，在“, ”后给出小数位数，字符长度数包含 整数位数、 小数点位数和小数位数， 如N6,2表示： 最大长度 为6 位的十进制小数格式( 包括 小数 点),小 数 点后保留2 位数字。 4.4 数据元专用属性取值 4.4.1 数 值型 数据元属性 允许 值范围应 依照 其表示格式 和数据元 允许 值执 行， 数据元 允许 值中 枚举 型 列举值之 间使 用 “；” 分 隔 。 枚举

11、型数据元属性 无特别说 明则 只能填 写一 个列 举 值， 如已说 明 可 填 写 多 个列举 值各 值间应 使用 “;” 分 隔。 4.4.2 实际健康体检 过程 中未 进行 该项 数据元属性的 收集， 如未 检查 、未调 查、 未随访，应 依照 其数 据元允许 值中 相应 约束 规则 赋 值。 4.4.3 医 学 实验室 检测每项 定量 检测项 目应 完整 采集 该项 目的检 测值 、测 定方 法、计 量 单位、 正常参 考 值 范围 四项专 有属性。 医 学 实验室 检测正常参考 值范围 与年 龄 、性 别 有 关 ，应 根 据 基础 信息 -性 别代 码、基础 信息 -出生 日期， 采

12、 集不 同性 别、 年龄 的正常参考 值范围。 5 数据元目录 5.1 数据元公用属性 本文件 所定义数据元公用属性描述 见表 4。 表 4 数据元公用属性 属性种类 数据元属性名称 属性值 标识类 版本 V1.0 注 册 机构 北京市卫生和计划生育委员会 相关环境 卫生信息 关系类 分类模式 分类法 管理类 主管机构 北京市卫生和计划生育委员会 注册状态 标准状态 提交机构 北京市体检中心 DB11/T 1238 2015 4 5.2 数据元专用属性 5.2.1 基础信息 基础信息数据元 专用属性描述见 表5 。 表5 基础信息数据元专用属性 数据元标识符（DE） 数据元名称 定义 数据元值

13、的 数据类型 表示 格式 数据元允许值 DE01.00.009.00 城乡居民健康档案编号 城乡居民个人健康档案的编号 S1 A40 DE01.00.009.01 健康档案内部标识 发出体检报告机构为受检者给出的唯一标识。 S1 A40 DE02.01.039.00 本人姓名 本人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称。 S1 A30 DE02.01.005.01 出生日期 本人出生当天的公元纪年日期。 D D8 DE02.01.040.00 性 别 代码 标识本人生理性别的代码。 S2 N1 0： 未 知 的性别； 1： 男 性 ； 2： 女 性 ； 9： 未说明的性别 DE02.01.

14、031.00 身 份 证 件类别代码 本人身份证件的类别代码。 S2 N1 1： 居民身份证； 2：中国人民解 放军军人证；3 ：中国人民武装 警察身份证；4 ：港澳居民来往 大陆通行证；5 ：台湾居民来往 大陆通行证； 6： 护照； 7： 机动 车驾驶证；9 ：其他 DB11/T 1238 2015 5 表 5 （续） 数据元标识符（DE） 数据元名称 定义 数据元值的 数据类型 表示 格式 数据元允许值 DE02.01.030.00 身 份 证 件 号 码 身 份 证 件 上 唯 一 的 法 定标识符。 S1 AN18 按照身份证件的类别填写 DE02.01.018.00 婚姻状况代码 本

15、人当前婚姻状况代码。 S2 N2 10： 未 婚 ； 20： 已 婚 ； 21： 初婚 ； 22： 再 婚 ； 23： 复婚； 30： 丧偶 ； 40： 离婚； 90： 未说明的婚姻 状 况 DE02.01.052.00 职业类别代码( 国标) 本人当前职业类别的代码。 S3 AN3 GB/T 6565 2009职业分类与代 码 DE02.01.039.00 责任医师姓名 责任医师在公安管理部门正式登记注册的姓氏和名称。 S1 A30 DE08.10.013.00 体检机构名称 体检者体检的医疗卫生机构名称。 S1 AN70 DE08.10.052.00 体检机构代码 体检者体检的医疗卫生机构

