1、ICS 03. 080 A 16 中华人民:H工J庐飞、和国国家标准GB/T 20647.4-2006 2006阳12-22发布社区服务指南第4部分:卫生服务Guideline for community service一Part 4: Healthcare service 中华人民共和国国家质量监督检验检班总局中国国家标准化管理委员会2007-06-01实施发布GB/T 20647. 4-2006 目次前言. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .田引言w1 范围-2 规范性引用文件3 术语. . . . 1 4 基本原则5 社区卫
2、生服务的主要内容和要求25. 1 社区健康教育25. 2 社区预防25. 3 社区保健45.4 社区康复社区计划生育服务社区治疗66. 1 组织和人员76. 2 社区卫生信息管理87 社区卫生服务的评价. 7. 1 评价原则. . . . . 9 7. 2 评价内容. . . . 9 7.3 评价程序. . . . 11 附录A(资料性附录)个人健康档案表. 工GB/T 20647. 4-2006 前言GB/T 20647(社区服务指南分为九个部分:一一第1部分:总则一一第2部分:环境管理一一第3部分i文化、教育、体育服务-一一第4部分:卫生服务一一第5部分:法律服务一一第6部分:青少年服务-
3、一一第7部分:社区扶助服务一一第8部分:家政服务一一第9部分t物业服务本部分为GB/T20647第4部分。本部分的附录A是资料性附录。本部分由全国服务标准化技术委员会(SAC/TC264)提出并归口。本部分主要起草单位z中国标准化研究院、卫生部医院管理研究所、北京市东城区和平里街道社区服务中心、北京市质量技术监督局、上海市质量技术监督局、浙江省质量技术监督局、武汉市质量技术监督局、青岛市质量技术监督局、南京市质量技术监督局。本部分主要起草人:冯卫、左佩兰、柳成洋、尹彦、冯文、俞汝龙、王桐叙。m GB/T 20647. 4-2006 引随着我国社会经济的快速发展，社区发展和社区服务的重要性不断提
4、高，社区服务迫切需要规范化管理。深入开展标准化工作将为社区的健康、有序发展提供有力的技术支撑。社区卫生服务是社区服务中的重要内容。伴随着我国医疗卫生体制改革的深化，社区卫生服务获得迅速发展，并成为实现人人享有初级卫生保健目标的基本环节。社区卫生服务是社会医疗卫生保障体系的重要组成，发展社区卫生服务是解决居民常见病、多发病防治问题和应对突发公共卫生事件的有效途径。开展社区卫生服务对于坚持预防为主、防治结合的方针，优化城市卫生服务结构，方便群众就医，减轻费用负担，建立和谐的医患关系具有重要意义。社区卫生服务面对全体社区成员，工作具有综合性和多样性，如何使社区卫生服务最大限度地满足社区居民的需求，提
5、高满意度，标准化工作是加强社会监督，切实维护社区居民利益的有力依据。社区卫生服务国家标准的制定将为社区发展提供标准化的技术支持，为国家相关的法律、法规的实施提供实际操作的工具，为提高社区卫生服务组织管理水平，规范服务人员的服务行为，提高服务质量，维护社区居民利益打下基础。IV 1 范围社区服务指南第4部分:卫生服务GB/T 20647. 4-2006 GB/T 20647的本部分规定了社区中卫生服务的术语和定义、内容和要求、对服务组织及服务人员的要求和服务评价。本部分适用于社区服务。2 规范性引用文件下列文件中的条款通过本部分的引用而成为本部分的条款。凡是住日期的引用文件，其随后所有的修改单(
