1、肾病综合征,Nephrotic syndrome，NS 江门市中心医院 邓燕,病生与临床,总论,分型,病理,治疗,临床并发症,诊断,总论,NS是由于肾小球滤过膜的通透性增加，导致大量血浆白蛋白自尿中丢失而引起的一种临床症候群，以大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症和不同程度水肿为特征。原发性NS约占儿科泌尿系统住院的20%，仅次于ANG，居第2位。,临床分类,病理分类,原发性肾小球疾病,继发性肾小球疾病,先天性或遗传性 肾小球疾病,微小病变,局灶节段性病变,弥漫性病变,硬化性肾炎,免疫分类,肾病综合征的分型,病生与临床,前言,病因机制,病理,治疗,临床并发症,诊断,病因和发病机制,尚不明确，与以下
2、相关。 1、肾小球毛细血管壁结构或电荷的变化可导致蛋白尿。 2、非微小病变常见免疫球蛋白和（或）补体沉积。 3、微小病变的滤过膜静电屏障损伤可能与细胞免疫失调有关。 4、动物实验表明T淋巴细胞异常参与了发病。,发病机制,发病机制,病生与临床,前言,发病机制,病理,治疗,临床并发症,诊断,病理类型,微小病变约占80% 局灶性节段性肾小球硬化 膜性增生性肾小球肾炎 单纯系膜增生 增生性肾小球肾炎 局灶性球性硬化 膜性肾病,病理,正常肾小球结构模式图,本课件所用病理图片均摘自邹万忠主编.肾脏病病理图鉴.人民卫生出版社,1998年,病理,正常肾小球毛细血管模式图,病理（模型）,正微小病变性肾小球病，（
3、左）正常，（右）上皮细胞足突广泛融合、消失,正常,NS患儿,病理（光镜）,PASM-HE400 正常肾小球,PAS400 肾小球结构基本正常,病理（电镜）,EM13000 肾小球上皮细胞足突广泛融合变平，这是该病的特征性病变,EM8400 正常肾小球 显示正常的肾小球基底膜(BM)，内皮细胞(En)，足细胞(P)及足突(FP),病生与临床,前言,发病机制,病理,治疗,临床并发症,诊断,病生与临床, 正常尿中有少量蛋白质：通常100mg/（M2d）； 200mg/d为异常 NS：定性+；定量50mg/（kgd）,大量蛋白尿,病生与临床,大量蛋白尿,病生与临床,大量蛋白尿,原因,病生与临床,大量蛋
4、白尿,原因,病生与临床,大量蛋白尿,原因,病生与临床,低蛋白血症 尿中多种蛋白丢失的影响 血清转铁蛋白 铜蓝蛋白 锌结合蛋白 甲状腺结合蛋白 25-羟胆骨化醇结合蛋白 皮质醇结合蛋白 IgG、补体旁路B因子 脂蛋白酶：脂代谢改变、抗凝血酶、纤溶有关 因子，高凝状态大量蛋白尿尤其是持续者可致肾小管间质改变,对机体的影响,大量蛋白尿,病生与临床,血浆白蛋白 30g/L,治疗前,治疗后,低蛋白血症,病生与临床,血浆蛋白从尿中大量排出 肾小管吸收分解 肝合成状态 血管通透性增加致间质中增加，血中下降 胃肠道：吸收不良，异常丢失？,低蛋白血症,原因,病生与临床,蛋白质营养不良 影响内环境的稳定：渗透压下
5、降 (2530mmg 降至68mmg）血容 量改变 营养多种物质代谢：脂代谢 对药代动力学影响,低蛋白血症,对机体的影响,病生与临床,下行性 凹陷性 严重者可有体腔积液,水肿,病生与临床,underfilled theory NS 蛋白尿 低蛋白血症 血浆胶渗透压 血容量神经内分泌调节改变 （RAA，ADH，心房肽等） （充盈不足学说）,水肿,overfilled theory NS原发性水钠潴留 （过度充盈学说）,水肿,原因,病生与临床,血浆白蛋白 ,脂质在肝脏代偿合成增加,脂蛋白的分解代谢障碍,高脂血症,高胆固醇血症 （5.72mmol/L）,主 要 危 害,增加心血管疾病的发病率 导致肾
6、小球硬化 对血小板聚集的影响,高脂血症,病生与临床,前言,发病机制,病理,治疗,临床并发症,诊断,临床表现,1、 起病大多无诱因，可追溯到感染史。 2、本征可发生于各年龄组，一般以学龄前（3-5岁）为发病高峰。单纯型发病较早， 肾炎型偏迟，男：女为1.5-3.7：1.0。 3、以水肿为首发表现，常伴尿少，少数病例有一过性血尿和血压增高。 4、电解质测定一般正常。 5、肾功能检查长属正常范围，可出现一过性的BUN增高。 6、肾小管功能一般正常。,临床并发症,免疫功能低下 全身水肿和循环不良 蛋白质营养不良 免疫抑制药物的使用,气管炎、肺炎、腹膜炎、皮肤感染、泌尿道感染,感染,临床并发症,体液调节
