1、第十四章 月经失调病人的护理,吉林大学第二医院妇产科 程艳秋 第二十四讲,第一节 功能失调性子宫出血,功能失调性子宫出血简称功血，它是由于调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血,而全身及内外生殖器官无器质性病变.,功血的病因,机体内部和外界许多因素均可通过大脑 皮层和中枢神经系统影响下丘脑-垂体-卵 巢轴的相互调节而导致月经失调营养不良 ,贫血和代谢紊乱也可影响性激素的合成、转运和对靶器官的效应而导致月经失调,一、无排卵型功血多见于青春期和更年期，但二者发病机制不同。,功血分类发病机制,在青春期是由于下丘脑和垂体的调节功能不健全，它们与卵巢尚未建立稳定的周期性调节和反馈作用，尤其是对雌
2、激素的正反馈作用存在缺陷。此时期垂体分泌FSH-卵泡刺激素呈持续低水平、LH-黄体生成素无高峰形成，因此，虽有成批卵泡生长，却无排卵，最后发生卵泡闭锁。,更年期妇女是由于卵巢功能衰退、卵泡耗竭，卵巢对促性腺激素反应性下降，雌激素分泌量锐减，对垂体的负反馈变弱，使促性腺水平升高，但不能形成排卵前的高峰，导致无排卵性功血。,无排卵型功血的病理生理,大多数无排卵型功血由于单一雌激素刺激而无孕酮对抗引起雌激素撤退出血或雌激素突破出血。,雌激素撤退出血,是指在单一雌激素的刺激下，子宫内膜增生过长，若有一批卵泡闭锁，雌激素水平可突然下降内膜因失去激素支持而剥脱出血。外源性雌激素应用撤退后也可引起这种出血。
3、,雌激素突破出血有两种类型,如果是低水平雌激素维持在阈值水平，可发生间断性少量出血，内膜修复慢使出血时间延长。如果是高水平雌激素且维持在有效浓度，则引起长时间闭经，因无孕激素参与，内膜增厚但不牢固，易发生急性突破出血，且出血量多。,二、 有排卵型功血发病机制,较无排卵型功血少见 多发生于生育年龄妇女 患者虽有排卵，但黄体功能异常 常见有两种类型,黄体功能不足,黄体的健全发育依靠垂体分泌足够水平的促性腺激素水平-FSH LH，而且卵巢对LH还应具备良好的反应并分泌足量的甾体激素。 黄体功能不全时，月经周期中有卵泡发育及排卵，但黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退导致子宫内膜分泌反应不良。 黄体功能
4、不足原因目认为是有多种因素导致的神经内分泌功能紊乱，黄体生成素不足引起 。此外 生理因素如初朝、分娩后、绝经前由于下丘脑 -垂体-卵巢轴功能紊乱导致黄体功能不足,子宫内膜不规则脱落,这类黄体功能异常与黄体功能不足不同 患者有排卵，黄体发育良好，但萎缩过程延长导致子宫内膜不规则脱落。 其原因是下丘脑-垂体-卵巢轴紊乱引起黄体萎缩不全，内膜持续受孕激素影响，以致不能如期完整脱落。,子宫内膜的病理变化,一、无排卵性功血1、子宫内膜腺攮型增生过长2、子宫内膜腺瘤型增生过长3、 增生期子宫内膜（在月经周期后半 期至月经期仍表现增生期形态）4、萎缩型子宫内膜,二、 排卵性功血,1、 黄体功能不足 子宫内膜
5、各部位分 泌反应不均。2、 子宫内膜不规则脱落 于月经期第 5-6日仍能见呈分泌反应的内膜，既分泌期和增生期内膜共存。,临床表现,一、 症状1、 无排卵型功血 常见的症状是子宫不规则出血。表现为月经周期紊乱，经期长短不 一，出血量时多时少甚至大量出血持续23周甚至更长时间出血期无下腹疼痛或其他不适,2、 有排卵性功血,黄体功能不足 一般表现月经周期缩短，因此月经频发有时月经周期虽在正常范围内，但卵泡期延长，黄体期缩短.以致患者不易受孕或孕早期流产.,子宫内膜不规则脱落,临床表现为月经间隔时间正常,但经期延长,长达9-10天,且出血量多.,二、 体症,出血时间长者出现贫血貌 妇科检查子宫大小在正
6、常范围内，出血时子宫较软。,三、 辅助检查,1、诊断性刮宫 为排除子宫内膜病变和达到止血的，必须进行全面刮宫。同时根据刮出物病理检查，了解子宫内膜变化情况。,刮宫时间,不规则阴道流血可随时进行刮宫。为了确定排卵或黄体功能，诊刮应在月经前期或月经来潮6小时内进行。如怀疑子宫内膜脱落不全，诊刮应在月经来潮56天进行。,2、宫腔镜检查,通过宫腔镜检查可直接观察子宫内膜情况，而且选择病变区取活检 比盲取内膜价值高，尤其可提高早期宫腔病变的诊断率。如子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤、内膜癌的诊断率。,3、 基础体温BBT测定,是机体 处于静息状态下的体温 是测定排卵简便易行的方法,基础体温的测定方法,每晚睡前将