16、的组织机构代码。 S3 AN10 WS 218 2002 卫生机构 (组织) 分类与代码 DEO6.00.048.00 检 查 （ 测 ）日期 受检者检查( 测) 当日的公元纪 年日期的完整描述。 D D8 5.2.2 病史及生活史调查 5.2.2.1 病史调查 病 史 调查 数据元 专用属性描述见 表6 。 DB11/T 1238 2015 6 表 6 个人病史数据元专用属性 数据元标识符（DE） 数据元名称 定义 数据元值的数 据类型 表示 格式 数据元允许值 DE02.10.026.00 既往疾病史 经问卷调查由本人提供的个体既往所患疾病描述（可填写 多个列举值）。 S2 AN10 0：

17、 无； 1： 高 血 压 ； 2： 糖尿 病；3 ：冠心病；4 ： 慢性阻塞性肺病；5 ：恶性肿瘤； 6： 脑卒中；7 ： 肥胖症；8 ：结核病；9 ：其它 ；-1： 未调查 DE02.10.039.01 疾病家族史 经问卷调查由本人提供的遗传性疾病及遗传倾向性疾病描 述（可填写多个列举值）。 S2 AN10 0： 无； 1： 高血压； 2： 糖尿病； 3： 冠 心 病； 4： 慢 性阻塞性肺病；5 ：恶性肿瘤； 6： 脑卒中；7 ：肥 胖症；8 ：其它；-1： 未调查 5.2.2.2 运动及生活 习惯 运动及 生活习惯 数据元 专用属性描述 见表 7。 表7 运动及生活 习惯 数据元专用属性

18、 数据元标识符（DE） 数据元名称 定义 数据元值的 数据类型 表示 格式 数据元允许值 DE03.00.073.00 吸烟史 经问卷调查由本人提供的个体既往吸烟描述。 N N1 0 ： 无；1 ：有；-1 ： 未调查 DE03.00.053.00 日 均吸烟量 经问卷调查由本人提供的个体最近 3个月内平均每天的吸烟 量，计量单位为 支。 N N3 实际调查数值；-1： 未调查 DE03.00.036.00 起 始 吸烟年龄 经问卷调查由本人提供的个体开始吸第一支烟的周岁年龄，计量单位为岁。 N N13 实际调查数值；-1： 未调查 DE03.00.032.00 实际戒烟年龄 经问卷调查由本人

19、提供的个体成功戒烟时的周岁年龄，计量单位为岁。 N N13 实际调查数值；0 ：未戒烟；-1 ： 未调查 DE03.00.070.01 被动吸烟 经问卷调查由本人提供的个体被动吸烟描述。 N N1 0 ： 无；1 ：有；-1 ： 未调查 DB11/T 1238 2015 7 表 7 （ 续 ） 数据元标识符（DE） 数据元名称 定义 数据元值的 数据类型 表示 格式 数据元允许值 DE03.00.081.01 饮食习惯 经问卷调查由本人提供的个体饮食习惯描述（可填写多个列举值）。 S2 AN10 1：清淡；2 ：咸；3 ：甜； 4： 高 油脂；5 ：辛辣；6 ：热烫； 7： 熏 制 腌 制 ；

20、 8： 油 炸 ； 9： 零 食 ； -1： 未调查 DE03.00.075.00 饮 酒 史 经问卷调查由本人提供的个体既往饮酒描述。 N N1 0 ： 无；1 ：有；-1 ： 未调查 DE03.00.075.01 日 均饮酒量 经问卷调查由本人提供的个体 3个月内平均每天的饮酒量相 当于白酒量, 计 量单位为克（50 克 等 于 一 两 ） 。 N N3 0： 无； 1： 25 克 ； 2： 25克 ； -1： 未调查 DE03.00.087.02 运动频率代码 经问卷调查由本人提供的个体最近 3个月主动运动的频率在特 定 编 码 体 系 中 的 代码。 S3 N1 1： 每 天 ； 2：

