1、神经内科主治医师-16 及答案解析(总分：100.00，做题时间：90 分钟)1.动脉瘤性 SAH的危险因素有哪些?（分数：5.00）_2.如何从 SAH患者临床表现推测动脉瘤可能部位?（分数：5.00）_3.SAH的常见并发症有哪些?（分数：5.00）_4.老年人 SAH的特点是什么?（分数：5.00）_5.SAH的治疗方案是什么?（分数：5.00）_6.脑水肿的类型和病理特点是什么?（分数：5.00）_7.脑水肿治疗有何重要性?（分数：5.00）_8.使用脱水药物时应该注意的问题有哪些?（分数：5.00）_9.脑卒中的脱水治疗可使用的药物都有哪些?各有何特点?（分数：5.00）_10.脑卒
2、中的常见并发症有哪些?（分数：5.00）_11.脑卒中时上消化道出血如何处理?（分数：5.00）_12.为什么要重视脑卒中后出现的吞咽困难?（分数：5.00）_13.脑卒中时肺部并发症应如何处理?（分数：5.00）_14.脑卒中时中枢性高热如何处理?（分数：5.00）_15.脑卒中时顽固性呃逆如何处理?（分数：5.00）_16.脑卒中时继发癫痫应如何处理?（分数：5.00）_17.脑卒中时尿便异常应如何处理?（分数：5.00）_18.什么是脑卒中后抑郁，脑内哪些部位损伤与抑郁密切相关?（分数：5.00）_19.什么是肩手综合征?（分数：5.00）_20.锁骨下动脉盗血综合征的病因和发病机制是什
3、么?（分数：5.00）_神经内科主治医师-16 答案解析(总分：100.00，做题时间：90 分钟)1.动脉瘤性 SAH的危险因素有哪些?（分数：5.00）_正确答案：(局动脉瘤性 SAH的临床表现大多较典型，15%有局灶症状，如动眼神经麻痹、眼球突出、视野缺损、三叉神经痛等。)解析：2.如何从 SAH患者临床表现推测动脉瘤可能部位?（分数：5.00）_正确答案：(后交通动脉瘤易压迫动眼神经而致眼肌麻痹症状；颈内动脉海绵窦段动脉瘤易损害第、对脑神经，破裂后可导致颈内动脉海绵窦瘘；大脑前动脉瘤可出现精神症状、单侧或双下肢瘫痪；大脑中动脉瘤可出现偏瘫、偏身感觉障碍和抽搐；椎-基底动脉瘤可出现面瘫等
4、脑神经麻痹及脑干受压症状。脑血管畸形患者可有癫痫发作，可有或无局灶性神经功能缺损症状。上述定位表现在未发生 SAH时可视为先驱表现，并为动脉瘤或血管畸形诊断提供了依据。)解析：3.SAH的常见并发症有哪些?（分数：5.00）_正确答案：(1)再出血：是 SAH的急性并发症。出血后 24小时内再出血危险性最大，发病 1个月内再出血的风险都较高。2 周内再出血发生率为 20%30%。再出血原因多为动脉瘤破裂。(2)脑血管痉挛：是死亡和致残的重要原因；早发性脑血管痉挛出现于出血后，历时数分钟至数小时缓解；迟发性脑血管痉挛始发于出血后 35 日，514 日为高峰，24 周逐渐减少。(3)脑积水：急性脑
5、积水于发病后 1周内发生，由于血液进入脑室系统和蛛网膜下隙形成血凝块阻碍脑脊液循环通路所致，属急性阻塞性脑积水；迟发性脑积水发生于 SAH后 23 周，为交通性脑积水，表现为进行性精神智力障碍、步态异常及尿便障碍。(4)其他：5%10%患者可发生抽搐，5%30%患者可发生低钠血症和血容量减少的脑性盐耗综合征，或者发生抗利尿激素分泌增多所致的稀释性低钠血症和水潴留，上述两种低钠血症需要在临床上进行鉴别；还可出现脑心综合征和急性肺功能障碍。)解析：4.老年人 SAH的特点是什么?（分数：5.00）_正确答案：(有些老年人 SAH起病以精神症状为主，起病较缓慢，头痛、颈强直等脑膜刺激征不明显，或表现
6、意识障碍和脑实质损害症状较重，容易漏诊或误诊，应注意询问病史及体格检查，并行头颅 CT或脑脊液(CSF)检查以明确诊断。)解析：5.SAH的治疗方案是什么?（分数：5.00）_正确答案：(1)一般处理及对症治疗：保持生命征稳定；降低颅内压；纠正水电解质紊乱；对症治疗；加强护理。(2)防治再出血：安静休息；调控血压；抗纤溶药物；外科手术。(3)防治脑动脉痉挛及脑缺血：维持正常血压和血窬量；早期使用尼莫地平；腰椎穿刺放 CSF或CSF置换术。(4)防治脑积水：药物治疗；脑室穿刺 CSF外引流术；CSF 分流术。(5)病变血管的处理：血管内介入治疗；外科手术；立体定向放射治疗(-刀治疗)。)解析：6
