1、国家公务员(申论)8 及答案解析(总分：99.99，做题时间：150 分钟)一、仔细阅读给定的资料，按照后面提出的“申论(总题数：1，分数：100.00)2000 年 10 月 20 日，上海市政府第 92 号令批出上海城镇职工基本医疗保险办法，拉开了医保改革的序幕，并迅即在全国引起了相当大的震动。 自 2000 年 11 月始，上海仪电系统 7 万职工，率先进入医保改革试点；2001 年 1 月 1 日全市 530 万企业职工全部进入医保改革。如果加上年内 100 万机关事业单位职工悉数参保，参保总人数将达 630 万人。动作如此之大、规模如此之大的公共政策举措，堪称史无前例。 在 2000
2、 年 10 月下旬至年底的两个多月的时间里，上海的医疗卫生系统经历了一场剧烈的阵痛。 医改风一经传出，立刻涌起长达数十天的看病“狂潮”，不少医院的就诊量较之同期高出60% 70%，最高达 93.6%；而药品消费量也在翻番，一些医药公司竟然告罄，甚至将往年存货也全部售出。 据有关人士估计，2000 年 11、12 两个月销量逾 10 亿元。随着新年钟声敲响，就医狂潮骤然而落。两个月里，虽“拥挤”但不混乱，疯狂抢搭“末班车”的就医狂潮被安然化解。可以说，上海的医保改革迈出了成功的第一步。从上海医保改革方案看，最大的特点就在于颇具人本化特点。 上海企业负担重、下岗职工多且老龄化人口多，实行医保改革仅
3、 60 岁以上人口已占总人口的 18%以上，其改革难度由此可略见一斑。说其具有人本化特点，第一是“直通车模式”。此前，上海医保采取大病统筹模式，而新模式则大病小病共用共付基金，避免“大病统筹”有可能带来的小病不看酿成大病的弊端，在医疗保险结构上扩大了医疗保障内容，医疗费保障成为首要选择。 一般情况下，衡量某个国家医疗保障水平高低，医疗费的保障程度是最为重要的衡量依据之一。保大病也保小病，一方面体现公平、公正，另一方面对于实现医疗保险的总体目标也是至关重要的。对于低收入人群而言，医保应使他们不至于因无力支付一般医疗费用而无以接受治疗，或因接受治疗增大支出而生活水平下降。“直通车模式”更好地体现了
4、医疗保险是“医疗费保险”的实质。 从过去的情况看，一般医保都是“小病不保，大病统筹”。小病不保可以控制、降低费用支出，节约资源，但在实质上对参保人是一种转移风险的作法，违背了社会保障的本意。大病小病分开，可以从经济上减少保险费用支不敷出的风险，但在人的生理机能上却无以扼制小病转大病的可能性，还有可能使医疗保险的目的使参保人免于严重疾病的灾难性后果无以体现。被誉为“国民保健服务之父”的贝凡(英国)曾说：“病人因没钱而拒绝医疗，这是与任何文明社会都不相容的。”消除经济性障碍，是当前世界各国医疗保障政策设计的首要之选。保大病也保小病，无疑降低了患者尤其是低收入患者的支出率，是对医疗机会均等在政策上的
5、实践，可以更好地促进社会经济的成长与发展，促进社会稳定。在对医疗消费大户老龄人口问题上，他们实行了倾斜。 上海医保方案的另一个引人注目之处是，对参保人员的年龄细分化。与商业保险的做法不同，年龄越大交费比例越低，政策向中老年人倾斜。在费用支出上，年龄与费用支出呈正相关关系，有时甚至会出现“乘数效应”。所以采取这一做法，悉因在传统计划经济体制下，个人所创造的价值大多被转化为国家积累，现在这一做法应该说是“于情合情，于理合理”，是对他们历史贡献的认可与补偿。况且，看起来老年人的给付与负担是不平衡的，但是，也正是在这里显现出社会保障所特有的基本功能对社会弱势群体的注重，较好地解决社会经济转轨期的公平问
