1、ICS 11 C 00 DB37 山东省 地方标准 DB 37/T 3694.2 2019 医疗保障 第 2 部分：术语 Healthcare Security Part2: Vocabulary 2019 - 09 - 30 发布 2019 - 10 - 30 实施 山东省市场监督管理局 发布 DB37/T 3694.2 2019 I 目 次 前言 . II 1 范围 . 1 2 规范性引用文件 . 1 3 基本术语 . 1 4 医疗保障服务组织 . 2 5 医疗保障服务与管理对象 . 3 6 参保管理 . 4 7 保险待遇 . 5 8 异地就医备案 . 8 9 基金管理 . 8 10 医药
2、机构管理 . 12 11 医药服务管理 . 13 12 信息与统计 . 14 13 档案管理 . 14 14 内控与稽核 . 15 15 监督与监管 . 15 索引 . 17 DB37/T 3694.2 2019 II 前 言 DB37/T 3694医疗保障分为以下两部分： 第 1部分：标准体系； 第 2部分：术语。 本标准为 DB37/T 3694的第 2部分。 本标准按照 GB/T 1.1 2009给出的规则起草。 本部分由山东省医疗保障局提出、归口并组织实施。 本标准起草单位：山东省医疗保险事业中心、山东省标准化研究院。 本标准主要起草人：王德学、王正柱、赵立祥、李伟光、陈光东、张珺瑛、
3、马万鹏、赵然、张敬茹、 石玉建、王守平、杨志伟、张玉萍、孟娜、赵鸽、王波、原静、祁晓丹、吴杨潇 影。 DB37/T 3694.2 2019 1 医疗保障 第 2 部分：术语 1 范围 本标准规定了医疗保障领域中的基本术语及定义。 本标准适用于医疗保障领域管理、服务、科研等活动。 2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。 凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 GB/T 31596.1 2015 社会保险术语 通用 GB/T 31596.4 2015 社会保险术语 第 4部分：医疗保险 GB/T 3
4、1596.6 2016 社会保险术语 第 6部分：生育保险 GB/T 31599 2015 社会保险业务档案管理规范 3 基本术语 3.1 医疗保障 依据国家法律、法规和有关政策部署设立的，保障公民多层次医疗需求的医疗保障体系的统称，包 括基本医疗保险、职工大额医疗补助、大病医疗保险、医疗救助、公务员医疗补助、企业补充医疗保险、 长期护理保险、生育保险及商业健康保险等。 3.2 基本医疗保险 国家立法实施的，通过参保人、用人单位和政府等多方筹资形成基金，对参保人因患病而就医诊疗 时提供资金支持，以保障其享有基本医疗服务的一项社会保险制度。 GB/T 31596.4 2015， 2.1 3.2.
5、1 职工基本医疗保险 职工医保 国家立法实施的，面向所有用人单位及其职工以及灵活就业人员，由用人单位和职工双方共同缴费 以及灵活就业人员个人缴费为主进行筹资，以保障参保人基本医疗需求的医疗保险制度。 3.2.2 城乡居民基本医疗保险 居民医保 DB37/T 3694.2 2019 2 国家立法实施的，面向未参加职工医保或其他医疗保障制度的全体城乡居民，以个人缴费和政府补 助相结合进行筹资，以保障参保人基本医疗需求的医疗保险制度。 3.3 大额医疗补助 在参加职工基本医疗保险基础上，对参保人超过基本医疗保险最高支付限额的合规医疗费用给予保 障的制度安排。 3.4 大病医疗保险 对基本医疗保险参保
