1、附件 国家基本公 共卫生服务 规范 （2011 年 版） 2011 年 5 月 目 录 城 乡居民 健康档案 管理服 务规范 . 1 健 康教育 服务规范 22 预 防接种 服务规范 26 0 6 岁 儿童健 康管 理服务 规范 31 孕 产妇健 康管理服 务规范 42 老 年人健 康管理服 务规范 52 高 血压患 者健康管 理服务 规范 55 2 型 糖尿病 患者健 康管理 服务规范 . 60 重 性精神 疾病患者 管理服 务规范 65 传 染病及 突发公共 卫生事 件报告和 处理服 务规范 . 72 卫 生监督 协管服务 规范 75 前 言 实施国家基本公共卫生服务项目是促进基本公共卫生
2、服务逐步均等化的重 要内容， 也是我国公共卫生制度建设的重要组成部分。 国家基本公共卫生服务项 目自 2009 年启动以来 ，在城乡基层医疗卫生机构得到了普遍开展，取得了一定 的成效。2011 年，人均基本公共卫生服务经费补助标准由每年 15 元提高至 25 元。 为进一步规范国家基本公共卫生服务项目管理， 卫生部在 国家基本公共卫 生服务规范 （2009 年版 ） 基础上， 组织专家对 服务规范内容进行了修订和完善， 形成了国家基本公共卫生服务规范（2011 年版） （以下简称规范 ） 。 规范包括 11 项内 容，即：城乡居民健康档案管理、健康教育、预防接 种、0 6 岁 儿童 健康 管理
3、、 孕产妇 健康 管理 、老年 人健康 管理 、高 血压患 者健 康管理、2 型糖尿病患者健康管理、 重性精神疾病患者管理、 传染病及突发公共 卫生事件报告和处理以及卫生监督协管服务规范。 在各项服务规范中， 分别对国 家基本公共卫生服务项目的服务对象、 内容、 流程、 要求、 考核指标及服务记录 表等作 出了规 定。 规 范中 针对个 体服 务的 相关服 务记录 表应 纳入 居民健 康档 案统一管理，考核指标标准由各地根据本地实际情况自行确定。 规范 是乡镇卫生院、 村卫生室和社区卫生服务中心 （站） 等城乡基层医 疗卫生机构为居民免费提供基本公共卫生服务的参考依据， 也可作为各级卫生行 政
4、部门 开展基 本公 共卫 生服务 绩效考 核的 依据 。 规 范所 列基 本公 共卫生 服务 项目主要由乡镇卫生院和社区卫生服务中心负责组织实施， 村卫生室、 社区卫生 服务站分别接受乡镇卫生院和社区卫生服务中心的业务管理， 并合理承担基本公 共卫生服务任务。 城乡基层医疗卫生机构开展国家基本公共卫生服务应接受当地 疾病预防控制、 妇幼保健、 卫生监督等专业公共卫生机构的业务指导。 其他医疗 卫生机构提供国家基本公共卫生服务可参照本规范执行。 地方各级卫生行政部门可根据本 规范 的基本要求， 结合当地实际情况制 订本地区的基本公共卫生服务规范。 鉴于国家基本公共卫生服务项目将随着经济 社会发展
5、、 公共卫生服务需要变化和财政承受能力提高等因素不断调整， 卫生部 将根据实际情况适时对规范进行修订。城乡居民健康档 案管理服务规范 一、服务对象 辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。以06岁儿童、 孕产妇、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群为重点。 二、服务内容 （一）居民健康档案的内容 居民健康档案内容包括个人基本信息、 健康体检、 重点人群健康管理记录和 其他医疗卫生服务记录。 1.个人基本情况包括姓名、 性别等基础信息和既往史、 家族史等基本健康信 息。 2.健康体检包括一般健康检查、 生活方式、 健康状况及其疾病用药情况、 健 康评价等。 3.重点人群健康管理
6、记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的06岁儿 童、 孕产妇、 老年人、 慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记 录。 4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、转 诊、 会诊记 录等。 （二）居民健康档案的建立 1.辖区居民到乡镇卫生院、 村卫生室、 社区卫 生服务中心 （站） 接受 服务时， 由医务人员负责为其建立居民健康档案， 并根据其主要健康问题和服务提供情况 填写相应记录。同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。 2.通过入户服务 （调查） 、 疾病筛查、 健康体 检等多种方式， 由乡镇卫生院、 村卫生室、 社区卫生服务中心 （站） 组织医务人员为居民建立健
