1、儿童骨折的特点 北京积水潭医院 小儿骨科,总 论,儿童不是成人简单的成比例缩小，而 有其独特的解剖，生理特点。同样，儿童 骨骼在其解剖结构，生理功能，生物力学 等等方面均有其特点，并且随 生长发育而不断变化。,因而围绕儿童 骨折的诸多方面如： 骨折原因，创伤机制，骨折类型 临床症状，诊断，治疗，预后等 等均与成人骨折有所区别。,例如：骨骺和骺板的X线表现常 不规则，易误诊为骨折。另外，儿童 骨折后骨骼的生长加速期在68个月。 要了解畸形的塑形，骺损伤的影响均 需相当长的时间。,任何一位骨科医生都应认 识到：不能完全以治疗成人骨 折的原则和方法来治疗儿童骨折。,目 录,一、损伤原因 六、诊断 二
2、、损伤暴力 七、治疗 三、骨折部位 八、骨折愈合特点 四、骨折类型 九、合并症 五、临床症状 十、预后,一、损伤原因,1 、产伤：（1）接生时暴力过大。（2）由于其它原因需迅速结束产程助产力大。（3）新生儿骨骼本身有病理改变，轻微外力致骨折，如成骨不全。,2 、日常生活中造成的损伤,最常见的损伤原因，如摔 倒、游戏、竞技性运动伤等等。,3 、交通事故损伤呈逐年增多趋势，特点：多为高能量损伤，多发骨折，粉碎骨折，且合并脏器损伤。,二、损伤暴力,儿童骨折多由间接暴力造成。造成骨折的暴力往往并不大。多发生青枝骨折或移位较小。,儿童股骨颈骨折往往是较 大的暴力造成。当暴力不大而 发生此部位骨折的，应注
3、意是 否为病理性骨折。,前臂旋前、纵 向牵拉上肢，易致 牵拉肘。,环状韧带部分撕裂， 并滑向肱桡关节， 形成牵拉肘。,肘微屈摔伤，造成肱骨髁上骨折,伸直型肱骨髁上骨折的形成机制,肘后直接暴力 造成屈曲型肱骨髁 上骨折。,压迫尺神经,跌倒时的内翻应力 使肱骨外髁骨折移位。,伸肌 总腱,伸肌 总腱,伸肌总腱及侧副韧带的牵拉， 使肱骨外髁骨块移位。,（1）,（2）,（1）SH型损伤（Milch型）,成角,肘过伸跌倒，腕、指极度 背伸，因携带角自然外翻加上 屈肌总腱的突然牵拉，造成内 上髁撕脱骨折。,外翻应力可致尺骨近端青枝骨折，合并桡骨颈或内上髁骨折。,肘关节伸直摔伤， 合并外翻应力，可致 内上髁或
4、桡骨颈骨折。,（1）,（2）,（3）,屈肌 总腱,损伤应力致桡骨颈成角畸形（1）；暴力继续作用造 成尺骨青枝骨折（2）；进一步还可致内上髁撕脱骨折（3）。,侧方跌倒时，肘关节伸直 可造成内翻应力,肘伸直跌倒的内翻应力，致尺骨近端 青枝骨折，桡骨头外侧脱位。,肘屈曲位剪式应力损伤。可造成 鹰嘴骨折。,屈肘位剪应力。鹰 嘴部位的直接暴力使其 骨折；或可合并完整的 上尺桡关节前移位。,伸肘位直接剪应力 损伤，致鹰嘴骨折。,伸肘、肘后直接暴力造成鹰嘴骨折。 此时骨折线呈斜形。,肘过伸摔伤，桡骨颈骨折,尺骨鹰嘴,直接暴力使尺骨鹰嘴撞击内髁，造成后者骨折。,肘过伸跌倒，韧 带和肌肉牵拉造成肱 骨内髁骨折。
5、,Type ,Type ,肱骨内髁骨折类型,Type ,Type ,Type ,肱骨内髁移位类型,三、骨折部位,1 产伤致骨折肱骨干 60 中 1/3 锁骨 20 外 1/3 股骨干 10 中上 1/3 其它 10,2 儿童骨折部位上肢 70 肘关节损伤为主 下肢 27 胫腓骨、股骨干 其它 3 骨盆、脊柱,四、骨折类型,1 、青枝骨折为一种成角的不完全骨折。 可以有明显畸形，但异常活动度很小。多见于前臂下1/3。,2、骨膜下骨折完全性骨折，皮质断裂，骨膜管完整。临床症状轻，无明显畸形。,竹节状骨折：# 为完全性骨折，为垂直挤压暴力引起。# 部位为骨皮质与松质交界处。# 骨皮质断裂，骨小梁嵌插
6、。,3、骨骺损伤 骨骺分离和骨骺骨折 直接损伤骺软骨细胞。 影响骺的血液供应而干扰骨生长。,骺损伤的分类法,Salter-Harris分型（1963年）目前临床上广为应用，共五型。John.A.Ogden分型（1982年）共为9型为一种更详细的分型方法。,Weber氏分型：关节外A型及关节内B型,Salter Harris分型,Ogden分型（1）,Ogden分型（2）,Salter-Harris各型发生率,共301例型： 48例 15.9%型： 145例 48.2型： 14例 4.7型： 91例 30.2型： 3例 11982年胡振民报道,4、病理性骨折儿童的发生率远比成人高。具有儿童特殊的
