1、2004 年注册安全工程师（安全生产事故案例分析）真题试卷及答案与解析一、案例分析题（主观题）0 某家具厂厂房是一座 4 层楼的钢筋混凝土建筑物。第一层楼的一端是车间，另一端为原材料库房，库房内存放了木材、海绵和油漆等物品。车间与原材料库房用铁栅栏和木板隔离。搭在铁栅栏上的电线没有采用绝缘管穿管绝缘，原材料库房电闸的保险丝用 2 根铁丝替代。第二层楼是包装、检验车间及办公室。第三层楼为成品库。第四层楼为职工宿舍。由于原材料库房电线短路产生火花引燃库房内的易燃物，发生了火灾爆炸事故，导致 17 人死亡，20 人受伤，直接经济损失 80 多万元。根据上述场景，回答下列问题：1 安全生产法第三十四条
2、规定，生产、经营、储存、使用危险物品的车间、商店、不得与员工宿舍在同一座_内，并应当与员工宿舍保持_。2 按照安全生产法的要求，该厂负责人接到事故报告后，应当做什么、不得做什么?3 事故调查组应由哪些部门组成?调查组的主要职责是什么?4 事故调查的基本程序是什么?4 某企业为小型货车生产厂，地处我国华北地区，年产小型货车 5 万辆，现有职工1100 余人。厂区主要建筑物有冲压车间、装焊车间、涂装车间、扳金车间、装配车间、外协配套库、半成品库和办公楼。冲压车间设有 3 条冲压生产线。库房和车间使用 6 台 5t 单梁桥式起重机吊装原材料，装配生产线上设置多台地面操作式单梁电动葫芦和多台小吨位的平
3、衡式起重机，在汽车板材冲压生产线上设置 4 台大吨位桥式起重机。车身涂装工艺采用三涂层三烘干的涂装工艺，涂装运输采用自动化运输方式。漆前表面处理和电泳采用悬挂运输方式，中层涂层和面漆涂装线采用地面运输方式。生产线设中央控制室监控设备运行状况。喷漆室采用上送风、下排风的通风方式。喷漆室外附设有调漆室。整车总装配采用强制流水装配线。车身装焊线焊机选用悬挂电焊机、固定焊机、二氧化碳气体保护焊机等。车身装焊工艺主要设备包括各类焊机、夹具、检具、车身总成调整线和输送设备。车架装焊采用胎具集中装配原则，组合件和小型部件预先装焊好与其他零件一起进入总装胎具焊接线。焊接方法采用二氧化碳气体保护焊。装焊设备主要
4、包括焊机、总成焊接胎具、部件焊接胎具、小件焊接胎具以及输送系统设备等。装焊车间通风系统良好。该企业采用无轨运输，全厂原材料、配套件、成品和燃料等的运输采用汽车运输，厂内半成品运输以叉车为主。全厂现有小客车 8 辆，货车 16 辆，叉车 15 辆。厂区道路采用环形布局，主干道宽度 8m、转弯半径大于 9m，次干道宽度 5m、转弯半径大于 6m，厂区内主要道路两侧进行了绿化，种植有草坪、灌木、松树和杨树。该企业主要公用和辅助设施有变配电站、锅炉房和空压站。变配电站电压等级为35kV，内设 5 台变压器，总安装容量为 3900kVA，厂区高、低压供电系统均采用电缆放射式直埋或电缆沟敷设，厂区道路设路
5、灯照明。锅炉房内设 3 台 4t/h 燃煤锅炉，为厂区生产和生活提供蒸汽。空压站安装有 4 台供气量为 20m3/min 的空气压缩机，为全厂生产提供压缩空气。某日，冲压车间进行起重机吊装板材作业，工人甲、乙挂上吊钩后，示意天车司机开始起吊。随着板材徐徐升起，工人甲发现板材倾斜，与工人乙商议是否需要停车调整，工人乙说：“ 不必停车，我扶着就行。 ”作业场所地面物品摆放杂乱，工人乙手扶板材侧身而行，被脚下物品绊倒，板材随之倾斜、脱钩砸在工人乙身上，造成工人乙死亡。根据上述场景，回答下列问题：5 按照企业职工伤亡事故分类(GB/T 64411986)，辨识出该企业生产过程中引发事故的主要危险因素，
