1、ICS 13.100 C 60 DB12 天津市 地 方 标 准 DB 12/ T609 2015 天津市职业健康检查报告编写规范 Tianjin occupation health inspection report written specification 2015 - 12 - 30 发布 2016 - 01 - 01 实施 天津市市场和质量监督管理委员会 发布 DBXX/ XXXXX XXXX I 目 次 前言 II 1 范围 1 2 术语和定义 1 3 报告编写基本准则 2 4 报告编写要求 2 附录 A（规范性附录） 规范性用表的样式 3 附录 B（规范性附录） 天津市职业健康检
2、查总结报告样式 . 11 DBXX/ XXXXX XXXX II 前 言 本 标准 按照 GB/T 1.1-2009 和 GBZ 188-2014 给出的规则起草。 本 标准 由天津市卫生和计划生育委员会提出并归口，由天津市职业病防治院负责解释。 本 标准 负责起草单位：天津市卫生监督所、天津市职业病防治院、天津市化工职工职业病防治院。 本 标准 主要 起草人：阮水富、王大宇、于信波、葛建忠、彭超、刘金荣、郭庆华、傅旭英、史军、贾莉。 本标准为首次发布。 DBXX/ XXXXX XXXX 1 天津市职业健康检查报告编写规范 1 范围 本标准规定了对职业健康检查个体 报告、总结报告编写基本准则和
3、要求。 本标准适用于天津市职业健康检查服务机构在进行职业健康检查报告编写时遵照执行。 2 术语和定义 下列术语和定义适用于本标准 2.1 职业健康监护 occupational health surveillance 是以预防为目的，根据劳动者的职业接触史，通过定期或不定期的医学健康检查和健康相关资料的收集，连续性地监 测劳动者的健康状况，分析劳动者健康变化与所接触的职业病危害因素的关系，并及时地将健康检查和资料分析结果报告给用人单位和劳动者本人，以便及时采取干预措施，保护劳动者健康。职业健康监护主要包括职业健康检查、离岗后健康检查、应急健康检查和职业健康监护档案管理等内容。 2.2 职业健康
4、检查 occupational medical examination 通过医学手段和方法，针对劳动者所接触的职业病危害因素可能产生的健康影响和健康损害进行临床医学检查，了解受检者健康状况，早期发现职业病、职业禁忌证和可能的其他疾病和健康损 害的医疗行为。职业健康检查是职业健康监护的重要内容和主要的资料来源。职业健康检查包括上岗前、在岗期间、离岗时健康检查。 2.3 职业病 occupational disease 企业、事业单位和个体经济组织等用人单位的劳动者在职业活动中，因接触粉尘、放射性物质和其它有毒、有害因素而引起的疾病。 2.4 职业禁忌证 occupational contrain
5、dication 劳动者从事特定职业或者接触特定职业病危害因素时，比一般职业人群更易于遭受职业病危害和罹患职业病或者可能导致原有自身疾病病情加重，或者在作业过程中诱发 可能导致对他人生命健康构成危险的疾病的个人特殊生理或病理状态。 DBXX/ XXXXX XXXX 2 3 报告编写基本准则 3.1 本规范细化职业健康检查报告编写的具体要求和内容，在 种 类、格式、结构和内容做出了统一规定。使 职业健康检查机构 能够按照本标准拟定的职业健康检查报告规范的框架编写，结合职业病危害因素的特点编写出反映有害作业对作业人员的职业健康影响的分析总结报告，能够进一步评价和控制职业健康检查的质量，指导用人单位