6、人因重大疾病发生的高额合规医疗费用给予保障的制度安排。 3.5 公务员医疗补助 在参加职工基本医疗保险基础上，对国家公务员建立的补充性医疗保障制度安排。 3.6 企业补充医疗保险 在参加职工基本医疗保险基础上，国家给予政策鼓励，由企业自主建立的补充性医疗保障制度安排。 3.7 生育保险 国家立法实施，通过用人单位缴费等筹资形成基金，对参保者因生育和计划生育，按规定给予经济 补偿和保障基本医疗需求的一项社会保险制度。 GB/T 31596.1 2015， 2.6 3.8 长期护理保险 对经评估达到一定护理需求等级的参保人，为其基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提 供资金或服务保障的制度安
7、排。 3.9 医疗救助 帮助困难群体获得基本医疗保险服务并减轻其医疗费用负担的制度安排。 4 医疗保障服务组织 4.1 医疗保障经办机构 由医疗保障行政部门设立的，承担医疗保险、生育保险、长期护理保险以及医疗救助等的运行管理 、 经办事务和社会服务职责的机构。 4.2 DB37/T 3694.2 2019 3 医疗保障经办人员 具体从事医疗保障经办管理和服务的人员。 4.3 医疗保障经办岗位 医疗保障经办机构中设立的，负责执行医疗保障经办管理和服务任务的职位。 5 医疗保障服务与管理对象 5.1 参保人 按照国家法律、法规和有关政策规定参加了医疗保险、生育保险等的个人。 5.2 参保单位 按照
8、国家法律、法规和有关政策规定参加了医疗保险、生育保险等的用人单位。 5.3 医疗救助对象 按照国家法律、法规和有关政策规定接受医疗救助的人员，包括最低生活保障家庭成员、特困供养 人员、低收入救助对象、因病致贫家庭重病患者、建档立卡贫困人口以及县级以上政府规定的其他特殊 困难人员。 5.4 协议管理医师 纳入协议管理的定点医疗机构提供医疗保障医药服务的执业医师，包括可单独执业的助理执业医师。 5.5 协议管理药师 纳入协议管理的定点医疗机构、定点零售药店提供医疗保障医药服务的执业药师。 5.6 协议定点医疗机构 经医疗保障经办机构审核评估签订服务协议，为参保人提供医疗服务、生育服务的医疗机构。
9、5.7 协议定点零售药店 经医 疗保障经办机构审核评估签订服务协议，为参保人提供处方外配和非处方药零售服务的药店。 5.8 协议定点护理机构 经医疗保障经办机构审核评估签订服务协议，为参保人提供长期医疗护理服务的机构。 DB37/T 3694.2 2019 4 6 参保管理 6.1 登记 6.1.1 参保登记 用人单位或个人按规定向所在地医疗保障经办机构提交相关参保信息，经审核确定建立医疗、生育 等保险关系的行为。 6.1.2 变更登记 参保单位或参保人，在其医疗、生育等保险登记信息改变时，在规定期限内向所在地医疗保障经办 机构申报并办理信息变更的行为。 6.1.3 注销登记 参保单位或参保人
10、在规定期限内向参保地医疗保障经办机构申报并办理注销医疗、生育等保险信息 的行为。 6.1.4 联办登记 市场监管、人力资源社会保障、医疗保障、税务等管理部门通过审核用人单位按规定提交的申请材 料，确定其市场监管、社会保险、医疗保险、税务等基础信息，核发统一登记证件的行为。 6.1.5 基本医疗保险缴费申报 用人单位或个人按规定向参保地医疗保险费征收机构提交参加医疗保险、缴纳医疗保险费等信息资 料、办理相关手续的行为。 6.2 转移接续 6.2.1 医疗保险关系 参加医疗保险活动的主体在医疗保险活动中所形成的权利义务关系。 6.2.2 基本医疗保 险关系转移接续 基本医疗保险参保人在发生参保制度