21、 每 周 一 次以上； 21： 5次 /周 6次 /周 ； 22： 3次 /周 4次 /周 ； 23： 1次 /周 2次 /周 ； 3： 偶 尔； 31： 1次 /月 3次 /月 ； 32： 少于 1次/ 月； 4：不运动 ； -1： 未调查 DE03.00.041.00 日 工 作 时间 经问卷调查由本人提供的个体近 3个月平均每天工作小时数。 N N2 实际调查数值；-1： 未调查 DE03.00.041.01 周 工 作 天 数 经问卷调查由本人提供的个体近 3个月平均每周工作天数。 N N1 实际调查数值；-1： 未调查 DE04.01.056.00 全 天 睡眠时长 经问卷调查由本人

22、提供的个体近 3个月平均一天内睡眠的时间长度, 计量单位 为小时。 N N3,1 实际调查数值；-1： 未调查 DE04.01.056.01 年 休假天数 经问卷调查由本人提供的个体近 3年平均每年休假天数（不 含公共假日）。 N N3 实际调查数值；-1： 未调查 DB11/T 1238 2015 8 5.2.3 一般检查 一 般 检查 数据元 专用属性描述见 表8 。 表8 一般检查数据元专用属性 数据元标识符（DE） 数据元名称 定义 数据元值 的数据类 型 表示 格式 数据元允许值 DE04.10.167.00 身 高 身 高 的 测量值，计量单位为 cm。 N N5,1 实际测量数值

23、；-1： 未 检 查 DE04.10.188.00 体 重 体 重 的 测量值，计量单位为 kg。 N N5,1 实际测量数值；-1： 未 检 查 DE04.10.218.00 腰 围 腰 围 测量值，计量单位为 cm。 N N5,1 实际测量数值；-1： 未 检 查 DE04.10.218.01 臀 围 臀 围 测量值，计量单位为 cm。 N N5,1 实际测量数值；-1： 未 检 查 DE04.10.174.00 收 缩 压 收 缩 压 的 测量值，计量单位为 mmHg。 N N23 实际测量数值；-1： 未 检 查 DE04.10.176.00 舒 张 压 舒 张 压 的 测量值，计量单

24、位为 mmHg。 N N23 实际测量数值；-1： 未 检 查 DE04.10.244.00 脉搏 脉搏的测量值，计量单位为次/ 分钟。 N N23 实际测量数值；-1： 未 检 查 DB11/T 1238 2015 9 5.2.4 内科检查 内 科 检查 数据元 专用属性描述见 表9 。 表9 内科检查数据元专用属性 数据元标识符（DE） 数据元名称 定义 数据元值 的数据类 型 表示 格式 数据元允许值 DE04.10.206.00 心 率 心 脏搏动频率的测量值，计量单位为次/ 分钟。 N N23 -1： 未 检 查 DE04.10.210.01 心 脏 病 理性杂音 听诊可闻及心音以外

25、持续时间较长的异常声音，杂音可与心音完全分开, 亦可与之连续, 甚至完全掩盖心音。 N N1 0 ： 无；1 ：有；-1 ： 未 检 查 DE05.10.082.01 心 律 不 齐 听 诊 可 闻 及 心 律 的 节律异常。 N N1 0 ： 无；1 ：有；-1 ： 未 检 查 DE04.10.054.01 肝 大 仰卧位触诊在剑突下可触及肝下缘长度大于 3cm， 右 肋 下 大 于 1cm。 N N1 0 ： 无；1 ：有；-1 ： 未 检 查 DE04.10.054.01 脾 大 仰卧位或侧卧位左肋下触诊可触及脾边缘。 N N1 0 ： 无；1 ：有；-1 ： 未 检 查 DE04.01

