1、糖尿病康复,疾病的概念,糖尿病是一种遗传基因和环境因子相互作用所造成的全身性代谢综合征。 体内胰岛素的分泌缺陷和作用缺陷，即胰岛素抵抗而引起糖、脂肪、蛋白质代谢的紊乱. 临床上表现为口渴、多尿、消瘦等高血糖症状。 若不治疗会引起昏迷死亡。多数患者症状较轻，甚至全无症状。,胰岛素抵抗（IR）,指一定量的胰岛素与其特异性受体结合后生物效应低于正常。 表现为外周组织尤其是肌肉、脂肪组织对葡萄糖摄取减少及抑制肝葡萄糖输出的作用减弱。 机体为了调节血糖在正常水平，代偿性分泌过多的胰岛素，形成高胰岛素血症，从而引起机体一系列病理生理变化，最终导致多种代谢疾病的发生和发展。,型糖尿病的发病要因,遗传因子,环
2、境因子,胰岛素作用不足,高血糖,型糖尿病,遗传因子,葡萄糖毒性,葡萄糖毒性,胰岛素抵抗,胰岛素分泌不足,肥胖 高脂肪饮食 运动不足 应激,发病率,预计2010年亚洲的发病率将增加的倍率,日本40岁以上的成年人，NIDDM发病率约10%,中国近十年来，发病率也有6上升到2%，即2000万人,分型,IDDM：欧美发病率高，需依靠胰岛素维持终生 NIDDM：亚洲发病率高，不一定需要胰岛素治疗 继发性糖尿病：慢性胰腺炎、胰腺癌、内分泌疾病）（柯兴氏综合症、甲亢、肢端肥大症、嗜铬细胞瘤）等,WHO标准,糖尿病症状 （+）,糖尿病症状 （-）,糖耐量降低,空腹血糖（FBG）,6.1mM,6.1mM2,-,
3、随时血糖,11.1mM,-,-,FBG,6.1mM,6.1mM2,6.1mg/dl,OGTT 1h,11.1mM2,OGTT 2h,11.1mM,11.1mM2,6.1-11.1mM,OGTT判断标准,静脉血糖浓度（mmol/L）,正常型,空腹时及 1小时及 2小时, 6.1 8.9 6.7,糖尿病型,空腹时或/和 2小时,6.1 11.1,临界型,既不是正常型也不是糖尿病型,胰岛素抵抗的精确测定法,(1) 正常血糖胰岛素钳夹技术(glucose clamp)，该技术是公认的诊断胰岛素敏感性的“金标准”。 (2)多次抽血的静脉葡萄糖耐量试验(FSIVGTT)结合微小模型(minimal mod
4、el)数学分析法。 (3)胰岛素耐量试验或抑制试验等。用胰岛素曲线下面积或葡萄糖面积与胰岛素面积的比值表示。,由空腹及糖负荷后胰岛素及血糖值而计算得出各种指数来估测胰岛素抵抗。 (1)“稳态模式评估法(HOMA)：HOMAIR=FPG(mmol/L)FIN(mIU/L)/22.5。 (2)空腹胰岛素敏感性指数(FIRI)：FPG(mmol/L)FIN(mIU/L)/25即李光伟指数1/FPG(mmol/L)FIN(min/L),在国内应用较多。,胰岛素抵抗的简易估测法,鉴别诊断,两者虽易鉴别，但NIDDMIDDM移行的slowly progresion IDDM的鉴别困难； 另外，IDDM中看
5、到NIDDM的变化，或NIDDM中可看到IDDM的变化时鉴别困难。,（1）尿、血CPR（C肽）的测定： 型-CPR分泌低下 型-CPR分泌正常或增高,尿中CPR（g/日）,24小时尿, 15, 25,IDDM,NIDDM,血中CPR（ng/ml）,空腹时 餐后2小时, 0.5 1.0, 1.0 2.0,（2）胰高糖素负荷试验： 胰高糖素葡萄糖刺激胰岛素分泌CPR分泌-型,血中CPR（pmol/ml）,饮食或口服 降糖药者,需胰岛素 治疗者,glucagon注射前 （空腹时）,0.22-1.78, 0.42,1mg glucagon 注射6分钟后,0.58-3.36, 0.63,酮症酸中毒昏迷与