6、题。 人道主义不是体现在嘴上的，更不是写在旗帜上的，它要具体地彰显在政策安排和执行上。但要真正做到这点，需要钱，需要更多的钱来维系。正因为如此，上海的医保改革平添了一层悲壮的色彩，有人甚至称之为铤而走险。 医疗费保障是医疗保险极其重要的一环，能否保证收支均衡，最要紧之处在于企业、个人的交费比率。 目前，有关部门所规定的 6%的企业上交比例，是根据全国平均统计数得出的，而这一数据基本源自于国家自然科学基金资助的一份调查报告的测算。各地有各地不同的情况，在新疆其医疗支出仅占工资总额的 5%，在 6%的基础上降下 2 个百分点完全可以正常运行。但是，在上海就是上浮 2 个百分点也无以保证正常运行，所
7、以上海将企业上交比例由 6%上升到 12%，整个翻一番。无论从哪方面评价，这一举措都不能不说是大胆的，对政府、对企业均是如此。而上海的选择实在是无奈的，至 1998 年离退休人数占在职职工人数的比例已高达 51.76%，为 221 万人，据说 2000 年逾 250 万人，况且这并没到头，未来几年还会继续大幅度增长。如此沉重的负担，没有相当规模的医疗保障基金是无法运行的。 一方面是令人望而生畏的沉重负担，而在另一方面，如此之高的企业交费比率尚不足应付每年的巨额医疗开支，可以说，上海走了一步险棋，它是将差额的弥补建立在制度收益上。据卫生部统计，至少有 30%的医药费开支是不必要的，其中有药品，也
8、有医疗检查。因此，上海有人认为医疗费开支总额至少有 10%的下降空间，而通过医保改革遏制过度供给的弊端，即通过新制度的实施让“下降空间”由设想变为现实，由此而获取制度收益医疗支出总额降低。当然，这是举措之一。 更为重要的是，上海方案是一个综合的系统方案，这可以从“三医联动”和“多层次医疗保险”等配套措施得以证明。其一，如前文所述，以往的医保改革更多的心思是关注受保人，希望消除过度需求这一弊端。其实，在医疗消费上，过度需求与过度消费是一个问题的两个方面，两者不仅都是利益最大化取向，而且具有高度的一致性，尤其在免费医疗制度下医患双方所形成的“攻守同盟”更是如此。所以，仅控制患者一方很难达到医改的目
9、的。医保改革涉及“三国四方”利益，即受保人、保险人、医疗消费供给者(其又分为医疗服务方和药品经营方)。最节约成本的做法，还是对医疗消费供给者的监督。 从医疗消费供给控制看，有医院、医护人员的问题，有药品生产、销售的问题，再加上需求，“三国四方”互相掣肘，任何一方的改革不到位，其结果都是功亏一篑。所以，上海采取了“三医(医保、医疗、医药)联动”的做法，在制度设计层面上加大了对供给的控制力度。在建立合理的医疗费用分担机制的同时，建立起医疗卫生的竞争机制和药品生产流通公平竞争、有效监管的市场运行机制，让三者之间相辅相成、互为条件，形成一个有机整体，最终实现以比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务的基本
10、宗旨。 医疗卫生系统引进竞争机制后，“看不见的手”开始起作用，市场机制在无形中遏制过度供给行为。以三级医院为例，其费用要比二级医院高 5%，这势必会使一些患者分流，为保障就医量，改善服务环境、提高就诊质量将成为必然的选择。 在上海，一场医院“找”病人的竞争态势已初露端倪，一些医院在修改作息制度以延长就诊时间；一些医院开始筹备降低价格以吸引患者；还有一些医院采取开新院、联合办院等方式在本地甚至到外地扩大病源，这无疑是个好兆头。而整顿药品流通秩序、规范药品经营举措，也极大地触动了上海的药品生产流通体系。在采访中一位药品经营者说，“三医联动”带来的压力太大，外地人要抢市场，医院为降低就诊费用会加大自
