1、乳腺癌的靶区勾画,四川省肿瘤医院放疗中心,乳腺相关解剖,根治术后靶区勾画,保乳术后靶区勾画,乳腺的解剖位置附着于胸大肌筋膜位于第2-6前肋之间，内界为胸骨缘，外界达腋前线，外上极可至腋窝（腋尾部）,乳腺相关解剖,乳腺的淋巴结引流 腋窝路线 胸肌间路线 内乳路线 锁骨上淋巴结 交通路线,腋窝淋巴结 引流外半下半 从乳腺侧面引流 位于2-3肋间隙 胸小肌为区分标志 胸小肌下缘以下 胸小肌上下缘间 胸小肌上缘上方,胸小肌：起于第3-5肋，趋向上外方，以腱停止于肩甲骨喙突。位于胸大肌深面，呈长三角形。,胸肌间淋巴结 胸大小肌间 引流至锁骨上淋巴结，锁骨下淋巴结（锁骨深面1-3cm) 属于腋窝第二组 锁
2、骨上淋巴结常要被预防性治疗,内乳淋巴结 胸骨外侧1-2cm 引流内半及中央区 内乳动静脉周围 1-3肋间 深度2-3cm,锁骨上淋巴结,组淋巴结,组淋巴结,组淋巴结,内乳淋巴结,锁骨上窝结构,- 54 -,内侧锁骨上上界：环状软骨上缘下界：颈内和锁骨下静脉结合部上缘，颈外静脉下缘腹侧界：胸锁乳突肌背侧背侧界：颈内动脉背侧，前斜角肌腹侧外界：胸锁乳突肌和前斜角肌外缘内界：颈内动脉和颈内静脉的内侧,Radiology 2001;221:333-339.,腋窝组腋窝组腋窝组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳,环状软骨,胸锁乳突肌前斜角肌- 55 -,内侧锁骨上,腋窝组腋窝组腋窝组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨
3、下,内乳,前斜角肌- 56 -,甲状腺,颈内A.V.,内侧锁骨上,内乳,前斜角肌- 57 -,内侧锁骨上腋窝组腋窝组腋窝组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下,- 58 -,腋窝组腋窝组腋窝组,内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳,内侧锁骨上,腋窝组,腋窝组腋窝组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳- 59 -,颈内/锁骨下V.结合部,内侧锁骨上,- 60 -,外侧锁骨上上界：肩胛舌骨肌上缘下界：颈外静脉/颈横血管下缘腹侧界：锁骨、皮肤背侧界：肩胛舌骨肌/肩胛提肌/中斜角肌的腹侧外界：肋骨，斜方肌内界：胸锁乳突肌和前斜角肌外缘,Radiology 2001;221:333-339.,腋窝组腋窝组腋窝组内侧锁骨上外侧
4、锁骨上锁骨下,内乳,前斜角肌- 61 -,胸锁乳突肌,肩胛舌骨肌,外侧锁骨上,- 62 -,腋窝组腋窝组腋窝组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳,颈横血管肩胛提肌,外侧锁骨上,腋窝组,腋窝组腋窝组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳- 63 -,外侧锁骨上,颈横血管,- 64 -,腋窝组腋窝组腋窝组,内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳,外侧锁骨上,- 65 -,锁骨下上界：三角肌下缘下界：喙突下缘腹侧界：胸大肌，皮肤背侧界：锁骨，锁骨下肌外界：喙突、胸小肌、喙肱肌的内缘内界：皮肤，胸大肌的锁骨起点,Radiology 2001;221:333-339.,腋窝组腋窝组腋窝组内侧锁骨上,外侧锁骨上锁骨下内乳-