6、并指出所辨识出的危险因素存在于哪些设备、设施或场所。6 说明该事故调查取证中应取得哪些主要资料和证据。6 某花炮厂属私营企业，主要产品有鞭炮和烟花。在全省烟花爆竹企业专项整治期间，该厂从 2000 年 12 月开始停产整顿，至 2001 年 4 月份整顿完毕，经当地公安部门批复同意该厂恢复生产，并与当地政府签订了安全生产责任书。2002 年 4 月，该厂修建用来搬运原料的卷扬机提升系统，卷扬机提升斜长约60m，垂直高度 30 多米。上工区在半山腰，下工区在卸货停车场，操作平台设在上工区。卷扬机于 2002 年 10 月初建成投入使用。该厂委托安全评价机构进行了安全评价，安全评价机构明确指出自制
7、的卷扬机不能使用，如要使用须经有关部门检验鉴定合格。当地部门在 2002 年 11 月 1 日对该厂检查中，特别指出卷扬机不得用于运输药料，并提出书面整改意见。法人代表 A 当场表示，不采用机械方式搬运黑火药，卷扬机只是用来搬运辅助材料，决不运载带药原料和人，厂里也制定了制度并告知全厂职工，违者罚款。A 还以书面形式向公安部门作出保证，决不会用卷扬机来搬运黑火药和人。但事实上，自 2002 年 10 月份以来，该厂曾多次利用卷扬机搬运过黑火药，A 对此视而不见。2003 年 2 月 22 日，厂安全负责人 B 前往某市购买黑火药和烟花材料，当日在该市租用了 2 辆 5t 解放牌货车。23 日上
8、午，一辆车装载 4t 黑火药和 1t 高氯酸钾，另一辆车装载约 7t 的烟花材料。B 负责押运。车抵达厂后，根据副厂长 C 的指示，B 指挥司机将第一辆车先行开至卷扬机下工区，副厂长 C 指派 3 名工人去卸货，将车上的高氯酸钾和黑火药卸下装入卷扬机的吊篮提升到上工区。为加快搬运速度，C 又去找几辆手推车来运送，当天值班管理人员 D 也分别指派 9 名工人到卷扬机上工区去搬运。未经专业培训的 D 操作卷扬机，2 名工人在旁负责卸货，其余 7 名工人用 2 辆手推车将货物搬运入库。卷扬机前两次提升上来的是高氯酸钾，在提升期间，卷扬机曾发生吊篮下滑的故障。第三次提升黑火药时，因提升过卷、钢丝绳突然
9、崩断，吊篮坠落至下工区地面，发生爆炸事故，造成 8 人死亡、2 人重伤、20人轻伤。根据上述场景，回答下列问题：7 请确定这起事故的性质，并说明理由。8 请分析这起事故的原因。9 写出有关责任人的错误事实。10 请根据这起事故的特点，提出整改(防范)措施。2004 年注册安全工程师（安全生产事故案例分析）真题试卷答案与解析一、案例分析题（主观题）1 【正确答案】 安全生产法第三十四条规定，生产、经营、储存、使用危险物品的车间、商店、仓库不得与员工宿舍在同一座建筑物内，并应当与员工宿舍保持安全距离。2 【正确答案】 安全生产法第四十二条规定，生产经营单位发生重大生产安全事故时，单位的主要负责人应
10、当立即组织抢救，并不得在事故调查处理期间擅离职守。安全生产法第七十条规定，生产经营单位发生生产安全事故后，事故现场有关人员应当立即报告本单位负责人。单位负责人接到事故报告后，应当迅速采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失，并按照国家有关规定立即如实报告当地负有安全生产监督管理职责的部门，不得隐瞒不报、谎报或者拖延不报，不得故意破坏事故现场、毁灭有关证据。安全生产法第七十五条规定，任何单位和个人不得阻挠和干涉对事故的依法调查处理。3 【正确答案】 该事故造成 17 人死亡，构成特大伤亡事故，按照企业职工伤亡事故报告和处理规定(国务院令第 75 号)中的规定，按照企业的隶属关