7、发病因素。无明显的外伤史，或外力很轻微而致骨折。,病理性骨折的诊断,病史：出生后肢体有无畸形及发展。多次骨折史。因其它疾病长时间制动而突然出现疼痛。家族中有无类似的患者。,体检：儿童的发育、营养状况。全身皮肤存在异常色素沉着。如“咖啡色素斑”。全身浅表淋巴结肿大。头颅形态，巩膜颜色，听力障碍等。,辅助性检查：化验：钙、 磷、碱性磷酸酶变化X线：对诊断及治疗有指导意义同位素：病理检查：穿刺或手术取活检,导致病理性骨折的原因,儿童特有：先天性胫骨假关节，成骨不全，佝偻病 儿童常见：骨囊肿，骨纤维异样增殖症，骨感染,恶性肿瘤：骨肉瘤，尤文氏瘤，白血病，转移癌所致骨折在儿童中几乎不发生其它原因：脊髓灰
8、质炎，脑瘫，坏血病，付甲亢等,病理性骨折的治疗原则,首先处理骨折，然后治疗病变。病变需手术治疗时，应在骨折愈合后进行。,临床症状和体征,异常活动及功能障碍在儿童裂纹骨折骨膜下骨折或无移位骨折中不一定存在。不要为证实骨折而检查骨擦音，以免加重损伤。,几点注意,1、儿童由于惧怕心理，有时会有意制造假象，如伸出健肢，要小心漏诊。 2、肿胀明显且出现迅速，伤后46小时即可出现淤斑及水泡。,3、发热反应：骨折后可持续34天，与患儿年龄，损伤程度有关。4、失血反应：股骨干骨折失血400600ml，即可使血色素明显下降。骨盆骨折可致大量出血，会有不同程度休克。,六、诊 断,1、局部症状明显，应注意其它部位损
9、伤。2、骺分离：关节附近的损伤应考虑骺损伤但在X光片上要将骺线与骨折相鉴别。,3 、型骺损伤要在发生骺早闭或出现畸形时方可确诊，此时需注意损伤机制。4、 病理性骨折。5 、肱骨外髁骨折，强调正确的诊断和准确的治疗。,6 、舟状骨骨折：好发于舟状骨远2/3处，经治疗很少不愈合。7、青春期胫骨远端骺骨折chaput结节骨折，Tillaux骨折为Salter-Harris型骨折。外旋暴力造成。,8 、骨干骺端损伤可以诱发急性骨髓炎出血 细胞坏死 骨内压力升高 缺血 细菌停留 炎症,9 、骨折合并神经损伤,肱骨髁上骨折 伸直桡偏型 正中神经伸直尺偏型 桡神经屈曲型 尺神经,孟氏骨折，桡骨颈骨折：桡神经
10、深支 肱骨内上髁骨折： 尺神经，正中神经 肱骨干骨折： 桡神经 肱骨外科颈骨折： 腋神经,10 、X光诊断儿童骨骼在X光片上的投影与其本身的形态是不同的。要正确掌握儿童不同年龄段X光片上的骨骺形态，二次骨化中心出现及闭合时间。,重视骨周围软组织和关节囊周围脂肪线的X光表现。以上三点对儿童骨折， 特别是骺损伤的诊断及治疗 均有重要意义。,治 疗,（一）儿童骨折治疗原则,1、不能影响骨的生长（勿伤骺板）。 2、尽可能手法整复，勿轻率行切开复位。 3、整复时争取解剖复位，但接受功能位置。,A,B,A：经骺板螺钉固定,B：术后8年，明显的踝内翻畸形,预后,4、整复时不要造成新的损伤。 5、骨折愈合拆除
11、固定物后，无需特殊的康复治疗，禁忌强力被动活动。 6、确需手术治疗的骨折，尽可能少用内固定物。,（二）整复时机尽早,最理想的整复时间为肿胀发生之前。 局部极度肿胀时，不应勉强整复，应采取措施使其肿胀减轻。 最迟整复时间壹周之内。 反复多次整复及时间过晚，可引起骨延迟愈合。,（三）复位要求,1、轴线 恢复正常 2、成角 注意矫正 3、旋转 必须矫正 4、关节内骨折解剖复位,骨折的治疗方法,1 、手法整复外固定无移位，轻度移位可靠固定移位骨折争取满意位置青枝骨折注意回弹成角外固定时间应充分,2 、牵引治疗双重作用：逐渐整复复位复位后的固定8岁以上儿童可考虑骨牵引，但牵引针勿伤骨骺。,肱骨髁上骨折,
