1、ICS 03.080.99 A 12 备案号： DB11 北 京 市 地 方 标 准 DB11/T 305 2014 代替 DB11/T 305 2005 养老机构老年人健康评估规范 Rules for health status assessment in long-term care facilities 2014 - 05 - 21发布 2014 - 09 - 01实施 北京市质量技术监督局 发布DB11/T 3052014 I 目 次 前言 . II 1 范围 . 1 2 术语和定义 . 1 2.1 健康史 . 1 2.2 精神状况 . 1 2.3 功能评估 . 1 2.4 自理能力
2、. 1 2.5 社会功能 . 1 2.6 风险评估 . 1 2.7 健康档案 . 2 2.8 多维分级 . 2 3 基本要求 . 2 3.1 机构要求 . 2 3.2 人员要求 . 2 3.3 设备设施要求 . 2 3.4 技术要求 . 3 4 评估内容 . 3 4.1 健康史 . 3 4.2 精神状况 . 3 4.3 功能活动 . 3 4.4 社会功能 . 3 4.5 风险评估 . 3 5 评估的分类及要求 . 4 6 健康分级 . 4 6.1 基础分级 . 4 6.2 多维分级 . 5 7 评估信息的使用与管理 . 6 DB11/T 3052014 II 前 言 本标准按照 GB/T 1.
3、1 2009给出的规则起草。 本标准代替 DB11/T 305 2005养老服务机构老年人健康评估服务规范。本标准与 DB11/T 3052005 相比，除编辑性修改外主要技术变化如下： 原养老服务机构老年人健康评估服务规范 更名为 养老机构老年人健康评估规范 ； 删除原 标准 第二章 内容 ； 删除、调整了部 分术语和定义； 对原标准的 第六、第七、第八章 的部 分内容 进行了调整； 调整了 老年人多维健康 综合 评估 问卷； 增加了巴氏指数 评定表、工具性日常生活活动能力 量表、简易智力状 态检查量表等规范性附 录； 引用了最新 的规范性 文件 。 本标准 由北京市民政局提 出并归口 。
4、本标准 由北京市民政局组织实施。 本标准起草单位 ：北京市民政局、北京市 社会 福利行业协 会、北京市第五社会 福利院、北京大学 医学部 。 本标准主要起草人： 李绍纯、梁树、杨 会英、彭嘉琳、常华、王焕杰、刘文红、陈菲 。 DB11/T 3052014 1 养老机构老年人健康评估规范 1 范围 本标准规定 了入住 养老机构内的老年人健康评估的基本要求 、 评估内容 、 评估分类 、 评估 程序 、 健 康分级 、评估 结果 的使用与管理。 本标准 适用 于养老机构老年人的健康评估。 2 术语和定义 下列术语和定义 适用 于本 文件。 2.1 健康史 health history 老年人 既往
5、疾病 史、 家族疾病史 以及 正在接受治疗 的情况， 也包括影响 老年人健康状况的 重大生 活 事件和 重要 因素 。 2.2 精神状况 mental condition 老年人 在评估 时的外 表、行为、 情绪 状态、 认知 功能 等 方面 的外 在表 现。 2.3 功能评估 functional assessment 对 老年人的 感觉器官 和运 动系统完成 功能活动 情况 以及老年人 完成 日常生 活活动能力的评估。 2.4 自理能力 self-care ability 老年人 完成 基本 生活活动和 利 用日常生 活服务设施的能力。 2.5 社会功能 social function 老
6、年人与 周围人 群和 环境 的联系 与交流 状况。 2.6 风险评估 risk assessment 养老机构 对在 照顾 住院 老年人过程中可 能出 现的 、易 造成 老年人 意外 伤害 的危 险 因素 的评 价和 预DB11/T 3052014 2 测 。 2.7 健康档案 health file 养老机构 对住院 老年人的健康评估 结果 和有关 问题 的格式 化记 录， 以及 既往诊疗资料 和体 检记录。 2.8 多维分级 dimensions grads 多 角度 、多 层次 的判断 、 评价 和确 定老年人健康状况的分级 方式 。 2.9 缺如 absence 在正常 人体中应有 的
