1、胃 癌,李 娟,（gastric carcinoma）,主要内容,概述 发病机制和病因 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 治疗 护理措施,概述,胃是消化管各段中最 膨大的部分，上接食 管，下续十二指肠。胃分为4部分，分别 是贲门部、胃底、 胃体、幽门部,概述,胃癌gastric carcinoma即胃腺癌是源于上皮的恶性肿瘤，在胃恶性肿瘤中最常见，约占95%；男:女 21；多发于40岁以上，5570岁者约占三 分之二。,发病机制和病因,发病机制 胃癌的发生是一个多因素、多步骤进行性发展的过程相关癌基因:ras 、 bcl-2相关抑癌基因: p53 、 APC 、 DCC 、 MCC相
2、关生长因子: EGF 、 TGF-,环境和饮食因素 环境因素：火山岩地带、微量元素比例失调、化学污染 饮食因素：霉粮、霉制食品、腌制鱼肉、咸菜、烟熏食物，增加胃癌发生危险性 遗传因素 胃癌有明显的家族聚集现象，浸润性胃癌有更高的家族发病倾向,幽门螺杆菌感染 HP与胃癌有共同的流行病学特点, 胃癌高发区HP感染率高; HP可诱发胃癌可能机制: 1、HP导致的慢性炎症内源性致突变原胃黏膜萎缩、肠化、不典型增生癌变 2、HP还原亚硝酸盐，N亚硝基化合物是公认的致癌物 3、HP代谢产物促进上皮细胞变异,癌前疾病指与胃癌相关的胃良性疾病 癌前病变指易转变成癌组织的病理组织学变化肠型化生：分小肠型和大肠型
3、异型增生：胃黏膜腺管结构及上皮细胞失去正常的状态出现异型性改变，组织学上介于良恶性之间,癌前状态,1、慢性萎缩性胃炎：CSGCAG肠上皮化生、异型增生癌变 2、胃息肉：炎性息肉：多2cm的广基息肉 3、残胃： 毕式胃大部切除术后1015年发生，残胃癌发生率约0.6%2.5% 4、胃溃疡：发生约0.5%2%,癌前疾病,病 理,好发部位：胃窦(58%) 、贲门(20%) 、胃体(15%) 、全胃或大部分胃(7%) 早期胃癌：指病灶局限且深度不超过黏膜下层的胃癌，而不论有无淋巴结转移 进展期胃癌：胃癌深度超过黏膜下层，侵及肌层者称中期胃癌；侵及浆膜或浆膜外者称晚期胃癌,按分化程度：分化良好、分化中等
4、、分化差 按腺体的形成及粘液分泌能力又可分为：管状腺癌：分化良好粘液腺癌：又称印戒细胞癌髓样癌：分化较差弥散型癌：分化极差,组织病理学,直接蔓延：直接侵入邻近器官淋巴转移：最常见，Virchow淋巴结血行播散：以累及肝脏多见腹腔内种植：癌细胞脱落入腹腔种植于肠壁和盆腔，如种植于卵巢称Krukenberg瘤,侵袭与转移,临床表现,早期胃癌：多无症状，非特异性消化不良症状进展期胃癌：上腹痛，伴纳差、腹胀、上腹部不适，体重下降并发症或转移症状：咽下困难、幽门梗阻，上消化道出血，转移受累器官症状(肝、肺)体征：上腹部包块，上腹压痛，淋巴结肿大，腹水,并发症出血贲门或幽门梗阻穿孔,实验室和其他检查,一、
5、血液检查 常有不同程度的贫血,（缺铁、巨幼、溶贫）血沉增快，肝功能异常。 二、粪便潜血检查 多持续阳性。 三、血清学检测 CEA升高。 四、胃液检查 胃液可混有血液或呈咖啡色样沉渣，胃酸 缺乏，乳酸浓度多增高。,实验室和其他检查,超声内镜：判断胃内或外的肿块，肿瘤侵犯深度，有无局部淋巴结转移，可活检。 CT： 1.胃壁增厚1.5cm，或肿块。 2.淋巴结，周围脏器转移情况。 MRI: 可观察胃壁结构, 侵入深度, 接近超声内镜。,早期胃癌内镜分类法：型（隆起型）：广基无蒂，常2cm型（浅表型）：本型最常见，又分三个亚型a型（浅表隆起型）：病变稍高出黏膜，0.5cmb型（浅表平坦型）：病变表面粗