11、行配置各种药剂的力度，以后的日子会越来越难走。管住医院、管好药商，可以给医保改革的成功提供一个更为有力的支撑点。 （分数：99.99）(1).请用不超过 150 字的篇幅，概括出给定资料所反映的主要问题。（分数：33.33）_(2).以政府调研员的身份，用不超过 350 字的篇幅，提出解决给定材料所反映问题的方案。要有条理地说明，要体现针对性和可操作性。（分数：33.33）_(3).就给定材料所反映的主要问题，用 1200 字左右的篇幅，自拟标题进行论述。要求中心明确，内容充实，论述深刻，有说服力。（分数：33.33）_国家公务员(申论)8 答案解析(总分：99.99，做题时间：150 分钟)
12、一、仔细阅读给定的资料，按照后面提出的“申论(总题数：1，分数：100.00)2000 年 10 月 20 日，上海市政府第 92 号令批出上海城镇职工基本医疗保险办法，拉开了医保改革的序幕，并迅即在全国引起了相当大的震动。 自 2000 年 11 月始，上海仪电系统 7 万职工，率先进入医保改革试点；2001 年 1 月 1 日全市 530 万企业职工全部进入医保改革。如果加上年内 100 万机关事业单位职工悉数参保，参保总人数将达 630 万人。动作如此之大、规模如此之大的公共政策举措，堪称史无前例。 在 2000 年 10 月下旬至年底的两个多月的时间里，上海的医疗卫生系统经历了一场剧烈
13、的阵痛。 医改风一经传出，立刻涌起长达数十天的看病“狂潮”，不少医院的就诊量较之同期高出60% 70%，最高达 93.6%；而药品消费量也在翻番，一些医药公司竟然告罄，甚至将往年存货也全部售出。 据有关人士估计，2000 年 11、12 两个月销量逾 10 亿元。随着新年钟声敲响，就医狂潮骤然而落。两个月里，虽“拥挤”但不混乱，疯狂抢搭“末班车”的就医狂潮被安然化解。可以说，上海的医保改革迈出了成功的第一步。从上海医保改革方案看，最大的特点就在于颇具人本化特点。 上海企业负担重、下岗职工多且老龄化人口多，实行医保改革仅 60 岁以上人口已占总人口的 18%以上，其改革难度由此可略见一斑。说其具
14、有人本化特点，第一是“直通车模式”。此前，上海医保采取大病统筹模式，而新模式则大病小病共用共付基金，避免“大病统筹”有可能带来的小病不看酿成大病的弊端，在医疗保险结构上扩大了医疗保障内容，医疗费保障成为首要选择。 一般情况下，衡量某个国家医疗保障水平高低，医疗费的保障程度是最为重要的衡量依据之一。保大病也保小病，一方面体现公平、公正，另一方面对于实现医疗保险的总体目标也是至关重要的。对于低收入人群而言，医保应使他们不至于因无力支付一般医疗费用而无以接受治疗，或因接受治疗增大支出而生活水平下降。“直通车模式”更好地体现了医疗保险是“医疗费保险”的实质。 从过去的情况看，一般医保都是“小病不保，大
15、病统筹”。小病不保可以控制、降低费用支出，节约资源，但在实质上对参保人是一种转移风险的作法，违背了社会保障的本意。大病小病分开，可以从经济上减少保险费用支不敷出的风险，但在人的生理机能上却无以扼制小病转大病的可能性，还有可能使医疗保险的目的使参保人免于严重疾病的灾难性后果无以体现。被誉为“国民保健服务之父”的贝凡(英国)曾说：“病人因没钱而拒绝医疗，这是与任何文明社会都不相容的。”消除经济性障碍，是当前世界各国医疗保障政策设计的首要之选。保大病也保小病，无疑降低了患者尤其是低收入患者的支出率，是对医疗机会均等在政策上的实践，可以更好地促进社会经济的成长与发展，促进社会稳定。在对医疗消费大户老龄