6、不包括勘误的内容)或修订版均不适用于本部分，然而，鼓励根据本部分达成协议的各方研究是否可使用这些文件的最新版本。凡是不注日期的引用文件，其最新版本适用于本部分。GB/T 20647.1社区服务指南第1部分:总则3 术语GB/T 20647. 1确立的以及下列术语和定义适用于GB/T20647的本部分。3. 1 社区卫生服务community healthcare service 以基层卫生服务机构为主体，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人、贫困居民为服务重点，以解决社区主要卫生问题、满足社区基本卫生需求为目的，融健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术服务和一般常见病、多发病的诊疗为一体，
7、提供安全、有效、经济、便捷的公共卫生服务和基本医疗服务。3.2 杜区保健community health care 以健康为中心，以社区居民为对象，以家庭为基础，采用系统管理的办法，向社区提供连结和综合的保健性服务。3.3 社区康复community based rehabilitation 是患者(残疾者)经过临床治疗阶段后，为促进身心进一步恢复，由社区卫生服务机构提供的康复服务。3.4 社区健康教宵community heaIth education 是以社区居民为对象，以促进社区居民健康为目标，有组织、有计划、有评价地进行健康教育活动。目的是促进和引导社区居民建立健康理念，关心自身、家庭
8、和社区居民的健康问题，养成健康的行为和生活方式，提高自我保健能力和群体健康水平。4 基本原则4. 1 坚持社区公共卫生和基本医疗服务井重，中西医并章，防治结合。4.2 坚持社区卫生服务的公益性质，注重卫生服务的公平、效率和可及性。4.3 坚持以人为本，提供安全、有效、便捷、经济的卫生服务。1 G/T 20647. 4-2006 5 社区卫生服务的主要内容和要求5. 1 社区健康教育5. 1. 1 一般内窑社区健康教育内容一般包括以下几方面:一一倡导并进行健康行为方式的教育;一一一根据社区存在的主要健康问题，确定社区健康教育的重点对象和主要内容，制定健康教育工作计划并组织实施;-一一针对影响不同
9、社区人群健康的主要危险因素;开展以社区为基础的多种形式的健康教育与健康促进活动;一协助有关部门动员性J区居民参与健康教育;一一开展社区居民健展知识证倩恋、行为改善和健康状况的评价;、二、，;/; 一一针对亚健康人群的施康教育。飞5. 1. 2 社区常见疾病的健康教育/ 社区常见疾病的健康载有有以中几个方面:1 r 5. 1. a) 慢性非传耳的生疾病的健康教育I 一提倡;居委的M方式，控制行为危险因素，对不良生时一普根哺防脚课，提高社阱民的自我保健能力。lb) 传染病的健川教育l y 一)ml啸染病的传染、源、f专括脱以及防治方法的宜即一宣问技传染病患者的预防、怡疗和家庭护理姐氓1I 加强叫:
10、相免疫的宣传教育ir /川! I 一宣阱增传染病的碍情报告、隔离与消毒相识;/i 一一宣传、树监自我保健意识和人为社区健康负责的观念公f就再针对危害健康的行为和生活方在进行引导李Jc) 有针对叫辈子阿病防治知识的宣传啊Jl d) 针对意外每月鄂进行军全教育。II 入4二?以!/yjl/家庭健康教育的主替包括了i 一合理的膳食与川挝、372二一饮水、饮食卫生;气气川:,;,) 一一一家庭急救与护理i 注:圳、J 家庭常用消毒知识、居室坏挥手生;一一一一生育健康;一家庭心理;一一体育健身等。5.2 社区预防社区预防包含以终身服务为内容的综合性预防，以重点健康问题为内容的传染性疾病预防和慢性非传染性