7、部 分（ 如 器官 、组织、 基因 等）而某些 人体上没有 ，或 相比起 其他 相似结 构、 功能部 分存在缺 少某些结 构的情 况。 3 基本要求 3.1 机构要求 3.1.1 应 配 有独立 的评估 室， 环境 安静 ，采光通 风良好 ，附 近配 有卫 生间 。 3.1.2 应 建立 健康评估的标准 程序 和 流程 并开展 自查 与改 进工作 。 3.1.3 应 建立 评估 小组 ，按评估规范的要求 开展 评估。 3.1.4 应接受 行业组织 的技术 指导 和 监督 检查 。 3.2 人员要求 3.2.1 评估的人员 应经 过专 业技术 培训 合格 。 3.2.2 评估小 组由医生、 护士
8、 、社 工等 专业 人员 组成 。 3.3 设备设施要求 3.3.1 体检设施设备及器具 体检设施设备及 器具 主要 包括： a) 诊断桌椅 ； b) 诊查床 ； c) 体温计 ； d) 听诊器 ； e) 血压计 ； f) 手电筒 ； g) 一次性 压舌板 ； h) 体重计 ； i) 有条件 可选配心电图 机等 其他体 检和 医疗 设备。 3.3.2 日常活动能力检查设施设备及器具 日常活动能力 检查 设施设备及器 具主要 包括 ： DB11/T 3052014 3 a) 餐具， 包括 筷子 、汤匙 、碗盘等； b) 圆、扁玻璃珠 ； c) 单侧扶手三 层阶梯台 ； d) 模拟银 行单 据；
9、e) 有条件 可选配 其他 日常生 活设备设施。 3.3.3 测量工具 测 量工具 主要 包括 ： a) 老年人基本 资料 采集 表（ 见附录 A）； b) 老年人多维健康 综合 评估 问卷（ 见附录 B） ； c) 巴氏指数 评定 表（ BI）（ 见附录 C）； d) 工具性 日常生 活活动能力 量表（ IADL）（ 见附录 D） ； e) 简易智 力状 态检查量表 （MMSE）（ 见附录 E） ； f) 其他测 量工具 。 3.4 技术要求 3.4.1 评估内容 所涉 及的技术标准 参 照 临床 医疗 内科 常规、 临床 医疗 外科 常规、 临床 医疗 护 理 常规和 中国 康复 医学的相
10、 应规定 执行 。 3.4.2 老年人 入住 养老机构 时， 应填写 附录 A老年人基本 资料采集 表和 附录 B老年人多维健康 综合 评 估问卷进行 老年人 综合 评估 ； 专项 评估 应使用 专业量表，如：评估老年人自理能力 时应 使用 附录 C巴氏 指数评定 表（ Barthel Index，BI ）、附录 D工具 性日常生 活活动能力 量表 （IADL） ，评估老年人 决定 能力时应 使用 附录 E简易智 力状 态检查量表 （MMSE ）。 4 评估内容 4.1 健康史 应包括现病 史和 既往病 史、 家族疾病 史、 外伤 史、 手术史 、 药物 过敏 史、 目前 接受 的治疗 护理
11、方案 等 信息， 还应包括 饮食 要求 、 营养和 皮肤 等需 要特别 注明 的健康 问题 的信息。 4.2 精神状况 应包括认知 、 情感 和意 志 行为各 方面 的信息， 还应包括自 杀 、 伤 人等 异常 动机的心 理和 行为问 题的 信息， 应由 专科 医师 进行 诊断。 4.3 功能活动 应包括 言语 、 视 力、 听力 等 沟通能力的信息， 还应包括完成 进食 、 个 人卫 生等日常功能活动的信息， 应 注明眼镜 、助 听器 、拐杖 等 辅助 器具 的使用 情况。 4.4 社会功能 应包括 社会活动的 参与 程度 、 自身 感受 等信息，出 现异常 应由 专科 医师 诊断 。 4.
12、5 风险评估 应 对 压疮 、跌倒 、噎 食等 意外风险 应进行 专项 评估。 DB11/T 3052014 4 5 评估的 分类与 程序 5.1 评估分类 5.1.1 入院评估 入院时应 对老年人 进行入院 评估， 事先 应向 老年人和相关 第三 方解释 评估的 目的和要求， 并取得 老 年人的 合作 。评估 可以 分阶 段 、分 次进行 ，也可以 由不同 评估员 完成 。全 面的评估 应在 十四天 内完成 ， 所有健康 资料 由完成 评估的评估员 确认 ，并 建立 健康档案。 5.1.2 例行评估 例 行 评估 每年 应不 少于 一次 ，主要 回顾 和总 结老年人 目 前面 临的主要健康