7、康档案， 并根据 其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。 3.已建立居民电子健康档案信息系统的地区应由乡镇卫生院、 村卫生室、 社 区卫生服务中心 （站） 通过上述方式为个人建立居民电子健康档案， 并发放国家 统一标准的医疗保健卡。 4.将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单， 装入居民健康档案 袋统一存放。 农村地区可以家庭为单位集中存放保管。 居民电子健康档案的数据 存放在电子健康档案数据中心。 （三）居民健康档案的使用 1.已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）复诊时， 应持居民健康档案信息卡 （或医疗保健卡） ， 在调取其健康档案后， 由接诊医生 根据复诊
8、情况，及时更新、补充相应记录内容。 1 2.入户开展医疗卫生服务时， 应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表 单， 在服务过程中记录、 补充相应内容。 已建立电子健康档案信息系统的机构应 同时更新电子健康档案。 3.对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。 4.所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。 三、服务流程 （一）确定建档对象流程图 服务对象分类 确定建档对象 您是在本辖 区常住么 ？ 慢性病 患者 65 岁及 以上老 年人 孕产妇 重性精 神疾病 患者 您建立 过健康档案 吗 ？ 您愿意建立 健康档案吗？（ 解释 健康档案作用） 入户前责任
9、人员 检查受访者是否 建立了健康档案 已经建档 您的健康档 案信息卡 （医疗保健 卡）？ 调取服务对象的健康档案 更新档 案内容 还不想 建立 建立 健康 档案 是 更新 档案 内容 辖 区 重 点 管 理 人 群 到 机 构 接 受 服 务 者 否 0 6 岁 儿童 入户服务等 新生儿访视 预约 建档 即时 建档 责任人员 调取并携 带受访者 健康档案 入户服 务 是 复诊 首诊 尚未 建档 否 同 意 建 立 携带相关材料 做好建档准备 产后访视 发放健康 档案信息 卡（ 医疗 保健卡） 2 （二）居民健康档案管理流程图 建 立 健 康 档 案 填写个人基 本信息表 填写健康体 检表 发放
10、健康档案信息 卡（医疗保健卡） 填写各相关 服务记录表 核查 归档 保存 电子健 康档案 数据库 （ 档案 袋 ） 核查填写内容的 完整性、准确性 老年人 06岁儿童 一般人群 就诊者 必要时更新个 人基本信息 孕产妇 传染病患 者 慢性病患 者 填写 相关 重点 人群 管理 记录 表 询问病情，并 填写接诊记录 居民健康档案的使用和维护 居民健康档案的建立 填写转、 会诊记录 表 到机构就诊者或随访者 出示居民健康档案信息卡（医疗保健卡），调取就诊者健康档案。 入户服务或随访重点管理人群 由责任医务人员调取管理对象健康档案。 填写档案封 面 重 点 管 理 人 群 复 诊 或 随 访 是 否
11、 需 要 转 、 会 诊 是 否 调 取 档 案 重性精神 疾病患者 传染 病报 卡流 程四、服务要求 （一） 乡镇卫生院、 村 卫生室、 社区卫生服务中心 （站） 负责首次建 立居民 健康档案、 更新信息、 保存档案； 其他医疗卫生机构负责将相关医疗卫生服务信 息及时汇总、更新至健康档案；各级卫生行政部门负责健康档案的监督与管理。 （二） 健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则， 在使用过程中要注 意保护服务对象的个人隐私， 建立电子健康档案的地区， 要注意保护信息系统的 数据安全。 （三） 乡镇卫生院、 村 卫生室、 社区卫生服务中心 （站） 应通过多种 信息采 集方式建立居民健康档案
