1、区域协同医疗共享平台整体设计方案 1背景 为适应国民经济信息化总体要求， 1997年 12 月召开的全国卫生信息化工作会议上讨论通过的卫生系统信息化建设九五规划及 2010年远景目标 (纲要 )，对各级卫生行政领导如何适应国家国民经济信息化的形势，如何利用国家信息化及卫生信息化来促进卫生事业的发展及卫生改革的深入提出了要求。经过十余年的探索与发展，稍具规模的医疗机构基本都拥有了内部局域网和信息管理系统。 2003年 SARS之后，我国又建立了以疫情与突发公共卫生事件监测系统为代表的公共卫生信息系统“。，同期，突发公共卫生事件应急指挥与决策系统也开始组织实施。目前我国城市大中型医院信息化程度较高
2、，社区卫生服务发展滞后，农村和县乡基本没有信息化，医疗资源配置不合理，带来“看病难、看病贵”等一系列问题。从卫生信息化角度看，解决上述问题的有效途径之一是实现各级医疗机构问、城市与县乡、城市与农村问的区域协同医疗和信息共享。但由于各医疗机构信息系统各异，底层数据结构和网络规划状况也不同，导致医院内部和医院问出现很多信息孤岛，增加了区域协同 医疗的难度。 因此，建立基于一定标准和规范的协同医疗服务平台十分必要。通过信息共享，可实现居民的连续性医疗，避免重复检查，提高医疗资源利用效率，实现层次化的医疗协同服务体系，“建立健全覆盖城乡居民的基本卫生医疗制度”提供信息化手段。 2区域协同医疗的定义和目
3、标 2 1 定义区域协同医疗是将某个区域内所有的医疗卫生资源进行整合并加以利用，依靠信息化手段进行协作，从而达到医疗资源利用的合理化和最大化目的。 2 2 内涵和外延区域协同医疗的内涵是实现信息共享，即区域内各主体单位都可通过区域协同医疗信息共享平台获得所需 的信息和资源，信息共享既是区域协同医疗的前提和基础，也是本质。外延既体现在公众、社区、医疗机构、政府和运营商之间的协同关系上，也体现在城市与农村、市与区、省与市、区域与区域之间的协同关系上。 2 3 目标区域协同的最终目标是实现可共享的电子健康记录，即从区域内任一家医疗机构都可调阅到某人所有的与健康相关的信息。同时，卫生监管部门也可通过共
4、享平台进行医疗卫生数据的统计分析，为决策提供支持。 3耍解决的主要问题 建立区域协同医疗信息标准或规范，通过前置机将各异构信息系统中的数据按照标准“翻译”(归档 )成规范化的信 息，通过数据中心就可在各医疗机构间实现信息共享。需解决的相关技术和管理问题包括：标准的选取：异构信息如何归档及归档时机的设置；非结构化数据如何归档；归档后的可共享信息存储位置及共享机制；消息机制的建立及标准：数据中心、前置机、医院信息系统所提供的服务：医疗机构的信息系统是否需要改动以及怎样尽可能减少改动量。 3 2 数据存储模式包括集中存储归档数据及集中与分布相结合的存储方式。前者是将各异构信息系统归档的可共享信息集中
5、存储在数据中心，并提供各类服务，优点是数据集中管理，效率和安全性较高；缺点是对数据中心的要求 高，如存储容量、处理各种请求的能力等。后者是将必要的、有索引功能的信息集中存储在数据中心上，详细信息分散存储于各前置机或医疗机构信息系统中，发起一个调阅请求遵循先查询索引信息后查询详细诊疗记录的原则，优点是极大地缓解了数据中心的压力，利用消息机制更加灵活，可扩展性强；缺点是不利于数据统计，但可通过集中存储统计必须的数据解决。从实际情况来看，使用集中与分布相结合的存储方式更加合理。需解决的相关技术和管理问题包括：前置机和数据中心各存储哪些数据：归档数据以何种形式存储；多个数据中心间如何进行信息共享；患者
6、异地就 诊时就诊索引信息存于哪个数据中心。 3 3 统一标识问题患者每到一家医院就诊都需在该院建立唯一标识号，由于医院间信息系统的异构性，同一人在不同医院会拥有不同标识，称为局部标识。要实现信息共享，区域协同服务平台必须能够识别不同医院的哪些诊疗信息是同一人的。这就要求为每个人建立统一的标识，称为全局标识。全局标识能够唯一确定一个人，将其在每家医院的局部标识与全局标识形成映射关系，称为交叉索引。通过交叉索引信息，即可确定个人在所有医院中的局部标识，进而调阅详细诊疗信息。交叉索引机制无需改变医院内部的局部标识机制，需解 决的相关技术和管理问题包括：全局标识及交叉索引建立的时机，存储位置：如 何确
7、定医院内部的患者主索引信息与全局标识代表同一个人：如何确保同一人不会同时拥有两个以上全局标识；由谁负责建立全局标识；全局标识是以卡片形式显示，还是仅在系统后台出现；如采用卡片形式，发卡机构及形式如何确定：局部标识改变时如何保持交叉索引的一致性。 3 4 信息安全问题实现区域协同医疗后，患者可通过互联网查询自己的就诊记录和诊疗信息，监管部门可通过政务网统计医疗卫生信息，医生可通过医疗专网进行医疗文档调阅、双向转诊、预约挂号等协同业务，各 种信息都在网上共享，信息安全问题凸显出来。需要解决的相关技术和管理问题包括：可共享信息的访问控制机制如何确定：医护人员、卫生监管人员、居民的访问权限如何设置，是
