1、江苏省住院医师规范化培训 临床技能考核的几点体会,南京医科大学第三临床医学院 外科学教研室 蒋逸秋,概述,住院医师规范培训是医学生毕业后教育的重要组成部分，对于培训临床高层次医师，提高医疗质量极为重要。占据了医学终生教育的承前（医学院校基本教育）启后（继续医学教育）的重要地位，是医学临床专家形成过程的关键所在。,培训阶段划分,按卫生部近年颁布的 临床住院医师规范化培训施行办法。 第一阶段：三年，在二级学科范围内，轮转参加本学科各主要科室的临床医疗工作，进行全面系统的临床工作基本训练。 第二阶段：两年，进一步完成轮转，逐步以三级学科为主进行专业训练，深入学习和掌握本专业的临床技能和理论知识，最后
2、一年应安排一定时间担任总住院或相应的医院管理工作。,几点基本做法,在实施住院医师规范化培训中，应根据“知识宽、基本厚”的要求，注重医德培养，强调三基训练，先宽后专，循序渐进，加强临床实践，以理论联系实际为原则。 制度中注意：培训考核晋升相结合，以利于调动培训的积极性；实行以实践为主、技能为主，自学为主，业余为主的在岗培训，以利于改变轻实践的倾向；知识结构力求合理，注重医疗、医学科研相结合，以打好扎实的基础。,培训遵循六方面的原则,坚持：“红”、“专”结合的原则； 理论联系实践并以实践为主的原则； 坚持自学与辅导相结合并以自学为主的原则； 坚持工作与学习相结合，以工作为主的原则； 坚持“严谨作风
3、、扎实基础、宽广知识”，注意能力培养的原则； 坚持培训、考核，使用一体化原则。,第一部分：辅助检查,X线、CT或MRI 超声、心电图、化验检查 哪些内容最容易考到？,男，70岁，腹胀渐加重两天。,男，47岁，发现大便带血及粘液两月余。 钡剂灌肠造影如图。,男性，36岁，右腕部外伤疼痛一天。,冠状位,矢状位,女，56岁，因“无痛性肉眼血尿一月余”入院。,男，26岁，突发左侧胸痛1天。,男，50岁，胸痛4小时,第二部分：模拟诊疗,【普外科】*胆囊炎 *阑尾炎 肝癌 腹部损伤（脾破裂） *乳腺癌 结节性甲状腺肿 *腹股沟疝 *消化性溃疡穿孔 胃肠道肿瘤 胰腺炎 *急性肠梗阻 消化道出血 【泌尿科】*
4、泌尿系结石 膀胱肿瘤 *良性前列腺增生症 【骨科】*四肢骨折 脊柱和骨盆骨折 *腰椎间盘突出 颈椎病 骨髓炎 骨肿瘤 【胸科】*肺癌 *食管癌 胸部损伤,评分标准：问诊,问诊安排合理有序，目的明确，重点突出（4分） 能够正确询问主诉、患病时间、发病缓急、病因与诱因（4分） 主要症状的部位、性质、持续时间、程度，能询问病情的发展（4分） 演变和伴随症状，诊疗经过和记录药物过敏史、手术外伤史、家族史等（4分） 问诊程序正确，问题清楚，问诊到位，不使用较专业用语，和蔼耐心，态度大方、自信，同情病人，医患沟通良好（4分）,评分标准：查体,查体前交流（3分） 系统性强、有条不紊（3分） 重点突出（3分）
5、 检查部位准确（3分） 手法规范、正确（4分） 操作熟练（4分）,模拟试题：一般资料：姓名：李某，男性，52岁 主诉：左髋关节疼痛，活动受限一年 现病史：三年前有“左侧股骨颈骨折”病史，行保守治疗后骨折已愈合，近一年来患者出现左髋关节疼痛，行走有跛行，抬腿不灵活，下蹲困难，不敢盘腿。自己感觉左腿较右腿短，且有肌肉萎缩。患者平日嗜酒，每日喝白酒300500ml。 过去史：三年前有“左侧股骨颈骨折”病史。 体格检查：左下肢纵向叩击痛阳性，左髋关节无明显肿胀，皮温不高，局部有压痛、叩击痛，关节内外旋及内收、外展活动明显受限，“4”字试验阳性，左膝关节、左踝关节活动尚好，足背动脉搏动存在。 实验室及器