12、， 及时更新健康档案信息。 已建立电子健康档案的地区 应保证居民接受医疗卫生服务的信息能自动汇总到电子健康档案中， 保持资料的 连续性。 （四） 统一为居民健康档案进行编码， 采用17位编码制， 以国家统一的行政 区划编码为基础， 以村(居)委会为单位， 编制居民健康档案唯一编码。 同时将建 档居民的身份证号作为身份识别码，为在信息平台上实现资源共享奠定基础。 3 （五） 按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容， 记录内容应齐全完整、 真实准确、 书写规范、 基础内容无缺失。 各类检查报告单据和转、 会诊的相关记 录应粘贴留存归档。 （六） 健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备， 按照防
13、盗、 防晒、 防 高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管健康档案，指定专（兼） 职人员负责健康档案管理工作， 保证健康档案完整、 安全。 电子健康档案应有专 （兼）职人员维护。 （七） 积极应用中医药方法为城乡居民提供中医健康服务， 记录相关信息纳 入健康档案管理。 健康体检表的中医体质辨识内容由基层医疗卫生机构的中医医 务人员或经过培训的其他医务人员填写。 （八） 电子健康档案在建立完善、 信息系统开发、 信息传输全过程中应遵循 国家统一的相关数据标准与规范。 电子健康档案信息系统应与新农合、 城镇基本 医疗保险等医疗保障系统相衔接， 逐步实现各医疗卫生机构间数据互联互通， 实 现
14、居民跨机构、跨地域就医行为的信息共享。 五、考核指标 （一）健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数100。 （二）电子健康档案建档率=建立电子健康档案人数/辖区内常住居民数 100。 （三） 健康档案合格率=抽查填写合格的档案份数/抽查档案总份数100。 （四） 健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数 100。 注：有动态记录的档案是指1年内有符合各项服务规范要求的相关服务记录 的健康档案。 六、附件 1.居民健康档案表单目录 2.居民健康档案封面 3.个人基本信息表 4.健康体检表 5.接诊记录表 6.会诊记录表 7.双向转诊单 8.居民健康档案信息卡 9.填表基
15、本要求 4 附件1 居民健康档案表 单目录 1.居民健康档案封面 2.个人基本信息表 3.健康体检表 4.重点人群健康管理记录表（卡）（见各专项服务规范相关表单） 4.1 06岁儿童健康管理记录表 4.1.1 新生儿家庭访视记录表 4.1.2 1 岁以内儿童健康检查记录表 4.1.3 12 岁儿童健康检查记录表 4.1.4 36 岁儿童健康检查记录表 4.2 孕产妇健康管理记录表 4.2.1 第1 次产前随访服务记录表 4.2.2 第25 次产前随访服务记录表 4.2.3 产后访视记录表 4.2.4 产后42 天健康检查记录表 4.3 预防接种卡 4.4 高血压患者随访服务记录表 4.5 2型
16、糖尿病患者随访服务记录表 4.6 重性精神疾病患者管理记录表 4.6.1 重性精神疾病患者个人信息补充表 4.6.2 重性精神疾病患者随访服务记录表 5.其他医疗卫生服务记录表 5.1 接诊记录表 5.2 会诊记录表 6.居民健康档案信息卡 5 附件2 居民健 康档案封面 编 号 - - - 居民健康档案 姓 名： 现 住 址： 户籍地址： 联系电话： 乡镇（街道）名称： 村（居）委会名称： 建档单位： 建 档 人： 责任医生： 建档日期： 年 月 日 6 附件3 个人基 本信息表 姓 名： 编号 - 性 别 0 未知的 性别 1 男 2 女 9 未说 明的 性别 出生 日期 身份证 号 工作