11、疾病预防等方面。社区卫生服务组织应开展多方面的预防工作。5.2. 1 锦合性预防5.2.1.1 个体预防针对居民个体的社区预防工作主要有以下几方面:a) 生命准备和生长阶段的预防服务2 GB/T 20647.4-2006 5.2. 5.2. 5.2. 5.2 孕妇和儿童为服务重点，主要服务内容有:一一开展优生优育指导;一哺乳期的母乳l喂养指导:一一按期进行儿童免疫接和11; 一一-宣传、教育儿童养成良好的生活习惯、健康行为，培养社会适应能力。b) 生命保护阶段的预防服务此阶段以青壮年为服务重点，主要服务内容有:一一进行健康知识宣传、教育，提倡健康的生宿行为方式;一一配合职业病防治部门有针对性地
12、进行职业卫生教育，识别井避免各种职业危害;一一提倡保恃社区环境卫生的良好习惯等。c) 晚年生活阶段的预防服务此阶段以老年人为服务重点，主一一倡导健康的/生飞悟:行为方式可一-预防慢悻病造成的功能障1对社区戚员j川川k巳V1!俗何祀￥J)抑l-通削过调峭窜酬研r如，1JR耐确定杜因需栗黝优先解决的卫生和健悔:删瞄阳题;(il ii 1 制定丰甜叫碑4五培;厚阵厚Ej4州桥的干预目标，提提川出干预对策和措施，提f供共综合性7预负防IJ服l服臣叫务纠i!l j 一收集居;比民槌l殷t刮珩翩制信信阳阔言言诩词息息自息、评耐对队群健康状况配合匮疗疗轧信息管理盟i建立居民皑康拉rJ悻协助开毕如l时病的调研
13、阳叫解流行凡程度r川f / J lj i j 一配合有末树刑哪酣1问即jJ1iJ毗力社区计划免皮道虽由、?向j一实施国家法峨峨J种种柯驭目的歧刷苗接-实施其他免疫接阱拌部棋拙7丑目的接种;计划免度的查漏丰机飞种附:当豆;i扩d气、伫一-免疫反应事件的及时报告和应急.2.2 强化免娃、兰、社区强化免疫接种的主要工作内容飞包括:根据上级疾病控制部门的要求和当地疫情的发展趋势，确定强化免疫的接种项目;一通知社区内的目标人群，设置临时接种点，按照规定程序管理接种疫苗、具体实施免疫接种。5.2.2.3 特殊人群的免!J5f针对社区特殊人群的免疫工作主要包括:一一在当地疾病控制部门的指导下，确定接受免疫接
14、种的特殊人群和接种项目;一-按照规定程序管理接种疫苗、实施免疫接种;一一接种反应的调查、分析和处理等工作。5.2.2.4 传染性疾病的管理为预防传染性疾病，社区卫生服务机掏应有如下管理措施z3 GB/T 20647. 4-2006 一一一宣传预防传染性疾病的防治知识和方法;一一一及时发现传染病病例，并进行核实，及时报告;一一协助有关部门进行疫苗接种效果的监测和评价;一一一执行传染病信息管理制度;一一协助疾病控制部门及相关部门做好传染病患者的隔离、消毒和管理工作;一一一在有关部门的指导下，开展流行病学调查和排查工作，采取针对性的干预措施，控制传染掘，切断传播途径;一一一协助有关医疗机构对传染病恢
15、复期患者进行追踪观察;一一建立突发公共卫生事件的应急机制。5.2.3 慢性非传染性疾病的预防5. 2. 3. 1 精神卫生预防对社区居民开展精神卫生预防工作，主要包括:一一开展心理(精神)卫生咨询、宣传和教育活动，采取有效措施，减轻社区居民的精神紧张问题，桥正不正常心理行为;一一对心理行为问题进行有效fi别，早期发现和治疗精神疾患，根据需要及时转诊;一一协助有关部门建立社区精神卫生防治网络，指导和监督康复期精神病患者接受继续治疗和康复治疗。5.2.3.2 其他慢性非传染性疾病的预防对社区居民开展心脑血管疾病、骨关节疾病、糖尿病、恶性肿瘤等疾病为主的慢性非传染性疾病的预防工作，主要包括以下内容:
16、一一开展慢性非传染性疾病的卫生宣传和教育活动，倡导健康生活方式;一一-开展慢性非传染性疾病的卫生咨询、危险因素筛查和行为干预;一一开展慢性非传染性疾病患者的追踪检测，防止造成功能障碍和残疾。5.3 社区保健社区卫生保健工作应为社区重点人群提供综合性和连续性的保健服务，增强社区居民的保健意识，提高自我保健能力。5.3. 1 儿童保健4 社区儿童保健的内容主要包括:a) 新生儿期保健，包括:一一新生儿访视、建卡;一一母乳喂养指导;一-新生儿护理指导;一一新生儿疾病防治，疾病筛查。b) 婴儿期保健，包括:一一-早期教育及智力开发的指导;一一继续指导母乳喂养及正确断奶;一一生长发育评价，辅食添加及营养
