1、ICS 11.020 C 05 DB12 天津 市 地 方 标 准 DB12/T 3002 2015 老年护理常见风险防控要求 Prevention and control requirements to common risks in the elderly care 2015 - 06 - 01 发布 2015 - 07 - 01 实施 天津市市场和质量监督管理委员会 发布 DB12/T 3002 2015 I 目 次 前言 . II 1 范围 . 1 2 规范性引用文件 . 1 3 常见风险 . 1 4 基本要求 . 1 5 防控要求 . 2 5.1 跌倒 . 2 5.2 坠床 . 3
2、5.3 烫伤 . 3 5.4 压疮 . 4 5.5 误吸 . 5 5.6 窒息 . 6 5.7 管路滑脱 . 6 附录 A（资料 性附录） 跌倒评估 . 8 附录 B（资料 性附录） 压疮评估 . 9 附录 C（资料性附录） 营养评估 . 11 附录 D（资料性附录） 吞咽功能评估 . 12 附录 E（资料性附录） 痰液粘稠度评定 . 13 II 前 言 为推进京津冀协同发展战略实施，北京市质量技术监督局、天津市市场和质量监督管理委员会、河北省质量技术监督局共同组织制定本地方标准，在京津冀区域内适用，现予发布。 本标准按照 GB T 1.1 2009 给出的规则起草。 本标准由 天津 市卫生和
3、计划生育委员会提出并归口。 本标准由 天津 市卫生和 计划生育委员会组织实施。 本标准起草单位： 北京护理学会、北京市卫生和计划生育委员会、天津护理学会、天津市卫生和计划生育委员会、河北省护理学会、河北省卫生和计划生育委员会 。 本标准主要起草人：孙红、李春燕、张建华、彭嘉琳、刘芳 、李德娟 、 路明、 张涛、黄高平、卢岳青、吴秋香、王俊清、王洪瑛、王英、辛胜利、李菲菲、秦爱红、侯惠如、席延荣、张莺、应岚、徐涛、陈静、贾春雨 、张克森、高荣花 。 DB12/T 3002 2015 1 老年护理常见风险防控要求 1 范围 本标准规定了老年护理的常见风险、基本要求和防控要求 。 本标准适用于医疗机
4、构中的老年护理常见风险的 防控工作 。 2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 GB 50763 无障碍设计规范 GB/T 13800 手动轮椅车 GB/T 50340 老年人居住建筑设计标准 YY 0003 病床 YY 0571 医用电气设备 第 2部分：医院电动床安全专用要求 3 常见风险 常见风险主要包括跌倒、坠床、烫伤、压疮、误吸、窒息、管路滑脱七类 。 4 基本要求 4.1 应建立风险防 控管理制度，至少包括以下内容： a) 风险评估； b) 风
5、险标识； c) 风险告知； d) 健康宣教； e) 风险上报。 4.2 应识别老年人发生跌倒、坠床、烫伤、压疮、误吸、窒息、管路滑脱的风险因素，并告知老年人或家属可能发生的风险、不良后果及预防措施。 4.3 应指导老年人选择适宜的运动，进行平衡、步态、肌力和关节灵活性的训练。 4.4 有肢体活动不便、感知觉障碍的老年人，应有专人照顾起居。 4.5 使用轮椅、平车转运老年人时，应使用固定带或护栏。 4.6 对于风险评估为高度危险的老年人，应建立动态的评估观察记录。 4.7 对护理人员的风险防控知识培训及考核每年不应少于 1 次。 DB12/T 3002 2015 2 4.8 供 老年人使用的设施
6、应符合 GB/T 50340、 GB 50763 的要求，设备应符合 YY 0003、 YY 0571、 GB/T 13800 的要求，宜配备老年人安全防护辅助用具，应定期检查、维修并记录。 4.9 对已发生的风险事件应有原因分析、改进措施及效果评价。 5 防控要求 5.1 跌倒 5.1.1 常见风险因素 应根据表 1 的内容判断跌倒的常见风险因素。 表 1 跌倒的常见风险因素 项 目 内 容 生理功能 视力障碍、 眩晕、 肢体功能障碍和自控体位能力下降等。 既往史 有 跌倒史； 患有心脑血管病、帕金森氏病、骨关节病、精神疾病等 。 药物 应用 使用镇静安眠药、降压药、降糖药、抗精神疾病药等。