6、高渗性非酮症昏迷的鉴别,血清K（mEq/l）,稍高,正常或稍高,5.3（3.7-7.2）,4.7（3.0-7.4）,项目,酮症昏迷,高渗性非酮症昏迷,尿酮,强阳性,阴性或弱阳性,血糖（mg/100ml）,升高 724（304-2008）,显著升高 1100（485-2200）,血清Na（mEq/l）,多正常 137（123-153）,升高 154（126-178）,血清BUN（mg/100ml）,升高 73（36-112）,血清Cl（mEq/l）,正常 97（80-108）,正常或稍高 109（78-125）,稍高 26（15-52）,血清胆固醇（mg/100ml）,升高,正常,血清HCO3（
7、mEq/l）,下降 5.8（1.3-10）,正常或稍低 25（15-37）,正常或稍偏酸 7.36（7.17-7.54）,动脉血pH,偏酸性 6.17（6.82-7.3）,血浆渗透压（mOsm/l）,升高 336（291-418）,显著升高 405（348-456）,项目,酮症昏迷,高渗性非酮症昏迷,糖尿病控制指标,目标值,容许范围,空腹时血糖,3.9-6.16 mM,3.9-6.1 mM,餐后2小时血糖, 7.8 mM, 11.1 mM,HbA1c, 6.1%,8.0%,糖尿病的康复问题,康复问题,康复措施,视力障碍 肾功能障碍 ADL障碍 心血管功能障碍 步行障碍 自我管理能力降低 心理障
8、碍,使用辅助具（导盲杖） 正确指导患者运动和日常生活活动 肌力训练和作业治疗，改善ADL能力 增加运动，减少冠心病危险因子 穿戴矫形支具，进行步行训练 康复教育和方法指导 心理疏导和行为治疗,糖尿病病损的评估,障碍,评估方法,评估目的和项目,视力障碍,视力、视野、眼压、眼底检查,白内障、青光眼及网膜病的诊断和治疗经过的把握,肾机能障碍,尿液检查 血液生化检查（Cr、BUN、Na、蛋白等） 肾功能检查 肾活检,肾病的的诊断肾病严重程度的判断 肾病严重程度的判断 肾病的确诊,神经障碍,问诊腱反射、感觉测试、震动觉 神经传导速度 CVR-R间隔（膀胱肌电图）、残余尿测定,知觉异常、体位性低血压、或有
9、排尿障碍的症状、消化道症状等 末梢神经症的诊断末梢神经症的诊断 自律神经症的诊断,循环系统障碍,血压测定 心电图、胸部X片、心超 血流测定,高血压的诊断 冠心病、心律失常、心功能不全的有无 闭塞性动脉硬化症的诊断,障碍,评估方法,评估目的和项目,ADL障碍,Barthel index、FIM,治疗计划的制定及训练效果的判断,步行障碍,步行速度、步行距离 异常步态有无 调整负重，观察其摇摆度,步行能力的判断 判断下垂足装具的适应性,自己管理能力低下,自己注射、自我血糖测定、手法的检查,伴有视力障碍、神经障碍、脑血管障碍者自我管理方法的的再设定,糖尿病活动受限的评估,障碍,评估方法,评估目的和项目
10、,1.低血糖时容易发生危险的职业 （1）造成重大事故可能性的职业：职业驾驶员（飞行员、公共汽车或出租车驾驶员等） （2）高空或危险场所的工作（建筑工、潜水员等）,糖尿病参与局限的评估,2.生活不规则的工作 （1）工作时间不规律的职业：有中夜班的工种（病房护士等） （2）经常出差的工种（特别是国外旅行的乘务人员或陪同人员等） 3.要求饭量或劳动量不适当的职业 （1）必须多吃或肥胖的职业：专业运动选手（相扑队员等） （2）剧烈的体力劳动,糖尿病失能的原因,原因,人数,%,动脉硬化性疾病脑卒中心疾患末梢血管障碍 网膜症 高血压 肝硬变,30 4 22 4 23 5 5,26.120.0 4.5 4.