17、指导。c) 幼儿期保健，包括:一一语言和智力发育评价与指导;一一合理喂养的指导;一一意外伤害的预防;一一-感染性疾病的预防;一一营养缺乏性疾病的防治。d) 学龄前期保健，包括t一一一心理发育指导及咨询;一生长发育监测;一一一托幼机构卫生保健的指导;一对高危儿童进行筛查，预防疾病和意外伤害的发生。e) 学龄期保健，包括:一一配合学校和家长做好青少年青春期教育和心理咨询等工作。5.3.2 老年保健社区老年人保健内容主要包括ta) 了解社区老年人的基本健康状况，主要有:一一生理机能状况;一一日常生活能力;一一精神状况;一一社会交往能力等。b) 老年人退休前后生活适应指导。c) 老年人进行疾病预防和自
18、我保健的指导。d) 意外伤害的预防、自救和他救的指导。e) 开展衰老咨询、死亡教育以及临终关怀服务。5.3.3 妇女保健GBjT 20647. 4-2006 妇女保健应主要围绕社区中妇女的生理周期开展健康保健服务，其主要内容包括:a) 围婚期保健，主要包含以下方面:一一进行婚前卫生咨询与指导;一一婚前医学检查宣传;一一了解新婚夫妇的基本健康状况;一一一开展婚姻、家庭生活指导和生理、心理咨询;一一-进行生殖保健咨询与指导。b) 产前保健，主要包含以下方面:一一了解社区育龄夫妇的基本健康状况;一一早孕检查并建卡，以及孕卡的发放，配合有关部门进行高危孕产妇的筛查和随访，发现问题及时转诊，对孕妇及孕妇
19、家属进行孕产期生殖保健等的指导。c) 产后保健，主要包含以下方面:一一开展产后家庭访视;一一提供产后恢复、产后避孕、家庭生活调整等方面的指导。d) 更年期保健，主要包含以下方面:一一一广泛开展有关更年期生理卫生知识的宣传、教育和咨询;一一指导更年期妇女合理就医、饮食、锻炼和用药。e) 健康普查主要包含以下方面:一一开展妇女常见疾病的普查、普泊工作。5.3.4 职业人群保健针对社区职业人群保健的内容主要包括:a) 在社区内进行职业卫生教育，包括:一一劳动心理卫生教育(如压力排解等); 一一协助劳动安全监督部门开展劳动安全教育;5 GB/T 20647. 4-2006 一二协助职业病防治部门，有针
20、对性地传授职业性中毒和意外伤害的救助知识等。b) 加强女工劳动保护宣传，如:在女工经期、孕期、产期、哺乳期的劳动保护等。5.4 社区康复5.4. 1 慢性病患者的康复5.4. 5.5 划生针对社区中慢性病患者的康复服务，主要内容包括:十一一通过建立健康档案，了解、掌握社区居民慢性病患病情况;一开展社区居民行为能力的综合评定;一一-为社区中慢性病患者制定和实施康复训练叶划;一一以肢体功能的康复为重点，为社区中慢性病患者运用中西医结合等技术，开展多种形式的康复训练.提供家庭康复训练指导;一一评价康复训练效果。社区计划且一一宣传E一一一及时一一开展G一一一提供!一一一对社E一一开展过一一建立手一一开
21、展1一一加强X5.6 社区治疗6 社区治疗主要有以下几方面的内容._川之二斗川J一一一开展常见病、多发病的诊断、治疗和护理;一一开展院前急救，对超出社区处置能力的危急重症病人及诊断不明，或诊断明确但超出社区治疗能力的病人，应及时向上级医疗单位转诊;一经上级医院明确诊断的患者以及恢复期的患者回到社区后的继续治疗;一一对有功能障碍和残疾的居民实施社区护理;一一家庭、医院内的临终关怀和安宁护理;一一在有关部门的指导下，对突发公共卫生事件进行应急处理;一一开展门诊、出诊、家庭病床等多种形式的社区治疗服务，提供多种形式的家庭医疗服务;GB/T 20647. 4-2006 一一通过有效的医(护)患交流，鼓