16、人口问题上，他们实行了倾斜。 上海医保方案的另一个引人注目之处是，对参保人员的年龄细分化。与商业保险的做法不同，年龄越大交费比例越低，政策向中老年人倾斜。在费用支出上，年龄与费用支出呈正相关关系，有时甚至会出现“乘数效应”。所以采取这一做法，悉因在传统计划经济体制下，个人所创造的价值大多被转化为国家积累，现在这一做法应该说是“于情合情，于理合理”，是对他们历史贡献的认可与补偿。况且，看起来老年人的给付与负担是不平衡的，但是，也正是在这里显现出社会保障所特有的基本功能对社会弱势群体的注重，较好地解决社会经济转轨期的公平问题。 人道主义不是体现在嘴上的，更不是写在旗帜上的，它要具体地彰显在政策安排
17、和执行上。但要真正做到这点，需要钱，需要更多的钱来维系。正因为如此，上海的医保改革平添了一层悲壮的色彩，有人甚至称之为铤而走险。 医疗费保障是医疗保险极其重要的一环，能否保证收支均衡，最要紧之处在于企业、个人的交费比率。 目前，有关部门所规定的 6%的企业上交比例，是根据全国平均统计数得出的，而这一数据基本源自于国家自然科学基金资助的一份调查报告的测算。各地有各地不同的情况，在新疆其医疗支出仅占工资总额的 5%，在 6%的基础上降下 2 个百分点完全可以正常运行。但是，在上海就是上浮 2 个百分点也无以保证正常运行，所以上海将企业上交比例由 6%上升到 12%，整个翻一番。无论从哪方面评价，这
18、一举措都不能不说是大胆的，对政府、对企业均是如此。而上海的选择实在是无奈的，至 1998 年离退休人数占在职职工人数的比例已高达 51.76%，为 221 万人，据说 2000 年逾 250 万人，况且这并没到头，未来几年还会继续大幅度增长。如此沉重的负担，没有相当规模的医疗保障基金是无法运行的。 一方面是令人望而生畏的沉重负担，而在另一方面，如此之高的企业交费比率尚不足应付每年的巨额医疗开支，可以说，上海走了一步险棋，它是将差额的弥补建立在制度收益上。据卫生部统计，至少有 30%的医药费开支是不必要的，其中有药品，也有医疗检查。因此，上海有人认为医疗费开支总额至少有 10%的下降空间，而通过
19、医保改革遏制过度供给的弊端，即通过新制度的实施让“下降空间”由设想变为现实，由此而获取制度收益医疗支出总额降低。当然，这是举措之一。 更为重要的是，上海方案是一个综合的系统方案，这可以从“三医联动”和“多层次医疗保险”等配套措施得以证明。其一，如前文所述，以往的医保改革更多的心思是关注受保人，希望消除过度需求这一弊端。其实，在医疗消费上，过度需求与过度消费是一个问题的两个方面，两者不仅都是利益最大化取向，而且具有高度的一致性，尤其在免费医疗制度下医患双方所形成的“攻守同盟”更是如此。所以，仅控制患者一方很难达到医改的目的。医保改革涉及“三国四方”利益，即受保人、保险人、医疗消费供给者(其又分为
20、医疗服务方和药品经营方)。最节约成本的做法，还是对医疗消费供给者的监督。 从医疗消费供给控制看，有医院、医护人员的问题，有药品生产、销售的问题，再加上需求，“三国四方”互相掣肘，任何一方的改革不到位，其结果都是功亏一篑。所以，上海采取了“三医(医保、医疗、医药)联动”的做法，在制度设计层面上加大了对供给的控制力度。在建立合理的医疗费用分担机制的同时，建立起医疗卫生的竞争机制和药品生产流通公平竞争、有效监管的市场运行机制，让三者之间相辅相成、互为条件，形成一个有机整体，最终实现以比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务的基本宗旨。 医疗卫生系统引进竞争机制后，“看不见的手”开始起作用，市场机制在无形
21、中遏制过度供给行为。以三级医院为例，其费用要比二级医院高 5%，这势必会使一些患者分流，为保障就医量，改善服务环境、提高就诊质量将成为必然的选择。 在上海，一场医院“找”病人的竞争态势已初露端倪，一些医院在修改作息制度以延长就诊时间；一些医院开始筹备降低价格以吸引患者；还有一些医院采取开新院、联合办院等方式在本地甚至到外地扩大病源，这无疑是个好兆头。而整顿药品流通秩序、规范药品经营举措，也极大地触动了上海的药品生产流通体系。在采访中一位药品经营者说，“三医联动”带来的压力太大，外地人要抢市场，医院为降低就诊费用会加大自行配置各种药剂的力度，以后的日子会越来越难走。管住医院、管好药商，可以给医保