13、问题 ，评估 结束后 应在 健 康档案 中作阶 段小 结。 5.1.3 即时评估 当 老年人健康出 现重 大变化 或危 急状况 时进行 的评估。评估 时应 首先回 顾老年人既往 健康 情况 、 目 前出现 的健康 问题 和严 重程度并 说明已 采取 的处 理措 施和下 一步 照顾 计划 ， 若请 医生 会诊应在 健康档案 中同时记 录会 诊情 况。 5.2 评估程序 5.2.1 评估员 应规范 着装 ，佩戴 有自己身份 标识 的证 件；态 度 和蔼 ，使用 礼貌 用语 向老年人及相 关第 三 方 说明 评估的 目的 、程序 并 征得 老年人 同意 。 5.2.2 评估员 应使用老年人 可以 理
14、解的语言， 并随 时解释 和澄清 老年人的 疑问 。 5.2.3 评估结 束后 应及 时告 知老年人及相 关第 三方 评估 结果 ， 并说明该 结果 将作 为制订照 顾计 划的 依 据。 5.2.4 评估结 束后 应记 录评估 结果 并 签字 ， 不同 评估员 对同一 位 老年人分 阶段 进行 评估 时应 分别 签字 。 6 健康分级 6.1 基础分级 6.1.1 健康良好 6.1.1.1 自理能力 良好 。 6.1.1.2 最近三 个月 内无 新发 或处 于活动 期的 躯体疾病 和功能 残 疾， 无需 治疗 。 6.1.1.3 无精神健康 问题 ，社会功能 完 好。 6.1.2 健康受损 6
15、.1.2.1 依赖他 人帮助 完成 日常生 活活动， 存在 发生 意外的 现实风险。 6.1.2.2 存在必须 使用 药物 维持 治疗 效 果的 躯体疾病 。 6.1.2.3 最近三 个月 内罹患 了严 重外 伤 、 器 质性 疾病 ， 已 经患有 的 疾病 处于 活动 期或 出现 恶 化的 倾向。 6.1.2.4 存在病 理性的精神 问题 。 6.1.3 健康严重受损 6.1.3.1 自理能力 严重受 损。 DB11/T 3052014 5 6.1.3.2 出现危 及生 命的 紧急 情况。 6.1.3.3 躯体疾病 出现 明显 的恶 化。 6.1.3.4 存在严 重的精神健康 问题 ，或者
16、存在伤害 自身 或他 人的较高 风险。 6.2 多维分级 6.2.1 自理能力 6.2.1.1 完全自理能力 通 过 基本活动能力 测试 ，巴氏指数 得分 91 分， 工具 性 日常 活动能力 量表 失能 项目 3 项。 6.2.1.2 部分自理能力 通 过 日常 活动能力 测试 ，基本活动能力基本 完好 ， 巴氏指数 得分 61分 90分；工具 性日常 活动能 力 量表 ，前 五项 中失 能项目 3项 。 6.2.1.3 无自理能力 通过日常 活动能力 测试 ，基本活动能力 严重受 损， 巴氏指数 60 分， 工具 性 日常活动能力 量表 项 目 中 全部为 失能 项目 。 6.2.2 精神
17、状况 6.2.2.1 精神状况 良好 老年人 接触 主动 合作 ，认知 功能 良好 ，无持 续的 情绪 问 题和 异常行为 。 6.2.2.2 精神状况 受损 老年人 在认知、 情感 和意志 行为等 一个 或几 个方面存在异 常 ， 但 其严 重程度较轻 ， 尚 能维 持正 常的 生活活动； 其持 续时 间较短 ， 通 常在 一个月 之内 即 出现明 显缓 解 ； 其 原因往往 是 由于 明确 的外 部因素 作 用的结果 。应 由专 业医 师诊断。 6.2.2.3 精神状况 严重受损 老年人 在认知 、 情感 和意 志 行为等 一个 或几 个方面存在病理性 障碍 ， 或 者存在 冲 动毁物 等
18、异 常行为 ， 或 者 精神功能出 现严 重而 快速的 衰退 ； 这种 精神 障碍 已 经严 重影响 了正 常生 活； 其 持续 时间 较长 或 表 现 为进行 性恶 化的 趋势 ；其 原因往往 是自 身内 在因素 的作用 或者是 不可 逆转 的器 质 性病 变造成 的。 6.2.3 决 定能力 6.2.3.1 决定能力 完好 老年人 通过 智能 测验 ，能 独立做 出决 定。 6.2.3.2 部分决 定能力 老年人 仅通 过智 能测 验。 6.2.3.3 决定能力缺如 老年人 不能 完成测 试， 或经 过测 试发 现存有 痴呆 。 DB11/T 3052014 6 7 评估信息 的使用与管