6、械检查：骨盆正位X片上见左侧髋关节间隙明显狭窄，股骨头外形变扁，不规则，内有大片密度增高影。,问题：,该患者最可能的诊断是什么？ 除了X射线检查还有哪些可用于诊断该病的检查手段？ 目前该病的治疗方法主要有哪些？,一般资料：姓名：张某，男性，45岁 主诉： 饱餐后突发上腹部疼痛10小时入院 现病史：疼痛呈持续性绞痛，无放射性，拒按，伴恶心，呕吐，呕出胃内容物及黄水。3小时前腹痛加剧，出现发热。1小时前出现手足抽搐。小便量减少。 过去史：既往无上腹部疼痛病史。 体格检查： T 38.6， BP 90/60mmHg，P 110次/分，R 20次/分。痛苦面容，皮肤巩膜无黄染，心率110次/分，心肺余
7、无异常，腹平软，腹壁皮肤未见淤斑，全腹均有压痛、反跳痛和肌紧张，以中上腹部明显，移动性浊音阴性，肠鸣音1次/分。 实验室及器械检查：血淀粉酶：96u/L，血象：WBC12109/L，N 87%，L 13%，Hb：120g/L。B超：肝、胆、脾未见异常，因肠内气体影响，胰腺显示不清，腹腔内有少量液性暗区。,该病目前可能的诊断有哪些? 1、急性出血坏死性胰腺炎； 2、胃、十二指肠溃疡穿孔。 确诊尚需要哪些生化检查及影像学检查？为什么？ 1、应进一步行血、尿淀粉酶，血脂肪酶，血钙、血糖、血清正铁血白蛋白检查，X线腹部平片（有无膈下游离气体）、胸片（有无胸腔积液）及胰腺CT检查（观察胰腺改变），以便更
8、全面、更准确地分析病情，确定诊断，判断预后。 2、在B超引导下行腹水穿刺检查。 本病可能出现哪些并发症？ 局部并发症：胰腺脓肿、假性囊肿；全身并发症：消化道出血、败血症及真菌感染； 多器官功能衰竭：急性肾衰竭、急性呼吸窘迫综合症、心力衰竭、消化道出血、胰性脑病、弥散性血管内凝血、肺炎、败血症、血栓性静脉炎、皮下及骨髓脂肪坏死；慢性胰腺炎和糖尿病。 本病治疗的综合性措施有哪些？监护，生命体征和病情的动态观察；维持水、电解质平衡，保持血容量；,一般资料： 患者，李某，男，69岁 主诉： 反复左侧腰腹部绞痛3天 现病史： 患者3天来反复出现左侧腰腹部绞痛，同时伴有恶心、呕吐。疼痛向下腹部、左腹股沟区
9、域及左侧阴囊放射，尿色黄。 过去史：无特殊。 体格检查： 痛苦面容。左侧肾区明显叩击痛。 实验室及器械检查： 血常规正常。尿常规：红细胞+/HP，WBC23/HP。 B超示：左肾集合系统分离1.5cm，输尿管上段扩张，中段怀疑有花生仁样大小结石。,问题及参考答案： 1、患者入院后，首先要做什么检查？ KUB+IVU 2、针对患者的肾绞痛，治疗措施主要有？ 解痉止痛 3、监测结石成分为黄嘌呤结石，为了预防和减少复发，要注意哪些？ 大量饮水，每天保持尿量大于2000毫升 低嘌呤饮食 碱化尿液 定期医院复查,第三部分：操作,一、手术区消毒（胃手术为例）（13分） (1)消毒区域（范围）选择正确（5分
10、）； 上至胸乳头连线，下至腹股沟、耻骨联合，两侧至腋前线之间范围。 (2)持消毒器械方法正确（3分）； 右手持卵圆钳夹住消毒纱球，浸蘸消毒液。 (3)消毒方法正确（5分）。 自手术区中心切口线两侧依次向外消毒。,铺单：,1.铺皮肤巾：用4块无菌巾遮盖切口周围，又称切口巾。 （4分） （1）把无菌巾折边1/4，分别铺于切口下方、上方、对侧及自身侧。每块巾的内侧缘距切口线3cm以内，铺下的手术巾若需少许调适，只允许自内向外移动。 （2）手术巾的四个交角处分别用布巾钳夹住，露出切口部分。 2.铺手术中单 （4分）将两块无菌中单分别铺于切口的上、下方。铺巾者需注意避免自己的手或手指触及未消毒物品。 3