26、.025.01 肝 区 叩痛 肝区叩诊有痛感。 N N1 0 ： 无；1 ：有；-1 ： 未 检 查 DE04.10.168.01 肾 区 叩痛 肾区叩诊有痛感。 N N1 0 ： 无；1 ：有；-1 ： 未 检 查 DE04.10.035.01 肺 部 异 常 呼 吸 音 肺 部 听 诊 闻 及 支 气 管、支气管肺泡、肺泡异常呼吸音。 N N1 0 ： 无；1 ：有；-1 ： 未 检 查 DE04.10.047.00 腹 部 肿 物 腹 部 触 诊 存 在 肿 物 或 包 块 。 N N1 0 ： 无；1 ：有；-1 ： 未 检 查 DB11/T 1238 2015 10 5.2.5 外科

27、检查 外科检 查数据元 专用属性描述见 表10 。 表10 外科检查数据元专用属性 数据元标识符（DE） 数据元名称 定义 数据元值 的数据类 型 表示 格式 数据元允许值 DE04.10.095.01 甲 状 腺 肿 大 视 诊及触诊甲状腺肿大，根据肿大程度可分为 I度、II 度 、 III度 。 N N1 0 ： 无；1 ：有；-1 ： 未 检 查 DE04.10.095.02 甲 状 腺 肿 物 触 诊 发 现 的 甲 状 腺 肿 物 为 甲 状 腺 区域内扪及的各类占位性病变， 无法判断 良恶性，可单发或多发。 N N1 0 ： 无；1 ：有；-1 ： 未 检 查 DE04.10.15

28、5.01 浅 表 淋巴结肿大 外科触诊可触及以下部位 （耳前、 耳后、 乳突区、 枕骨下区、 颈后及颈前 三角、 锁骨上窝、 腋窝、 滑车 上、 腹股沟及腘窝等） 浅表淋巴 结 。按 其 分 布可分为局限性和全身浅表淋巴结肿大。 N N1 0 ： 无；1 ：有；-1 ： 未 检 查 DE04.10.159.01 乳腺肿物 触诊发现的乳腺占位性病变，无法判断其良、恶性。 N N1 0 ： 无；1 ：有；-1 ： 未 检 查 DE04.10.159.02 乳腺切除术后 包括单侧切除或双侧切除， 根据术式分为局部切除、 乳癌根治术、 扩大根 治术、改良根治术或全乳房切除术。 N N1 0 ： 无；1

29、 ：有；-1 ： 未 检 查 DE04.10.180.01 四 肢 关 节 活动受限 四肢关节各部位活动度未达到相应活动范围。 常见于局部肌纤维炎及韧带 损伤、外伤或骨折、关节脱位等。 N N1 0 ： 无；1 ：有；-1 ： 未 检 查 DE04.10.245.00 下 肢 静 脉 曲 张 视 诊及触诊发现，其 病 变 范围包括大隐静脉、 小隐静脉及其分支， 病变部 位的浅静脉表现为伸长、扩张和蜿蜒屈曲。 N N1 0 ： 无；1 ：有；-1 ： 未 检 查 DE04.10.063.01 内 痔 直 肠 下 端粘膜下或肛管边缘皮下的静脉团， 位于齿状线以上，表 面 被 直 肠 下 粘膜所覆盖

30、，触诊发现。 N N1 0 ： 无；1 ：有；-1 ： 未 检 查 DB11/T 1238 2015 11 表 10 （续） 数据元标识符（DE） 数据元名称 定义 数据元值 的数据类 型 表示 格式 数据元允许值 DE04.10.063.02 外 痔 外 痔 位 于 齿 线 以下，是 由 痔 外 静 脉 丛曲张或肛缘皱襞皮肤发炎、 肥大、 结 缔组织增生或血栓瘀滞而形成的肿块，触诊发现。 N N1 0 ： 无；1 ：有；-1 ： 未 检 查 DE04.10.063.03 混 合 痔 在 齿 状线上、 下均可查到柔软的紫红色包块，下部被肛管皮肤所覆盖； 具 有外痔与内痔的特点，触诊发现。 N

