1、临床执业医师模拟试卷 38 及答案与解析1 简要病史：男性，63 岁，间断性大咯血，伴有脓痰 1 周。要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。2 男性，53 岁，无痛性、进行性皮肤黄染伴皮肤瘙痒半月入院。 半月前，患者自觉全身皮肤瘙痒，数日后，偶然发现皮肤发黄，伴尿色深，但无明显纳差、腹痛及发热等表现，因既往有胆石症病史，故自行服用消炎利胆片及头孢拉啶胶囊，黄疸未见消退，并有加重趋势，遂来院就诊传染科，门诊检查：ALT 145 IU/L ，AST 105 IU/L，ALP 355 IU/ L，-GT 585 IU/L ，Tbil 80
2、 mol/L，Dbi 168 moL/L，Glu 7.80 mmol/L，B 超提示肝内胆管扩张，胆囊 13cm8cm6cm，肝外胆道受气体影响显示不清，发病以来体重下降 3kg。否认既往肝炎、结核、胰腺病史，否认药物过敏史。 查体：T 36.8，P 70 次/分，Bp 110/79 mmHg，发育良好，营养中等，全身皮肤黄染，有搔痕，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜黄染，颈软，无抵抗，甲状腺不大，心界大小正常，心律齐，未闻杂音，双肺清，未闻及干湿性哕音，腹平软，全腹未及压痛及肌紧张，肝脾未及，右上腹可触及鸡蛋大小肿物，压之不适，肠鸣音 35 次/分。 辅助检查：Hb 102 g/L，WB
3、C 10.510 9/L，中性粒细胞 73%，淋巴细胞 24%，单核细胞 3%，尿胆红素(+) ，尿胆原(+)，便 Rt(-)，HbsAg(-)，肝功能、 B 超检查已如上述。3 心脏听诊(方法、内容，并在人体上指出相应部位)。 4 患者男性，40 岁，因肝硬化大时量腹水，经会诊后拟先放腹水，缓解其腹胀症状，再作进一步检查，现需作腹腔穿刺并放腹水术(在医学模拟人上操作)。 临床执业医师模拟试卷 38 答案与解析1 【正确答案】 初步诊断：可能为支气管扩张。(一)问诊内容1.现病史(1)根据主诉及相关鉴别询问咯血的特征、量、次数、颜色诱发因素，是否有咳嗽、发热、胸痛等伴随症状。脓痰的气味、颜色、
4、量及与体位改变之间的关系是否伴有贫血、营养不良、杵状指，以及食欲不振、消瘦和二便、睡眠情况(2)诊疗经过抗生素治疗、痰细菌培养、痰量控制、出血控制情况影像学诊断情况 (胸部 X 片，支气管造影- 支扩部位、范围、性状 )，支气管镜检查-咯血来源等既往肺部感染史，咯血史及其治疗情况2相关病史(1)有尤药物过敏史(2)结核史、哮喘史、心脏病史(二)问诊技巧(1)条理性强、能抓住重点(2)能够围绕病情询问2 【正确答案】 1诊断及诊断依据(1)诊断：梗阻性黄疸：胰头或壶腹周围癌可能性大(2)诊断依据无痛性进行性黄疸，伴体重下降尿胆红素阳性， Dbil 及 -GT 均增高右上腹可扪及肿大之胆囊，B 超
5、示肝内胆道扩张2鉴别诊断(1)内科黄疸病因，瘀胆性肝炎、病毒性肝炎(2)胆道结石梗阻：一般有疼痛及炎症表现(3)少见情况：十二指肠壶腹周围炎症，结核，淋巴结肿大等3进一步检查(1)CT，重复 B 超检查：胆道及胰头部情况(2)十二指肠镜，有条件时作：ERCP(3)PTC(经皮经肝胆道造影)4治疗原则(1)手术减黄(2)手术切除肿瘤3 【正确答案】 考生在被检查者人体上能正确指出传统的 5 个听诊区位置；二尖瓣区：位于心尖搏动最强点，又称心尖区。肺动脉瓣区：在胸骨左缘第 2 肋间。主动脉瓣区：在胸骨右缘第 2 肋间。主动脉瓣第二听诊区：在胸骨左缘第 3 肋间。三尖瓣区：在胸骨下端左缘，即胸骨左缘
6、第 4、5 肋间。(2)听诊顺序正确；从二尖瓣区开始肺动脉区主动脉区主动脉第二听诊区三尖瓣区，逆时针方向或称倒 8 字。(3)能表达心脏听诊主要内容。心率、心律、正常心音、心音改变(正常、异常)、心脏杂音(正常、异常)、心包摩擦音等。(4)提问(2 个)如果心尖部听到舒张期杂音，还要注意什么?答：应区分杂音的时项，早、中、晚杂音的性质。什么是奔马律 ?说明什么问题 ?答：为出现在第二心音后的额外心音，与原有的第一、第二心音组合而成的韵律酷似马奔跑时马蹄触地发出的声音，故称奔马律，根据出现的时间不同可以分为舒张早期奔马律、舒张晚期奔马律和重叠性奔马律。见于心肌病、心衰。4 【正确答案】 术前告之
7、排尿、模拟人体位正确；术前须排尿以防穿刺损伤膀胱；让模拟人取平卧位。(2)穿刺点选择正确；选择适宜的穿刺点：脐与耻骨联合连线中点上方 1.0cm、偏左或偏右 1.5cm 处(也可选左下腹脐与髂前上棘连线中、外 1/3 交点，此处不易损伤腹壁动脉；或侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处)。(3)消毒、局麻操作正确；常规消毒。戴无菌手套：打开手套包，取出手套，取出手套。左手捏住手套反折处，右手对准手套 5 指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外 4 指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。铺消毒洞巾，自皮肤至壁层腹膜以 2%利多卡因作局部麻醉。(4)穿刺操作正确。考生左手固定穿刺部皮肤，右手持针座接有乳胶管的 8 号或 9 号针头，经麻醉处刺入皮肤后，以 45斜刺入腹肌，再与腹壁呈垂直角度刺入腹腔。助手用消毒血管钳子固定针头，并夹住乳胶管，见腹水流出后，以输液夹子调整速度。将腹水引入容器中记量并送验。穿刺结束后，消毒针孔部位，并按住针孔 3 分钟，防止腹水渗漏，加蝶形胶布固定，纱布覆盖。并加用腹带加压包扎。(5)提问：肝硬化腹水病人一次性放腹水最多不能超过多少?答：肝硬化患者一次放水一般不超过 3000ml，时间不超过 2 小时。