11、.铺手术洞单 （4分）将有孔洞的剖腹大单正对切口，短端向头部、长端向下肢，先向上方再向下方、分别展开，展开时手卷在大单里面，以免污染。要求短端盖住麻醉架，长端盖住器械托盘，两侧和足端应垂下超过手术台边30cm.,皮肤缝合：,皮肤缝合（18分） 1、缝合时消毒及无菌操作（3分） 缝合时必须严格消毒，执行无菌操作规程。 2、缝合时器械的选择及持器械方法（3分） 缝合时手持器械方法准确。 3、进、出针的角度，刺入点、刺出点与创缘的距离（3分） 缝合时进针、出针与皮肤尽量垂直。皮肤要对合，不可有歪斜及皱襞，缝针刺入点与刺出点要和创缘距离相等。防止内翻或外翻，缝线打结在创口的一侧。,4、缝合层次是否清晰
12、、皮肤对合、打结部位（3分） 缝合必须按层次，将同层组织准确缝合对齐拉笼。皮肤要对合，不可有歪斜及皱襞，缝针刺入点与刺出点要和创缘距离相等。防止内翻或外翻，缝线打结在创口的一侧。 5、缝合时针距与边距是否适宜（3分） 了解针距和边距的概念，针距一般为1.0-1.5cm，边距0.5-1.0cm。 6、缝合后创口松紧（3分） 缝合创口松紧适宜，过松会使创口裂开，愈合时间延长，太紧会使组织缺血，坏死，造成愈合不良。,打结：,1、打结时绕线（3分） 2、打结时拉线方向（有无打成滑结或顺结）（2分） 3、打第二结时第一结是否能松开，结扎是否牢靠（2分）,戴无菌手套,(1)开包正确（5分）； 防止包内侧清
13、洁面的污染。 (2)取手套正确（5分）； 从手套包内取出手套，捏住手套反折处。 (3)第一只手套戴法正确（5分）； 右手对准手套五指插入戴好，并将右手四个手指插入另一手套反折处。 (4)第二只手套戴法正确（5分）； 左手顺势戴好手套，两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。 (5)戴好手套后双手位置姿势正确（5分）。 双手、前臂置手胸前向上，不能接触胸腹部，防止污染。,肠吻合技术,应该用间断缝合（5分） 吻合时肠壁的内翻不宜太多，避免形成肠腔内的瓣膜。（5分） 全层缝合的线头最好打3个结，不使过早松脱。（5分） 前壁缝合应使肠壁内翻，浆肌层缝合必须使浆膜面对合。（5分） 不要缝得太深或太浅。吻合完毕
14、后必须仔细检查吻合口一遍，看有无漏针，尤应注意系膜附着处两面及系膜对侧是否妥善对齐。（5分）,石膏外固定技术,棉纸的裹覆（10分）；石膏绷带的厚度（10分） 石膏绷带长度合适（10分）；浸泡石膏的时机（10分） 挤压石膏条水分的手法正确（10分） 抹平石膏条，排除气泡（10分）；石膏条的摆放正确（10分） 纱布绷带的缠绕方法（10分）；石膏的塑形及手法（10分） 肢体体位的正确（10分）,考生存在的不足,辅助检查中对影像片子不熟悉、思路不清晰、部位差错（左右不分、骨折和脱位不分、心电图读片差错较多）。 书写病历延时，文字功底差。部分考生无从下笔、涂改严重，频繁换纸。病历分析不系统（鉴别诊断分析不明确）、体检手法不规范（体检顺序杂乱、心肺听诊生疏、专科检查忽视）。入院录格式不熟悉（电子化惯了，错字多） 无菌观念淡薄（口罩帽子遗漏）、基本功欠缺（石膏固定还有没打过的，估计没上过临床）等。,考生存在的不足,粗心大意，答题时不审题（不写姓名，正反面答题纸，只答一面，涂改严重）。 当前医师接诊过度依赖辅助检查，忽视手法体检，学生亦不例外。学生相较与住院医师来说，存在临床实践机会更少，临床操作基本功不扎实的弊端。 问诊时不得重点、想当然，忽视性别，以sp性别为患者性别，沟通技巧欠缺。,谢 谢！,