5、66 -,胸大肌喙肱肌,锁骨下,腋窝组腋窝组腋窝组内侧锁骨上,外侧锁骨上锁骨下内乳- 67 -,锁骨下,胸大肌喙肱肌,- 68 -,腋窝组腋窝组腋窝组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳,锁骨下,胸大肌锁骨下肌 喙突,- 69 -,腋窝组由健侧上肢注入血管造影剂！上界：喙突下缘下界：腋静脉下缘腹侧界：胸大肌背面背侧界：锁骨下肌腹侧，锁骨下V/腋血管背侧，肋骨外界：胸小肌内缘内界：锁骨、肋骨，颈V和锁骨下静脉结合部外缘,Radiology 2001;221:333-339.,- 70 -,腋窝组腋窝组腋窝组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳,腋窝组,胸大肌 腋V. 胸小肌锁骨下肌,腋窝组腋窝组腋窝组内侧锁
6、骨上外侧锁骨上锁骨下内乳,颈内/锁骨下V.结合部腋A.- 71 -,腋窝组,腋V.,腋窝组,腋窝组腋窝组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳- 72 -,腋V.,头臂V.,腋窝组,腋窝组,腋窝组腋窝组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳- 73 -,腋V.,腋窝组,- 74 -,腋窝组腋窝组腋窝组,内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳,腋窝组,- 75 -,腋窝组由健侧上肢注入血管造影剂！ 上界：腋血管头侧下界：胸小肌尾侧游离缘腹侧界：胸小肌背面背侧界：腋血管背侧缘，肋骨、前锯肌外界：胸小肌外缘内界：胸小肌内缘,Radiology 2001;221:333-339.,腋窝组,腋窝组腋窝组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨
7、下内乳- 76 -,腋V. 胸小肌,腋窝组,腋窝组,腋窝组腋窝组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳- 77 -,胸小肌,腋窝组,腋窝组,腋窝组腋窝组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳- 78 -,胸小肌,腋窝组,腋窝组,腋窝组腋窝组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳- 79 -,胸小肌,腋窝组,腋窝组,腋窝组腋窝组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳- 80 -,胸小肌,腋窝组,腋窝组内侧锁骨上,外侧锁骨上锁骨下内乳- 81 -,胸小肌,腋窝组腋窝组腋窝组,- 82 -,腋窝组由健侧上肢注入血管造影剂！ 上界：背阔肌腱下缘下界：胸大肌游离缘，肩胛下肌下缘腹侧界：皮肤（腋血管腹侧5mm）背侧界：腋血管背侧缘，肩胛
8、下肌和前锯肌外界：背阔肌、大圆肌、肩胛下肌内界：肱二头肌、喙肱肌 、胸大肌外缘和乳腺,Radiology 2001;221:333-339.,- 83 -,胸肌间LNs上界：胸肩峰血管头侧缘下界：胸小肌尾侧缘腹侧界：胸大肌背面背侧界：胸小肌腹面外界：胸小肌外缘内界：胸小肌外缘,Radiology 2001;221:333-339.,腋窝组,腋窝组腋窝组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳- 84 -,背阔肌,腋窝组,腋窝组腋窝组腋窝组内侧锁骨上,外侧锁骨上锁骨下内乳- 85 -,腋窝组,胸大肌背阔肌喙肱肌,腋窝组内侧锁骨上,外侧锁骨上锁骨下内乳- 86 -,腋窝组腋窝组腋窝组,背阔肌 喙肱肌,内侧锁
