1、,2018ESC/ESH高血压指南,2018 ESC/ESH Guidelines for the Management of Arterial Hypertension,日期：2018-6-19,2018年6月9日，2018欧洲心脏病学会（ESC）召开全体会议，介绍了2018 ESH-ESC 高血压管理指南（2018 ESC-ESH Guidelines for the Management of Arterial Hypertension）的修订情况。这次指南重在高血压的定义、治疗目标及药物治疗方案等多方面作出更新与修订。由于欧洲指南其历次更新很少招致批评的声音，这对我国高血压防治事业的发
2、展，将起到良好的借鉴和推动作用。纵览大会，本次高血压管理指南对原有指南进行多处修改和增补，对于各方都是始料未及。2018 ESC-ESH高血压管理指南全文将在8月份正式发布。 现将大会主要内容整理，以飨读者。,目 录,高血压定义诊室血压140/90 mmHg相当于家测血压的135/85mmHg动态血压监测的全天平均压130/80 mmHg 血压分级：仍然根据诊室血压值分级包括理想、正常、正常高值以及1-3级高血压（Ic）。,高血压分级,个人解读,2018年指南仍然使用了2013年指南将血压140/90 mmHg为临界点的定义。指南同样将日间夜间24小时动态血压监测平均血压130/80 mmHg
3、、日间血压135/85 mmHg、夜间血压120/70 mmHg和家庭自测血压(HBPM)135 /85 mmHg列为高血压的定义。 新指南将血压高血压分级仍定为理想血压、正常血压、正常高值和1-3级高血压，和我国的1-3级高血压的划分相同，但与2017年美国高血压防治指南大相径庭，新版指南所坚持的更符合临床实际情况，便于医师操作。,血压测量方式,诊室血压,自测血压,24小时动态血压监测,可疑白大衣高血压的情况，如：诊室测量1级高血压；诊室血压显著升高但无靶器官损害 可疑隐性高血压的情况，如：诊室血压正常高值、诊室血压正常但伴有靶器官损害或总体心血管风险高 体位性低血压或餐后低血压 难治性高血
4、压的评估,下列情况应该进行动态血压监测或家测血压,评估降压疗效，尤其是已经治疗的高危患者 运动后血压反应强烈 诊室血压变异大 评估降压治疗过程中低血压相关的症状 动态血压优于家测血压的情况：评估夜间血压及血压曲线（可疑夜间高血压，如OSAS、CKD、糖尿病、内分泌性高血压或自主神经功能障碍）,下列情况应该进行动态血压监测或家测血压,诊室外血压测量诊断高血压的血压水平动态血压全天平均SBP130 mmHg和/或DBP80 mmHg夜间平均SBP120 mmHg和/或DBP70 mmHg动态血压白天均值及家测血压SBP135 mmHg和/或DBP85 mmHg。 高血压筛查和诊断应根据患者多次就诊
5、测定的诊室血压，对于理想血压者至少每5年测量一次血压，正常血压者至少每3年测定一次血压，而血压在正常高值者至少每年测量一次血压。诊室外血压测量是诊室血压的重要补充，,高血压的诊断流程,个人解读,进行诊室血压的测量时，强调被测量者至少安静休息5分钟，在测量前30分钟内禁止吸烟和饮咖啡，排空膀胱等干扰血压的因素，要求每次就诊时测量3遍，每遍间隔1-2分钟。 不论美国、中国还是欧洲的新指南，都十分强调诊室血压的规范化测量。这就要求我们平时测血压要尽量规范，不能仅仅以一次血压情况来评估就诊者。 2018年ESC-ESH高血压指南又明显提高了诊室外血压测量的地位。将高血压定义和高血压诊断流程，均将诊室外
6、血压测量值纳入其中。2017年美国高血压防治指南也指出近视观点：用于明确高血压的诊断以及降压药物剂量的滴定，结合远程医疗咨询或临床干预（I类推荐，A级水平-系统评价）。,个人解读,相比而言，我国最近指南对于诊室外血压重视程度逊于欧美 我国2010年版的高血压指南患者指出：“家庭自测血压（HBPM）是诊室血压（OBPM）的重要补充”， 而动态血压监测（ABPM）“能较客观地反映血压的实际水平与波动状况”。2017年国家基层高血压防治管理指南指出：家庭自测血压：作为患者自我管理的主要手段，也可用于辅助诊断。构可采用，作为辅助诊断及调整药物治疗的依据。指南将诊室外的血压测量仅仅看作是一种补充、参考辅
