1、甲状腺功能亢进症,枣庄医院内分泌科 李 滨,名人病例,Marty Feldman,Barbara Bush,George H. W. Bush,内 容,概念 病因 临床表现 实验室检查 诊断与鉴别诊断 治疗 甲状腺危象 浸润性突眼,概 念,甲状腺功能亢进症： 甲状腺组织增生、功能亢进、产生和分泌甲状 激素过多所引起的一组临床综合征，简称甲亢甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）： 任何原因引起血循环中甲状腺激素过多，引起甲 亢表现,甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）包括甲状腺滤泡被炎症破坏、滤泡内储存的甲状腺激素 过量进入循环引起的甲状腺机能亢进亚急性甲状腺炎安静型甲状腺炎产后甲状
2、腺炎,概 念,甲状腺功能亢进症：Graves病结节性甲状腺肿伴甲亢(多结节性毒性甲状腺肿)自主高功能腺瘤（Plummer disease）碘甲亢垂体性甲亢HCG相关性甲亢 Graves甲亢最常见，占所有甲亢的85%,病 因,症状神经过敏、烦躁失眠心悸，心动过速、心律失常乏力、怕热、多汗、体重减轻食欲亢进、大便次数增多或腹泻周期性麻痹（男性）女性月经稀少 重症肌无力（1%）,临床表现,运动系统及皮肤,运动系统：肌肉无力，可伴骨密度降低 皮肤：温暖湿润、颜面潮红、面颈等部位红斑样改变。可见色素减退 粘液性水肿（Myxedema） 肢端粗厚症（Acropachy） Graves病特征性表现,类杵状指
3、 增生性骨膜下骨炎,胫骨前粘液性水肿Pretibial myxedema,症状淡漠型甲亢：老年患者乏力、厌食抑郁、嗜睡体重减轻,临床表现,体征甲状腺：Graves甲亢：弥漫性肿大/质软或韧/无压痛震颤血管杂音结节性甲状腺肿伴甲亢-多结节自主高功能腺瘤-单结节,临床表现,体征心血管系统：心率增快心脏扩大心律失常-早搏、心房纤颤脉压增大少数病例下肢胫骨前皮肤可见粘液性水肿,临床表现,体征眼部表现单纯性眼征甲状腺激素增多所致的交感神经兴奋性增高、眼肌紧张性增高浸润性眼征Graves眼病（GO）眶后组织的自身免疫炎症,临床表现,体征单纯性突眼无症状轻度突眼：突眼度不超过18毫米瞬目减少炯炯发亮上睑挛缩
4、眼裂增宽,临床表现,体征浸润性眼征 症状：眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、 复视、斜视、视力下降眼球显著突出突眼度多超过18毫米二侧多不对称少数患者仅有单侧突眼 眼睑肿胀，结膜充血水肿眼球活动受限，严重者眼球固定眼睑闭合不全,临床表现,Graves眼病,N Engl J Med 2009; 360:994-1001,Graves病TAO分级,临床病情活动记分法：7个指标各计1分，3分提示处于活动期。 自发性球后疼痛、眼球运动时疼痛、眼睑红斑、结膜充血、结膜水肿、肉阜肿胀、眼睑水肿。,血清TSH和甲状腺激素测定sTSH或uTSH测定是诊断甲亢的首选检查指标，可作为单一指标进行甲亢筛查。甲亢：TSH
5、降低（0.1mU/L)但垂体性甲亢不降低或升高,实验室检查,血清TSH和甲状腺激素测定T3、T4是反映功能的良好指标，测定方法稳定。在甲状腺激素结合蛋白（TBG）稳定的情况下可良好反映甲状腺功能状态影响TBG的因素妊娠 雄激素服用雌激素 糖皮质激素低蛋白血症,实验室检查,血清TSH和甲状腺激素测定FT3、FT4：测定方法相对不太稳定有影响TBG的因素时选用妊娠 肝病服用雌激素 肾病糖皮质激素,实验室检查,甲状腺自身抗体TRAb(TSH受体抗体）：有商业药盒TSAb（甲状腺剌激抗体）：测定复杂 临床应用： 可作为病因诊断判断预后 停药指标预测新生儿甲亢,实验室检查,131I摄取：一般情况下不需要
6、与亚甲炎、产后甲状腺炎、碘甲亢鉴别Graves甲亢 亚甲炎结节性甲肿伴甲亢 产后甲状腺炎高功能腺瘤 碘甲亢,实验室检查,同位素显像甲状腺结节性质判定高功能腺瘤、结节 无功能者热结节 冷结节,实验室检查,Graves甲亢：临床甲亢表现甲状腺弥漫性肿大T3、T4TSH或伴有突眼、胫前粘液性水肿等,诊 断,结节性甲肿伴甲亢： 有甲状腺肿病史临床甲亢表现甲状腺结节性肿大T3、T4，TSH中老年病人多见扫描可见多发热结节或冷热结节,诊 断,自主功能性腺瘤：甲状腺单结节直径一般在4cm以上临床甲亢表现T3、T4，TSH甲扫：腺瘤部位热结节其余部位显影淡或不显影,诊 断,亚甲炎：有发热等全身症状甲状腺肿大疼
7、痛（放射）T3、T4、TSH131I摄取对激素治疗有特殊效果,鉴别诊断,安静型甲状腺炎：甲状腺无痛性肿大病程呈甲亢-甲减-正常过程甲亢阶段：T3、T4131I摄取甲减阶段：T3、T4131I摄取,鉴别诊断,桥本甲状腺炎桥本氏甲亢：兼有桥本和甲亢临床表现与Graves甲亢相似但甲状腺质地较韧血清TgAb和TPOAb高滴度对抗甲状腺药物治疗反应敏感桥本假性甲亢(桥本一过性甲亢）：破坏引起甲亢一过性131I摄取降低,鉴别诊断,一般治疗注意休息补充足够热量和营养、糖、蛋白质和B族维生素失眠较重者可给镇静安眠剂心悸明显者给受体阻滞剂,治 疗,针对甲亢治疗抗甲状腺药物 131I 手术,治 疗,抗甲状腺药物