9、骨上,外侧锁骨上锁骨下内乳- 87 -,腋窝组腋窝组腋窝组腋窝组,背阔肌,腋窝组腋窝组腋窝组内侧锁骨上,外侧锁骨上锁骨下内乳- 88 -,腋窝组,胸小肌,背阔肌,内侧锁骨上,外侧锁骨上锁骨下内乳- 89 -,腋窝组腋窝组腋窝组腋窝组,背阔肌,腋窝组腋窝组腋窝组内侧锁骨上,外侧锁骨上锁骨下内乳- 90 -,腋V.,头臂V.,腋窝组 胸肌间LN,背阔肌,内侧锁骨上,外侧锁骨上锁骨下内乳- 91 -,腋窝组 胸肌间LN腋窝组腋窝组腋窝组,背阔肌,外侧锁骨上锁骨下,内乳- 92 -,大圆肌肩胛下肌,腋窝组 胸肌间LN腋窝组腋窝组腋窝组背阔肌 内侧锁骨上,腋窝组内侧锁骨上,外侧锁骨上锁骨下内乳- 93
10、-,胸小肌,腋窝组 胸肌间LN腋窝组腋窝组,腋窝组内侧锁骨上,胸小肌,外侧锁骨上锁骨下内乳肩胛下肌- 94 -,腋窝组 胸肌间LN腋窝组腋窝组,- 95 -,内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳,腋窝组 胸肌间LN胸大肌腋窝组腋窝组腋窝组,前锯肌背阔肌肩胛下肌,内乳第1-3肋间,第1-3肋间,第4-5肋间,LN位置：LN转移：,73-96%87-98%,9-46%2-13%,内乳血管（IMV）外放5mm（不包括胸骨和肺）- 96 -,I II III,- 97 -,内乳上界：颈静脉和锁骨下静脉结合部下界：第四肋上缘腹侧界：胸大肌背侧面，胸骨背面,背侧界：胸膜或IMV背侧5mm脂肪外界：IMV外侧5m
11、m，头臂静脉外侧内界：IMV内侧5mm，头臂静脉内侧,Radiology 2001;221:333-339.,2-4cm,腋窝组,腋窝组腋窝组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳- 98 -,头臂V.,内乳LN,腋窝组,腋窝组腋窝组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳- 99 -,内乳LN,头臂V.,- 100 -,腋窝组腋窝组腋窝组,内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳,内乳LN,- 101 -,腋窝组腋窝组腋窝组,内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳,内乳LN,- 102 -,腋窝组腋窝组腋窝组,内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳,内乳LN,- 103 -,腋窝组腋窝组腋窝组,内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳,内乳LN
12、,勾画标准培训的必要性,勾画标准培训的必要性,Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2009;73(5):1493-500.,勾画标准培训的必要性,准确的靶区勾画是保证放疗效果和降低放疗不良反应的关键 靶区勾画受到手术情况、影像条件等诸多客观因素限制，同时也受到勾画者本人主观因素影响 因此，加强对医师培训、制定统一勾画标准是十分必要的,乳腺外科手术,保乳术：为保证癌灶切除的彻底性，切除范围在瘤缘外2-3cm以上,切缘一般要保证阴性。复发多发生瘤床及周围/象限。 根治术：肿瘤及周围3cm的皮肤，筋膜，乳腺，胸大小肌，锁骨下，腋窝淋巴结整块切除。 改良根治术 A式：保留胸大小
13、肌，其他与上一致。 P式：保留胸大肌，切除胸小肌。 组难于/未清扫,乳腺癌放射治疗,早期乳癌保乳术后 改良根治术后 3个腋窝淋巴结 T3-4,适应证,改良根治术后 T1-2N0M0 早期乳癌保乳术后 70岁, T1N0, ER/PR+,不需要放疗,保乳术后靶区勾画,EBCTCG. Lancet, 378:771, 2011,BCS放疗对局部复发和生存的影响EBCTCG: Meta Analysis,2000年前17项RCT 保乳手术 放疗vs无放疗: 10801人 低危和高危病人 象限切除或部分切除,EBCTCG. Lancet, 378:771, 2011,BCS放疗对局部复发和生存的影响