7、机制差，强利尿剂和大量放腹水 大量长期使用了激素降低了保钠作用 白蛋白20g/L难以维持正常血容量 免疫抑制药物的使用 长期免盐或低盐 感染、呕吐、腹泻等引起低钠血症,低血容量和休克,原因,临床并发症,血液高凝状态和血栓形成,临床并发症,钙及维生素D代谢紊乱低钙血症、维生素D不足 急性肾功能衰竭肾血灌注不足导致肾前性氮质血症，持续存在可导致急性肾功能衰竭；肾小球病变严重；肾间质显著水肿；应用药物的诱发的间质性肾炎。 肾小管功能紊乱提示 FSGS的存在，预后不良,病生与临床,前言,发病机制,病理,治疗,临床并发症,诊断,治疗4-8w尿蛋白仍+者，争取肾活检,诊断,单纯性NS 肾炎性NS 病理 M
8、CD为主 non-MCD为主 临床 凹陷性水肿 同单纯性NS+以下一项或多项大量蛋白尿 持续性血尿，两周内三次尿低蛋白血症 沉渣RBC10个/HP高脂血症 氮质血症，除外循环量不足高血压，除外激素影响持续性低补体血症,临床诊断,病生与临床,前言,发病机制,病理,治疗,临床并发症,诊断,治疗,一般治疗,休息和生活制度：除高度浮肿、并发感染或其他严重合并症外一般不需卧床。注意预防感染，但不宜常规预防性使用抗生素；激素治疗期间和（或）免疫抑制剂使用期间避免与传染病患者接触；病程中不接受疫苗接种。 饮食：水肿、血压高可短期戒盐，高度水肿和（或）少尿者适当限水。主张每日供给蛋白1.5-2.0克/公斤即可
9、，以蛋、乳、鱼、瘦肉为宜。补充足够的钙剂和维生素D。避免过度摄食导致体重猛增。,控制水肿,有水肿、高血压时使用利尿剂，双氢克尿噻、速尿等，注意血钾的丢失或血容量的减少。 顽固水肿、利尿剂无效者可应用低分子右旋糖苷+速尿联合使用。 严重低蛋白血症（血白蛋白15g/L）可输注白蛋白制剂。,皮质激素,原则：尽快诱导缓解、防止复发、尽可能减轻药物副作用。 初始：短期疗法、中长程疗法；泼的松或泼的松龙 复发：多呈激素效应，主张仍如初始时用药，三次尿蛋白阴性改隔日服药4周即可。 难治性肾病：激素耐药、频繁复发、激素依赖,糖皮质激素治疗,短疗程 812周 中、长疗程 目前国内通行长程治疗9月1年以上针对肾炎
10、性NS复发性单纯性NS难治性肾病,治疗要点,激素疗效判定,以泼尼松1.52mg/（kgd）（最大量60mg/d）治疗8w判断：激素完全效应（敏感型）激素部分效应（部分敏感型）激素无效应（耐药型）,治疗,激素疗效判定,复 发：半年内有2次以上或1年内有3次以上的复发 依 赖：对激素敏感，用药缓解，减量或停药2周内复发， 恢复用量或再次用药又缓解并重复23次者,治疗,激素副作用,一、皮质激素长期超生了剂量对机体代谢的影响（脂肪代谢紊乱、蛋白质分解代谢增加、糖代谢紊乱、水电解质紊乱、胃肠道、精神神经方面） 二、急性肾上腺皮质功能不全、戒断综合症（大量外源性皮质激素反馈抑制视丘-垂体-肾上腺皮质系统，
11、分泌减少，功能减退，甚至腺体萎缩）,免疫抑制剂,适用于难治性肾病和（或）激素副作用严重者。 环磷酰胺 环孢素 霉酚酸酯,抗凝及纤溶药物治疗,肝素 尿激酶 抗凝药,免疫调节剂,辅助治疗，适用于常伴感染、频复发或激素依赖者 常用左旋咪唑,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,改善肾小球局部血流动力学，减少尿蛋白、延缓肾小球硬化。 常用卡托普利、依那普利、福辛普利,中医药治疗,不同病程期间不同的辨证施治，只是辅助治疗的手段。 大剂量激素使用时，给予滋阴降火汤 激素减量时，给予益气补肾汤 尿中红细胞多，考虑血瘀给予活血化淤汤 使用免疫抑制剂导致白细胞计数下降时给予益气补血汤,预后,肾病综合症的预后转归与其病理类型和对激素治疗的反应密切相关。微小病变预后最好FSGS、膜增生性肾炎预后差死亡主要由于感染、心血管合并症及血栓栓塞合并症。,谢谢！,