22、改革的成功提供一个更为有力的支撑点。 （分数：99.99）(1).请用不超过 150 字的篇幅，概括出给定资料所反映的主要问题。（分数：33.33）_正确答案：( 上海的医保改革迈出了成功的第一步，最大的特点就在于颇具人本化特点，体现了社会保障所特有的基本功能对社会弱势群体的注重，较好地解决了社会经济转轨期的公平问题。在制度设计层面上加大了对供给的控制力度，建立起医疗卫生的竞争机制和药品生产流通公平竞争、有效监管的市场运行机制，最终实现以比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务的基本宗旨。)解析：(2).以政府调研员的身份，用不超过 350 字的篇幅，提出解决给定材料所反映问题的方案。要有条理地说
23、明，要体现针对性和可操作性。（分数：33.33）_正确答案：( 关于医疗制度的改革必须从体制上入手，既能治标，也要能治本。上海的医疗保险方案是一个多层次的医疗保险方案，一方面要体现出应体现的社会保障所特有的基本功能对社会弱势群体的注重；在制度设计层面上加大了对供给的控制力度，建立起医疗卫生的竞争机制和药品生产流通公平竞争、有效监管的市场运行机制，限制药厂与医院在经济利益上的直接接轨，有效避免了以药补医所带来许多消极和不规范。)解析：(3).就给定材料所反映的主要问题，用 1200 字左右的篇幅，自拟标题进行论述。要求中心明确，内容充实，论述深刻，有说服力。（分数：33.33）_正确答案：( 医
24、疗改革 政府不能“缺位” 一提起看病，不少有过此类经历的人往往能数落出一些不满意，比如药价虚高、滥开检查单、收红包、医生卖药、医患矛盾激烈等等，这几年媒体对医疗部门的“讨伐”也可谓毫不留情。“健康所系，性命相托”，人们有理由用高标准要求医院和医生。随着医疗体制改革的深入，这些问题有了一些改善，但是人们仍然在医疗服务中会遇到这样或那样的问题，医患之间有时仍有一些激烈的事情发生。实际上，这是长期以来医患矛盾积累的集中爆发，那么产生问题的根源在哪里呢? 药厂是研制生产药品的企业，它不承担处方药品直接到患者手中的过程(非处方药品大部分是通过药品零售商直接到达患者手中)，而这个过程是由医院来完成的，医生
25、则指导患者对药品的使用。 药品是特殊商品，既有正面的治疗功能，又会有毒副反应，如何扬长避短，趋利除弊，关键在于医生对药品的指导使用。这里有一个隐含的关系，就是药厂把用药安全的责任让渡给了医生，这种责任是有风险的。 曾经有一个案例，一个孩子因腹泻到医院就医，医生给他开了止泻药，又用了庆大霉素，后来这个孩子失聪了。庆大霉素是一种有副作用的药品，既能抗菌消炎，又能影响神经系统，使用不当，可能会造成耳聋。法院在受理该案之后，立即展开调查，先检查这批药是不是合格产品，检查结果显示：药品合格，药厂正规，那么这个责任就有可能是医生的，医生在用庆大霉素的时候，剂量和时间是不是适当?是不是有用药过量的问题?最后
26、院方败诉。法院的审理思路是很正确的，分清责任很重要。这个例子说明医生的处方劳动是有风险的。 医生的劳动行为不是一般的劳动，医生用药不是零售商的行为，而是要对症下药，对症下药就既要知道病情，又要知道药的药理作用，这种劳动是技术含量很高的劳动。那么医生劳动的责任风险应该有补偿。 这种利益补偿有两种方式，一种是药厂直接给医院补偿，医院帮药厂销售药品取得批零差价或折扣。另一种是间接补偿，有三个渠道，一是药厂通过纳税的形式把利润上缴国家财政，再由财政补贴给医院；二是患者参加医疗保险，通过保险机构支付给医院；三是自费患者对医疗服务付费。 药厂生产的处方药品，通过 15%20%的批零差价给医院，这个差价是国
