1、临床执业医师模拟试卷 43 及答案与解析1 简要病史：女性，65 岁，突然头痛、昏迷 4 小时。要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。2 女性，21 岁，学生，头晕、乏力、尿色黄半个月，加重 1 周。 半月前突然头晕、乏力，尿色深黄，进食减少，化验肝功能正常，体温 37.8，不咳嗽，嗓子不痛，1 周来加重，胸透未见异常，化验 Hb 85g/L，网织红细胞 7。睡眠、大便正常，体重无明显变化。既往半年多来有关节疼痛，有时口腔溃疡，无光过敏，月经正常。查体：T 37.6，贫血貌，无皮疹及出血点，浅表淋巴结不大，巩膜可疑黄染，咽不红，颊黏
2、膜有一溃疡，心肺无异常，腹平软，肝肋下 0.5cm，质软无压痛，脾侧位可及，双膝关节轻压痛，无红肿，下肢不肿。 化验：RBC 2.7010 12/L，Hb 82g/L，网织红细胞 7.5%，WBC 3.810 9/L，分类：中性分叶 68%，嗜酸 4%，淋巴22%，单核 6%，Plt 12410 9/L，尿蛋白(+)，RBC 38/高倍，尿胆红素(-) ，尿胆原阳性，尿隐血(-)，尿 Rous 试验(-) ，大便常规(-)，血总胆红素 36mol/L，直接胆红素 4mol/L，Coombs 试验阳性，胸片(-) 。3 脑膜刺激征颈强直测试、克匿格(Kernig)征、布鲁金斯基(Bmdzinsk
3、i)征。 4 患者男性，18 岁，经体检及 X 线透视诊断为右侧胸膜腔积液，现需作诊断性胸膜腔穿刺术(在医学模拟人上操作)。 临床执业医师模拟试卷 43 答案与解析1 【正确答案】 初步诊断：可能为脑出血。(一)问诊内容1现病史(1)根据主诉及相关鉴别询问昏迷起病方式 (突然发生 )，昏迷前症状(如头痛、肢体运动障碍)，昏迷伴随症状(如有无呕吐、抽搐、二便失禁和咬舌破等)发病诱因及发热、心悸等其他伴随症状饮食、二便、睡眠、体重变化情况(2)诊疗经过是否请急救站看过治疗情况如何2相关病史(1)有无药物过敏史(2)与该病有关的其他病史：既往有无类似发作，有无高血压动脉硬化、心肝肾疾病、糖尿病病史，
4、有无烟酒嗜好，家族有无类似病人2问诊技巧(1)条理性强、能抓住重点(2)能够围绕病情询问2 【正确答案】 诊断及诊断依据 (1)诊断 自身免疫性溶血性贫血(温抗体型，继发性) 系统性红斑狼疮 (SLE) (2)诊断依据 病史有贫血症状，尿色深黄；体检巩膜可疑黄染，脾大；化验 Hb 降低，网织红细胞增高，血清间接胆红素增高，Coombs 试验阳性 SLE 的依据 年轻女性，低热，关节痛，有时口腔溃疡 查体：低热，口腔黏膜溃疡，脾肿大 有温抗体型自身免疫性溶血性贫血 肾脏病变 2鉴别诊断 (1)原发性免疫性溶血性贫血 (2) 药物性及其他免疫性溶血性贫血 (3)急性黄疸性肝炎 3进一步检查 (1)
5、骨髓穿刺检查 (2) 血清结合珠蛋白等其他有关溶血性贫血的检查 (3)ANA 谱及其他免疫抗体检查 (4)血清免疫球蛋白，补体 C3、C4 检查 (5)肝肾功能、腹部 B 超 4治疗原则 (1)首选糖皮质激素 (2)其他免疫抑制剂 (3) 对症治疗3 【正确答案】 颈强直测试操作正确；检查方法正确：被检查者仰卧，去掉枕头。颈部放松，检查者左手托被检查者枕部，右手置于前胸上部，以左手力量托起枕部做屈颈动作检查，使颏部接近胸部。考生口述何为颈强直被动屈颈时如抵抗力增强，即为颈部阻力增强或颈强直。(2)克匿格(Kernig)征测试操作正确；检查方法正确：被检查者仰卧，检查者抬起被检查者一侧下肢，使髋
6、关节屈成直角后，当膝关节也在近乎直角状态时，检查者左手按住其膝关节，右手将被检查者小腿屈伸活动数次后，抬高小腿。考生口述何为阳性正常人膝关节可伸达 135以上，若伸膝受阻，屈肌痉挛或疼痛为阳性。(3)布鲁金斯基 (Brudzinski)征测试操作正确。检查方法正确：被检查者仰卧，双下肢伸直，检查者在右侧，右手按于被检查者胸前，左手托起其枕部，做头部前屈动作时，观察双膝关节是否自动屈曲。考生口述何为阳性当头部前屈时，双髋与膝关节同时屈曲为阳性。(4)提问(2 个)克匿格(Kemig)征与拉赛格征(又称 tasegue 征、直腿高举试验)体检操作时有什么不同?答：方法不同。拉赛格征：患者双下肢伸直
7、仰卧，医生左手轻压膝部以免屈曲，右手托住其足跟，于伸直位徐徐抬起该下肢，正常人可抬离床面达 70以上；克匿格征：病人仰卧，先将一侧的髋，膝关节各屈曲成直角，然后左手扶其膝，右手托其足跟，用力抬高小腿，将膝关节逐渐伸直。举出两种能引起克氏征和布氏征阳性的疾病。答：脑膜炎、蛛网膜下腔出血。4 【正确答案】 患者体位正确；模拟人取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者可取半坐卧位，患侧前臂上举双手抱于枕部。(2)穿刺点选择正确；穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位，一般常取肩胛线或腋后线第 78 肋间，有时也选腋中线第 67 肋间或由超声波定位确定。(3)消毒、铺巾、局麻、无菌操作正
8、确；常规消毒皮肤范围，以穿刺点为中心消毒直径约 15 厘米。戴无菌手套：打开手套包，取出手套，取出手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套 5 指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外 4 指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。覆盖消毒洞巾。抽取 2%利多卡因 5 毫升在穿刺点的下一肋骨上缘模拟自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。(4)模拟穿刺操作正确穿刺前先测量血压考生以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻醉处穿刺，转动三通活拴进行抽液。首次抽液不超过600 毫升，以后每次不超过 1000 毫升。助手用止血钳协助固定穿刺针：以防刺入过深损伤肺组织。注射器满抽后，转动三通活栓使其与外界相通，排出液体。如用较粗的长穿刺针代替胸腔穿刺针时，应先将针座后连接的胶皮管用血管钳夹住，穿刺进入胸膜腔后再接注射器，松开钳子，抽液。抽液结束时，按压、穿刺口消毒，局部用消毒纱布覆盖、按压后固定。(5)术后处理正确术后再次测血压。严密观察，当可能发生胸部压迫、气胸，或昏厥等症状须立即诊治。(6)提问：穿刺进针点为什么从肋骨上缘进入答：因为肋骨下缘有神经血管，肋骨上缘进针可避免损伤。