6、职业卫生工作；并为职业健康检查机构的自主管理、有关行政部门的监督管理，以及用人单位职业健康监护管理提供技术性的指导。 3.2 职业健康检查个体报告 和总结报告必须客观、真实、准确。其编写的基础是：职业健康监护技术规范总则、其他有关的技术要求以及通过职业健康检查获取的原始资料。 3.3 职业健康检查报告的内容要有针对性、实用性和科学性。原始数据资料准确无误，研究分析简明扼要，结论依据可靠。力求做到 表格 化、数据化。 3.4 本标准 附录 A 职业健康检查个体报告编写提纲 适用于上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查，离岗后和应急健康检查可参照执行 ；附录 B 职业健康检查总结报告编写提纲适用于
7、在岗期间 的 职业健康检查。 对用人单位上岗前、离岗时的职业健康检查只按附录 A 提纲的要求交付职业健康 检查个体报告，用人单位另有要求， 双方协商意见可 依 附录 B 提纲的要求交付总结报告。 4 报告编写要求 4.1 职业健康检查工作应按照 职业健康检查机构的质量手册和程序文件严格执行。 4.2 报告编写 中 对需研究的各类 技术和数据等 问题， 主检医师 应及时组织 相关人员 统一认识，将结果准确客观地反映在报告中 。 4.3 职业健康检查 总结 报告应由报告正文、附表、附件组成。涉及用人单位商业秘密或其他的需要，可酌情将正文内容合理分册编写，每册单独装订。 4.4 在健康检查中形成的
8、文字和影像 资料，按照有关技术标准的要求立卷归档。 DBXX/ XXXXX XXXX 3 A A 附 录 A （规范性附录） 规范性用表 的样式 A.1 天津市职 业健康检查个体报告样式 体 检 机 构 名 称 职业健康检查个体报告 体检编号： 姓名 性别 年龄 用人单位名称 车间 /部门 现 工种 工号 体检日期 二维码 受 检 人照片 条码单 DBXX/ XXXXX XXXX 4 一、个人资料 姓名 性别 出生年月 出生地 身份证号码 婚姻状况 教育程度 家庭（通讯）地址 总工龄 接害工龄 二、职业史（由受检者本人填写） 起止日期 工作单位 车间 工种 危害 因素 接触时间 防护措施 三、
9、 个人生活史： 1、吸烟史：不吸烟，偶吸烟，经常吸 包 /天、共 年； 2、饮酒史：不饮酒，偶饮酒，经常饮 ml、共 年； 3、月经史： 经期 （初潮 停经年龄） 周期 4、生育史：现有子女 人，流产 次，早产 次，死产 次，异常胎 次 四、既往史： 预防接种史 传染病史 药物及其他过敏史 患病史 手术史 输血史 职业病史：病名 诊断时间 诊断单位 是 否痊愈 五、家族史： 提示：对本次职业健康检查结果，本人同意由用人单位负责通知。 受检人签名 用人单位签章 年 月 日 年 月 日 DBXX/ XXXXX XXXX 5 职业病危害因素： 检查项目： 职业健康检查种类 ： 检查结论及处理意见 ：
10、 主检医师： 资格证书号码： DBXX/ XXXXX XXXX 6 问诊医师： 系统 项目 系统 项目 神 经 系 统 01.头痛 - 泌 尿 生 殖 系 统 41.尿频 - 02.头 - 42.尿急 - 03.眩晕 - 43.尿痛 - 04.失眠 - 44.血尿 - 05.嗜睡 - 45.浮肿 - 06.多梦 - 46.性欲减退 - 07.记忆力减退 - 肌肉及四肢关节 47.全身酸痛 - 08.易激动 - 48.肌肉疼痛 - 09.疲乏无力 - 59.肌无力 - 10.四肢麻木 - 50.关节疼痛 - 11.动作不灵活 - 耳 鼻 咽 喉 及 口 腔 51.视物模糊 - 12.肌肉抽搐 -