31、N1 0 ： 无；1 ：有；-1 ： 未 检 查 DE04.10.063.04 直 肠 、 肛 管息肉 肛诊时触及的齿状线上下的带蒂、 光滑肿物， 齿状线以上为 直肠息肉，以 下为肛管息肉。 N N1 0 ： 无；1 ：有；-1 ： 未 检 查 DE04.10.063.05 直 肠 、 肛 管 肿 物 肛 诊 时 触 及 的 齿 状线上下的肿物， 齿状线以上为直肠肿物，以下为肛管肿 物。有别于明确的直肠肛管息肉。 N N1 0 ： 无；1 ：有；-1 ： 未 检 查 DE04.10.100.01 精 索 静 脉 曲 张 男 性 外科视诊及触诊发现的精索内蔓状静脉丛的异常伸长、扩张和迂曲。 N

32、N1 0 ： 无；1 ：有；-1 ： 未 检 查 DE04.30.014.01 睾丸占位 触诊一侧或双侧睾丸可触及的硬结或包块为睾丸占位。 N N1 0 ： 无；1 ：有；-1 ： 未 检 查 DE04.30.014.02 隐 睾 阴囊触诊触不到一侧或双侧睾丸。 N N1 0 ： 无；1 ：有；-1 ： 未 检 查 DE04.10.047.01 疝 气 腹 部 触 诊 可 触 及 腹股沟斜疝、股疝、腹壁疝、脐疝。 N N1 0 ： 无；1 ：有；-1 ： 未 检 查 DE04.10.063.05 前 列 腺 增 大 外科肛门指检中，触诊检查发现的前列腺增大。 N N1 0 ： 无；1 ：有；-

33、1 ： 未 检 查 DE04.10.063.06 前 列 腺占位 外科肛门指检中，前列腺触诊可触及硬结或包块。 N N1 0 ： 无；1 ：有；-1 ： 未 检 查 DB11/T 1238 2015 12 5.2.6 妇科内诊 妇 科 内诊 数据元 专用属性描述见 表11 。 表11 妇科检查数据元专用属性 数据元标识符（DE） 数据元名称 定义 数据元值 的数据类 型 表示 格式 数据元允许值 DE04.10.198.00 外 阴 上 皮非瘤样病变 外阴皮肤和粘膜组织发生色素改变和变性的慢性病变。 N N1 0 ： 无；1 ：有；-1 ： 未 检 查 DE04.10.198.01 外 阴 及

34、 阴道炎症 外阴阴道皮肤粘膜瘙痒、充血、疼痛、分泌物异常。包括：非特异性外 阴炎、前庭大腺炎、前庭大腺囊肿、滴虫阴道炎、外阴阴道假丝酵母菌 病（霉菌性阴道炎）、细菌性阴道病、萎缩性阴道炎等。 N N1 0 ： 无；1 ：有；-1 ： 未 检 查 DE04.10.070.01 子 宫 颈 炎 症 妇 科 内 诊 检 查 可 见 子 宫 颈 糜烂样改变、息肉或肥大，包括：急性子宫颈 炎、慢性子宫颈炎。 N N1 0 ： 无；1 ：有；-1 ： 未 检 查 DE04.10.041.01 盆腔炎性疾病 轻者无症状或仅有下腹痛、阴道分泌物增多；重者有发热或伴消化、泌 尿系统症状。妇科检查可有宫颈举痛或宫

35、体压痛或附件区压痛。 N N1 0 ： 无；1 ：有；-1 ： 未 检 查 DE04.10.041.02 盆底功能障碍性及生殖器 官损伤疾病 内诊盆底发现，阴道前后壁膨出、子宫脱垂、压力性尿失禁、生殖道瘘 等症状。 N N1 0 ： 无；1 ：有；-1 ： 未 检 查 DE04.10.072.01 子 宫 肿 物 妇 科 检 查 发 现 子 宫增大或表面不规则单个或多个突起等。 N N1 0 ： 无；1 ：有；-1 ： 未 检 查 DE04.10.041.03 附 件 肿 物 妇 科 内 诊 发 现 阴道排液、腹痛、子宫一侧或双侧触及肿块。 N N1 0 ： 无；1 ：有；-1 ： 未 检 查