8、否需要认证；医护人员在医院内部信息系统的认证与在区域协同医疗共享平台的认证关系怎样；医疗专网、政务网与互联网直接如何实现安全对接，数据如何保持一致性。 4国内外发展现状 4 1 国内现状国内区域协同医疗大多在大中型城市开展，医院信息化程度较高，且制定中长期规划并有经费预算，是以解决本地区医疗协同为目的。如上海的医联工程，实现了全市23 家医疗机构互联互通 ，采用自定义的标准、数据集中存储的方式，实现了医疗机构之间的信息共享；香港将全港的公立医疗机构通过网络互联，采取集中存储的方式实现了信息共享。它们的共同特点都是由当地政府牵头，自上而下设计，建立统一的标准，统一组织实施，统筹各方资源实现信息共
9、享。 4 2国外现状开展区域协同医疗相关研究较早的有美国、加拿大、英国和澳大利亚等国家。在众所周知的 HL7 标准等方面，各国都有不同深度的研究。美国在 HL7 标准和 HER 方面研究很深，但尚未实现国家层面的信息共享，仅在个别州实现：英国利用 HL7标准进行了 NHS医疗保健体系的 研究和部署；加拿大政府投资开发了覆盖全加拿大的电子健康系统，正处 于实施完善过程中。综合国内外研究现状，如果没有国家层面的顶层设计，任何建成的区域协同医疗服务系统实际上都是将各个小的信息孤岛整合成大的孤岛，最终还要解决异构信息系统问的集成问题。因此，这种顶层设计应是国家层面的，具有全局性的思考和战略眼 光，综合
10、调研全国各地不同的卫生信息化发展状况制定。目前，国内协同医疗系统总体缺乏统一的指挥和领导，缺乏可以参照的标准和规范。 5区域协同医疗平台的设计思路 5 1 应具有广泛的适应性。能够实现与各异构系统的集成 协同医疗服务平台应拥有适应性较强的接口设计，各异构系统可通过该接口方便的接入，实现信息交互。设计上应重点研究制定符合我国国情和医疗卫生现状的标准和规范。 5 2 系统设计与部署应尽量减少对医疗机构原有信息系统的影响区域协同医疗共享平台的设计应尽量不改变原有医院内部业务流程，少部署新的应用和改造原系统软件。改造程度越小，就越利于平台推广。 5 3 采用集中与分布相结合的数据存储方式设置数据中心，
11、存储医疗信息索引信息和患者交叉索引信息：为医疗机构设置前置机服务器，存储归档文档和索引信息，提供服务接口。 5 4 归档数 据的存储方式采用 CDA 文档方式鉴于 JHE 技术框架非常复杂，实现协同医疗服务平台可以参考但无法照搬，其中 HL7 描述的 CDA 文档结构可以很好地描述医疗文档，可作为共享数据的存储方式。 5 5 社区卫生信息系统采用集中方式建立社区卫生信息中心，以若干社区卫生服务中心及站共用一个“中心”的方式，使维护和管理相对集中。 5 6 系统采用 SOA 架构在区域协同医疗环境下，医疗机构彼此问是一种松耦合的关系，通过提供相应的服务实现各医疗机构提供信息的共享，通过模块化设计
12、最大限度的进行复用和重用，从而达到系统可推广的目的。采用 SOA 架构，可通过 标准 化的系统架构支持不同平台间的互连。 6整体设计 6 1 数据共享机制诊疗记录通过归档机制形成可共享的诊疗信息。归档的目的一是进行格式转换，将不同格式存储的数据转换为统一格式：二是对数据进行独立的长期存储管理。诊疗记录通过归档过程生成规范化的归档文档，同时生成就诊者的就诊记录和归档文档索引(包含归档文档的存储路径信息 )，用于其他医疗机构共享使用。根据诊疗记录的不同类型，归档方式也不同。如门诊处方在各医院有不同的数据结构，归档后按照统一格式存储，数据量变化不大：医学影像由较大的图形图像文件构成，归档时只记录文件
13、链接信息。就诊者每次就医将生成若干份归档文档，同时将存储路径存入相应的归档文档索引。 6 2 数据存储模式采取集中与分散相结合的存储模式，对具有全局密切相关性、对全局管控最为核心、应用最为频繁的数据进行集中存储；大量医疗数据，即经过“归档”的数据，仍存储于各医疗机构和社区卫生信息中心本地。 6 3 医疗专网模式协同医疗服 务平台最终将搭建在医疗专网、政务网和国际互联网三网之上，三网问采取技术安全手段保证信息传输的安全性。建立医疗专网可最大限度保护医疗机构的信息安全，同时考虑到医疗卫生监管部门、广大居民和第三方服务提供商使用数据的 需求，应采取一定措施将医疗专网接入到政务网和国际互联网。 6 4标准选择与规范制定 HL7是目前业内公认的标准之一， IHE技术框架也是国外比较成熟的技术体系，可参考应用。在具体设计过程中，应根据我国实际国情，制定满足我国现状和新医改需求的规范和标准。 7结论与展望 区域协同医疗是医疗卫生信息化的必然趋 势，需要经历一个漫长的过 程。目前我国在构建 域协同医疗方面尚处于起步阶段，各地都在不断进行探索和研究。区域协同医疗共享平台的实现和不断完善，必将推动我国医疗卫生事业的蓬勃发展，成为贯彻执行新医改政策的关键技术手段。