27、家规定的范围，批零差价原本是商品流通领域一个很正常的现象。在这里，药品的批零差价包含有补偿医生处方劳动的含义。 医药代表常常被人们说成是推销药的，他们中的有些人想方设法与医院或医生拉关系，送红包、给回扣，这种活动变成了一种纯商业行为，所以有些医药代表的角色是扭曲的。实际上，医药代表是很必要的，关键是医药代表做什么?医药代表应该是对药品的功能、作用、疗效进行宣传以及接受用药反馈，甚至在某种程度上是对医生正确、合理用药的再教育。 药品到了医院或医生手里，有些医生就成了药品的零售商，不诊断就可以开药，而且开很贵的药，这种医生处方劳动的补偿和药价直接挂钩的结果造成医生的角色也扭曲了。 医生的知识和技术
28、在现行关系中没有被充分承认，医生处方的责任风险也没有被承认，而药厂却充当了这个所谓“补偿”的角色，药厂的角色从某种意义上说也是扭曲的。因此药厂要想得到高利润，就加价卖药。再加上流通领域的“倒”，中国县级以上医院才 16000 多家，而药品批发商竟然有 17000 多家。人要生存，无非是把药品倒来倒去，赚一些价差，药价虚高就不奇怪了。实际上，药厂的补偿不是对医生劳动和责任风险的补偿，而是对医生商业劳动的补偿，如果医院不卖药，就很难正常运转。 有人说，体制好，坏人不敢做坏事；体制有缺陷，好人不免犯错误。医生的劳动与药价挂钩，长此以往，就造成了这样一种现象：除了少数医院外，大小医院都在卖药，形成了一
29、个群体性的销售行为，这就不单纯是医生的个人品质问题，而是体制带来的弊端。 眼下医疗体制改革呼声最高的要算“医药分家”，医和药在技术上和治病功能上是必须结合在一起的，不可能分离，两者必须配合，相辅相成，密不可分。但是在价值补偿上，在经济利益上，医和药不宜搅和在一起，应该分开。 药是物质产品，是企业生产的，企业就是要营利，要追求利润最大化；而医疗服务是一种劳务产品，多少带有社会公益服务的性质，应该是以非营利为主。应该通过药厂纳税的形式实现再分配，而不宜在经济利益上，让药厂与医院直接接轨。以药补医，自然会出现许多消极和不规范的现象。医药要分开，前提是承认医生的劳动价值，尊重医生的劳动，让医生的知识和
30、技术值钱。要承认医生的处方劳动。如果医生开一个处方，不管药贵还是药贱，都有处方费，而且这个处方费是与劳动挂钩，并不是与药价挂钩，那么医生的行为就会比较规范。承认医生的处方劳动，不管处方里开 1000 元的药，或 1 元钱的药，都要给医生统一的规范的处方费。而且处方的价格要反映医生的医术、诊断的劳动付出和责任风险。医生的诊断是要对病人的病情做全面的分析，之后要对症下药，要考虑疗效，还要尽可能避免毒副作用和药物反应。因此这张处方要承担风险，药不能乱开，同时要达到预期目的，而不是考虑开多少药能赚多少钱。医生要考虑对症的问题，而不是药价的问题，对症下药而不是对价下药。当然医生的劳动可分出档次，这样由社会承认医生的价值和风险，医生的行为就不会被药价扭曲。 “红包”曾是让患者提起来就恨的事。治理“红包”可以三管齐下，一是医生不该拿。患者毕竟是弱势群体，医生至少在上班的时候是健康人，而且又是有医疗技术的人，因此医生不能在病人头上动脑筋。第二是医生不敢拿。法制要严，绝不姑息。第三是医生不必拿。就是让医生有与他的技术劳动和承担责任风险相当的高薪，这样医生就不必拿。 这些年，国家在医疗卫生领域的改革一直没有停止过，可是患者对医疗服务还是有太多的不满意。改革也像治病一样，不能光治标，还要治本。 )解析：