17、单 位 本人电 话 联系人 姓名 联系人 电话 常住类 型 1 户籍 2 非户 籍 民 族 1 汉族 2 少数 民族 血 型 1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 5 不详 / RH 阴性：1 否 2 是 3 不详 / 文化程 度 1 文盲 及半 文盲 2 小学 3 初中 4 高中/ 技校/ 中专 5 大 学专 科及 以上 6 不详 职 业 1 国 家机 关、 党 群组 织、 企业 、 事 业单 位负 责人 2 专 业技术 人员 3 办 事人 员和有 关 人员 4 商业 、服 务业 人员 5 农、林 、牧 、渔 、水 利业 生产人 员 6 生 产、 运输 设备操 作人 员及有 关人
18、 员 7 军人 8 不便分 类的 其他 从业 人员 婚姻状 况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未 说明 的婚 姻状况 医疗费 用 支付方 式 1 城镇 职工 基本 医疗 保险 2 城镇 居民 基本 医疗 保险 3 新型 农村 合作 医疗 4 贫困 救助 5 商 业医 疗保险 6 全公 费 7 全自 费 8 其他 / 药物过敏史 1 无 有：2 青霉 素 3 磺胺 4 链 霉素 5 其他 / / 暴 露 史 1 无 有：2 化学品 3 毒物 4 射线 / 既 往 史 疾病 1 无 2 高血 压 3 糖尿病 4 冠心 病 5 慢性 阻 塞性肺 疾病 6 恶性 肿瘤 7 脑 卒中 8
19、重性 精神 疾病 9 结核 病 10 肝炎 11 其他法 定传染 病 12 职 业病 13 其他 确诊 时间 年 月/ 确诊 时间 年 月/ 确诊 时间 年 月 确诊 时间 年 月/ 确诊 时间 年 月/ 确诊 时间 年 月 手 术 1 无 2 有： 名称 1 时间 / 名称2 时间 外 伤 1 无 2 有： 名称 1 时间 / 名称2 时间 输 血 1 无 2 有： 原因 1 时间 / 原因2 时间 家 族 史 父 亲 / / / 母 亲 / / / 兄弟姐 妹 / / / 子 女 / / / 1 无 2 高血 压 3 糖 尿病 4 冠心 病 5 慢性 阻塞 性 肺疾病 6 恶性 肿瘤 7
20、脑卒 中 8 重性 精神 疾病 9 结 核病 10 肝炎 11 先天 畸形 12 其他 遗传病 史 1 无 2 有： 疾病 名称 残疾情 况 1 无 残疾 2 视力 残疾 3 听 力残疾 4 言语 残疾 5 肢 体残疾 6 智力 残疾 7 精神 残疾 8 其他 残疾 / / / 生活环 境* 厨房排 风设 施 1 无 2 油烟 机 3 换气扇 4 烟囱 燃料类 型 1 液 化气 2 煤 3 天然气 4 沼气 5 柴火 6 其他 饮水 1 自 来水 2 经净 化过 滤的 水 3 井水 4 河湖 水 5 塘水 6 其他 厕所 1 卫生 厕所 2 一 格或 二格 粪池式 3 马桶 4 露天 粪坑 5
21、 简易 棚厕 禽畜栏 1 单设 2 室内 3 室外 7 填表 说明 1本表用 于居民首 次建立 健康档案 时填写。 如果居 民的个人 信息有所 变动， 可在原 条 目处修 改， 并注明 修改 时间 。 2性 别： 按照 国标 分为 未 知的性 别、 男、 女及 未说 明的性 别。 3 出生 日期： 根据 居民 身 份证的 出生 日期 ， 按 照年 （4位 ）、 月 （ 2位 ）、 日 （ 2 位 ）顺 序 填 写，如 19490101。 4工作单 位：应填 写目前 所在工作 单位的全 称。离 退休者填 写最后工 作单位 的全称 ； 下岗待 业或 无工 作经 历者 须具体 注明 。 5联 系人
22、姓名 ：填 写与 建 档对象 关系 紧密 的亲 友姓 名。 6民 族： 少数 民族 应填 写 全称， 如彝 族、 回族 等。 7 血型 ：在 前一 个“ ”内 填 写与 ABO 血 型对 应编 号的数 字； 在后 一个 “ ”内填 写 是否为 “RH 阴性 ”对 应编号 的 数字 。 8文化程 度：指截 至建档 时间，本 人接受国 内外教 育所取得 的最高学 历或现 有水平 所 相当的 学历 。 9药物过 敏史：表 中药物 过敏主要 列出青霉 素、磺 胺或者链 霉素过敏 ，如有 其他药 物 过敏， 请在 其他 栏中 写明 名称， 可以 多选 。 10既 往史 ：包 括疾 病史 、手术 史、 外