7、 环境 地面不平、湿滑 、 有障碍物 ；灯光 昏 暗或刺眼等。 老年人或照顾者的认知及行为 对跌倒认知不足或无认知；手杖、助步器、轮椅使用不当；着装 过于肥大 等。 5.1.2 跌倒风险评估 确认跌倒风险因素后，宜使用附录 A 进行评估，并判断风险程度 。 5.1.3 防控措施 5.1.3.1 协助老年人改变体位时，宜做到醒后卧床 1 分钟再坐起、坐起 1 分钟再站立、站立 1 分钟再行走。 5.1.3.2 应指导老年人穿合体的衣服，不宜穿拖鞋外出。 5.1.3.3 应指导老年人正确使用助步器、拐杖等辅助器具。 5.1.3.4 对使用药物的老年人，应观察用 药后的反应 及给予相应的护理措施 :
8、 a) 使用降压药应观察血压变化； b) 使用降糖药应观察有无低血糖反应； c) 每次使用镇静、安眠药后应立即卧床休息； d) 使用精神 药物应观察 意识状况和肌力 ，更换体位时应按 5.1.3.1 执行。 5.1.3.5 沐浴时水温宜控制在 39 41，沐浴时间宜控制在 10 分钟 20 分钟。 5.1.3.6 睡前应开启夜间照明设备。 5.1.3.7 地面应保持干燥无障碍，擦拭地面时应置警示牌。 DB12/T 3002 2015 3 5.1.3.8 浴室内应铺防滑垫。 5.2 坠床 5.2.1 常见风险因素 应 根据表 2 的内容判断坠床的常见风险因素。 表 2 坠床的常见风险因素 项 目
9、 内 容 生理功能 部分肢体活 动功能障碍和自控体位能力下降等。 既往史 有坠床史； 患有心脑血管病、癫痫、帕金森氏病等。 精神因素 存在谵妄、恐惧、躁动等症状。 环境 床、平车未使用护栏，未采取固定措施。 老年人或照顾者的认知 对坠床认知不足或无认知。 5.2.2 防控措施 5.2.2.1 应将呼叫器及常用物品放在老年人易取处。 5.2.2.2 卧床老年人出现躁动或癫痫发作时，应有专人陪护，并经告知老年人或家属后给予保护性约束。 5.2.2.3 老年人在卧床状态下，应固定床档；电动床床面应保持最低位，使用后应及时复位。 5.3 烫伤 5.3.1 常见风险因素 应根据表 3的内容判断烫伤的常见
10、风险因素。 表 3 烫 伤的常见风险因素 项 目 内 容 生理功能 意识模糊、温痛觉下降、视力障碍、部分生活不能自理等。 现病史 患有阿尔茨海默氏症、帕金森氏病、糖尿病、脑中风偏瘫等。 环境 设施、设备放置位置不合理。 医源性因素 热物理治疗仪器、药物热疗、热水袋等使用方法不正确。 老年人或照顾者的认知 对烫伤认知不足或无认知。 DB12/T 3002 2015 4 5.3.2 防控措施 5.3.2.1 使用热水袋，不应直接接触皮肤，水温应低于 50。 5.3.2.2 使用各种热物理治疗仪器时，应按说明书要求，保持安全有效距离。老年人出现谵妄、烦躁不安、不合作时，应有专人陪护下进行治疗。 5.
11、3.2.3 药物 热疗时，应观察皮肤颜色并询问其感觉。 5.3.2.4 暖水瓶放置位置合理，并有固定装置。 5.3.2.5 管饲喂养前，流食温度控制在 38 40，应执行护理操作技术规范。 5.3.2.6 进行灌肠时，应按照护理操作技术规范测量灌肠液温度。 5.4 压疮 5.4.1 常见风险因素 应根据表 4的内容判断压疮的常见风险因素。 表 4 压疮的常见风险因素 项 目 内 容 对压力的感知能力 有感知觉障碍 ，对皮肤受压有反应，但不能表达不适；应用鼻导管、面罩、夹板、石膏等医源性干预治疗。 皮肤情况 潮湿、水肿、 压疮 等。 摩擦力和剪切力 身体移动、体位改变及坐位时所产生的摩擦力和剪切
12、力 。 身体的活动方式 需卧床或坐轮椅活动；因疾病或治疗需要强迫体位。 营养状况 进食少于需要 量；摄食能力受限；营养 指标异常等。 现病史 低蛋白血症、慢性消耗性疾病等。 老年人或照顾者的认知 对压疮认知不足或无认知。 5.4.2 压疮风险评估 确认压疮风险因素后，宜使用附录 B 和附录 C 进行评估，并判断风险程度。 5.4.3 防控措施 5.4.3.1 应给长期卧床、活动受限或感知觉障碍的老年人每 2 小时变换体位 1 次，压疮风险程度评估为严重危险时应增加翻身频次，可使用气垫床或在骨隆突处采取局部减压及预防压疮措施。 5.4.3.2 应保持老年人皮肤清洁干燥，对出汗、大小便失禁的老年人