36、 5.2.7 眼科检查 眼 科 检查 数据元 专用属性描述见 表12 。 DB11/T 1238 2015 13 表 12 眼科检查数据元专用属性 数据元标识符（DE） 数据元名称 定义 数据元值 的数据类 型 表示 格式 数据元允许值 DE04.10.116.00 左 眼裸眼远视力值 左眼不借助任何矫正工具， 按照标准对数近视力表（ 五 分 记 录 值 ）所 测 得 的 最 佳远视力值。 N N3,1 实际测量数值；-1： 未 检 查 DE04.10.116.01 右 眼裸眼远视力值 右眼不借助任何矫正工具， 按照标准对数近视力表（ 五 分 记 录 值 ）所 测 得 的 最 佳远视力值。 N

37、 N3,1 实际测量数值；-1： 未 检 查 DE04.10.161.01 色 觉 俞自萍或空后色觉检查图谱测查，颜色辨识能力。 N N1 0： 正常； 1： 色弱； 2： 色盲； -1： 未 检 查 DE04.50.110.01 眼 压 升 高 非 接 触 眼 压 计 测量，眼压测量值高于眼压正常范围，即21mmHg， 或 双 眼 眼 压 差 6mmHg。 N N1 0 ： 无；1 ：有；-1 ： 未 检 查 DE04.10.217.01 斜 视 双 眼 不 协 同 ， 在 双 眼 注 视 状 态 下 出 现 的 偏 斜 ， 被 注 视 的 物 体 无 法 同 时 在 双 眼 的 视 网 膜

38、 黄 斑 中心凹上成像。 N N1 0 ： 无；1 ：有；-1 ： 未 检 查 DE04.50.110.02 眼球震颤 任一眼球有节律的不自主的摆动， 按其震颤方向分水平型、 垂直型、 斜向 型、旋转型和混合型。 N N1 0 ： 无；1 ：有；-1 ： 未 检 查 DE04.50.110.04 年 龄 相关性白内障 多中老年开始发生的晶状体混浊，随着年龄增加，患病率明显增高。 N N1 0 ： 无；1 ：有；-1 ： 未 检 查 DE04.50.110.05 视 网 膜 动 脉 硬化 眼底所见， 视网膜动脉弥漫性变细、 弯曲度增加、 颜色变淡 、 动脉反光带 增宽， 血管走形平直， 动静脉交

39、叉处可见静脉隐蔽和静脉斜坡现象， 视网 膜可见渗出和出血。眼底动脉壁增厚、弹性减退变硬。 N N1 0 ： 无；1 ：有；-1 ： 未 检 查 DE04.50.110.06 糖尿病型视网膜病变 糖尿病导致眼底视网膜组织发生的病变。 N N1 0 ： 无；1 ：有；-1 ： 未 检 查 DE04.50.110.07 高 血 压 型 视 网 膜 病 变 高 血 压 导致眼底视网膜组织发生的病变。 N N1 0 ： 无；1 ：有；-1 ： 未 检 查 DE04.50.110.08 黄 斑 病 变 发 生 于黄斑部的各种原发或继发性疾病的总称。 N N1 0 ： 无；1 ：有；-1 ： 未 检 查 5

40、.2.8 耳鼻喉科 检查 耳 鼻喉 科检 查数据元 专用属性描述 见表 13。 DB11/T 1238 2015 14 表 13 耳鼻喉科 检查数据元专用属性 数据元标识符（DE） 数据元名称 定义 数据元值的数 据类型 表示 格式 数据元允许值 DE04.10.028.01 慢 性中耳炎 粘液性、脓性分泌物，鼓膜穿孔、外耳道或鼓室内有肉芽或息肉、鼓 室内有灰白色鳞屑状或豆腐渣样物。 N N1 0 ： 无；1 ：有；-1 ： 未 检 查 DE04.10.004.01 慢 性 鼻 炎 鼻 粘膜慢性充血， 中、 下鼻甲肥大， 鼻道可有粘液性或粘脓性分泌物， 可伴鼻通气障碍。 N N1 0 ： 无；