14、EBCTCG: Meta Analysis,EBCTCG. Lancet, 378:771, 2011,BCS放疗对复发和生存的影响 EBCTCG: 淋巴结阴性病人,EBCTCG. Lancet, 378:771, 2011,BCS放疗对复发和生存的影响 EBCTCG: 淋巴结阳性病人,复发,乳腺癌死亡,BCT放疗的作用,放疗是BCT的重要部分,降低局部复发: 30-40%5-10%,提高总生存率: 3-7% (15年),早期乳腺癌保乳术后放射治疗,原则上所有保乳手术后的患者均需要放射治疗可选择常规放射治疗或适形调强放射治疗70岁以上、TNM分期为期、激素受体阳性的患者可以考虑选择单纯内分泌治
15、疗,照射靶区范围,腋窝淋巴结清扫或前哨淋巴结活检阴性或腋窝淋巴结转移1-3个，但腋窝清扫彻底（腋窝淋巴结检出数10个），且不含有其它复发的高危因素的患者，照射靶区为患侧乳腺。腋窝淋巴结转移大于等于 4个，照射靶区需包括患侧乳腺、锁骨上/下淋巴引流区。,照射靶区范围,腋窝淋巴结转移1-3个但含有其他高危复发因素，如年龄小于等于40岁，激素受体阴性，淋巴结清扫数目不完整或转移比例大于20%，Her-2/neu过表达等，照射靶区需包括患侧乳腺和锁骨上/下淋巴引流区。腋窝未作解剖或前哨淋巴结阳性而未做腋窝淋巴结清扫者，照射靶区需包括患侧乳房，腋窝和锁骨上/下区域 。,保乳术后靶区勾画,靶区全乳腺体瘤床
16、淋巴结,放疗前准备,扫描前先放置体表参考点标记 定位等中心激光点标记 金属丝标记触诊可及乳腺边界（头脚中侧界及手术瘢痕) 扫描包括整个乳腺/淋巴结引流区范围，上下界至少放3cm的距离 扫描层厚及参数各单位定,全乳,CT窗位0HU，窗宽400HU，或个体化调整（腺体组织与周围脂肪组织对比显影清楚） 未行边界标记按CT腺体边界范围勾画内外上下界，有标记参照标记勾画内外上下界，当有腺体组织明显超过或不到标记边界时则按可见腺体范围勾画 勾画充分包括瘤床 腺体稀疏导致CT图像密度分辨率低/腋尾腺体边界由高级放疗医师和/或诊断科医师确定,全乳,上界：临床腺体参考（第二肋插入） 下界：临床腺体参考 前界：皮
17、肤表面下5mm 后界：腺体组织后界 排除胸肌，胸壁肌和肋骨（胸肌筋膜） 包括胸肌，胸壁肌和肋骨（Cb/期新辅助化疗保乳术后） 侧界：腋中线（排除背阔肌）/临床腺体参考 中界：胸肋关节（不超过中线）,胸肌筋膜,胸肌筋膜,瘤床,勾画瘤床的几种方法银夹为标志血肿，手术改变为标志术前乳腺钼靶，MRI标记金属丝象限勾画,基于金属夹的瘤床,以每个层面所有金属夹外缘为界，每层图像上勾画的术腔必须完全包括此层面上出现的全部金属夹外缘，同时兼顾上下层面的金属夹范围进行适当外扩。若中间层面图像中缺少金属夹，则使用计划系统中的自动勾画工具进行瘤床靶区的勾画，可参考上下层面进行适当调整。,基于术腔血清肿的瘤床,设定C
18、T图像窗宽为300350 HU、窗位为850900HUCT图像所示瘤床区域和周围正常乳腺组织的交界为边界，同时结合CT图像中组织交界处CT值进行勾画，其中瘤床与周围正常乳腺组织分界的CT值为940950 HU，与金属夹分界的CT值为10501100 HU。,瘤床靶区规定,CTV:可见或手术中银夹标记的术腔+1.5cm，但前界限于皮肤下0.5cm，后界不包括胸壁和胸肌PTV：CTV+1.0cm，前界限于皮肤下0.5cm，后界不包括胸壁和胸肌,Case A-1,T2N0M0, A期,右乳癌 手术：Lumpectomy+腋窝淋巴结清扫 病理：浸润性导管癌级，各方向切缘及基底（-），腋窝淋巴结0/21