23、伤 史和 输血 史。 （1）疾病 填写现 在和过 去曾经患 过的某种 疾病， 包括建档 时还未治 愈的慢 性病或 某 些 反 复发 作的 疾病， 并写明 确 诊时 间， 如 有恶 性肿瘤 ， 请 写明 具体 的部 位或疾 病 名称， 如有 职业病 ， 请填写 具体 名称。 对于经 医疗 单位 明确 诊断 的疾病 都应 以一 级及 以上 医院的 正式 诊 断 为 依据， 有病 史卡 的 以 卡上的 疾病 名称 为准 ， 没 有病史 卡的 应有 证据 证明 是经过 医院 明确 诊断的 。可 以多 选。 （2）手 术 填 写曾 经接 受 过的手 术治 疗。 如有 ，应 填写具 体手 术名 称和 手术
24、 时间。 （3）外伤 填写曾 经发生 的后果比 较严重的 外伤经 历。如有 ，应填写 具体外 伤名称 和 发生时 间。 （4）输 血 填写 曾经 接受过 的 输血 情况 。 如有 ，应 填写具 体输 血原 因和 发生 时间。 11 家族 史： 指直 系亲 属 （父 亲、 母亲 、 兄弟 姐妹 、 子 女） 中是 否患 过所 列 出的具 有遗 传性或遗传倾向的疾 病或 症状。有则选择具体 疾病 名称对应编号的数字 ，没 有列出的请在 “ ” 上写 明。 可以多 选 。 12.生活 环境 ：农 村地 区在 建立居 民健 康档 案时 需根 据实际 情况 选择 填 写此 项。 8 附件4 健康体 检表
25、 姓 名： 编号 - 体检日 期 年 月 日 责任医 生 内 容 检 查 项 目 症 状 1 无症 状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢 性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸 困难 10 多饮 11 多尿 12 体重 下降 13 乏力 14 关节 肿痛 15 视力模 糊 16 手脚 麻木 17 尿急18 尿痛 19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳 房胀痛 25 其他 / / / / / 一 般 状 况 体 温 脉 率 次/分钟 呼吸频 率 次/分钟 血 压 左 侧 / mmHg 右 侧 / mmHg 身 高 cm 体 重 kg 腰 围 cm 体
26、质指 数 （BMI ） Kg/m 2 老年人 健康 状态 自我评 估* 1 满意 2 基本 满意 3 说 不清楚 4 不太 满意 5 不满 意 老年人 生活 自 理能力 自我 评估 * 1 可自 理（0 3 分） 2 轻度 依赖 （4 8 分） 3 中 度依 赖（9 18 分) 4 不能 自理 （19 分） 老年人 认知功 能* 1 粗筛 阴性 2 粗 筛阳 性， 简 易智 力状态 检 查， 总分 老年人 情感状 态* 1 粗筛 阴性 2 粗 筛阳 性， 老年 人抑 郁 评分检 查， 总分 生 活 方 式 体育锻 炼 锻炼频 率 1 每天 2 每周 一次 以上 3 偶尔 4 不 锻炼 每次锻
27、炼时间 分钟 坚持锻 炼时 间 年 锻炼方 式 饮食习 惯 1 荤素 均衡 2 荤食 为主 3 素食为 主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖 / 吸烟情 况 吸烟状 况 1 从不 吸烟 2 已 戒烟 3 吸烟 日吸烟 量 平均 支 开始吸 烟年 龄 岁 戒烟年 龄 岁 饮酒情 况 饮酒频 率 1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天 日饮酒 量 平均 两 是否戒 酒 1 未 戒酒 2 已戒 酒， 戒酒年 龄 ： 岁 开始饮 酒年 龄 岁 近一年 内是 否曾 醉酒 1 是 2 否 饮酒种 类 1 白酒2 啤酒 3 红酒 4 黄酒 其 他 / / 职业病 危害 因素 接触史 1 无 2 有（ 工种 从