11、类型变更、不同统筹地区间流动的情况时，为保障其基本医疗 保险关系能够顺畅衔接，医疗保障经办机构为其办理基本医疗保险关系变更、转移和接续的行为。 6.2.3 中断医疗保险关系 参保人根据法律法规政策规定，到医疗保障经办机构办理暂停申报缴费等手续的行为。 DB37/T 3694.2 2019 5 6.2.4 恢复医疗保险关系 参保人根据法律法规政策规定，到医疗保障经办机构按规定办理恢复缴费、待遇手续的行为。 6.2.5 终止医疗保险关系 参保人因死亡或向国外移民等原因，相关人员按照相关规定到医疗保障经办机构办理解除医疗保险 关系的行为。 6.2.6 医疗保险关系转出地 办理医疗保险关系转移的医疗保
12、障经办机构所在地。 6.2.7 医疗保险关系转入地 办理医疗保险关系接续的医疗保障经办机构所在地。 6.2.8 申请人 办理医疗保险关系转移接续的参保人或其委托的代理人。 6.2.9 参保凭证 转出地医疗保障经办机构出具的参保人办理医疗保险关系转移接续的参保缴费信息记录，主要包括 缴费年限、缴费金额等内容。 6.2.10 转移资金 医疗保险关系转移时，转出地医疗保障经办机构依据相关规定划转的职工基本医疗保险个人账户余 额。 7 保险待遇 7.1 待遇种类 7.1.1 基本医疗保险待遇 参保人按照基本医疗保险规定享受的待遇，主要包括普通门诊统筹待遇、门诊慢性病统筹待遇、住 院统筹待遇等。 7.1
13、.1.1 普通门诊统筹待遇 DB37/T 3694.2 2019 6 由基本医疗保险统筹基金对参保人纳入医疗保险支付范围的门诊医疗费用给予支付的待遇。 7.1.1.2 门诊慢性病统筹待遇 由基本医疗保险统筹基金对参保人纳入医疗保险支付范围的门诊慢性病医疗费用给予支付的待遇。 7.1.1.3 住院统筹待遇 由基本医疗保险统筹基金对参保人纳入医疗保险支付范围的住院医疗费用给予支付的待遇。 7.1.2 大额医疗补助待遇 按大额医疗补助规定享受的，对超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的合规医疗费用给予 补助的待遇。 7.1.3 大病医疗保险待遇 按大病医疗保险规定享受的，对参保人在基本医疗保险补
14、偿后需个人负担的合规医疗费用给予补助 的待遇。 7.1.4 公务员医疗补助待遇 按国家法律法规规定，公务员享受的由公务员医疗补助资金支付的医疗补助待遇。 7.1.5 企业补充医疗保险待遇 企业职工享受的由企业补充医疗保险资金提供的，对在基本医疗保险支付后，个人自付超过一定数 额的医疗费用给予补助的待遇。 7.1.6 生育保险待遇 按生育保险规定享受的生育医疗费报销及生育补助 金、生育津贴待遇。 7.1.6.1 生育医疗费 参保人因妊娠、分娩或因实施计划生育手术发生的，按规定由生育保险基金支付的医疗费用。 7.1.6.2 生育补助金 配偶没有工作单位的参保男职工，因配偶生育而获得的生育医疗费补助
15、。 7.1.6.3 生育津贴 DB37/T 3694.2 2019 7 女职工按照法律、法规规定享受产假及计划生育手术休假期间获得的工资性补偿。 7.1.7 长期护理保险待遇 享受长期护理保险的参保人，因医疗专护、机构护理、居家护理等产生的费用而给予的补助。 7.1.7.1 长期护理保险评估 对申请长期护理保险待遇的参保人按照评估标准进行日常生活能力评估。 7.1.7.2 医疗专护 由开设医疗专护区的护理服务机构提供的长期在院护理服务。 7.1.7.3 机构护理 由开设医养院护区的护理服务机构提供的长期在院护理服务。 7.1.7.4 居家护理 由护理服务机构人员通过上门形式，提供的长期居家护理
16、服务。 7.2 待遇标准 7.2.1 起付标准 起付线 对参保人发生的属于政策范围内的医疗费用进行补偿的计算起点，在该起点以下的医疗费用，基本 医疗保险基金不予支付。 7.2.2 年度最高支付限额 封顶线 对参保人一个医保年度内发生的属于政策范围内的医疗费用进行补偿的最高限额。 7.2.3 共付比例 参保人所发生的在起付标准以上、基本医疗保险基金最高支付限额以下且属于政策范围内的医疗费 用，由基本医疗保险基金和参保人分别承担的比例。 7.2.4 个人自付 实际发生的医疗费用中，按照有关规定属于基本医疗保险支付范围而由个人部分支付的费用。 DB37/T 3694.2 2019 8 GB/T 31