7、.脑水肿的类型和病理特点是什么?（分数：5.00）_正确答案：(脑水肿是脑内水分增加导致脑容积增大的病理现象，是脑组织对各种致病因素的反应。脑水肿的类型及病理特点如下。(1)血管源性脑水肿：水肘以白质为主；在灰质是细胞容积的增大(细胞内水肿)，在白质却是细胞外间隙的扩大；不论白质或灰质，细胞成分中变化最基础突出的是星形细胞有明显的胞饮现象；在病灶区血-脑脊液屏障受损，血管通透性增加；水肿同时，组织的水、Na +、Cl -含量均增高，血管通透性增高主要发生在毛细血管内皮细胞及内皮细胞的紧密抗体连接部。(2)细胞毒性脑水肿：无血管损伤，血-脑脊液屏障相对完整；水肿在细胞内，细胞外间隙不扩大；水肿液
8、不含蛋白质，有血浆超滤液的特点。常见于脑缺血、脑缺氧和中毒性脑病。(3)间质性脑水肿：主要发生于脑室的周围白质，也称为积水性脑水肿，由于脑室扩大，室管膜扩张，脑室表面结构及通透性改变，部分脑脊液逸出脑室挤入附近的白质，故脑室内脑脊液压力的高低可直接影响此类脑水肿的程度。(4)渗压性脑水肿：灰质、白质均有水肿，以白质更为明显；水肿液主要聚集于胶质细胞；细胞外间隙不扩大，血-脑脊液屏障无破坏；水肿液渗透压低，Na +、K +浓度均低，K +浓度更为明显，这类水肿主要因细胞外液的低渗压所致。)解析：7.脑水肿治疗有何重要性?（分数：5.00）_正确答案：(1)脑水肿可引起和加重脑血管病的临床症状：脑
9、血管病后第 1日病情加重，常为脑血管本身病变所致；而 10日后病情加重多为继发病变所致。从细胞毒性脑水肿过渡到血管源性脑水肿，一般需要数小时到数日。在大面积梗死时，头颅 CT发现水肿改变最明显是在发病后第 7日，对比度增高出现于发病后 1014 日，这主要决定于血-脑脊液屏障破坏的速度和新生血管形成的时间过程。(2)脑水肿形成后：毛细血管间距增加，影响血-脑脊液间的气血交换，乳酸堆积；血管调节功能丧失，黏度增高；脑组织水肿影响侧支循环，如缺血状态持续发展，毛细血管内皮细胞肿胀加重，以致使毛细血管腔缩小，甚至闭塞。此时即使血流重建，这些小血管仍不能流通，称为“不再流现象”，一旦构成不再流通，就会
10、加重缺血引起坏死，脑水肿也随之加重，造成脑缺血加重，血流进一步减少。(3)脑水肿若不处理将会导致脑疝，危及生命。其一般规律是：大脑一侧病变及水肿者，常发生患侧小脑幕切迹疝；弥漫性脑水肿常引起中央疝；小脑及脑干病变引起枕大孔疝。脑水肿常引起颅内压增高症，若不及时治疗将危及生命。)解析：8.使用脱水药物时应该注意的问题有哪些?（分数：5.00）_正确答案：(应根据病情及全身功能决定用药方法。脑梗死患者有颅高压症状才应用脱水剂。脑出血急性期有颅内压增高，应该用脱水剂。脑卒中脱水剂宜用 1014 日，7 日后逐渐减量，不应突停。可高峰期前用甘露醇，高峰期后用甘油互为补充。大面积脑卒中发病后 23 周头
11、颅 CT仍呈明显占位效应者可适当延长脱水剂使用时间。)解析：9.脑卒中的脱水治疗可使用的药物都有哪些?各有何特点?（分数：5.00）_正确答案：(1)甘露醇使血浆渗透压短时间内明显升高，是正常及脑水肿区脑组织水分转入血内，当甘露醇经肾排出时，可带出大量水分，降压作用明显、肯定。(2)甘油果糖作用时间长，反弹轻，对肾损伤小。脱水作用比甘露醇差。(3)利尿脱水剂常与甘露醇连用，单用效果不肯定，缺点是丢钾严重。)解析：10.脑卒中的常见并发症有哪些?（分数：5.00）_正确答案：(脑卒中发生时常见的并发症主要有：颅内压增高，血压异常，肺炎及肺水肿，血糖改变，吞咽困难，上消化道出血，尿失禁与尿路感染，