19、 放疗：俯卧位，全乳腺,Case A-2,T1CN0M0, 期,右乳癌 手术：Lumpectomy+腋窝淋巴结清扫 病理：浸润性导管癌级，各方向切缘及基底（-），腋窝淋巴结0/22 放疗：俯卧位，全乳腺,Case A-3,T1CN0M0, 期,左乳癌 手术：Lumpectomy+前哨淋巴结活检 病理：浸润性导管癌级，方向切缘基底（-） 放疗：仰卧位，全乳腺,Case A-4,T2N2M0, A期,右乳癌 手术：Lumpectomy +axillary node dissection 病理：肿瘤3cm，浸润性导管癌，方向切缘基底（-），淋巴结5/18阳性 放疗：仰卧位，乳腺、胸壁+选择性区域淋巴
20、结,NCIC-CTG MA.20（加拿大国立癌症研究院临床试验组）1832例保乳术后的早期乳癌（腋窝淋巴结1-3个阳性或高危的腋窝淋巴结阴性(T5 cm，或T2 cm、清扫淋巴结10个或ER-、病理3级、淋巴管侵犯)），随机全乳或全乳照射加区域淋巴结照射(内乳、锁骨上、腋顶)。全乳照射剂量50Gy/25次，局部增量10Gy/5次；区域淋巴结照射45Gy/25次。 5年无病生存(DFS)、区域复发DFS及远处转移DFS在全乳加区域淋巴结照射组分别为89.7%、96.8%和92.4%，全乳照射组分别为84%、94.5%和87%(P=0.003、0.02和0.002)；全乳加区域淋巴结照射组5年总生
21、存(OS，92.3%)也高于全乳照射组(90.7%)。全乳加区域淋巴结照射组治疗的不良反应发生率较高。5年美容满意率低于全乳照射。 接受全乳+区域淋巴结的放疗能够降低复发概率，改善DFS，并有提高OS的趋势（但无统计学意义）。,根治术后靶区勾画,EBCTCG. Lancet, 366:2087-2106, 2005,8505例淋巴结阳性: 根治术vs根治术+RT,根治术后放疗对局部复发率和生存率的影响 Meta analysis: 25 trials,局部复发率,乳腺相关死亡率,EBCTCG. Lancet, 366:2087-2106, 2005,根治术后放疗对乳腺相关和总生存率的影响 Me
22、ta analysis: 25 trials,乳腺相关死亡率,总死亡率,8505例淋巴结阳性: 根治术vs根治术+RT,乳腺癌内乳清扫术未改善生存率,Chen RC, et al. JCO, 26, 2008,Veronesi U, et al. Eur J Cancer 35:1320-5, 1999,意大利美兰: 内乳清扫结果,乳腺癌内乳清扫术未改善生存率,总生存率,入组条件,年龄76岁, 绝经前或绝经后,肿瘤位于中央或内侧, 腋淋巴结阳性或阴性,肿瘤位于外侧, 腋淋巴结阳性,随机分为内乳区照射或不照射,1991-1997, 法国, 1281例,Romestaing P, et al. R
23、adiother Oncol, 56(supple 1):S85, 2000,乳腺癌改良根治术后内乳区照射 SFRO Trial随机对照研究,Hennequin C, et al. IJROBP, 86:860, 2013,乳腺癌改良根治术后内乳区照射 SFRO Trial随机对照研究,10年OS, 62.6% vs 59.3%, p=0.8,靶区 胸壁 锁骨上下淋巴结腋窝内乳,根治术后靶区勾画,放疗前准备,扫描前先放置体表参考点标记 定位等中心激光点标记金属丝标记手术瘢痕，引流口及需参考的标记点 扫描包括胸壁及淋巴结引流区范围，上下界至少放3cm的距离 扫描层厚及参数各单位定,胸壁 上界：锁骨头下缘 下界：临床参考/对侧乳腺明显消失 前界：皮肤 后界：肋胸膜接界，包括胸肌，胸壁肌和肋骨 侧界：腋中线（排除背阔肌）/临床参考 中界：胸肋关节（不超过中线）,Case B,T3N3M0，IIIB，左乳癌 腋窝淋巴结11/15 手术：mastectomy+腋窝淋巴结清扫 放疗：胸壁+区域淋巴结,乳腺癌NCCN指南,NCCN放疗原则,NCCN放疗原则,NCCN放疗,谢 谢,