19、理 7.1 评估出老年人的 总体健康状况 、自理能力 、精神状况和 决定能力， 为入院、转介 、出 院、 制订 老 年人照 顾计 划和风险 控制 提供依 据。 7.2 评估 者运 用评估 结果仅 作 为老年人 现有 健康状况的说明 ，不 代表 今后 的状况且非 疾病 的诊断 。评 估结果 作为 老年人健康服务 提 供依 据， 不应以其他 目的传播 或泄露 。 7.3 老年人 入院 评估 、例行 评估 、即 时评估信息 应纳 入 个人健康档案管理， 保存期不 应少 于十 五年。 DB11/T 3052014 7 A A 附 录 A （ 规范 性附录） 老年人基本 材料采集 老年人基本 资料 采集
20、 表见 表A.1 。 表A.1 老年人基本 资料采集表 姓 名： 身份证 号： 性 别： 1.男 2.女 民 族 ：1. 汉族 2.其他 宗教信 仰： 1.无 2.有， 注明 年 龄 岁 出生日 期： 年 月 日 文化程度 ： （ 所完成 的最 高 程度） 1.文盲 2.小学 及以 下 3. 初中 4.高中 5.专科 6.大学 或以上 婚姻状况： 1.从未 结婚 2.已婚 3.丧偶 4.分居 5.离婚 居 住 情况： 1.独居 2.与配 偶同 住 3. 儿女 同住 4.与 亲戚 或其他 人同 住 家 庭 成员： （请 在备 注栏 中 用表 示老年人的主要照 顾者） 姓 名 关 系 职 业 同住
21、与 否 联系电 话 备注 * 如 有紧急 /重要 事件 ，请 立 即联系 联系人： 单 位： 住 址 ： 联系电 话： 其他联系方 法： 一般求 医处 ： 医疗费 用承担 ： 1.公费 2.大病统 筹 3. 医疗 保险 4.自 费 5.其他 （请注明 ） 评估种 类： 1.首次 评估 2定期例行 评估 3.出 院前评估 4.病情或其他情 况变化 评估者职 业： 1.医生 2.护士 3.社会 工作 者 4.护理员 资料来源 ： DB11/T 3052014 8 1.本人 2.家 人 3. 护理员/ 家务 助理 4. 医疗 及其他 报 告 资料可 信程度 ： 1.可靠 2.大部 分可 靠 3.不
22、可靠 评估 者签名 ： DB11/T 3052014 9 B B 附 录 B （ 规范 性附录） 老年人多维健康 综合 评估 问卷 老年人多维健康 综合 评估 问卷见 表B.1 。 表 B.1 老年人多维健康 综合评估 问卷 编 号： 评估日 期： 年 月 日 第一部 分 健康史 一、疾病诊断 :请在所患相应疾病后面打 序号 疾 病 有 无 序 号 疾 病 有 无 1 循环系统疾病 2.7 肺癌 1.1 冠 心 病 3 代谢和内分泌疾病 1.2 心 律 失常 3.1 糖尿病 1.3 高 血压 病 3.2 高 尿酸 血症 与痛 风 1.4 心 肌 疾病 3.3 高 脂 血症 1.5 心 脏瓣膜
23、疾病 3.4 骨 质 疏松症 1.6 风 湿 性心 脏病 3.5 甲 状 腺功能 亢进 1.7 心 力 衰竭 3.6 甲 状 腺功能 减退 1.8 肺 心 病 4 神经系统疾病 2 呼吸系统疾病 4.2 老年性 痴呆 2.1 慢 性 支气 管炎 4.3 帕金森 病 2.2 慢 性 阻塞 性肺 病 4.4 老年性 抑郁症 2.3 支气管 哮喘 5 骨骼、肌肉系统疾病 2.4 支气管 扩张症 5.1 骨 关 节病 2.5 肺 炎 5.2 颈椎病 2.6 呼吸衰 竭 5.3 腰椎病 DB11/T 3052014 10 5.4 骨 关 节炎 7.1 胃炎 6 泌尿生殖系统疾病 7.2 消 化性 溃疡
24、6.1 肾炎 7.3 胃 食 管反 流病 6.2 尿路感 染 8 视力障碍 6.3 前 列 腺增生 8.1 白 内 障 6.4 肾 功能 不全 8.2 青 光 眼 7 消化系统疾病 9 其他疾病（请注明） 二、药物使用 如 果 老年人 正接受医务 人员的督 导，请在下面 的表格中注明 老年人 现正使用 的各种药物（包括按 时 或偶尔服用 的药物） 的种 类数目 过去 7天内 曾服用过 的药物，并用 标出 老年人自备的 药物。 a. 在过 去 7天 内使用精神 科药物（ 镇定 剂、 安眠 药等 ） 1. 否 2. 是 b. 在过 去 7天 中完 全或 几乎 完全遵 从医生 的处 方 1. 完 全