6、糙呈颗粒状c型（浅表凹陷型）：凹陷0.5cm，底面粗糙型（凹陷型）：黏膜糜烂比c型深，但不超过黏膜下层,早期胃癌（型）：胃角上息肉样隆起，表面充血、糜烂、伴有少许出血，活检示低分化腺癌，手术证实为黏膜内癌,胃癌,进展期胃癌：仍用Bormann分型法：型：结节型，肿瘤向胃腔内生长隆起型：溃疡限局型，单个或多个溃疡，边缘隆起，与黏膜分界清楚型：溃疡浸润型，隆起而有结节状的边缘向四周浸润，与正常黏膜分界不清，最常见型：弥漫浸润型，癌发生于黏膜表层之下，向四周浸润扩散，伴纤维组织增生，少见。如累及全胃，则胃变成一固定而不能扩张的小胃，称为皮革胃(linitis plastica),进展期胃癌Borma
7、nn分型,进展期胃癌（型）：胃体后壁球形隆起，表面糜烂不平、伴出血,胃癌,进展期胃癌（型）：胃角巨大癌性溃疡，基底不平、厚苔，周边环堤样隆起,胃癌,进展期胃癌（型）：胃角类圆形溃疡，基底不平结节状，病变向周边浸润,胃癌,X线检查：局部胃壁 皱襞中断，蠕动波消失，凸入胃腔内的充盈缺损，恶性溃疡直径多大于2.5cm，边缘不整齐，可示半月征，环堤征 胃镜检查：胃镜结合黏膜活检是诊断胃癌最可靠的手段。确诊率达9599%,僵硬,胃癌的诊断主要依据胃镜检查加活检以及X线钡餐 对下列情况应及早和定期胃镜检查： 1、男性40岁以上，近期出现消化不良症状、呕吐或黑粪者 2、良性溃疡但胃酸缺乏者 3、慢性萎缩性胃
8、炎伴肠化生或异型增生者 4、胃溃疡经正规治疗2月无效 5、大于2cm的胃息肉 6、胃大部切除术后10年以上者,诊断标准,治疗原则,根据胃癌的不同期别选择以手术为主的综合治疗： 早期胃癌 外科根治性切除术： 目前唯一治愈手段。 姑息切除术：减少负荷，缓解症状 术前、术中、术后辅助化疗、放疗以及生物免疫治疗 晚期胃癌化疗 姑息切除术：减少负荷，缓解症状 化疗、放疗、介入治疗、生物免疫治疗、中药治疗,术式分类,根据治愈性分为：根治性切除术（胃大面积 清除加淋巴结清扫）姑息性切除术 根据胃切除的部位分为：全胃切除术近端胃切除术远端胃切除术,适应证：有转移淋巴结的早期胃癌，全部进展期胃癌。化疗时间：术前
9、术中和 术后。目的：是使病灶局限、消灭残存癌灶及防止复发及转移。,化学治疗,化疗常用药物 氟尿嘧啶（5Fu）、替加氟（F-207）、丝裂霉素（MMC）、阿霉素（ADM）、顺铂（DDP）、亚硝脲类（CCNU，MeCCNU）、依托泊苷（VP16） 化疗常用方案FAM、FAMeC、EAP、FAP,胃癌术后护理措施,1、心理护理 由于患者文化程度和社会角色的不同，对自己所患疾病的知识也有所不同，因此产生各种情绪，如疑惑、焦虑，不安、情绪反复无常。护理这些患者时，应该耐心听取患者的各种问题并认真给予解释、疏导，消除患者绝望的心情，以亲切、耐心、关心、同情的态度向患者讲解疾病有关知识，让患者了解其病情及变
10、化，尽量听取患者的合理要求，让他们感受到应有的自尊和关爱，以最佳身心状态积极配合治疗。,2、术后一般护理 24 h内严密观察生命体征变化。 硬膜外麻醉后去枕平卧6 h，后予半卧位。 手术后协助患者适度运动，活动下肢以 防止血栓性静脉炎的发生。 术后第 3 天可根据情况下床活动，但应在生命体征稳定时、根据患者具体情况而定，早期活动以防止尿潴留、腹胀、便秘及肠粘连等。,3、术后常见并发症的观察 (1)胃出血 ：术后出血多为吻合口出血，发现胃管引流出新鲜血液比较多时，要立即处理，应激性溃疡也是术后出血的一个常见原因。 (2)吻合口瘘：发生吻合口瘘的原因多为组织水肿、营养不良、吻合口技术欠缺等。,(3