12、Dunlop 牵引,肱骨髁上骨折,Graham 伸直位牵引,肱骨髁上骨折,过头Graham牵引,尺骨鹰嘴骨牵引,肱骨髁上骨折,骨螺钉牵引,屈曲型肱骨髁上骨折的Graham牵引,肱骨髁上骨折,不规范牵引： 腋窝处形成压迫！,3 、手术治疗关节内骨折开放骨折合并血管，神经损伤骨折端嵌入软组织致复位失败,内固定物的选择,原则：尽量少用 材料：光滑的克氏针，斯氏针，钢板，钢丝，丝线，可吸收内固定物,八、骨愈合的特点,1、愈合能力强，速度快。2、骨痂丰富。3、骨折后塑形能力很大。,塑形能力的规律,年龄越小，改造能力越强。骺板越接近闭合，改造能力越差。骨折距骨骺越近，塑形能力越强。成角畸形与邻近关节运动方
13、向在同一平面上的矫正的可能性大。与骨干生理弧度一致的改造能力强。,短缩畸形可通过骨骺生长发育的速度得到矫正。侧方移位依靠骨干本身的发育和塑形来矫正。旋转畸形，矫正能力差。儿童骨折后在612个月内可完成塑形。,复位与塑形的关系,复位要高标准，防止畸形愈合。若发生畸形愈合，则要充分估计其塑形能力，把不必要的人为干预减少到最低限度。,生长塑形桡骨,伤后4周，远端桡侧移位尺侧成角20度畸形愈合，前臂活动旋前70度、旋后90度,女，4岁；桡骨下1/4骨折（右）,伤后4个月，完全塑形，外观好，腕及前臂活动完全正常,生长塑形桡骨,女，8岁；桡骨下1/4骨折（左）伤后4周，掌侧成角40度畸形愈合,伤后14个月
14、，完全塑形，外观好,塑形股骨干,女，10岁；股骨干骨折（右，中段，螺旋形）,伤后8周余,骨折完全移位外侧成角7度,畸形愈合,塑形股骨干,伤后40个月，骨折塑形充分,伤后24个月，骨折骨性愈合,塑形股骨干,女,6岁,股骨中段 粉碎骨折伤后8天， 行下肢皮牵引。,伤后4周骨折愈合， 骨折对线好，完全 移位，重叠2.0 cm。,伤后1年8个月随访，患肢较健侧短1.0 cm。,塑形股骨干,儿童股骨干骨折可接受的畸形,作者 短缩 成角 旋转 Charlie 3cm 15 10-20 Edward 2.5cm 25 0 Irani 2cm 向前30 0向内15 过邦辅 1-2cm 5-10 0 本院 2c
15、m 15 5,4、骨折后肢体过长现象 原因：骨折 局部血运增加 骨骺血运亦增加骨骺软骨细胞增殖 过长 时限：骨折后68个月最明显，可持续到18个月,以股骨干骨折为例，过度生长 0.5-2.5cm，有作者观察病人710 年发现： 1、2/3股骨过度生长1cm或更多 2、过度生长多发生在愈合期 3、粉碎，长斜形，重叠骨折促进过度生长 4、对胫骨生长无影响,5.骨不连接儿童极少见，常因误诊、误治造 成。如肱骨外髁骨折、肱骨内上髁 骨折；胫骨骨折不愈合应考虑先天因素。股骨颈骨折愈合时间长，固定不 牢固或固定时间过短可致不愈合。,九、合并症,（一）创伤性休克儿童对创伤的耐受力强 儿童对损伤反应敏感，一旦
16、发生休克则进展迅速，很难逆转。,（二）筋膜间隔综合征,各种原因所致筋膜室内压力异常 增加而引起的肌肉急性缺血、坏死， 神经失营养麻痹。为肢体创伤后严重 的并发症，一旦发生不论采用何种治 疗均可能使肢体留下永久性残疾。,原因：肌肉供血不足动脉痉挛，静脉回流受阻血管损伤，局部水肿外在过度压力,缺血时间与功能障碍,神经缺血：30分钟功能异常1224小时永久性功能丧失肌肉缺血：24小时功能性改变超过12小时永久性功能丧失挛缩发生,筋膜间隔综合症 在儿童多见于下列骨折肱骨髁上骨折前臂双骨折胫腓骨骨折胫骨近端骺损伤,治 疗,关键在于早期诊断。及时处置，松解全部外固定物。及时行减压手术：彻底将筋膜切开。,（三）多发骨折高能量损伤逐渐增多，医 生切不可满足于单一骨折的发 现而仓促就治。应详细了解病 情，并认真检查，避免漏诊。,（四）再骨折儿童发生率远高于成人原因：1、拆除固定物过早2、再次外伤3、人为的被动强力功能锻炼,十、预后,功能恢复满意，即使关节内损伤，功能障碍亦比成人少。骨骺损伤，依型而异。 骨愈合后残留畸形对功能影响小。,主动功能锻炼除非特殊需要，无需行体 疗，理疗，避免粗暴的被动活 动，防止发生骨化性肌炎。,