11、5,原因,人数,%,肾病 变形性关节炎 精神科疾患 肺结核 心肺疾患 呼衰 其他,3 3 3 2 2 2 37,2.6 2.6 2.6 1.7 1.7 1.7 32.0,并发症及其发生率,并发症： tripathy（视网膜病、肾病、神经病）+ 动脉硬化（心、脑、末梢动脉）并发症与患病年限的关系：10年以上病程者并发症明显增多。,合并率 (%),糖尿病罹病年数,神经症,视网膜症,肾病,糖尿病视网膜病,糖尿病,血管扩张,毛细血管瘤,血管壁脆化,通透性增高,血管床闭塞,血管增生,玻璃体出血,玻璃体出血 视网膜剥离,单纯性视网膜症,增殖性视网膜症前期,增殖性视网膜症,糖尿病肾病,1期肾病前期,2期早期
12、肾病,3A期显性肾病前期,3B期显性肾病后期,4期肾衰期,5期透析疗法期,正常,微量,持续,持续,持续,正常,正常,基本正常,降低,显著降低,尿白蛋白,肾小球滤过率,可,避免激烈运动,维持体力的运动,限制，散步可,运动疗法,可,低强度,（20-200g/分）,（200g/分）,糖尿病神经病变,1）远端多发性神经障碍 感觉运动型 感觉为主型 运动为主型 2）近端神经障碍 3）自律神经障碍 4）单一或多发性神经障碍 脑神经型 四肢及躯干神经型,糖尿病足病,右足,左足,入院时,代谢综合征,又称胰岛素抵抗综合征(IRS) 指一组共同具有IR的代谢性疾病，包括中心性肥胖、糖代谢异常、2型糖尿病、脂代谢紊
13、乱（高甘油三酯血症和/或HDL降低）、高血压、微量白蛋白尿、冠心病等。,代谢综合征的诊断（WHO，1999）,2型糖尿病 IGT 胰岛素抵抗,肥胖 高血压 高甘油三酯和/或 低高密度脂蛋白 微量白蛋白尿,高尿酸血症 高凝状态 高瘦素血症,至少1项,至少二项,代谢 综合征,诊断时并非必要 但可以是综合征的一个部分,胰岛素抵抗和心血管疾病的代谢综合征,胰岛素抵抗,动脉粥样硬化 和冠心病,内皮细胞 功能紊乱,慢性全身炎症,混合性血脂异常 TG,sdLDL HDL,纤溶减少,高血压,2性糖尿病,内脏性肥胖,胰岛素抵抗在各种疾病中的发生率,在接受调查的2217人中， 胰岛素抵抗在2型糖尿病患者中占69.
14、7； 代谢综合征患者中为69.1； 超重/肥胖患者中占40.2； 在高血压患者中为38.9； 高TG/低HDL患者中为31.5。 由此可见, 胰岛素抵抗在常见代谢性疾病中普遍而广泛存在。,高胰岛素血症/胰岛素抵抗,高血压,糖耐量异常,低HDL血症,上半身肥胖,高甘油三酯血症,康复治疗,三架马车理论：饮食疗法、运动疗法、药物疗法 现代五项治疗：饮食疗法、运动疗法、药物疗法、血糖自我监测、糖尿病教育,饮食治疗,（1）营养及生活习惯的调查 （2）基本原则： 严格控制每日总热卡的摄取量；合理搭配三大营养素（糖：蛋白：脂肪=50-60%：15-20%：20-30%）； 保证维生素和电解质的摄取量； 保持
15、有规律的饮食时间； 终身维持。,每日热卡计算,标准体重：(身高cm-100)0.9 BMI:= 每日热卡：30kcal/kg(成人) 轻劳动（25-30），中劳动（30-35），重劳动（35-40） 碳水化合物（50-60%），蛋白（15-20%），脂肪（20%） 三餐分配：早中晚1/5，2/5，2/5,（3）糖尿病肾病的饮食疗法的指导 原则：低蛋白高热卡饮食。 （4）高脂血症的饮食疗法指导 高胆固醇血症的饮食疗法 高甘油三酯血症的的饮食疗法,饮食运动疗法前后,体重,体脂,除脂肪体重 （肌肉、骨骼等）,胰岛素敏感性,葡萄糖耐量,饮食+运动,饮食,糖尿病的运动危险性,低血糖,高血糖和酮症酸中毒,
16、诱发心脑血管意外,加重糖尿病并发症,骨关节软组织损伤,糖尿病运动疗法适应证,绝对适应证,无并发症和显著高血糖NIDDM、IGT、单纯性肥胖,相对适应证,有微量白蛋白尿、无眼底出血的单纯性视网膜病、无明显自律神经障碍等轻度并发症者,无酮症酸中毒的IDDM,糖尿病运动疗法禁忌证,酮症酸中毒,空腹血糖 16.8 mmol/L,增殖性视网膜病,肾病（Cr2 mg/dl）,严重心脑血管疾病,合并急性感染,运动处方,处方原则：个体化,运动种类：有氧运动，辅以力量运动,运动时间：10分钟以上,运动频率：每周3次以上,运动强度：中等强度以下,运动实施注意事项,必须在严格控制饮食基础上达到最佳运动疗效,运动实施