17、596.4 2015， 3.1.4 7.2.5 个人自费 实际发生的医疗费用中，按照有关规定不属于基本医疗保险支付范围而由个人全部支付的费用。 GB/T 31596.4 2015， 3.1.5 8 异地就医备案 8.1 异地就医 基本医疗保险参保人在参保统筹地区以外发生的就医行为。 GB/T 31596.4 2015， 3.3.1 8.2 异地就医备案 需要异地就医的参保人，按规定办理备案手续的行为。 9 基金管理 9.1 基金财务管理 9.1.1 基本医疗保险基金 按照法律规定，由参加医疗保险的用人单位和个人缴纳规定数量的医疗保险费，加上政府财政补贴 以及利息收入等汇集而成的、为参保人提供基
18、本医疗保障的专项资金。 GB/T 31596.4 2015， 2.6 9.1.2 生育保险基金 按照法律规定，由用人单位缴纳的生育保险费及其产生的利息收入和依法纳入的其他资金汇集而成 的，用于支付生育保险待遇的专项资金。 GB/T 31596.6 2016， 3.2 9.1.3 基本医疗保险统筹基金 基本医疗保险基金中，由扣除个人账户资金后剩余的资金及其利息收入等汇集而成的基金，主要用 于按一定比例和参保人共同负担政策范围内的医疗费用。 GB/T 31596.4 2015， 2.7 9.1.4 基本医疗保险个人账户 DB37/T 3694.2 2019 9 医疗保障经办机构按照国家规定为参保人
19、以其个人名义建立的医疗保险账户，账户资金来源于个人 缴纳的医疗保险费和用人单位缴纳的医疗保险费的一定比例，以支付应由参保人个人负担的政策范围内 的医疗费用。 9.1.5 医疗保险基金当期结余 报告期内，医疗保险基金收入与医疗保险基金支出的差额。 注： 报告期一般有年、季、月。 9.1.6 医疗保险基金累计结余 截止报告期末，医疗保险基金的历年累计结余额。 注： 报告期一般有年、季、月。 9.1.7 医疗保险基金收入 由参保单位和参保人按规定缴费、政府补贴，以及通过其他合法方式筹集的医疗保险资金。 注： 医疗保险基金收入包括医疗保险缴费收入、参政补助收入、转移收入、上级补助收入、下级上解收入、利
20、息收 入和其他收入。 9.1.8 医疗保险基金支出 医疗保险基金支付给参保人的医疗保险待遇，以及其他合法支出的费用。 注： 医疗保险基金支出包括待遇支出、上解支 出、转移支出、补助下级支出和其他支出。 9.1.9 收支两条线 收入全额缴入同级财政专户，支出由同级财政按收支计划和规定用途安排，从财政专户中拨付，专 款专用。 9.1.9.1 收入户 医疗保障经办机构在同级财政和医疗保障行政主管部门共同认定的商业银行设立的、暂存医疗保险 缴费及上解等收入、并向财政专户划转基金的特定账户。 注： 收入户的主要用途是，暂存由经办机构征收的医疗保险费收入；暂存下级经办机构上解或上级经办机构下拨的 基金收入
21、；暂存该账户的利息收入以及其他收入等。收入户除向财政专户划转基金外，不得发生其他支付业务。 收入户月末无余额。 9.1.9.2 支出户 医疗保障经办机构在同级财政和医疗保障行政主管部门共同认定的商业银行设立的、接收财政专户 拨款、暂存医疗保险支付费用及支出的特定账户。 注： 支出户的主要用途是，接收财政专户拨入的基金；暂存医疗保险支付费用及该账户的利息收入；支付基金支出 DB37/T 3694.2 2019 10 款项；划拨该账户资金利息收入到财政专户；上解上级经办机构基金或下拨下级经办机构基金。支出户除接受 财政专户拨付的基金及该账户的利息收入外，不得发生其他收入业务。 9.1.9.3 财政