25、遵 从 2. 出 于合 理的 原因 不完全 遵从 3. 不 完全 遵从 4. 没有 用药 c. 对某些 药物 过敏 1. 否 2. 青霉 素类 3. 庆 大霉 素类 4. 磺胺 类 5. 其他 （请注明） 药物的 名称 与剂型 用 法 每次用 药的 数量 频 率 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 DB11/T 3052014 11 *备 注 ： 用 法 按 以 下编 号分类， 1 口 服； 2 肌肉 注射 ； 3 静脉点滴 ； 4 静脉 注射 ； 5 舌下 ； 6 肛门 给药 ； 7 皮 下注射 ；8 外用 ；9 吸入； 10 其他 频率按 以下编 号分类： PRN 需 要时 使用 ；
26、 QH /Q2H/Q4H 每小 时/2 小时/4 小时 1次； QD 每日 1 次 ； BID 每日 2次 ； TID 每 日 3次 ； QID 每日 4次 ； 5D 每 日 5次； QOD 每 2日 1次 ； QW 每周 1次 ； O 其他 三、特殊治疗 /护 理程序 请在过去 7天里服务使用者所接受 的特殊治疗、过 程 与计划，包括在 家或医 院门诊接受 的治疗 方案 中打。 特 殊 治疗方 案 完全遵守 治疗 计划 部 分 遵守 治疗 计划 未 接受治疗 计划 1 输氧 治疗 2 输血 3 癌症 化学 疗法 4 透析 治疗 5 放射 疗法 6 气管 造口 治疗 护理 7 腹部 造口 治疗
27、 护理 8 针灸 ，按 摩 9 物理 治疗 10 已 安装 起搏 器 11已 安装 冠脉支架 四、营 养与 皮肤 评定项目 是 否 1 在过 去 30天内， 体重 下 降 5%或以上（或过 去 180天 内， 体重 下 降 10%以上） 2 严重 营养 不良 3 病理性 肥胖 4在 身体 任何 一处 有压 力性 溃疡 5在身 体任何 一处 有瘀 血性 溃疡 6其他 需要 治疗 的皮肤 病（ 如 果是 ，请注明 : ） 7局部 的一 处或 多处 疼痛 8存在 跌倒 的风险 8在过 去 3天内 食物 和液 体的摄 取明 显下 降 10进 食时 咀嚼 或吞咽 有困难 五 、 生活 形态 评定项目 选
28、项 1需要 特别 制定的 食谱 否 糖尿病 饮食 低盐饮食 低 脂 饮食 其他 （请注明 ） DB11/T 3052014 12 2有 特别 的饮食 要求 否 戒荤 戒食猪 肉 戒油 其他 （请注明 ） 3对食物 或其他 物品 过敏 否 花粉 酒精 贝类食 品 其他 （请注明 ） 4在过 去 90天内，服务使用 者 每天 早上 起床 必须 喝酒 来 舒缓 神经， 或曾 经因 喝酒生 事 是 否 评估 者签 名： 第二部 分 精神状况 这部分评估 是评估 服务使用者与 环境之间 的相 处能力 ，并 非为 精神 病学之 评估 。 评估时 应以 老年人 当 时的 表现 为准 。 一、外 表与 行为
29、二、言 谈与 思维 三、感觉 与知觉 序号 评定项目 选项 1.1 穿 着不 合时 宜 1. 是 2. 否 1.2 外 表 污秽 、邋遢 1. 是 2. 否 1.3 面 部 呆板 、忧 郁或 哀伤 的表 情 1. 是 2. 否 1.4 过 多的活动， 不安 分 1. 是 2. 否 1.5 不 自主的 运动 或动 作 1. 是 2. 否 1.6 接 触 被动 或不 合作 1. 是 2. 否 备注： 序号 评定项目 选项 2.1 言语极 少或 反复 重复 1. 是 2. 否 2.2 说 话 缺乏逻 辑和主 题， 或逻 辑 结构 混乱 1. 是 2. 否 2.3 存在妄想 1. 是 2. 否 备注：
30、 序号 评定项目 选项 3.1 有 1次以上 的幻 觉出 现 1. 是 2. 否 DB11/T 3052014 13 四 、 认知 功能 五 、 情绪 与社会 交往 3.2 对 于 疼痛 和温 度的 感觉 迟钝 /过敏 1. 是 2. 否 3.3 皮肤有 异常 的感觉 1. 是 2. 否 备注： 序号 评定项目 选项 4.1 存有意 识障碍 1. 是 2. 否 4.2 短 期 记忆 良好 -可以 回想 5分钟前 发生 的事 1. 是 2. 否 4.3 程序记忆良好 - 可以在无 提示之下完成 所 有 或 大部 分多 元工 作（ 如穿衣 、 煮食 ） 1. 是 2. 否 4.4 对日常生活 事务