22、励患者及其家庭参与诊疗过程;一一一提供多种形式的家庭治疗服务;一一建立、健全社区居民健康档案。6 社区卫生服务管理6. 1.2 服务人员6. 1. 2. 1 一般要求社区卫生服务人员般应符合下列要求:a) 临床医务人员应具备法定资格;b) 掌握社区卫生服务相关法律、法规和规章制度;c) 社区卫生服务-般工作人员应:一一接受过相应的医学专业知识和技能的培训11，以及国家相关法律、法规的培训11j 一明确健康教育的职责。7 GB/T 20647. 4-2006 6.1.2.2 社区全科医生对社区全科医生的一般要求如下:一一应具备法定资格;一一一具备对各种常见疾病和急诊处理的技能;一一句掌握以个人为
23、中心，家庭为单位的社区照顾模式，在医疗活动中体现全方位的终身预防保健和健康管理的意识和方法;一一了解社区重点人群的特殊生理、心理问题及保健要求，掌握相关的预防、保健、健康在询的技能和技巧;一一掌握对社区卫生相关问题的处理技能;一一应不断学习，提高专业知识、技能和社会工作能力、情感交流技术和管理能力。6.2 社区卫生信息管理杜区卫生信息主要包括:社区的村:会、经济背景信息、居民健康状况信息、卫生资据信息、卫生规划信息、卫生服务信息、卫生相关法律、怯坝、政策等信息。6.2. 1 健康档案6.2. 1. 1 个人健康档案个人健康档案是记录有关居民个体健康资料的系统化文件。一般包括以下内容(参见附录A
24、)o一一基本资料;一一病历记录;一一一健康检查记录;一保健记录;一一健康教育记录等。6. 2. 1. 2 家庭健康档案家庭健康档案一般包括以下内容:一一基本资料;一一家庭关系图或和一一家庭评估材料;一一-家庭成员健康资料(每个成员的健康资抖参见6.2. 1. 1个人健康档案的主要内容)。6. 2. 1. 3 社区健康档案E 社区健康档案一般包括:社区基本资料、居民健康状况、社区卫生资源、社区卫生服务状况等。时社区基本资料一社区地理及环境状况以及影响居民健康的危险因素;一一社区医疗、文化体育等组织的种类、配置及相互协同等情况;一-社区经济状况，以及影响居民的健康因素;一一社区动员潜力，即可以动员
25、起来为居民健康服务的社区人力、物力和财力。b) 居民健康状况-一人口学资料;一-患病资料;-一死亡资料。c) 杜区卫生资摞一社区内或附近医院(包括结合性医院和专科医院)、门诊部、保健所、疾病控制机构、诊所、民营医疗机构等卫生服务机楠、福利机构、卫生教育机构等，这些机构的地点、服务范围、优势服务项目等的记录;一一社区卫生服务人员的数量、结掏等情况。GB/T 20647. 4-2006 d) 社区卫生服务状况一一门诊统计记录;一一住院统计记录;一一转诊统计记录。6.2. 1.4 健康档案管理社区、家庭、个人的健康档案管理，应符合以下要求:一一应制定有关健康档案的建立、保管、使用和保密制度;一一社区
26、卫生机构应妥善保管各类健康档案;一一居民就诊、住院、转诊时，医务人员要按规定的格式填写病历;一一对社区、家庭、个人的健康信息进行连续、动态管理;一一有条件的机构应当发展数字化健康档案，形成网络化计算机管理。6.2.2 社区卫生信息管理系统社区卫生信息管理系统的设计应适合科学、人性化管理，其主要功能模块可以包括如下内容:一一社区医疗管理系统;一一病案管理系统;一一临床信息管理系统;一一检验信息管理系统;一一医学影像管理系统;一一家庭病床和社区出诊管理系统;一一预防保健管理系统;一一居民健康档案管理系统;一一一双向转诊管理系统等。7 社区卫生服务的评价7. 1 评价原则社区卫生服务评价应适应社会经