17、前后要有准备运动和放松运动,运动疗法指导以集团教育指导为佳,避免低血糖发生,定期测量代谢指标，评价运动疗效,并发症患者运动方式的选择,上肢运动，结合步行和游泳 游泳，上肢运动，低阻力功率车 上肢运动，腹肌训练，避免压迫或负重 上肢运动 步行或低阻力功率车 避免等长运动和上肢运动,并发症,运动方式的选择,外周血管病（跛行） 周围神经病变 下肢及足部溃疡 截肢后康复 视网膜病变 视网膜治疗术后,型糖尿病的特殊问题,1)运动锻练的目标是为了维持运动能力，改善生活质量2)正确处理药物、饮食和运动三者关系。切不可随便降低药物治疗量3)经常检查血糖或尿糖，调整治疗方案，以取得最佳效果4)应特别注意小强度、
18、间断性运动。不应有明显不适,5)要特别注意注射胰岛素与运动的关系。胰岛素注射后达到血液高峰浓度时运动容易发生低血糖反应，因此要避免在胰岛素作用高峰时运动6)注射部位参加运动有可能加快胰岛素的吸收，提高其血液浓度，因此要避免活动注射部位，必要时可将注射部位改在不参加运动的部位7)任何酮症酸中毒先兆的患者应该禁止运动8)运动时血糖明显增高的病人如空腹血糖300mg%以上时不宜运动,运动时胰岛素剂量的调节,胰岛素量,运动强度,运动时间,0%,5%,10%,20%,20%,30%,低强度,低强度,中强度,中强度,高强度,高强度,30分,30-60分,60分,60分,30-60分,30分,运动中低血糖预
19、防对策,运动前1-3小时进餐,长时间大强度运动时每30分钟补充糖分,运动前胰岛素或口服降糖药减量,胰岛素注射部位应避开运动肌群,口服降糖药的种类,磺脲类,第一代：D860、氯磺丙脲、乙酰磺环己脲等,第二代：优降糖、达美康、美吡达等,双胍类,苯乙双胍、二甲双胍,葡萄糖苷酶抑制剂,阿卡波糖（acarbose）、vogibose,胰岛素抵抗改善药,Troglitazone、文迪雅,药物的作用机制,磺脲类： 胰腺作用：刺激细胞分泌胰岛素葡萄糖细胞内ATP细胞内 ATP/ADPATP依赖K+通道关闭细胞膜除极Ca+ 通道开放细胞外 Ca+ 流入胰岛素分泌 末梢作用：改善骨骼肌等末梢组织对胰岛素的敏感性,
20、双胍类： 促进糖酵解，副作用产生乳酸性酸中毒 促进末梢组织利用血糖 葡萄糖苷酶抑制剂： 阻止单糖类的消化吸收，治疗餐后高血糖 胰岛素抵抗改善药： 抑制肝脏分解释放葡萄糖 促进骨骼肌利用葡萄糖,噻唑烷二酮药物可作为2型糖尿病优先选择的治疗药物,噻唑烷二酮类药物（文迪雅）是有效和理想的胰岛素增敏剂。 （1）通过改善胰岛素抵抗可降低血糖、改善血脂和内皮功能紊乱、减少血管平滑肌增生及降低PAI1水平等，对大、小血管有保护作用； （2）通过减少机体对胰岛素的需要量(胰岛素节省作用)、减轻甘油三酯、游离脂肪酸和葡萄糖对细胞的糖毒性和脂毒性,而对细胞产生直接和间接保护作用。,空腹血糖 8.89mmol/L的
21、2型糖尿病患者胰岛素抵抗与细胞功能衰竭对血糖的影响约各占50,其细胞有一定功能,仅使用胰岛素增敏剂如文迪雅纠正胰岛素抵抗,可使血糖恢复正常,此时单一使用文迪雅作为初始治疗药物,纠正胰岛素抵抗,控制血糖是合理的。,2型糖尿病患者如空腹血糖8.89 mmol/L,其胰岛素抵抗和细胞功能衰竭都比前组患者更严重,细胞功能衰竭是其血糖升高的主导因素。对这部分患者的初始治疗是将胰岛素增敏剂如文迪雅与促胰岛素分泌剂联合应用。,胰岛素的种类,超速吸收胰岛素 常规胰岛素（普通） 中效胰岛素 长效胰岛素,药物的选择,一般：磺脲类+双胍类胰岛素 肥胖者：首选口服双胍类 磺脲类+葡萄糖苷酶抑制剂可明显抑制体重的增加,胰岛素的应用,适应证 胰岛素的注射部位、手法的指导 血糖的控制目标 强化胰岛素治疗方案,康复教育指导,（1）对疾病的认识 （2）慢性并发症的危害性及发生率 （3）饮食疗法指导 （4）运动疗法指导 （5）药物的介绍 （6）胰岛素的种类、使用方法、自己注射手技,（7）血糖的自我监测 空腹血糖每天测 四段血糖每周一次 有低血糖感觉时随时测 HbA1c每月一次 （8）糖尿病日记 （9）应急情况的处理如低血糖 （10）教育程序表介绍,康复效果的评价,（1）血糖 （2）糖化血红蛋白 （3）低血糖发生频度 （4）体重、血压 （5）生活习惯,