7、助，甚至个别医师在临床中甚至只相信自己测量的结果，这样显然不利于诊断白大衣高血压和隐匿性高血压。,高血压的总体危险分层,高血压患者常常合并多种其他危险因素，而多种危险因素的合并存在会增加心血管风险。推荐应用SCORE系统评估患者的心血管风险。影响高血压患者心血管风险的因素包括：男性、年龄、吸烟（包括已戒烟）、总胆固醇及HDL-C、尿酸、糖尿病、超重或肥胖、早发心血管病家族史（男性55岁以前及女性65岁以前）、早发高血压家族史、早发更年期、静坐的生活方式、心理及社会经济因素、心率（静息心率80次/分）。其中尿酸、早发高血压家族史、早发更年期、心理及社会经济因素和心率快是新增加的危险因素。,高血压
8、介导的器官损害（HMOD）：动脉僵硬度增加（老年人脉压60mmHg、颈股动脉PWV10m/s）、心电图左室肥厚、超声心动图左室肥厚、微量白蛋白尿或ACR增加、中度CKD（eGFR30-59 ml/min/1.73m2）或重度CKD（eGFR30ml/min/1.73m2）、ABI0.9、晚期视网膜病变（出血、渗出或视乳头水肿）。,视乳头水肿,左室肥厚,已诊断的心血管疾病或肾脏疾病：脑血管病（缺血性卒中、脑出血、TIA）、冠心病（心肌梗死、心绞痛、心肌再血管化后）、影像学动脉粥样硬化斑块、心衰（包括左室射血分数保留的心衰）、周围动脉疾病、房颤。,SCORE 10年心血管风险评分,高血压患者危险度
9、分层,指南推荐,推荐没有因为已经存在的临床情况（已诊断心血管疾病、糖尿病、严重升高的某些指标，如甘油三酯、左室肥厚）处于高危或极高危的高血压患者采用SCORE系统评估心血管风险。 对于中高危或已经合并心血管疾病的高血压患者，单纯降压并不能理想地降低风险。在血压理想控制后，他汀治疗仍可以使这些患者心肌梗死的风险进一步降低1/3和卒中的风险降低约1/4。危险分层在低中危的患者也可有同样的获益。推荐低剂量阿司匹林用于高血压患者二级预防，一级预防不推荐使用阿司匹林。,个人解读,2018ESC/ESH高血压指南根据SCORE评分系统，将高血压患者的心血管病危险，分为低危、中危、高危和很高危（I，B），与
10、老指南并无太大变动。 2010年我国在制定高血压防治指南时，曾经考虑过简化危险度分级简化。在组织了有针对性的危险分层的研究，结果发现，属于高危和很高危这两类患者，在3年左右的随访期间，受访者发生心血管事件有明显差异。最终我国新的高血压指南也将坚持心血管病危险的四个分层。,个人解读,上图为我国高血压指南对心血管风险危险分层，可以看出其方法和标准与欧洲并不完全相同。心血管危险分层哪一个更合适，尚待临床来检验。,降压治疗的启动,2018ESC/ESH高血压指南指出： 所有的高血压患者，生活方式的改善贯穿治疗始终。根据患者的血压水平和合并的心脑血管疾病决定何时启动降压药物治疗。对于老年患者，年龄不再是
11、降压治疗的限制因素。老人的降压治疗主要考虑其生物学年龄而不是实际的年龄，即患者如果能够耐受，治疗上就不要保守。,根据初始诊室血压水平启动降压治疗（生活方式干预及药物治疗）,个人解读,2018ESC/ESH高血压指南对于高血压的定义虽未修改，但在高血压的干预治疗方面表现得十分积极。例如，主张对很高危患者的正常高值（135/85 mmHg）的患者（尤其是合并冠心病），可以考虑在改善生活方式的基础上进行降压药物治疗。低-中危的1级中青年高血压患者，如果生活方式调整3-6个月后血压不达标，即刻启动药物治疗。 新指南降低了对患者启动降压治疗的阈值，显得更加积极，对于临床控制高血压及其并发症甚是有帮助。这
12、点对于我国高血压指南修订更是重要。,降压治疗的目标值,2013年ESC/ESH高血压指南降压目标较宽松：一般人群目标血压为140/90 mmHg。老年人，包括80岁以上老老年人群，目标血压为140-150/90 mmHg。 经过近年多项研究分析显示，基线SBP130-139mmHg人群，收缩压每降低10 mmHg，相应的心血管事件均有统计学意义的显著降低，包括全因死亡降低11%。2016年荟萃分析显示，与标准治疗目标相比，收缩压降低到130mmHg以下或舒张压降低到80 mmHg以下，多种心脑血管事件风险均降低。 根据这些新研究的证据，新版指南对降压目标值进行了更精细的推荐。,高血压患者降压治