11、系由省、自治区、直辖市企业主管部门或者国务院有关主管部门会同同级劳动部门、公安部门、监察部门、工会组成事故调查组，进行调查。事故调查组应当邀请人民检察院派员参加，还可邀请其他部门的人员和有关专家参加。事故调查组的职责：(1)查明事故发生原因、过程和人员伤亡、经济损失情况；(2)确定事故责任者；(3)提出事故处理意见和防范措施的建议；(4)写出事故调查报告。4 【正确答案】 事故调查的基本程序是：(1)事故调查取证；(2)事故原因分析；(3)事故性质认定；(4)事故责任划分；(5)事故处理建议；(6)事故整改措施。5 【正确答案】 按照企业职工伤亡事故分类)(GB/T 64411986)，该企业
12、生产过程中引发事故的主要危险因素有：物体打击、车辆伤害、机械伤害、起重伤害、触电、灼烫、火灾、高处坠落、锅炉爆炸、容器爆炸、其他爆炸、中毒和窒息、振动、噪声。(1)物体打击存在于各个车间；(2)车辆伤害存在于各个车间、库房和厂区道路；(3)机械伤害存在于冲压车间各种设备、机械的传动部位；(4)起重伤害存在于各个车间起重设备上；(5)触电存在于变配电站和车间供电、用电设备线路上；(6)灼烫存在于锅炉房、电焊过的钢材上；(7)火灾存在于喷漆车间、调漆室；(8)高处坠落存在于车间高处检修设备或高处作业；(9)锅炉爆炸存在于锅炉房；(10)容器爆炸存在于有压力容器的地方，如空压站的储气罐等；(11)中
13、毒和窒息存在于喷漆室和调漆室。6 【正确答案】 该事故调查取证中应取得的主要资料和证据包括：(1)事故有关的物证材料，包括起重机、吊装的板材、作业场所地面物品等。如起重机、吊具、板材及作业现场等；(2)事故事实材料，包括与事故鉴别、记录有关的材料和事故发生的有关事实；(3)事故人证材料收集记录，包括工人甲、起重机司机及其他目击证人的证言；(4)事故现场摄影、拍照及事故现场图的绘制。7 【正确答案】 这起事故的性质是责任事故，其理由是：(1)卷扬机经安全评价机构进行安全评价，安全评价机构明确指出自制的卷扬机不能使用，如要使用须经有关部门检验鉴定合格。(2)当地部门在对该厂检查中，特别指出卷扬机不
14、得用于运输药料，并提出书面整改意见。(3)自 2002 年 10 月份以来，该厂曾多次利用卷扬机搬运过黑火药，法人代表视而不见，不加以制止。这次使用卷扬机运输药料，在场的负责人员也未制止。(4)未经专业培训的员工 D 操作卷扬机。8 【正确答案】 这起事故的直接原因是：(1)自制的卷扬机存在安全隐患；(2)该厂职工冒险使用自制的卷扬机提升黑火药。这起事故的间接原因是：(1)该厂安全管理混乱、安全意识不强；(2)安全投入欠缺；(3)安全教育安全培训不到位。9 【正确答案】 有关责任人的错误事实如下：(1)未经专业培训的 D 违章操作卷扬机搬运黑火药。(2)厂安全负责人 B 让 5t 载重车拉 7
15、t 烟花材料，致使超载，违反了危险化学品安全管理条例的规定；指挥工人用存在重大安全隐患的卷扬机搬运黑火药。(3)副厂长 C 指挥工人用卷扬机搬运黑火药。(4)法人代表 A 对该厂职工多次利用自制卷扬机搬运黑火药不加制止。10 【正确答案】 防止类似事故发生的整改措施是：(1)应加强烟花爆竹生产企业的安全生产监督检查，对存在重大安全隐患的设备、场所、工艺要立即整改，整改不合格的，要坚决关闭。(2)烟花爆竹生产企业要加强安全生产管理。建立安全管理制度，并落实到实处；建立健全安全生产管理机构和人员配置；保证安全生产投入，做好安全设施“三同时”工作。(3)加强有关人员的安全教育和安全技能培训，如企业法人和专职安全负责人员必须经过安全培训，考试合格，才可以持证上岗。