11、 52.视力下降 - 呼 吸 系 统 13.气短 - 53.眼痛 - 14.胸闷 - 54.羞明 - 15.胸痛 - 55.流泪 - 16.咳嗽 - 56.嗅觉减退 - 17.咳痰 - 57.鼻干燥 - 18.咳血 - 58.鼻塞 - 19.气促 - 69.流鼻血 - 心 血 管 20.心悸 - 60.流涕 - 21.心前区不适 - 61.耳鸣 - 22.心前区疼痛 - 62.耳聋 - 消 化 系 统 23.食欲不振 - 63.流涎 - 24.恶心 - 64.牙痛 - 25.呕吐 - 65.牙齿松动 - 26.腹胀 - 66.刷牙出血 - 27.腹痛 - 67.口腔异味 - 28.肝区疼痛 -
12、 68.口腔溃疡 - 29.便秘 - 69.咽痛 - 30.便血 - 70.声嘶 - 造 血 系 统 内 分 泌 系 统 31.皮下出血 - 皮 肤 及 附 属 器 71.色素脱失 - 32.月经异常 - 72.色素沉着 - 33.低热 - 73.皮疹 - 34.盗汗 - 74.出血点（斑 ) - 35.多汗 - 75.赘生物 - 36.口渴 - 76.水疱 - 37.消瘦 - 77.大疱 38.脱发 - 49.皮疹 - 40.皮肤搔痒 - 现病史 DBXX/ XXXXX XXXX 7 项目 检查结果 医师签字 一般医学生理指标 检查医师： 血压 / mmHg 心率 次 /分 呼吸频率 次 /
13、分 身高 cm 体重 kg 营养状况 未见异常 内科常规检查 检查医师： 皮肤黏膜 未见异常 浅表淋巴结 未见异常 甲状腺常规 未见异常 呼吸系统 未见异常 心血管系统（心率、心律、杂音 ） 未见异常 腹部检查 神经科检查 检查医师： 神经 检查 未见异常 耳鼻咽 检查医师： 耳 未见异常 鼻 未见异常 咽 未见异常 眼科 检查医师： 裸眼视力（左） 裸眼视力（右） 矫正视力（左） 矫正视力（右） DBXX/ XXXXX XXXX 8 外眼 未见异常 眼底 未见异常 色觉 未见异常 角膜 未见异常 晶状体 口腔科 检查医师： 口腔 未见异常 外科常规 检查医师： 外科检查 未见异常 心电图（附
14、心电图） 检查医师： 心电图 未见异 常 B 超 检查医师： 肝胆脾胰 肝胆脾胰未见异常 双肾 未见异常 肺功能 检查医师： FVC FEV1 FEV1/FVC（ %） 小结 纯音听阈测试（附听力图） 检查医师： 左耳 右耳 小结 500 Hz 1KHz 2K Hz 3KHz 4KHz 6KHz （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） X 光 检查医师： DR 胸片 心肺膈未见明显异常 项目 检查结果 参考范围 DBXX/ XXXXX XXXX 9 注：此结果只对此份标本负责！ B 血 常规 化验医师： 血红蛋白、红细胞计数、白细胞计数和
15、分类、血小板计数(如使用血细胞分析仪，则包括同时检测的其他指标 ) 尿常规 化验医师： 颜色 、 酸碱度 、 比重 、 尿蛋白 、尿糖和常规镜检 (如使用尿液自动分析仪，则包括可同时检测的其他指标 ) 肝功能 化验医师： 血清丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 血清 -谷氨酰转肽酶（ GGT） 血清总胆红素 总蛋白 白蛋白 球蛋白 白球比 肾功能 化验医师： 血清肌酐 尿素氮 血糖 化验医师： 血糖 血铅 化验医师： 血铅 DBXX/ XXXXX XXXX 10 附 录 B （规范性附录） 天津市职业健康检查总结报告样式 B.1 天津市职业健康检查总结报告样式 报告书编号： 天 津 市 职 业 健