28、业时间 年） 毒物种 类 粉尘 防护 措施 1 无 2 有 放射物 质 防护 措施 1 无 2 有 物理 因素 防护 措施 1 无 2 有 化学物 质 防护 措施 1 无 2 有 其他 防护 措施 1 无 2 有 9 脏 器 功 能 口 腔 口唇 1 红润 2 苍白 3 发绀 4 皲裂 5 疱疹 齿列 1 正常 2 缺齿 3 龋齿 4 义齿(假牙) 咽部 1 无充 血 2 充血 3 淋巴滤 泡增 生 视 力 左眼 右 眼 （矫 正视 力： 左眼 右眼 ） 听 力 1 听见 2 听不 清或 无法 听见 运动功 能 1 可 顺利 完成 2 无法 独立完 成 其中 任何 一个 动作 查 体 眼 底*
29、 1 正常 2 异常 皮 肤 1 正常 2 潮红 3 苍白 4 发绀 5 黄染 6 色素 沉着 7 其他 巩 膜 1 正常 2 黄染 3 充血 4 其他 淋巴结 1 未 触及 2 锁骨 上 3 腋窝 4 其他 肺 桶状胸 ：1 否 2 是 呼吸音 ：1 正常 2 异常 罗 音：1 无 2 干 罗音 3 湿罗 音 4 其他 心 脏 心率 次/ 分钟 心律 ：1 齐 2 不齐 3 绝对 不齐 杂音：1 无 2 有 腹 部 压痛：1 无 2 有 包块：1 无 2 有 肝大：1 无 2 有 脾大：1 无 2 有 移动性 浊音 ：1 无 2 有 下肢水 肿 1 无 2 单侧 3 双 侧不对 称 4 双侧
30、 对称 足背动 脉搏 动 1 未触及2 触 及双 侧对称3 触及左 侧弱 或消 失4 触及 右侧弱 或消 失 肛门指 诊* 1 未及 异常 2 触痛 3 包块 4 前列 腺异 常 5 其他 乳 腺* 1 未见 异常 2 乳房 切除 3 异常泌 乳 4 乳腺 包块 5 其他 / / 妇科* 外阴 1 未见 异常 2 异常 阴道 1 未见 异常 2 异常 宫颈 1 未见 异常 2 异常 宫体 1 未见 异常 2 异常 附件 1 未见 异常 2 异常 其 他* 血常规* 血红蛋 白_g/L 白细胞_ 10 9 /L 血小 板_ 10 9 /L 其他_ 尿常规* 尿蛋白_尿糖_ 尿 酮体_ 尿潜 血_
31、 其他_ 空腹血糖* _mmol/L 或 _mg/dL 心电图* 1 正常 2 异常 10 辅 助 检 查 尿微量 白蛋 白* _mg/dL 大便潜 血* 1 阴性 2 阳性 糖化血 红蛋 白* % 乙型肝 炎 表面抗 原* 1 阴性 2 阳性 肝功能* 血清谷 丙转 氨酶 U/L 血 清谷 草转 氨酶 U/L 白蛋白 g/L 总胆 红素 mol/L 结合胆 红素 mol/L 肾功能* 血清肌 酐 mol/L 血尿 素氮 mmol/L 血钾浓 度 mmol/L 血钠 浓度 mmol/L 血 脂* 总胆固 醇 mmol/L 甘油 三酯 mmol/L 血清低 密度 脂蛋 白胆 固醇 mmol/L
32、血清高 密度 脂蛋 白胆 固醇 mmol/L 胸部 X 线片* 1 正常 2 异常 B 超* 1 正常 2 异常 宫颈涂 片* 1 正常 2 异常 其 他* 中医体 质 辨识* 平和质 1 是 2 基 本是 气虚质 1 是 2 倾 向是 阳虚质 1 是 2 倾 向是 阴虚质 1 是 2 倾 向是 痰湿质 1 是 2 倾 向是 湿热质 1 是 2 倾 向是 血瘀质 1 是 2 倾 向是 气郁质 1 是 2 倾 向是 特秉质 1 是 2 倾 向是 现存主 要 健康问 题 脑血管 疾病 1 未 发现 2 缺血 性卒 中 3 脑 出血 4 蛛 网膜 下腔 出血 5 短暂 性脑 缺血6 其他 / / /
33、 / 肾脏疾 病 1 未 发现 2 糖尿 病肾 病 3 肾 功能 衰竭 4 急性 肾炎 5 慢性 肾炎 6 其他 / / / / 心脏疾 病 1 未 发现 2 心肌 梗死 3 心绞痛 4 冠状 动脉 血运 重建 5 充血 性心 力6 心 前区 疼痛 7 其他 / / / / 血管疾 病 1 未 发现 2 夹 层动 脉瘤 3 动 脉闭 塞性 疾病 4 其他 / 眼部疾 病 1 未发现 2 视网 膜出 血或 渗出 3 视乳 头水 肿 4 白内障 5 其他 / 神经系 统疾 病 1 未 发现 2 有 其他系 统疾 病 1 未 发现 2 有 11 住院治 疗 情况 住院史 入/出院 日期 原 因 医疗