41、1 ：有；-1 ： 未 检 查 DE04.10.004.02 变 应 性 鼻 炎 鼻 粘膜苍白或浅蓝色，鼻腔有水样分泌物，鼻甲充血、肿大。 N N1 0 ： 无；1 ：有；-1 ： 未 检 查 DE04.10.004.03 慢 性 鼻窦炎 鼻粘膜慢性充血、 肿胀或肥厚， 中鼻甲肥大或息肉样变， 中鼻道变窄、 粘膜水肿或有息肉。 N N1 0 ： 无；1 ：有；-1 ： 未 检 查 DE04.10.004.04 鼻 息 肉 外 观 灰 白 色 、 淡 黄 色 或 淡 红 色 如 荔枝肉状肿物，半透明，表面光滑， 质软，触之不痛，不易出血。 N N1 0 ： 无；1 ：有；-1 ： 未 检 查 D

42、E04.10.004.05 鼻 腔 肿瘤 鼻腔新生物，色红、广基，易出血，血管瘤或乳突状瘤常见，如呈菜 花状伴有溃疡多为恶性肿瘤。 N N1 0 ： 无；1 ：有；-1 ： 未 检 查 DE04.10.004.06 鼻 中 隔 偏 曲 鼻 中 隔 呈 “ C”形、“S ”形、 尖锥样突起（骨棘或矩状突）、条形山 嵴样突起（骨嵴），凸侧可有粘膜糜烂，对侧下鼻甲可代偿性肥大。 N N1 0 ： 无；1 ：有；-1 ： 未 检 查 DE04.10.214.01 慢 性 咽 炎 慢 性单纯性粘膜性充血，增厚，萎缩变薄、咽后壁散在淋巴滤泡、多 个散在突起或融合成块。 N N1 0 ： 无；1 ：有；-1

43、 ： 未 检 查 DE04.10.004.07 鼾 症 问 诊 夜 间 睡眠时有无打呼噜、 有无睡眠中憋醒、 白天犯。 查体有肥胖， 有前鼻孔、鼻咽部狭窄或闭锁、鼻中隔弯曲、鼻息肉、肥厚性鼻炎、 鼻腔及鼻炎肿瘤、腺样体或扁桃体肥大、悬雍垂过长、软腭松弛、舌 体肥大。 N N1 0 ： 无；1 ：有；-1 ： 未 检 查 DE04.10.214.02 慢 性 扁桃体炎 腭扁桃体慢性充血，粘膜呈暗红色，表面不平，隐窝口有黄白色干酪 样物。 N N1 0 ： 无；1 ：有；-1 ： 未 检 查 DE04.10.214.03 会 厌 囊 肿 会 厌舌面见一个或多和圆形隆起，表面光滑，微黄或淡红色，常有

44、自 觉异物感，也可无症状。 N N1 0 ： 无；1 ：有；-1 ： 未 检 查 DE04.10.080.01 慢 性 喉 炎 双侧声带慢性充血、肥厚或萎缩，偶有闭合不全。常有声嘶、讲话时 费力，喉部不适、干燥感。 N N1 0 ： 无；1 ：有；-1 ： 未 检 查 DE04.10.214.04 声 带 小结 双侧声带前中 1/3交 界 处 对 称 性 隆 起。 N N1 0 ： 无；1 ：有；-1 ： 未 检 查 DB11/T 1238 2015 15 表 13 （续） 数据元标识符（DE） 数据元名称 定义 数据元值的 数据类型 表示 格式 数据元允许值 DE04.10.214.05 声

45、 带 息 肉 声 带 前中 1/3交 界 处 边缘半透 明、 白色或粉红色的肿物，表 面光滑带蒂， 也 可广基、带蒂的息肉。 N N1 0 ： 无；1 ：有；-1 ： 未 检 查 DE04.10.214.06 喉 部 肿 物 喉 部 检 查 发 现 各 类 占 位性病变。 良性肿物： 淡红或暗红色乳 头状、 圆形、 椭 圆形肿物，表面光滑。恶性肿物：菜花型、溃疡型、结节样或包块型。 N N1 0 ： 无；1 ：有；-1 ： 未 检 查 5.2.9 口腔科 检查 口腔科 检查 数据元 专用属性描述 见表 14。 表14 口腔科 检查数据元专用属性 数据元标识符（DE） 数据元名称 定义 数据元值