31、， 完全自 行决定，没有 别 人 参 与 意见 1. 是 2. 否 4.5 与 90天 前比较服务使用 者的决定能力比以 前差 1. 是 2. 否 备注： 序号 评定项目 选项 5.1 情绪忧 伤或 哀伤 - 例 ： 感 到生活 无意 义， 事 事都不 重要， 觉得 做人 无价 值 或宁愿 去 死 。 1. 是 2. 否 5.2 持 续 性自 我愤恨 或憎恨 他人 -例：容 易 烦躁， 不满或 讨厌 所接受 的照 顾 1. 是 2. 否 5.3 对 不 切实 际的 事情 产生 恐惧 - 例 ： 担心 被遗 弃或与 其他 人相 处 1. 是 2. 否 5.4 重 复 地投诉健康 问 题 -例：
32、不 断 地 要求 医疗 护 理， 过度 紧张 自己 的身 体状况 1. 是 2. 否 5.5 重 复 不断 地抱怨 ， 挂虑 - 例： 不 断的 寻求 别 人的注 意/ 确认有关 日常 规 律、膳 食等问 题 1. 是 2. 否 5.6 伤 心 、疼痛 或忧虑 的表 情- 例 ：皱 着眉头 1. 是 2. 否 5.7 反 复 哭泣 1. 是 2. 否 DB11/T 3052014 14 六 、 社会功能 序 号 评定项目 选项 1.1 参 与 感 a.能 轻 松 地 与 他 人相处（喜欢 与 他 人 在 一 起 ） 1. 是 2. 否 b.与 家 人 /朋友公开发生争执 或 发 怒 1. 是
33、2. 否 1.2 疏 离 感 a.老年人 每天 独处 的时 间 1. 没有 或 很 少 2. 约 1 小时 3. 长 时 间 ， 例 ： 整个上 午 4. 所 有 时间 b.老年人自 称 或出 现 孤 独 的现 象 1. 是 2. 否 1.3 社会活动 变化 老年人最 近参与社会活动或其 他活动的 程度有 否下降，如 有 下 降，老年人自 己是否感到沮 丧 。 1. 没有 下降 2. 有 下 降 ， 无沮丧 3. 有 下 降 ， 有沮丧 5.8 退 出 有兴 趣的活动 - 例 ： 不喜欢 参与 较长 时 间的活动 或与 亲友 相处不 感兴趣 1. 是 2. 否 5.9 减 少 社交 活动 1.
34、 是 2. 否 5.10 游荡- 无目 的的 移动， 似乎 不 顾自 身的 需要 或 安 全 1. 是 2. 否 5.11 言语 上的 粗暴 行为 - 用言语 威胁 他人， 尖 叫 ， 咒骂 别人 1. 是 2. 否 5.12 行为上的粗暴 行为推打他 人，自伤， 性 侵犯 1. 是 2. 否 5.13 社 交上不恰当/ 有破坏性的行为制造 噪 音 ， 无 故尖叫 ，自 我虐待 ，无视 社会 公德 ， 偷他人 物品 ，过 早起 床以 至打搅 别人 1. 是 2. 否 5.14 拒绝接受 照顾 拒绝吃 药、 打 针， ADL之协 助 1. 是 2. 否 5.15 多 疑 经 常怀 疑， 疑心 重
35、 1. 是 2. 否 备注： DB11/T 3052014 15 备 注 ： 评估 者签 名： 第三部 分 功能评估 一、 沟通 能力 是 否 1. 配 戴眼镜 2. 配 戴助 听器 3. 看灯 时出 现光 环或 光晕， 眼 睛前 有掩蔽 物或 闪光 4. 视 力减 退与 90天 前相比，服务使用 者的 视力 有 减退 5. 若 服务使用 者无 法说 话 ， 请注明 与其 沟通 方法 和有效 程度方 法： 有 效 部 分 有 效 无效 1 听力 （ 如 有助 听器 ，以 使用 后的 听 力为 准） 1.1听 力正 常 可正 常 交流， 听到 电视 、电 话、 门铃 1.2轻 微困难 不 是在安
36、静的 环境 下有 困难 1.3只 在特 殊情 况下 才能 听见 说话者 必须发 音清 晰 及 调 节音 量和 音调 1.4听 力严 重不 健全 缺乏听 觉能力 2 自我 表达 能力 （以任何 方式 表达 意思 ） 2.1完 全能 够明 白 2.2通 常能 够明 白 用字 或 思维 有困难 ，但 如给 予时 间，则 不需 要别 人提 示 2.3一 般能 够明 白 用词 或 思维 有困难 ，需 要别 人提 示 2.4有时 能够 明白 只能 表 达具 体的要求 2.5从未 或极难 明白 3理 解能力 （以任何 方式 理解 言语 ） 3.1完 全能 够理 解 3.2通 常能 够理 解 可能 漏 解部
37、分讯 息内容， 但如给 以时间 ，则 不需 要别 人提 示 3.3一 般能 够理 解 可能 漏 解部 分信息内容， 需要 旁 人 提 示 3.4有时 能够 理解 对一 些 简单 直接 的沟 通能 做出 适 当 的 反应 3.5从未 或极难 理解 4.1良好 DB11/T 3052014 16 4 视 力 （ 如 佩 带 眼镜，以充足 光 线 下 戴着眼镜 的表现 为准 ） 4.2轻 微不 健全 能 看清 楚 大字 体， 但 看不清 报中 的标 准字体 4.3中度 不健 全- 视 力有 限， 无 法看 清报 纸标 题， 但 能够 辨识物 体。 4.4高 度不 健全 - 辨 识物 体有困难， 但眼