34、机 构名 称 病案号 / / 家 庭 病床史 建/撤床 日期 原 因 医疗机 构名 称 病案号 / / 主要用 药 情况 药物名 称 用法 用量 用药时 间 服药依 从性 1 规律 2 间断 3 不 服药 1 2 3 4 5 6 非免疫 规划预 防 接种史 名称 接种日 期 接种机 构 1 2 3 健康 评价 1 体 检无 异常 2 有 异常 异常1 异常2 异常3 异常4 健 康 指 导 1 纳 入慢 性病 患者 健康 管理 2 建议 复查 3 建议 转诊 / / 危险因 素控 制： / / 1 戒烟 2 健康 饮酒 3 饮食 4 锻炼 5 减体 重（ 目标 ） 6 建议 接种 疫苗 7 其
35、他 12 填表 说明 1本表用 于居民首 次建立 健康档案 以及老年 人、高 血压、2 型糖尿病 和重性 精神疾 病 患者等 的年 度健 康检 查 2 表中 带有* 号的 项目 ， 在为一 般居 民建 立健 康档 案时不 作为 免费 检查 项目 ， 不 同重 点 人群的 免费 检查 项目 按照 各专项 服务 规范 的要 求执 行。 3 一般 状况 体质指 数= 体 重（kg ）/身 高的平 方（m 2 ）。 老年人生活 自理能 力评估 ：65 岁及 以上老 年人需 填 写此项，详见 老年 人健康 管理服务 规范附表 。 老年人 认知 功能 粗筛 方法 ：告诉 被检 查者 “我 将要 说三件 物
36、品 的名 称（ 如铅 笔、卡车、 书） ， 请您 立刻 重复 ” 。 过1 分 钟后 请其 再次 重复。 如被 检 查者 无法 立即 重复或1 分 钟后 无法 完整回 忆三 件物 品名 称为 粗筛阳 性， 需进 一步 行“ 简易智 力状 态检 查量 表” 检查。 老 年 人情 感状 态粗 筛方 法： 询问 被检 查者 “你 经常感 到 伤心 或抑 郁吗” 或 “你 的 情绪 怎 么样” 。 如回 答 “是” 或 “ 我想不 是十 分好 ” ， 为 粗筛 阳性， 需进 一步 行 “老 年 抑郁量 表” 检 查。 4 生活 方式 体育锻 炼 ： 指 主动 锻炼 ， 即有意 识地 为强 体健 身而
37、进行的 活动 。 不包 括因 工 作或其 他需 要 而 必须 进行 的活 动， 如为 上 班骑 自行 车、 做 强体力 工 作等。 锻炼 方式 填写最 常 采用 的具 体 锻炼方 式。 吸烟情 况： “从 不吸 烟者 ” 不必填 写“ 日吸 烟量 ” 、 “ 开始吸 烟年 龄” 、 “戒 烟年 龄”等 。 饮酒情 况： “从 不饮 酒者 ” 不必填 写其 他有 关饮 酒情 况项目 。 “ 日饮 酒量 ” 应折 合相当 于 白酒“ 两” 。白 酒 1 两折 合 葡萄酒 4 两、 黄酒 半斤 、 啤酒 1 瓶 、果酒 4 两。 职 业 暴露 情况： 指因 患者职 业 原因 造成 的化 学品、 毒
38、物 或射 线接 触情 况。 如有 ， 需 填写 具体化 学品 、毒 物、 射线 名或填 不详 。 职业病 危险 因素 接触 史 ： 指因患 者职 业原 因造 成的 粉尘 、 放 射物 质、 物理 因 素、 化学 物 质的接 触情 况。 如有 ，需 填写具 体粉 尘、 放射 物质 、物理 因素 、化 学物 质的 名称或 填不 详 5 脏器 功能 视力： 填写 采用 对数 视力表 测 量后 的具 体数 值， 对佩 戴 眼镜 者， 可 戴其 平时所 用 眼镜 测 量矫正 视力 。 听力：在 被检查者 耳旁轻 声耳语“ 你叫什么 姓名” （ 注意检查 时检查者 的脸应 在被检 查 者 视 线之 外）
39、，判 断被 检查者 听 力状 况。 运动功能 ：请被检 查者完 成以下动 作： “两 手触枕后 部” 、 “捡起 这支笔” 、 “从 椅子上 站 起，行 走几 步， 转身 ，坐 下。 ” 判断 被检 查者 运动 功 能。 6 查体 如有异 常请 在横 线上 具体 说明 ， 如 可触 及的 淋 巴结部 位、 个数 ； 心 脏杂 音描述 ； 肝 脾肋 下触诊 大小 等。 建议 有条 件的地 区开 展眼 底检 查， 特别是 针对 高血 压或 糖尿 病患者 。 眼底： 如果 有异 常， 具体 描述异 常结 果。 足背动 脉搏 动： 糖尿 病患 者必须 进行 此项 检查 。 乳腺： 检查 外观 有无 异