13、应及时更换潮湿被服。 5.4.3.3 搬运卧床老年人时，应采用双人及以上人员搬运法，或采用提单式、过床易等搬运法。 5.4.3.4 应观察老年人受压处皮肤情况，不应按摩局部压红皮肤，宜应用预防压疮敷料保护皮肤。 5.4.3.5 改善老年人全身营养状况，每月测量体重不应少于 1 次，可计算体重指数。 DB12/T 3002 2015 5 5.4.3.6 应保持床单位平整、清洁、干燥、无碎屑。 5.4.3.7 使用鼻导管、面罩、夹板、石膏等医源性干预治疗的老年人，应对局部皮肤观察与防护。 5.4.3.8 卧床老年人使用便器时，应抬起老年人的臀部，防止拖拽。 5.5 误吸 5.5.1 常见风险因素
14、应根据表 5的内容判 断误吸的常见风险因素。 表 5 误吸的常见风险因素 项 目 内 容 生理功能 吞咽功能异常、咽反射减弱等。 既往史 有显性误吸史； 患有脑血管病、阿尔茨海默氏症、帕金森氏病、慢性阻塞性肺部疾病、返流性食管炎等。 医源性因素 人工气道的建立；大量镇静药应用；管饲喂养等。 老年人或照顾者的认知 对误吸认知不足或无认知。 5.5.2 吞咽功能评估 确认误吸风险因素 后 ，宜使用附录 D 进行评估，并判断吞咽功能异常程度。 5.5.3 防控措施 5.5.3.1 进餐护理要求 5.5.3.1.1 护理老年人进餐时，应以松软的食物为主。 5.5.3.1.2 对评定为级、级、级吞咽功
15、能异常的老年人，应遵医嘱进食或给予管饲饮食。 5.5.3.1.3 应保证老年人在清醒状态下进餐，进餐时应取坐位或半卧位，颈、胸、腰部骨折或手术等不能采取坐位的患者，可采取侧卧位。 5.5.3.1.4 老年人进餐时应保持安静，不宜讲话，进餐速度不宜过快，出现呛咳应立即停止进餐。 5.5.3.1.5 老年人进餐后应保持原位 30 分钟以上。 5.5.3.1.6 出现一侧舌肌瘫痪、失语能够吞咽的老年人，应协助进餐。 5.5.3.2 管饲护理要求 5.5.3.2.1 管饲喂食物前 ,应给老年人翻身、吸痰，无禁忌症时床头抬高不应小于 30，喂养后 30 分钟内不宜吸痰、翻身、降低床头。 5.5.3.2.
16、2 喂食物时饮食入量应从少到多、速度不宜过快，顿服前后给予 温水冲管。 5.5.3.2.3 喂食物前应确定胃管在胃内并观察胃潴留量、颜色、性质。 DB12/T 3002 2015 6 5.5.3.2.4 胃潴留量大于 100ml，应遵医嘱暂停管饲喂食。 5.5.3.2.5 持续管饲喂养的老年人，翻身、吸痰时应暂停营养液滴注 。 5.6 窒息 5.6.1 常见风险因素 应根据表 6的内容判断窒息的常见风险因素。 表 6 窒息的常见风险因素 项 目 内 容 生理功能 吞咽功能异常、咽反射减弱等。 既往史 有显性误吸史； 患有脑血管病、阿尔茨海默氏症、帕金森氏病、慢性阻塞性肺部疾病、返流性食管炎 、
17、 肺、食道出血性疾病 等；发生过严重的过敏反应。 医源性因素 人工气道的建立、大量镇静药应用、管饲喂养 等。 痰液粘稠情况 痰液粘稠不易咳出。 气管内异物 食物、药物、呕吐物、痰液吸入气管堵塞气道，引起呼吸困难。 老年人或照顾者的认知 对显性误吸认知不足或无认知。 5.6.2 痰液粘稠度评定 确定窒息风险因素存在痰液粘稠者，宜使用附录 E 进行评估， 并 判断痰液粘稠程度。 5.6.3 防控措施 5.6.3.1 进餐护理应按 5.5.3.1 执行，管饲护理应按 5.5.3.2 执行。 5.6.3.2 对评定为度痰液粘稠者或不能自行咳痰的老年人，应及时吸痰，定时予以翻身、叩背，遵医嘱给予雾化吸入