22、专户 财政部门按照国务院有关规定设立的医疗保险基金专用计息账户，该账户在同级财政和医疗保障行 政主管部门共同认 定的商业银行开设。 注： 财政专户的主要用途是，接收医疗保险费征收机构转入的医疗保险费收入；接收税务机关或收入户暂存的利息 收入及其他收入；接收基金购买国家债券兑付的本息收入、该账户资金形成的利息收入以及支出户转入的利息 收入等；接收财政补贴收入；接收上级财政专户划拨或下级财政专户上解的基金；根据经办机构的用款计划， 向支出户拨付基金；购买国家债券；向上级或下级财政专户划拨基金。 9.2 基金预算管理 9.2.1 基金预算 根据国家社会保险和预算管理法律法规建立、反映各项医疗保险基金
23、收支信息的年度计划。 9.2.2 基金决算 根据医疗保险基金预算 年度执行情况形成的，反映一个预算年度内医疗保险基金实际收支情况的年 度财务报告。 9.2.3 调剂金 用于统筹地区之间医疗保险基金调剂使用的专项资金。 9.3 基金精算管理 9.3.1 医疗保险精算 综合运用人口学、经济学、精算数学等相关知识，对医疗保障制度未来基金收支、债务水平和运行 风险等进行预测评估，确保制度平稳运行的数量分析方法。 9.3.2 医疗保险精算评估 通过运用精算技术方法，由精算专业人员在一定参数假定条件下，对基金运行风险进行监测、对制 度运行前景进行研判，对管理效率进行的客观评价。 9.3.3 医疗保险精算模
24、型 利用经济、人口以及相关的医疗保险运行数据，将精算理论转化为计算机可以实现的程序，对制度 运行状况、基金收支进行精算预测、分析和评估的技术工具。 DB37/T 3694.2 2019 11 9.3.4 年度精算报告 由精算专业人员对医疗保险项目运行情况开展年度精算评估后，形成的书面评估成果报告。 9.3.5 专题精算报告 由精算专业人员围绕某一专题或者某项决策开展精算评估后，形成的书面评估成果报告。 9.4 支付管理 9.4.1 付费方式 医疗保障经办机构与协议定点医疗机构根据不同医疗服务的性质和特点，将医疗服务划分为不同的 付费单元并确定付费标准的方法。 9.4.1.1 按病种付费 医疗保
25、障经办机构根据疾 病诊断分类，以病种为付费单元确定付费标准，向协议定点医疗机构支付 医疗费用的方式。 9.4.1.2 按病种分值付费 医疗保障经办机构在基本医疗保险基金总额预算控制的前提下，对结算期内协议定点医疗机构收治 住院病例进行分值量化，确定协议定点医疗机构参与结算的分值和分值单价，在此基础上对基本医疗保 险住院费用在各协议定点医疗机构之间进行的结算和分配方式。 9.4.1.3 疾病诊断相关分组付费（ DRGs） 医疗保障经办机构根据国际疾病诊断分类标准，将住院患者的疾病按诊断、年龄和性别分为若干组， 每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为若干级 ，对每一组不同级别都分别制定相
26、应的费 用支付标准，按此标准向协议定点医疗机构支付医疗费用的方式。 9.4.1.4 点数法付费 医疗保障经办机构对不同病种赋予不同的点数，并结合影响协议定点医疗机构医疗费用的因素设立 医院系数，根据病种点数、医院系数等，结合各协议定点医疗机构考核清算系数，向协议定点医疗机构 支付医疗费用的方式。 9.4.1.5 按人头付费 医疗保障经办机构按协议规定的时间（一月、一季度或一年），根据协议定点医疗机构服务的参保 人数和每个人的支付定额标准，向协议定点医疗机构支付费用，协议定点医疗机构按协议规定提供医疗 服务的费用支付方式。 DB37/T 3694.2 2019 12 9.4.1.6 按项目付费