38、 睛能 跟踪 物体 移 动 4.5严 重不 健全 - 没有 视力 或 只有 光感； 眼睛 不会 跟随 物 体 移 动 二、日常活动 情况 是否需 要使用 辅助 器具 1否 2是 请说明 需要的 辅助 器具 （如 没有 ，此 项不 填） 1. 手 杖 2. 手叉 3. 拐杖 4. 助行 架 5. 轮 椅 6. 其他 评定项目 客观结果 1移 动 1.1 正 常环境 下可以 独立 完成 1.2 只 能在 室内 或平坦 地面上行 走 1.3 需 要间 歇或 少量 帮助 1.4依赖 别人 或辅助 器具 2位 置转 移 2.1 能 独立 完成 2.2 需 要指 导 2.3需 要少 量帮助 2.4依赖 别
39、人 协助 3洗澡 3.1能 独立 完成 3.2需 要指 导 3.3 需 要少 量帮助 3.4依赖 别人 协助 4 穿衣 4.1 能 独立 完成 4.2需 要指 导穿衣 或选 取衣 物 4.3需 要少 量帮助 4.4依赖 别人 协助 5 个人 卫生 5.1能 独立 完成 5.2需 要提 醒与 指导 5.3需 要少 量帮助 5.4完 全需 要协 助 6进 食 6.1能 独立 完成 6.2使用 辅助 设施 可以 独立 完成 6.3需 要少 量帮助 DB11/T 3052014 17 6.4需 要喂 食 7小 便 7.1正 常排 泄 7.2需 定时 如厕 或提 示 7.3失 禁， 每日 少于 1次 7
40、.4失 禁， 每日 多于 1次 8大 便 8.1正 常排 泄 8.2需 定时 如厕 或提 示 8.3失 禁， 每日 少于 1次 8.4失 禁， 每日 多于 1次 三、自 我照顾 能力 1. 上 街购 物 1.1.完 全不 会上 街购 物 勾选 1.1或 1.2 者 ， 列 为失能 项目 1.2每 一次上 街购 物都 需要 有 人陪 1.3独立 购买 日常生 活用 品 1.4独立 完成 所有 购物需 求 2. 外出 2.1完 全不 能出 门 勾选 2.1或 2.2 者 ， 列 为 失 能 项 目。 2.2当 有人 陪同 可搭乘 出租车或 大众 运输 工具 2.3能 够自 己搭乘 出租车 但不能
41、搭乘 大众 运输 工具 2.4能 够自 己搭乘 大众 运输 工具 2.5能 够自 己开 车、 骑车 ，能自 行外出 3. 预 备食物 3.1需 要别 人把饭菜 煮好 、摆好 勾 选 3.1 者 ， 列 为 失 能项目 。 3.2会 将已 买好 的饭菜 加热 3.3如 果准备 好一 切作 料，会做 一顿 适当 的饭菜 3.4能 独立计 划、 烹煮 和摆 设 一顿 适当 的饭菜 4. 料 理家 务 4.1完 全不 能做 家务 勾选 4.1或 4.2 者 ， 列 为 失 能 项 目。 4.2所 有的 家务 都需 要别 人协助 4.3能 做家 务， 但不 能达 到可被 接受 的整 洁程度 4.4能 做
42、简单 的家 务，如 洗碗、 铺床 、叠 被 4.5能做较 繁重 的家 务或偶 尔 需家 务协 助（ 如搬 动沙 发 、擦 地 板 、擦窗户 ） 5. 洗 衣服 5.1完 全依赖 他人 勾 选 5.1 者 ， 列 为 失 能项目 。 5.2只 能清 洗小 件衣 物 5.3自 己清 洗所 有衣 物 6. 使用 电话 6.1完 全不 会使用 电话 勾 选 6.1或 6.2 者 ， 列 为 失 能 项 目。 6.2仅 会接 电话 ，不 会拨 电话 6.3仅 可拨熟悉 的电 话号 码 6.4独立 使用 电话 ，含 查电 话 簿、 拨号 等 7. 服用 药物 7.1不 能自 己服用 药物 勾 选 7.1或
43、 7.2 者 ， 列 为 失 能 项 目。 7.2如 果事 先准备 好服用的 药物 剂量 ，可 自行 服用 7.3需 要提 醒或 少许 协助 7.4能自 己负责 在正确 的时 间 用正确 的药物 DB11/T 3052014 18 8. 理 财 8.1不 能处 理钱财 勾 选 8.1 者 ， 列 为 失 能项目 。 8.2可以 处理 日常 的消 费 ，但需 要别 人协 助与 银行 往来或 大 宗买卖 8.3可以 独立 处理 财务 注 ： 上街购 物、 外出活动 、 预 备 食物 、 料 理家 务 、 洗 衣服 等五 项中有 三项 以上 需要 协 助者即 为轻 度失 能。 老年人健康状况 摘要