18、，促进排痰。 5.6.3.3 卧床老年人出现呕吐时，应立即将其头偏向一侧，吸净口腔内食物。 5.6.3.4 给老年人服用药物或静脉用药时，应观察药物反应，有无喉头水肿等症状，发现异常及时报告医生并给予处理。 5.6.3.5 有窒息风险因素者宜床旁备好负压吸引装置。 5.7 管路滑脱 5.7.1 常见风险因素 应根据表 7的内容判断管路滑脱的常见风险因素。 表 7 管路滑脱的常见风险因素 项 目 内 容 DB12/T 3002 2015 7 表 7 (续 ) 项 目 内 容 意识及认知 意识模糊、有幻觉（幻视、幻听等），认知与配合能力下降。 管路 固定不牢；位置不合适；部分脱出。 各种引流液 颜
19、色、量异常。 照顾者的认知 对管路滑脱的认知不足或无认知。 5.7.2 防控措施 5.7.2.1 应观察管路位置 ，固定牢固，标识明确，定时进行评估。 5.7.2.2 发现管路扭曲、移位、堵塞、打折、受压时，应及时给予妥善固定。 5.7.2.3 应观察引流管的通畅性及引流液的颜色、量，发现异常应及时给予处理。 5.7.2.4 应检查置管长度、管路衔接处有无松动及液体外渗。 5.7.2.5 老年人翻身、排便、转运时应妥善固定管路，防止牵拉。 5.7.2.6 老年人出现谵妄、烦躁不安、不合作时，应有专人陪护，并经告知老年人或家属后给予保护性约束。 5.7.2.7 对使用机械通气的老年人，气囊压力应
20、保持在 25cmH2O -30cmH2O，出现躁动时应遵医嘱给予镇静药物。 DB12/T 3002 2015 8 A A 附 录 A （资料性 附录） 跌倒评估 A.1 跌倒风险评估量 表 跌倒风险评估 可 按 表 A.1 执行。 表 A.1 Morse 跌倒风险评估量表 项目 评分标准 得分 近三个月内跌倒史 否 0 是 25 超过一个医疗诊断 否 0 是 15 行走是否使用辅助用具 不需要 /卧床休息 /护士协助 0 拐杖 /手杖 /助行器 15 轮椅、平车 30 是否接受药物治疗 否 0 是 20 步态 /移动 正常 /卧床不能移动 0 双下肢虚弱乏力 10 残疾或功能障碍 20 认知状
21、态 自主行为能力 0 无控制能力 15 总 得 分 A.2 跌倒风险程度评价量表 跌倒风险程度评价 可 按表 A.2执行。 表 A.2 Morse 跌倒风险程度评价量表 危险程度 分值 高度危险 45 中度危险 25 45 低度危险 0 24 DB12/T 3002 2015 9 B B 附 录 B （资料 性附录） 压疮评估 B.1 压疮评估量表 压疮风险评估可 按 表 B.1执行。 B.1 Braden 压疮评估量表 项目 评分标准 感觉（对压力导致的不适感觉的反应能力） 完全受损 1 分 非常受损 2 分 轻微受损 3 分 无受损 4 分 由于知觉减退或使用镇静剂而对疼痛刺激无反应； 或
22、大部分体表对疼痛感觉能力受损。 仅对疼痛有反应， 除了呻吟或烦躁外不能表达不适；或者是身体的 1/2由于感觉障碍而限制了感觉疼痛或不适的能力。 对言语指令有反应，但不是总能表达不适；需要翻身或 1-2 个肢体有感觉障碍，感觉疼痛或不适的能力受限。 对言语指令反应良好，无感觉障碍，感觉或表达疼痛不适的能力不受限。 湿度（皮肤潮湿的程度） 持续潮湿 1 分 经常潮湿 2 分 偶尔潮湿 3 分 很少潮湿 4 分 皮肤持续暴露在汗液或尿液等引起的潮湿状态中；每次翻身或移动时都能发现潮湿。 皮肤经常但不是始终潮湿，每班需更换床单。 皮肤偶尔潮湿，每天需更换一次床单。 皮肤一般是干爽 的，只需常规换床单。
23、 活动（身体的活动程度） 卧床 1 分 坐位 2 分 偶尔行走 3 分 经常行走 4 分 限制卧床 不能行走或行走严重受限；不能负荷自身重量；必须借助椅子或轮椅。 白天可短距离行走，伴或不伴辅助，大部分时间需卧床或坐轮椅活动。 每天至少可在室外行走 2 次，在室内 2 小时活动一次。 移动（改变和控制体位的能力） 完全不自主 1 分 非常受限 2 分 轻微受限 3 分 不受限 4 分 没有辅助身体或肢体不能够改变位置。 可偶尔轻微改变身体或肢体位置，但不能独立、经常或大幅度改变。 可独立、经常、轻微改变身体或肢体位 置。 没有辅助可以经常进行大的身体或肢体位置改变。 营养（日常进食方式） 非常