13、疗诊室血压的靶目标推荐,注：*密切监测不良反应，*如果可以耐受,结合患者年龄、合并的临床疾病对于诊室血压的目标值做的推荐,虽然随着靶目标值的降低，降压获益逐渐增加，但要注意到，降压目标值降低可能伴随严重不良事件和停药率增加。而目前收缩压达到140mmHg以下的患者不足50%。在一些重要亚组人群，如老年、糖尿病、慢性肾病、冠心病人群，强化降压获益的证据并不强。 对于诊室外血压测量，尚没有基于事件的随机对照研究证据来指导治疗，动态血压监测和家测血压的目标血压推荐来自于观察性研究的数据。随着血压水平的降低，诊室血压与诊室外血压的差值缩小。诊室收缩压大概相当于诊室外平均收缩压+5mmHg，因此，自测血
14、压收缩压靶目标为130mmHg。,个人解读,根据2017年美国高血压防治指南，普遍推荐的降压目标值：130/80 mmHg既是启动降压治疗的血压，也是判断是否达标的血压，进行这种修改，好处是可以简化治疗决策，方便临床医师操作，但对于不同合并症患者及其长远获益显然是有问题的。2018ESC/ESH高血压指南制定的降压目标值根据不同年龄/合并疾病做到了相应的精准化。我国目前使用的高血压防治指南对血压控制目标不同疾病、年龄段也有做不同要求，但相比欧洲新指南更精细的目标，还有一定差距。,个人解读,以往指南指出将血压降低至某个目标值以下，但是这个“以下”血压值可以允许多少？2018ESC/ESH高血压指
15、南提出了“靶目标血压范围”，比如部分高血压亚组的SBP目标值： 65岁患者的血压可以降至130至140 mmHg（I，A，但需密切监测不良反应）； 糖尿病患者130 mmHg或以下（如果能够耐受）（I，A）； 冠心病患者130 mmHg或以下（I，A）； CKD患者降至130至140 mmHg（I，A）； 脑卒中或TIA患者降至120-130 mmHg（IIa，B）。 相比我国所用指南，该指南更精细。类似于2010AHA心肺复苏中心肺复苏按压频率100次/分，深度5厘米，而2015AHA心肺复苏中心肺复苏按压频率指明100-120次/分，深度5-6厘米。但这并不能说明以前的是错误的、不符合实际
16、的，这是基于大量临床数据而做的优化。相信通过这个指南发布，我国在修订高血压指南时，会基于我国临床数据，做相应优化调整。,生活方式调整,健康的生活方式可以预防或延缓高血压的发生，降低心血管风险。对于1级高血压患者，单纯生活方式干预可以避免或推迟降压药物的应用。生活方式干预有助于降压药物的疗效，但对于存在HMOD或心血管高危患者，不能延缓降压药物的启动。已经证实能够降低血压的生活方式改善措施包括限盐、中度酒精消耗、增加蔬菜水果的摄入、减肥并保持理想的体重以及规律的体育锻炼。 本次指南在生活方式调整的建议与前版指南基本一致。,2018年版指南对生活方式调整的建议,2013年版指南对生活方式调整的建议
17、,高血压的药物治疗策略,指南推荐： 初始两药联合可以快速、有效降压，同时耐受性良好，有更好的依从性。单片固定复方制剂则更有助于提高患者的依从性，也可以与其他有优势选择的药物联合，从而使得患者在减少服药片数的同时获得更简便有效的治疗，达到改善降压达标速度的目的。,高血压患者的药物治疗策略,无并发症高血压患者的核心药物治疗策略,个人解读,与以往的指南不同，本次欧洲新指南提倡大多数患者初始治疗应使用药物联合。以往的指南对于1级高血压通常推荐单药治疗，无效才联合用药。指南推荐：初始联合用药首选RAS抑制剂（ACEI/ARB）与CCB或利尿剂的联合。两种药物联合治疗后血压不能达标者，推荐三药联合方案，即