40、常 ，有无 异常 泌乳 及包 块。 妇科：外 阴 记录 发育情 况及婚产 式（未 婚、已 婚 未产或经 产式） ， 如有异 常 情况请具 体描述 。 阴道 记录 是否 通畅 ，黏 膜情况 ，分泌 物量 、色 、性 状 以及 有无 异味 等。 宫颈 记 录大 小、 质 地、 有 无 糜烂、 撕裂、 息肉、 腺 囊 肿； 有 无接 触性 出血、 举 痛等。 宫体 记录 位置 、大 小、 质地、 活动 度； 有无 压痛 等。 附件 记 录有 无块 物、 增厚 或 压痛； 若扪 及块 物， 记 录 其位 置、 大 小、 质 地； 表 面光滑 与否 、 活 动度、 有 无压痛 以及 与子 宫及 盆壁 关
41、系。 左右 两侧 分别 记 录。 7 辅助 检查 该项目 根据 各地 实际 情况 及不同 人群 情况 ， 有 选择 地开展 。 老 年人， 高血 压 、2 型糖 尿 病和重 性精 神疾 病患 者的 免费辅 助检 查项 目按 照各专 项 规范 要求 执行 。 13 尿常规 中的 “ 尿蛋 白、 尿 糖、 尿酮 体、 尿潜 血 ” 可 以填写 定性 检查 结果 ， 阴 性填 “” ， 阳性根据 检查结 果填写 “ ” 、 “ ” 、 “ ” 或“ ” ， 也可以 填 写定量检 查结 果，定 量结 果需 写明 计量 单位。 大便潜 血、 肝功 能、 肾功 能、 胸 部 X 线 片、B 超检 查 结果
42、若 有异 常， 请具 体描 述异常 结 果。其 中 B 超写 明检 查的 部位。 其他： 表中 列出 的检 查项 目以外 的辅 助检 查结 果填 写在“ 其他 ”一 栏。 8中医 体质 辨识 该项由 有条 件的 地区 基层 医疗卫 生机 构中 医医 务人 员或经 过培 训的 其他 医务 人员填 写 。 根据不 同的 体质 辨识 ，提 供相应 的健 康指 导。 体 质 辨识 方法： 采用 量表的 方 法， 依 据中 华中 医药学 会 颁布 的 中 医体 质分类 与 判定 标 准进 行测 评。 9现存主 要健康问 题：指 曾经出现 或一直存 在，并 影响目前 身体健康 状况的 疾病。 可 以多选
43、。 （ 本栏 内容 老年 人 健康管 理年 度体 检时 不需 填写） 10 住 院治 疗情 况： 指 最近 1 年内 的住 院治 疗情 况。 应逐 项填 写。 日 期填 写年 月， 年份 必须写 4 位。 如因 慢性 病急 性 发作 或加 重而 住院/ 家 庭病床 ，请 特别 说明 。医 疗机构 名称 应 写全称 。 11主要 用药情况 （老年 人健康管 理年度体 检时不 需填写“ 服药依从 性”一 栏） ：对 长 期服药 的慢 性病 患者 了解 其最 近 1 年内 的主 要用 药情 况， 西药 填写 化学 名 （通 用 名） 而 非商 品 名， 中药 填写 药品 名称或 中 药汤 剂， 用
44、法、 用量按 医 生医 嘱填 写。 用 药时间 指 在此 时间 段 内一共服 用此药的 时间， 单位为年 、月或天 。服药 依从性是 指对此药 的依从 情况， “规 律 ” 为按医 嘱服 药， “间 断” 为 未按医 嘱服 药， 频次 或数 量不足 ， “ 不服 药” 即为 医 生开了 处方 ， 但患者 未使 用此 药。 12 非免 疫规 划预 防接 种史： 填 写最 近1 年内 接种的 疫 苗的名 称、 接种 日期 和接 种 机构。 疫苗名 称填 写应 完整 准确 。 14 附件5 接诊记 录表 姓 名： 编号 - 就诊者 的主 观资 料： 就诊者 的客 观资 料： 评估： 处置计 划： 医
45、 生签 字： 接诊 日期 ： 年 月 日 填表 说明 1本表供 居民由于 急性或 短期健康 问题接受 咨询或 医疗卫生 服务时使 用，应 以能够 如 实反映 居民 接受 服务 的全 过程为 目的 、根 据居 民接 受服务 的具 体情 况填 写。 2就 诊者 的主 观资 料： 包 括主诉 、咨 询问 题和 卫生 服务要 求等 。 3就 诊者 的客 观资 料： 包 括查体 、实 验室 检查 、影 像检查 等结 果。 4评 估： 根据 就诊 者的 主 、客观 资料 作出 的初 步印 象、疾 病诊 断或 健康 问题 评估。 5处置计 划：指在 评估基 础上制定 的处置计 划，包 括诊断计 划、治疗 计划、 病人指 导 计划等 。 15