24、缺乏 1 分 可能缺乏 2 分 充足 3 分 营养丰富 4 分 从未吃过完整的一餐；每餐很少吃完 1/3 的食物；每天吃两餐，且缺少蛋白质（肉或奶制品）摄入；缺少液体摄入；不能进食水或食物； 禁食或进食全流或静脉输液 5 天以上。 很少吃完一餐，通常每餐只能吃完 1/2 的食物；蛋白质摄入仅是每日 3 餐中的肉或奶制品；偶尔进食； 或进食少于需要量的流食或管饲。 每餐能吃完大多数食物；每日吃四餐含肉或奶制品的食物；偶尔会拒吃一餐，但通常会进食； 行管饲或胃 肠外营养，能够提供大部分的营养需要。 吃完每餐食物；从不拒吃任一餐；通常每日吃四餐或更多次含肉或奶制品的食物；偶尔在两餐之间加餐；不需要额
25、外补充营养。 摩擦力和剪切力 有问题 1 分 潜在的问题 2 分 无明显问题 3 分 DB12/T 3002 2015 10 B.2 压疮风险程度评分量表 压疮风险程度评价可按表 B.2 执行。 B.2 Braden 压疮风险程度评分量表 压疮风险程度分级 Braden 六项得分 严重危险 9 分 高度危险 10 分 12 分 中度危险 13 分 14 分 轻度危险 15 分 18 分 DB12/T 3002 2015 11 附 录 C （资料性附录） 营养评估 C.1 营养评估量表 营养状况评 估可 按表 C.1 执行。 C.1 微型营养评价量表（ MNA-SF） 项目 评分标准 过去三个月
26、内没有因为食欲不振、消化不良、咀嚼或吞咽困难而减少食量 0 分 1 分 2 分 食量严重减少 食量中度减少 食量没有减少 过去三个月内体重下降情况 0 分 1 分 2 分 3 分 体重下降大于 3KG（ 6.6磅） 不知道 体重下降 1 KG 3KG（ 2.2 磅 6.6 磅） 体重没有下降 活动能力 0 分 1 分 2 分 需长期卧床或 坐轮椅 可以下床或离开轮 椅，但不能外出 可以出去 过去三个月内有没有受到心理创伤或患上急性疾病 0 分 2 分 有 没有 精神心理问题 0 分 1 分 2 分 严重痴呆或抑郁 轻度痴呆 没有精神心理问题 F1：质量指数（ BMI）（ KG/米 2， Kg/
27、m2） a 0 分 1 分 2 分 3 分 BMI 19 BMI 19 21 BMI 21 23 BMI 23 F2：腿围（ CC）（公分 .cm） 0 分 3 分 CC 31 CC 相等或 31 a 如不能取得身体质量指数（ BMI），请以问题 F2 代 替 F1。如已完成问题 F1，请不要回答问题 F2. C.2 营养评价量表 营养状况评价 可 按表 C.2执行。 C.2 微型 营养状况评价量表（ MNA-SF） 营养状况评价分级 分值（总分 14 分） 营养不良 0 分 7 分 有营养不良的风险 8 分 11 分 正常营养状况 12 分 14 分 DB12/T 3002 2015 12
28、附 录 D （资料性附录） 吞咽功能评估 吞咽功能评估 可 按 表 D执 行。 表 D 洼田饮水试验 级别 评定标准 级 坐位， 5 秒之内 能不呛的一次饮下 30ml 温水 级 分两次咽下，能不呛地饮下 级 能一次饮下，但有呛咳 级 分两次以上饮下， 有呛咳 级 屡屡呛咳，难以全部咽下 级 正常 级， 5秒以上或 级 可疑 吞咽功能 异常 、 、 级 吞咽功能 异常 DB12/T 3002 2015 13 附 录 E （资料性附录） 痰液粘稠度评定 痰液粘稠度评估可按表 E执行。 表 E 痰液粘稠度评定量表 级 别 临床判断 I度 痰如米汤或泡沫状，吸痰后玻璃接头 或吸痰管 内壁无痰液滞留 II度 痰的外观较 I度黏稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头 或吸痰管 内壁滞留，易被水冲洗干净 度 痰的外观明显黏稠，呈黄色；吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头 或吸痰管 内壁上滞有大量痰且不宜用水冲净 _ DB12/T 3002 2015