46、的 数据类型 表示 格式 数据元允许值 DE04.10.108.01 龋 齿 色 （ 白 垩 色 、 黄 褐 色 、 黑褐色等）、形（局部粗糙、缺损成洞）、质 （疏松软化）食物嵌塞，有刺激症状（化学、温度）。 N N1 0 ： 无；1 ：有；-1 ： 未 检 查 DE04.10.108.02 牙龈炎 牙龈颜色暗红、鲜红。牙龈红肿、出血、龈缘变厚、龈乳头肥大、牙 龈质地松软、龈沟加深、龈沟溢脓等。 N N1 0 ： 无；1 ：有；-1 ： 未 检 查 DE04.10.108.03 牙 周 炎 牙石、口臭、牙龈红肿、出血、增生、退缩、牙周溢脓、脓肿，牙槽 骨吸收，牙齿松动、移位。 N N1 0 ：

47、 无；1 ：有；-1 ： 未 检 查 DE04.10.108.04 牙 列 缺 损 因龋病、外伤、牙周病、发育障碍等导致的牙列中的部分牙缺失。 N N1 0 ： 无；1 ：有；-1 ： 未 检 查 DE04.10.108.05 牙 列 缺 失 因龋病、外伤、牙周病、发育障碍等导致的牙列中的上、下颌牙齿全 部缺失。 N N1 0 ： 无；1 ：有；-1 ： 未 检 查 DE04.10.108.06 唾 液 腺 肿 物 腮 腺 、 下 颌 下 腺 、 舌 下 腺 、 小 唾 液 腺 、 磨牙后腺、舌腺、唇腺部位所 见或触及各类占位性病变。 N N1 0 ： 无；1 ：有；-1 ： 未 检 查 5.

48、2.10 心电图检查 心电图 检查 数据元 专用属性描述 见表 15。 DB11/T 1238 2015 16 表 15 心电图检查数据元专用属性 数据元标识符（DE） 数据元名称 定义 数据元值的 数据类型 表示 格式 数据元允许值 DE05.10.081.01 房室传导阻滞 窦房结或心房发出的激动，自心房传至心室的过程中时间延长的心电图 改变。 N N1 0 ： 无；1 ：有；-1 ： 未 检 查 DE05.10.081.02 房室传导阻滞 窦房结或心房发出的激动，自心房传至心室的过程中因阻滞而发生 QRS 漏 搏 的心电图改变。按其 P-R间期特点，又分为莫氏型和莫氏型。 N N1 0

49、： 无；1 ：有；-1 ： 未 检 查 DE05.10.081.03 房室传导阻滞 窦房结或心房发出的激动，自心房传至心室的过程中完全被阻滞的心电 图改变。 N N1 0 ： 无；1 ：有；-1 ： 未 检 查 DE05.10.081.04 左 前分支阻滞 室上性激动受阻于左前分支而不能下传的心电图改变。 N N1 0 ： 无；1 ：有；-1 ： 未 检 查 DE05.10.081.05 完 全 性 左 束 支传导阻滞 全部室上性激动受阻于左束支而不能下传左室的心电图改变。 N N1 0 ： 无；1 ：有；-1 ： 未 检 查 DE05.10.081.06 心 房纤颤 心房的主动性异位心律的搏动频率，超过了阵发性心动过速的范围，形 成颤动。心 电 图 主要表现为 P波消失，代 之 以 形 态 、振幅、 时限不同的 f 波。 N N1 0 ： 无；1 ：有；-1 ： 未 检 查 DE05.10.081.11 频 发 室 性 早 搏 心 脏 交 感 神 经 异 常 兴奋，心脏的电活动发生异常致室性早搏频发每分钟 大于 6次。 N N1 0 ： 无；1 ：有；-1 ： 未 检 查 DE05.10.081.07 左 心 室 肥 厚 指 左 心 室