27、医疗保障经办机构及参保人员，按各服务项目的收费标准或价格和实际服务量，向协议定点医疗机 构支付医疗费用的方式。 9.4.1.7 总额控制 医疗保障经办机构根据一定区域内参保人数、年均接诊总人次数、次均接诊费用水平，对该区域内 年度统筹补偿控制总额进行测算分析，并以此为依据确定控制总量，向协议定点医疗机构定期划拨医疗 费 用，进行总额控制和费用包干控制的一种支付方式。 9.4.2 结算办法 医疗保障经办机构根据与定点医药机构、护理服务机构的协议，在医疗服务发生后，按照预算办法、 付费方式及其标准、医疗服务量及监督检查结果，将资金拨付给定点医药机构和护理服务机构的方法。 9.4.3 直接结算 联网
28、结算 参保人按医疗保险规定向定点医疗机构、定点零售药店、定点护理机构支付个人负担费用，其他由 医疗保险基金支付的部分由医疗保障经办机构进行联网结算。 9.4.4 零星报销 手工报销 因特殊原因，参保人医疗费用未能直接联网结算，先由参保人个人垫付，再向医疗保障经办机构办 理报销手续的行为。 9.4.5 异地结算 参保人在统筹地区以外发生的医疗费用，由医疗保障经办机构与异地定点医疗机构和定点零售药店 及定点护理机构进行结算的行为。 9.4.6 结算周期 医疗保障经办机构从收到符合规定的结算申请到拨付结算资金的时间间隔。 10 医药机构管理 10.1 定点医疗机构医疗服务协议 医疗保障经办机构与医疗
29、机构签订的，用于规范双方权利、义务及违约处理等的专门合约。 DB37/T 3694.2 2019 13 10.2 定点零售药店服务协议 医疗保障经办机构与零售药店签订的，用于规范双方权利、义务及违约处理等的专门合约。 10.3 医疗费用审核 医疗保障经办机构根据国家有关基本医疗保险的法律、法规、政策等对参保人发生的医疗费用进行 审核，以确认医疗保险基金及参保人应支付的费用。 10.4 协议定点医疗机构考核 医疗保障经办机构根据一定的标准，对协议定点医疗机构在协议有效期内所提供医疗服务、执行医 疗保险政策及履行医疗服务协议的情况进行评价。 10.5 协议定点零售药店考核 医疗保障经办机构根据一定
30、的标准，对协议定点零售药店在协议有效期内所提供药品服务、执行医 疗保险政策及履行医疗服务协议的情况进行评价。 10.6 协议定点医疗机构分级管理 医疗保障经办机构按协议定点医疗机构医疗 保险服务和政策执行情况，将其分为若干等级进行管理。 11 医药服务管理 11.1 医保目录 11.1.1 基本医疗保险药品目录 保证基本医疗保险参保人基本治疗需要，由基本医疗保险基金支付费用的药品范围。 GB/T 31596.4 2015， 3.2.1 11.1.2 基本医疗保险诊疗项目目录 保证基本医疗保险参保人基本诊疗需要，由基本医疗保险基金支付费用的诊疗项目和医用耗材的范 围。 GB/T 31596.4
31、2015， 3.2.2 11.1.3 基本医疗保险医疗服务设施标准 保证基本医疗保险参保人基本诊疗需要，由基本医疗保险基金支付的，参保人在接受诊断、治疗和 护理过程中必需的服务设施及其费用支付范围。 DB37/T 3694.2 2019 14 GB/T 31596.4 2015， 3.2.3 11.2 医药招标与采购 11.2.1 网上采购 药品、医用耗材集中采购全过程通过由政府建立的采购平台上运行来实现的一种招标与采购模式。 11.2.2 集中带量采购 由药品、医用耗材购买方确定药品、医用耗材采购数量，通过采购平台公开招标、集中议价等形式， 确定供货价格的一种采购方式。 11.3 医药价格
32、11.3.1 医疗服务项目价格 医疗机构向患者提供的各项检查、检验、治疗、手术等医 疗服务项目的收费标准。 12 信息与统计 12.1 参保率 按照国家法律、法规和有关政策规定，实际参加医疗保险的人数占应参加医疗保险人数的比例。 12.2 医疗保障信息化 凭借现代电子信息技术手段，通过开发和利用医疗保障信息资源，优化和提高医疗保障经办业务流 程、管理服务水平、监督决策能力的工作过程。 12.3 医疗保障管理信息系统 按照统一规划、统一标准、统一建设和统一管理的要求，根据医疗保障业务需求，用于医疗保障经 办、服务、管理、监督、决策等各项业务处理的信息处理系统，其核心要求是实现全国互联、信息共享。