44、健康资料 回顾 实 验 室和 特殊 检查 健康状况 指征 1 老年人自 觉身 体不 健康 2 患有疾病 使认知 能力 、自 我 照顾 能力下 降， 情绪或 行为 异常 。 3 病情或 慢性 病的 加重 4 病情 严重 ，处 于十 分虚弱 的状 态 5 以上 都没有 评估者 印象 总体 健康： 1 良好 2 受 损 3 严重受 损 自理能力： 1 完全 2 部 分 3 无 精神状况： 1 良好 2 受 损 3 严重受 损 决定能力： 1 完好 2 部 分 3 缺如 处 理 意见 ： 1 健康状况 较佳 ，常 规处 置。 2 部分评估 资料 不清 ，需 由专业 人员 进一 步评估 /处理。 3健康
45、状况 严重受 损， 须立 即 交由医生 /相 关部 门评估 /处理。 4 其他 处理 意见 ： DB11/T 3052014 19 评估 者签 名： DB11/T 3052014 20 C C 附 录 C （ 规范 性附录） 巴氏指 数（ Barthel Index， BI） 评定 巴氏指数 （Barthel Index， BI） 评定 表见 表C.1 。 表 C.1 巴氏指 数（ Barthel Index， BI） 评定 表 项 目 独立 部分独立 或需 部 分 帮助 需 极 大 帮助 完 全依赖 进 餐 10 5 0 0 洗澡 5 0 0 0 B.1. 修饰( 洗脸 、刷牙 、刮脸、 梳
46、头 ) 5 0 0 0 穿衣( 系鞋 带、 钮扣) 10 5 0 0 大便 10 5(每 周 1 次 失 控) 0(失控 ) 0 小便 10 5(每 24h 1次 失 控) 0(失控 ) 0 用厕( 擦净 、整 理衣 裤、 冲 水) 10 5 0 0 床椅转 移 15 10 5 0 平 地走 45米 15 10 5 0 上 下 楼梯 10 5 0 0 总 分 DB11/T 3052014 21 D D 附 录 D （ 规范 性附录） 工具性 日常 生活活动能力量 表（ IADL） 工具性 日常生 活活动能力 量表（ IADL）见 表D.1 。 表 D.1 工具性 日常 生活活动能力量 表（ I
47、ADL） 1上街购 物 1.1完 全不 会上 街购 物 勾 选 1.1 或 1.2者 ，列 为 失能项目 1.2每 一次上 街购 物都 需要 有 人陪 1.3独立 购买 日常生 活用 品 1.4独立 完成 所有 购物需 求 2外出 2.1完 全不 能出 门 勾 选 2.1 或 2.2者 ，列 为 失能项目 。 2.2当 有人 陪同 可搭乘 出租车或 大众 运输 工具 2.3能 够自 己搭乘 出租车 但不能 搭乘 大众 运输 工具 2.4能 够自 己搭乘 大众 运输 工具 2.5能 够自 己开 车、 骑车 能自行 外出 3预备 食物 3.1需 要别 人把饭菜 煮好 、摆好 勾选 3.1者 ， 列
48、 为 失 能 项 目。 3.2会 将已 买好 的饭菜 加热 3.3如 果准备 好一 切作 料，会做 一顿 适当 的饭菜 3.4能 独立计 划、 烹煮 和摆 设 一顿 适当 的饭菜 4料理 家务 4.1完 全不 能做 家务 勾 选 4.1 或 4.2者 ，列 为 失能项目 。 4.2所 有的 家务 都需 要别 人协助 4.3能 做家 务， 但不 能达 到可被 接受 的整 洁程度 4.4能 做简单 的家 务，如 洗完、 铺床 、叠 被 4.5能 做较 繁重 的家 务或 需偶尔 家务 协助 （如 搬动 沙发、 擦地 板 、 擦窗户 ） 5洗衣 服 5.1完 全依赖 他人 勾 选 5.1者 ， 列 为 失 能 项 目。 5.2只 清洗 小件 衣物 5.3自 己清 洗所 有衣 物 6使用 电话 6.1完 全不 会使用 电话 勾 选 6.1 或 6.2， 列 为 失 能项目 。 6.2仅 会接 电话 ，不 会拨 电话 6.3仅 可拨熟悉 的电 话号 码 6.4独立 使用 电话 ，含 查电 话 簿、 拨号 等 7服用 药物 7.1不 能自 己服用 药物 勾 选 7.1 或 7.2者 ，列 为 失能项目 。 7.2如 果事 先准备 好服用