8、 他巴唑丙基硫氧嘧啶（PTU） 适应症: 病情轻 甲状腺轻中度肿大 年龄在20岁以下 妊娠甲亢 年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术者,治 疗,Graves甲亢的治疗,Graves甲亢的治疗,治 疗,甲状腺制剂 对甲亢的缓解率无影响可用于抗甲状腺药物治疗过程中出现甲状腺功能低下甲状腺进一步增大,治 疗,抗甲状腺药物常见副作用：粒细胞减少 一般不需要停药减少抗甲状腺药物加用一般升白细胞药物皮 疹 抗组织胺药物皮疹严重应停药,治 疗,抗甲状腺药物严重副作用粒细胞缺乏粒细胞缺乏危及生命，通常发生在最初大剂量治疗的2-3个月内及再次用药的1个月内。 预防在治疗早期应每周查白细胞一次，若白细胞少
9、于2.5109/L，中性粒细胞少于1.5109/L应考虑停药。告知病人用药过程中如果出现咽痛、发热、全身不适等症状应迅速到医院检查。,治 疗,粒细胞缺乏治疗：立即停用抗甲状腺药物禁止使用其他抗甲状腺药物采取无菌隔离措施广谱抗生素皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子（rhG-CSF）2- 5mg/kg.d，或重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子（rhGM-CSF）3-10g/kg.d，白细胞恢复正常后即停用,治 疗,抗甲状腺药物PTU特异性副作用抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）多数病人无临床表现，仅部分呈ANCA相关性小血管炎发热肌肉关节疼痛肺和肾损害多见于中青年女性 处理：停用后多可恢复少数重症需大剂
10、量激素和免疫抑制剂治疗 建议：有条件者在PTU治疗前测定ANCA抗体并在治疗过程中监测尿常规及ANCA抗体,治 疗,抗甲状腺药物肝损害发生率低（0.1%-0.2%） 他巴唑主要引起胆汁郁积 PTU肝细胞损害 轻者停药后可恢复 重症可引起肝坏死,治 疗,手术适应症：中重度甲亢长期药物治疗无效或停药后复发甲状腺较大结节性甲状腺肿伴甲亢自主性高功能腺瘤疑及与甲状腺癌并存者儿童甲亢用抗甲状腺药物治疗效果差者 妊娠甲亢需大剂量抗甲状腺药物方能控制症状者可在 妊娠中期进行手术治疗,治 疗,手术手术方式：一侧甲状腺全切另一侧次全切，留4-6g甲状腺组织也可行双侧甲状腺次全切除每侧留2-3g甲状腺组织 并发症
11、：甲状旁腺功能低下喉返神经损伤有经验者1%甲减,治 疗,诱因 感染、手术、创伤、精神刺激及131I治疗 临床表现 高热或过高热大汗心动过速（140次/分以上）烦躁，焦虑不安，谵妄恶心，呕吐，腹泻严重患者可有心衰、黄疸、休克及昏迷诊断 主要靠临床表现综合判断，高度疑似病例按危象处理,甲状腺危象,治疗一般治疗：去除诱因注意保证足够热量及液体补充，每日补充液体3000-6000ml高热者积极降温，必要时进行人工冬眠有心衰表现者使用洋地黄及利尿剂,甲状腺危象,治疗特异治疗：1.大剂量抗甲状腺药物丙基硫氧嘧啶，首剂600mg口服或经胃管注入，继用200 mg，q8h或他巴唑首剂60mg口服继用20 mg
12、，q8h 2.碘 抗甲状腺药物1小时后使用复方碘溶液（Lugol液）5滴，1次/6小时或碘化钠1.0g，溶于500ml液体中静点每日1-3g,甲状腺危象,治疗特异治疗：3.糖皮质激素 地塞米松2mg，每6小时一次4.心得安：无心衰者40-80mg，每6小时一次有心衰者禁用经上述治疗有效者病情在1-2天内明显改善，一周内恢复，此后渐减量碘剂及地塞米松直至停药,甲状腺危象,治疗一般治疗：高枕卧位限制钠盐及使用利尿剂保护眼睛-戴有色眼镜眼药睡眠时可用眼罩或盐水纱布,浸润性突眼,治疗突眼明显，有明显充血、水肿等可采用以下措施治疗：1.糖皮质激素：强的松 40-80mg/d，2-4周然后逐渐减量总疗程3-12个月重症患者甲强龙 500-1000mg静滴，隔日1次，连用3次2.球后外放射：与糖皮质激素联合使用可增加疗效,浸润性突眼,3.眼眶减压手术：严重突眼对常规治疗效果差有可能导致失明4.抗甲状腺药物治疗：在治疗过程中避免发生甲低及TSH升高必要时加用甲状腺制剂,浸润性突眼,抗甲状腺治疗与突眼 有突眼者一般主张采用抗甲状腺药物治疗 重症浸润性突眼也可采用手术治疗 131I治疗不会引起新的眼病，对稳定的浸润性突眼无影响，虽可使活动性浸润突眼加重，但糖皮质激素可有效预防。故活动性浸润性突眼需要131I治疗者，应同时使用糖皮质激 素保护,浸润性突眼,Thanks,