11、)肠梗阻 ：吻合口输入、输出段梗阻，患者应输液、纠正水、电解质紊乱，并禁食给予胃肠减压。 空肠梗阻，表现为进食后恶心、呕吐，一般发生于术后 714 d。如有上腹部胀痛，胃管内未引流出胆汁，怀疑为十二直肠残端及腹膜炎应立即报告医生。,(4)胃瘫 ：是胃癌术后较常见的并发症之一，常发生在手术后开始进食以及饮食结构改变时，临床具体表现为上腹不适、腹胀、胸闷。 (5)胃癌术后并发症还常见有倾倒综合征、反流性食管炎及手术后感染，可根据情况对症处理。,4、疼痛的护理 因为手术切口范围较大，麻药失去作用后患者开始感觉切口疼痛，24 h 内最剧烈。23 d 后逐渐减轻，但活动、咳嗽、用力排便、包扎过紧，都会加
12、重患者的疼痛，可以根据疼痛的不同原因 ，采取相应的措施。近年来镇痛泵的普遍使用对疼痛的缓解起到了相当的作用，同时做好护理，防止翻身时牵拉以至管道脱出。,5、皮肤与口腔的护理 手术后患者应每两小时翻身一次，按摩骶尾部，防止发生褥疮。由于禁食，而致唾液腺分泌减少，口腔黏膜自洁能力下降维生素缺乏，诱发口腔溃疡，护理上规范口腔操作，彻底清洁口腔，并注意观察口腔黏膜有无红肿、糜烂、溃疡，减少医源性损伤。,6、胃肠减压的护理 胃管与引流管要妥善固定，保持胃管引流通畅，发现胃内容物及血块堵塞管道要及时处理。严密观察引流液的性质、颜色及 量，如发现鲜红色引流液每小时超过 20O m l提示有活动性出血，应立即
13、报告医生及时处理。留置胃管者，若管腔堵塞用生理盐水冲洗，并每日给予口腔护理。肛门排气、肠蠕动恢复后可拔除胃管。,7、饮食的护理 由于术后大部分胃被切除，留下的残胃变小，会引起消化、吸收等功能的变化。因此，手术后患者的饮食调理是十分重要的。 胃癌患者术后的饮食原则是先从水到流质，到半流质到软食最后才到普食，是一个逐步的过程，食物细嚼慢咽，让食物在口腔内嚼烂，用舌头将食物和唾液拌和，这样容易消化，以口腔代替胃的部分消化功能，减轻胃的负担。,其次不要进食不宜消化和容易引起胃肠胀气的食物，再次是选择高蛋白、高热量的，例如优质的动物蛋白鱼类。随着病情的好转可以进食普食以后最好是多吃新鲜的水果蔬菜，有助于
14、排气排便，保持肠道通畅。日常的饮食生活要限制油炸、辛辣、刺激性如咖啡、浓茶及过凉饮料等的摄入，过热、过甜的食物也要限制。食物的温度最好在 40 50 。禁止烟酒。,术后 4872 h 肠蠕动功能恢复后，可拔除胃管进食。进食量应由少到多、由稀到稠逐渐适应。 少食多餐，一般每天进食 56次为好。 可适当补充一些铁剂。因胃切除后，胃酸减少或缺乏而影响铁的吸收，导致缺铁性贫血。可食硫酸亚铁、动物肝脏、菠菜等。,术后 23 周时，有部分患者可能进甜食如牛奶加糖等 )后出现心慌、出汗、头昏、恶心、上腹部不舒服等症状，一般持续 1530 m in 可自行缓解，被称之为“倾倒综合征”。为防止出现这种情况，要进甜食的同时，适量进食易消化的咸食，并要控制进食速度。,出院指导,养成健康的生活习惯，饮食宜清谈，少量多餐。 不食用胀气及油腻的食物，不食用高糖食物，预防倾倒综合征的发生。 保持大便通畅，如有腹胀、泛酸、嗳气等异常情况及时到医院就诊。 遵医嘱按时服药，并定期复查。,预 后,自然病程平均为1年，胃癌治疗预后与分期分级相关： 早期Ca：5年，95%； 累及粘膜，有淋巴转移：5年，82%； 累及浆膜层，有淋巴转移：5年，20%； 远处转移：5年，0%。,