33、 12.4 医疗保障统计分析制度 对反映医疗保险、生育保险、长期护理保险和医疗救助等医疗保障业务运行情况的数据进行采集、 统计和分析的制度。 13 档案管理 13.1 DB37/T 3694.2 2019 15 医疗保障经办业务材料 医疗保障经办机构在办理医疗保险业务过程中直接形成的各种文字、图表、声像等不同形式的历史 记录。 13.2 档案类别 根据医疗保障经办业务环节对业务档案进行划分形成的类别。 13.3 案卷类别 根据业务材料的信息内容和保管期限等对各类别业务档案进一步划分形成的子类。 GB/T 31599 2015， 3.3 13.4 案卷题名 业务档案案卷级著录项目中案卷的标题名称
34、。 GB/T 31599 2015， 3.4 13.5 文件题名 业务档案文件级著录项目中文件的标题名称。 GB/T 31599 2015， 3.5 14 内控与稽核 14.1 内部控制 对医疗保障服务和管理行为采取规范、监控、评价等措施的总称，主要包括组织机构控制、业务运 行控制、基金财务控制、信息系统控制等。 14.2 经办风险管理 对医疗保险经办过程中影响基金和信息安全的各种因素进行评估、控制和防范的行为。 14.3 医疗保障稽核 医疗保障经办机构依法对医疗保险费缴纳、待遇领取和支付等情况进行稽核调查的行为。 15 监督与监管 15.1 检查方式 DB37/T 3694.2 2019 1
35、6 医疗保障行政主管部门对医疗保障经办机构、协议定点医药机构、参保人员及医疗救助对象等采取 的监督检查方式，主要包括日常监督、专项监督、现场监督检查、非现场监督检查、内部监督、外部监 督等方式。 15.2 信用管理 医疗保障行政主管部门对协议定点医药机构、协议管理医药师、相关工作人员及参保人违反医疗保 障法律法规、政策及协议约定，造成医疗保险基金损失，对相关失信行为采取曝光、扣减信用积分、纳 15.3 飞行检查 医疗保障行政主管部门事先不通知被检查部门实施的现场检查方式。 15.4 智能监控 根据医疗保险基金安全管理、业务管理以及服务的需求 ，采用信息化手段对发生的医疗保险费用进 行事前、事中
36、、事后的全链条监管。 DB37/T 3694.2 2019 17 索 引 A 按病种付费 . 9.4.1.1 按人头付费 . 9.4.1.5 按项目付费 . 9.4.1.6 案卷类别 . 13.3 案卷题名 . 13.4 B 变更登记 . 6.1.2 病种分值付费 . 9.4.1.2 C 财政专户 . 9.1.9.3 参保单位 . 5.2 参保登记 . 6.1.1 参保率 . 12.1 参保凭证 . 6.2.9 参保人 . 5.1 城乡居民基本医疗保险 . 3.2.2 长期护理保险 . 3.8 长期护理保险待遇 . 7.1.7 长期护理保险评估 . 7.1.7.1 D 大病医疗保险 . 3.4 大病医疗保险待遇 . 7.1.3 大额医疗补助 . 3.3 大额医疗补助待遇 . 7.1.2 档案类别 . 13.2 点数法付费 . 9.4.1.4 定点零售药店服务协议 . 10.2 定点医疗机构医疗服务协议 . 10.1 F 飞行检查 . 15.3 封顶线 . 7.2.2 付费方式 . 9.4.1 G 个人自费 . 7.2.5 DB37/T 3694.2 2019 18 个人自付 . 7.2.4 公务员医疗补助 . 3.5 公务员医疗补助待遇 . 7.1.4 共付比例 . 7.2.