16、康 检 查 总 结 报 告 用人单位名称： 职业健康检查机构名称： 通讯地址 ： 联系电话： 报告日期： 年 月 日 职业健康检查机构签章： DBXX/ XXXXX XXXX 11 目 录 1.职业健康检查报告说明 2.职业健康检查总结报告 3.职业健康检查汇总表 4.附件 DBXX/ XXXXX XXXX 12 职业健康检查报告说明 1.本报告书仅对本次职业健康检查范围内的检查结果负责。 2.本报告书无职业健康检查机构体检证明章无效，无骑缝章无效。 3.本报告书无报告 主检医师、技术负责人 及签发人签字无效。 4.报告中有涂改、增删或缺页视为无效。 5.对本报告有异议，请于收到报告书之日起十
17、五日内，以书面形式向我单位提出，逾期不予受理。 6本报告书及体检机构名称未经同意不得用于广告等其它宣传。 7. 附件中应同时提供检查机构资质证书影印件及资质范围。 8本报告书共 页。 DBXX/ XXXXX XXXX 13 职业健康检查总结报告 委托单位： 共 xx 页 1. 职业健康检查的目的 本节内容应包括： xx 用人单位委托 xx 职业健康检查机构于 xx 年 x 月对该用人单位的 xx 职业健康检查种类共 xx 人次。 我们 针对劳动者所接触的职业病危害因素可能产生的健康影响和健康损害进行临床医学检查，了解受检者健康状况，早期发现职业病、职业禁忌证和可能的其他疾病和 健康损害 。 2
18、. 职业健康检查依据： 2.1 法律 1） 中华人民共和国职业病防治法。 2.2 法规和规章 1） 职业健康检查管理办法； 2） 职业病诊断与鉴定管理办法； 3） 职业病分类和目录 ； 4） 职业病危害因素分类目录 2.3 技术规范和标准 1） GBZ188 职业健康监护技术规范 2） GBZ/T 225 用人单位职业病防治指南 3） GBZ/T 260 职业禁忌证界定导则 4） GBZ/T 265 职业病诊断通则 5）与职业病危害因素相应的职业病诊断标准 2.4 其他依据 3.职业健康检 查基本情况： 3.1 职业健康检查时间： 职业健康检查地点： 应检人数： 实检人数： 体检率： % 3.
19、2 职业健康检查种类： 3.3 其他需要说明的情况 4.职业病专科建议 4.1 相关 职业病危害因素 所致的职业相关目标疾病 4.2 职业健康检查相关体检结果 4.2.1 检出职业禁忌证、疑似职业病人员名单及处理意见 DBXX/ XXXXX XXXX 14 4.2.2 检出职业相关异常需要进一步检查或复查以明确诊断的人员名单及处理意见。 4.2.3 职业病危害因素重要相关项目 人员其他异常情况及处理意见 。 4.2.4其他需特殊说明的 内容。 体检结果表格 4.2 5.其他异常体检结果及相关分析、建议 其他异常体检结果异常情况及相关建议。 其他异常结果表格 5.1 6. 建议 针对此次职业健康
20、 检查的相关结果提出相关干预措施和建议。 职业病危害 因素种类 实检人数 职业相关复查人数 职业禁忌证人数 疑似职业 病人数 职业病人数 合计 岗位 实检人数 异 常 结 果 合计 DBXX/ XXXXX XXXX 15 主检医师 ： （签字） 职业培训证书编号 日期： 技术负责人 ： （签字） 职业培训证书编号 日期： 报告签发人： （签字） 日期： 单位签章 职 业 健 康 检 查 汇 总 表 单位名称 : 体检类别 : 体检条码号 姓名 性别 年龄 工号 部门 职业病危害因素 接害作业工龄 各项体检结果 异常结果 体检结论及建议 主检医师 技术负责 人 签发人 汇总日期 体检机构盖章 DBXX/ XXXXX XXXX 16 参 考 文 献 1 GBZ/T 157 职业病诊断名词术语 2 GBZ 188 职业健康监护技术规范 3 GBZ/T 218 职业病诊断标准编写指南 4 GBZ/T 224 职业卫生名词术语 5 职业健康检查管理办法 6 职业病危害因素分类目录 _