7、体温表水银柱甩至摄氏36度以下，置于伸手可取的地方。 第二日清晨醒后，不讲话，也不活动，取体温表测体温。每天测温时间不变。 将测得的体温逐日记录于体温单上，并连成曲线，如月经期、性生活、失眠、感冒等影响体温的情况也要记录于体温单上。 一般需要连续测量三个月经周期以上。,图1,图2,图3,图4,4 阴道脱落细胞涂片检查 一般表现中高度雌激素影响,5 宫颈黏液结晶检查,6 激素测定,无排卵时，血清孕酮或尿孕二醇含量低,处理要点：支持疗法 嘱病人加强营养，改善全身情况，可补 充铁剂、维生素C和蛋白质，贫血严重者尚需输血。出血期间避免过度疲劳和剧烈运动，保 证充分的休息。流血时间长者给予抗生素预防感染
8、；适当 应用凝血药物，以减少出血量。,二 治疗,青春期少女以止血、调节月经周期、促使卵巢排卵为原则。 更年期妇女以止血、调节月经周期、减少经血量为原则。,1 止血,刮宫术最常用，既能明确诊断，又能迅速止血。更年期出血患者激素治疗前常规治疗方法。对青春期功血应持慎重态度。,药物止血,对大量出血的病人要求在性激素治疗6小时内明显见效，2448小时内止血，96小时以上仍不止血，应考虑有无器质性病变。常用的内分泌药物有雌激素、孕激素、雄激素、抗前列腺素及其他止血药。,雌激素,雌激素适用于青春期功血，尤其是内源性雌激素不足者，目前多选用，妊马雌酮或已烯雌酚。,孕激素,孕激素适用于体内已有一定水平雌激素的
9、患者，无排卵性功血由单一雌激素刺激所致，补充孕激素使处于增生期或增生过长的子宫内膜转化为分泌期，停药后子宫内膜脱落较彻底，出现撤药性出血，又称“药物性刮宫”。,雄激素,雄激素有拮抗雌激素作用，能增强子宫平滑肌及子宫血管张力，减轻盆腔充血，减少出血量。但大出血时雄激素不能立即改变内膜脱落过程，也不能使其迅速修复，单独应用效果不佳。更年期病人止血时，配伍使用丙酸睾酮可增强止血效果。,其他药物,出血期间服用前列腺素合成酶抑制剂可使子宫内膜剥落时出血减少。 凝血药物,三 调整月经周期,常用的调整月经周期的方法有雌孕激素序贯疗法 即人工周期，为模拟自然月经周期中，卵巢的内分泌变化，将雌孕激素序贯使用，使
10、子宫内膜发生周期性脱落，一般用药两到三个周期后，病人常能自发排卵，适用于青春期功血。如图,雌孕激素合并使用,雌激素使子宫内膜再生修复，孕激素限制雌激素引起的内膜增生过度，适用于育龄期、有避孕要求以及更年期妇女。,四 促进排卵,适用于青春期功血和 育龄期功血，尤其不孕患者。 常用药物有 克罗米酚 CC 人绒毛膜促性腺激素HCG 尿促性腺激素HMG 促性腺激素释放激素GNRH 。,排卵型功血的治疗,1、 黄体功能不足； 促进卵泡发育 一般首选药物为CC, CC效果不佳，尤其不孕者考虑用HMG-HCG疗法。如果黄体功能不足，催乳激素水平升高者，宜用溴隐停治疗。黄体功能刺激疗法 于BBT上升后开始隔日
11、肌注HCG2000-3000单位，共5次，可使血浆孕酮明显上升，随之正常月经周期恢复。黄体功能替代疗法 一般选用天然黄体酮制剂（因合成孕激素具有溶黄体作用）。自排卵后每日肌注黄体酮10毫克10-14日，用药后可使月经周期正常，出血量减少。,子宫内膜脱落不全,治疗原则为调节下丘脑-垂体-卵巢轴的反馈功能，使黄体及时萎缩，内膜及时完整脱落。常用药物有孕激素和HCG 。,护理评估,一 病史 了解年龄、月经史、婚育史、避孕措施 了解既往健康史（如肝病、血液病、高血压、代谢性疾病等） 了解精神创伤史、营养状况、劳动强度及环境变化情况 了解疾病史，有无贫血和感染,二 身体评估,三 心理社会评估,观察和询问
12、病人的心理顾虑 了解病人对疾病的恐惧感 评估焦虑程度,护理诊断,有感染的危险； 与阴道不规则流血、出血量多及激发性贫血，导致机体抵抗力下降有关。 舒适改变；与性激素治疗的副反应有关。 焦虑； 与反复阴道出血、担心预后有关。,护理目标,病人不发生感染。 病人舒适感增强。 病人焦虑感减轻。,护理措施,一般护理 嘱病人加强营养，改善全身情况，可补 充铁剂、维生素C和蛋白质，贫血严重者尚需输血。出血期间避免过度疲劳和剧烈运动，保 证充分的休息。流血时间长者给予抗生素预防感染；适当应用凝血药物，以减少出血量。,指导合理使用性激素,按时按量服用性激素，不得随意停服和漏补。 药物减量必须按规定在血止后才能开始。每3日减量一次，每次减量不得超过原剂量的三分之一。 维持量服用时间通常按停药后发生撤退性出血的时间，与病人上一次行经时间相应考虑。 在治疗期间，如出现不规则阴道出血应及时就诊。,加强心理护理,鼓励病人表达其内心感受 帮助病人澄清问题，解除思想顾虑，摆脱焦虑。 指导病人分散注意力的方法。,护理评价,1、病人未发生感染，表现为；体温正常，血白细胞正常。 2、病人能按规定正确使用性激素，服药期间药物副反应程度轻。 3、病人保持乐观情绪，复述正确的应对方式，配合治疗。,再见,