12、脑卒中后抑郁与焦虑状态，心脏损害，急性肾衰竭，深部静脉血栓形成与肺栓塞，继发癫痫，压疮，体温异常。)解析：11.脑卒中时上消化道出血如何处理?（分数：5.00）_正确答案：(上消化道出血的处理：胃内灌洗，冰生理盐水、凝血酶、云南白药等；使用止酸止血药物，西咪替丁、奥美拉唑等；防治休克，补充血容量或输血治疗；胃镜下止血；手术治疗。)解析：12.为什么要重视脑卒中后出现的吞咽困难?（分数：5.00）_正确答案：(脑卒中入院患者中 45%存在吞咽困难，其中约一半于发病 6个月时仍然不能恢复正常的吞咽功能。43%54%有吞咽困难的脑卒中患者出现误吸；在这些患者中，37%进一步发展为肺炎，4%因肺炎而死
13、亡。脑卒中患者病情越严重，吞咽困难越严重。此外，48%有吞咽困难的急性脑卒中患者产生营养不良。)解析：13.脑卒中时肺部并发症应如何处理?（分数：5.00）_正确答案：(1)早期识别和处理脑卒中患者的吞咽困难和误吸问题，对预防吸入性肺炎有显著作用。包括暂时禁食、鼻饲饮食、及时处理分泌物、定时翻身拍背等。(2)肺炎的治疗主要包括呼吸支持和抗生素治疗。(3)神经源性肺水肿应针对原发的脑卒中进行病因治疗，以降颅内压和保护脑细胞为主要手段。)解析：14.脑卒中时中枢性高热如何处理?（分数：5.00）_正确答案：(脑卒中时中枢性高热主要以物理降温为主，可用冰帽或冰毯等，也可乙醇擦浴，必要时给予人工亚冬眠
14、。)解析：15.脑卒中时顽固性呃逆如何处理?（分数：5.00）_正确答案：(顽固性呃逆在脑卒中多见，原因复杂，既可是原发或继发脑干损害引起，也可是其他原因如电解质紊乱、胃肠功能紊乱、精神因素等。应首先明确病因，针对病因治疗。对症治疗可用：利多卡因 100200mg 缓慢静脉滴注；维生素 B1500mg静脉滴注；氟哌啶醇 5mg肌内注射，好转后改为 2mg口服，3 次/日；氯丙嗪足三里、内关等穴位注射，左右各 2穴，每穴 5mg；刺激迷走神经反射；阿托品、消旋山莨菪碱肌内注射抑制副交感神经。)解析：16.脑卒中时继发癫痫应如何处理?（分数：5.00）_正确答案：(对于脑卒中急性期的痫性发作可用解
15、痉治疗，孤立出现的一次痫性发作或急性期的痫性发作控制后，可以不继续长期服用抗痉挛药；若出现癫痫持续状态，可按癫痫持续状态的治疗原则进行处理；脑卒中发生 23 个月后再次发生痫性发作则应按癫痫的常规治疗方法进行长期药物治疗。)解析：17.脑卒中时尿便异常应如何处理?（分数：5.00）_正确答案：(1)脑卒中患者从入院起就应该积极处理膀胱和肠道问题。应记录 4872 小时排尿量。(2)逼尿肌高反射性尿失禁应调整液体摄入时间和液体量，治疗主要依靠定时排尿训练程序。(3)对逼尿肌-括约肌协同失调的患者，如果膀胱充盈、处于高压力状态，可给予膀胱抗痉挛药物和间歇性导尿。(4)逼尿肌活动低下的处理主要是减少
16、残余尿；如果减压不能完全恢复膀胱功能，排尿时可在耻骨上施压，加强排尿。)解析：18.什么是脑卒中后抑郁，脑内哪些部位损伤与抑郁密切相关?（分数：5.00）_正确答案：(脑卒中后抑郁症的发生在发病后 36 个月为高峰，2 年内发病率为 30%60%。大脑左前半球损伤是抑郁形成的重要危险因素。)解析：19.什么是肩手综合征?（分数：5.00）_正确答案：(肩手综合征是脑卒中后出现患侧上肢肩胛带和手关节疼痛、活动受限及血管运动性改变，晚期皮肤和肌肉明显萎缩等。)解析：20.锁骨下动脉盗血综合征的病因和发病机制是什么?（分数：5.00）_正确答案：(当一侧锁骨下动脉或无名动脉在椎动脉起始处的近心端闭塞或明显狭窄时，同侧椎动脉血液逆流入锁骨下动脉，同时对侧椎动脉血液部分被盗取，经患侧椎动脉进入锁骨下动脉远端供应患侧上肢，从而引起椎-基底动脉供血不足症状。患者常在患侧上肢活动时出现发作性头晕、视物旋转、复视、共济失调、构音障碍等椎-基底动脉系统缺血表现。患侧上肢常出现感觉异常、无力、肌肉疼痛，患肢桡动脉脉搏减弱，患侧上臂血压低于健侧 20mmHg以上，锁骨上窝可闻及杂音。)解析：