27、济发展，并适应人们的基本医疗卫生需求和经济水平。社区卫生服务评价一般应遵循公平、效率、可行性原则。7.2 评价内容7.2. 1 社区居民的卫生服务需要和满意度7.2. 1. 1 社区居民一般卫生服务需要指标评价社区居民卫生服务一般需要的指标包括:一一两周患病率、两周卧床率、两周休工、休学率;一一死亡率及死因谱;一一传染病发病率、病死率;一一慢性病患病率;一一居民健康自我评价。7.2. 1. 2 满意度评价社区卫生服务满意度的指标包括:一一居民投诉率;一一一居民满意度，包括社区居民对社区卫生服务组织提供的各项服务的评分;一一患者满意度;一政府满意度，政府主管机构对社区卫生服务效果的满意度和效益的
28、满意度;一一社区卫生工作人员的满意度。9 GB/T 20647.4-2006 li!lii门叫川UUUHh门门川川1li-llJIll-l JL-IJU飞lili-1jjl/lifi川川iLil-htf/ll/i Jrj 八川HI飞/1/tfl飞飞飞飞/扩/ffJ frr / / ,r/ /户/J J/ff frf J/ /f/J /LVJ JU/ 10 GB/T 20647. 4-2006 一一每千人口护士数;一一每千人口药剂师数等。7.2.4 成本和效果评价社区卫生服务的成本和效果常用的方法为成本效果分析。7.3 评价程序社区卫生服务评价的基本程序般包括三个步骤:评价计划、预评价和|实施评
29、价。7.3. 1 评价计划评价计划的主要内容:一一要确定评价的目标;一本评价的缺陷;一提出改进建议。11 G/T 20647.4-2006 个人档案号姓名一、人口学资料1.文化程度:性别附录A(资料性附录)个人健康档案表居民个人健康档案表身份证号出生年月文盲口小学口初中口高中或中专口大专口本科口研究生口博士口其他口2.民族宗教信仰3.目前职业工作单位医保账号出生地4.常住地址:-一一一一省(直辖市、自治区)一一一一一市(区、县)5.婚姻状况:未婚口已婚口丧偶口离异口其他口6.生母生父户主与户主关系二、健康状况1.曾患疾病史疾病名称患病起止时间, , 2.药物过敏史就诊状况序号过敏药物名称发生过
30、敏时间备注12 3.家族史祖父母辈患病史父母辈患病史同辈患病史(1)高血压(2)冠心病(3)脑卒中(4)糖尿病(5)乳腺癌(6)卵巢癌(7)肝癌(8)肺癌(9)胃癌(10)食管癌(11)直肠癌(12)结肠癌(13)血友病(14)肥胖(15)高度近视(16)哮喘(17)过敏性疾病(18)精神疾病(19)其他(20)以上均元。G/T 20647.4-2006 4.月经史(女性项目)初i朝日期经期周期绝经日期三、行为习惯1.饮食:主食(大米口白面口杂粮口);一日一一一一-餐z口昧(戚口适中口快口); 2.怯71: 嗜好:白水口茶口咖啡口其他一一一一3.饮洒:经常口偶尔口从不口4.吸烟:经常口偶尔口从
31、不口5.锻炼规律喜好项目四、健康检查记景五、保健记录六、卫生资源利用1.医疗费用支付形式:公费口自费口医保口商保口社会救济口其他口2.约定医院:3.卫生服务需求:健康指导口家庭病床口定期体检口上门诊疗口康复指导口其他口CON-叮.h叮ONFH阁。国华人民共和国家标准社区服务指南第4部分:卫生服务GB/T 20647.4-2006 出:9号中国标准出版社出版发行北京复兴门外兰里河北街16号，邮政编码:100045 网址电话:6852394668517548 中国标准出版社秦皇岛印刷厂印刷各地新华书店经销势印张1.25 字数29千字2007年6月第一次印刷开本880X12301/16 2007年6月第一版定价18.00元长，书号:155066 1-29594 如有印装差错由本社发行中心调换版权专有侵权必究举报电话:(010)6853353320647.4-2006