18、RAS抑制剂+CCB+利尿剂。,个人解读,通过近十年来研究发现，与单药治疗或传统的阶梯治疗、序贯治疗等相比，两种或以上降压药物组成的SPC可更有效地控制血压。不少降压达标率显著提升的成功经验显示，增加SPC使用率是提高血压达标率的主要途径之一。这点对于我国医生也是提示，对于SPC的使用必需引起足够的重视。 降压药物选择方面，ACEI、ARB、阻滞剂、CCB和利尿剂均应作为高血压治疗的基础用药。但阻滞剂的治疗地位已经是越来越低。,高血压的器械治疗,2013年ESC/ESH高血压指南中提出，如果药物治疗血压不能达标，可以考虑有创性治疗措施，如肾动脉交感神经消融、压力感受器刺激等，为IIb级推荐。但
19、2018新指南总体上不推荐基于设备的高血压的治疗，直至进一步获得其相关安全性和有效性的证据。,关于肾动脉交感神经消融术，近年来几项有假手术组对照的研究显示其短期降压有效，安全性好，而其长期有效性和安全性的证据尚不足。,个人解读,目前临床上有多种器械可用于高血压的治疗，如肾脏去神经化（RDN）和颈动脉压力感受器刺激疗法，这些治疗方法大都是“理想很丰满，现实很骨感”。基于设备的高血压治疗方法还没得到证实，新指南对其中的大多数持否定态度，仅RDN手术做出了较为积极的评价，但也不推荐将其作为常规治疗措施。 总的来说，基于设备的高血压治疗开创高血压治疗的另一种途径，目前虽已经有了一定的进展，但并没有更多
20、的证据支持对指南进行修改。,特殊人群高血压,难治性高血压,合并糖尿病,合并慢性肾病,合并心力衰竭或左室肥厚,合并冠心病,难治性高血压治疗策略,对于难治性高血压，2018新指南中推荐在已有治疗的基础上增加小剂量螺内酯，不能耐受螺内酯者可加用其他利尿剂或比索洛尔、多沙唑嗪。在难治性高血压的诊疗过程中，一定要注意评估可能的继发因素。,高血压合并糖尿病的降压治疗策略,慢性肾病患者高血压治疗策略,慢性肾病患者高血压治疗策略,高血压合并心力衰竭或左室肥厚的治疗策略,高血压合并冠心病的治疗策略,高血压合并冠心病的药物治疗策略：,指南推荐,启动降压药物后2个月内至少进行一次回访，评估降压疗效以及可能的不良反应
21、，直至血压得到控制。 单片固定复方制剂应在第1-2周显示降压疗效，血压在随后的2月里持续降低。 在第3个月和第6个月对血压控制情况进行验证。 每2年评估危险因素和无症状靶器官损害。,指南推荐,对正常高值血压和白大衣高血压，即使未进行治疗，也应规律随访（至少每年一次），测量诊室和诊室外血压，检查心血管危险因素。每年随访时应强调生活方式的改变，这些患者大部分应采取这种治疗方式。 强调评估患者的治疗依从性：血压控制不佳的主要原因之一是治疗依从性差。 高血压长期治疗过程中，护士和药师发挥着关键作用。,指南重点推荐 推荐应用诊室外血压测量，尤其是家测血压，辅助高血压的诊断。特别是在白大衣高血压、轻度血压
22、增高者高血压的诊断方面，要采用诊室外血压测量进行辅助诊断。 心血管风险评估与管理的更新：使用SCORE系统评估没有心血管疾病患者的风险、高血压介导的器官损害在心血管风险评估方面的重要性、他汀和阿司匹林在心血管疾病预防方面的应用、新增加四项危险因素（高尿酸血症、早发绝经、心理社会经济因素和心率增快）。,不要因为年龄而采用相对保守的降压治疗策略，老年人（包括80岁以上老老年）的降压治疗要注重生物学年龄，而不是实际年龄。重视患者的虚弱程度、自理生活能力以及对治疗的耐受性。 对于血压在正常高值的高危患者，可以考虑在生活方式调整的基础上给予降压药物治疗。推荐大多数高血压患者起始两药联合治疗，简化药物治疗
23、流程，推荐RASI+CCB或利尿剂作为核心治疗策略，有特殊适应症时加用受体阻滞剂。推荐优选单片固定复方制剂提高治疗依从性，改善血压控制。,根据患者年龄及合并症情况确定靶目标值，同时规定降压下限：推荐大多数患者第一步将血压降低到140/90 mmHg以下，能够耐受应进一步降低至130/80 mmHg或更低。合并糖尿病、冠心病和脑卒中患者均建议收缩压降低到130 mmHg或更低，但不要低于120 mmHg。慢性肾病患者收缩压降低到130-140 mmHg。舒张压降低到80 mmHg或更低，但不要低于70 mmHg。,2018ESC/ESH高血压指南解读 2018 ESC/ESH Guidelines for the Management of Arterial Hypertension,谢谢聆听,
