中医内科学-03-02眩晕.ppt

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资源描述

1、,中医内科学,第三章 脑系病症,第一节 头痛 第二节 眩晕 第三节 中风 第四节 痴呆 第五节 癫狂 第六节 痫病,学习目的:了解脑的生理功能、病理表现和发病特点,熟悉头痛、眩晕、中风、痴呆等病证的概念、病因、机,掌握脑系病证头痛、眩晕、中风、痴呆、癫狂、痫病的诊断、鉴别诊断和辨证论治。 学习要点:外感头痛与内伤头痛的鉴别,头痛的分经用药特点,分证论治;眩晕的概念,无痰不作眩,无虚;不作眩,分证论治;中风的概念,诊断,中经络与中脏腑的鉴别,中经络的分证论治;痴呆的概念,诊断;要点,与郁证的鉴别,分证论治;癫狂概念,分证论治;痫病概念,病机关键,与癫狂、中风、厥证鉴别,分证论治。,脑为元神之府、

2、清窍之所。又为髓海,藏而不泻,故称“奇恒之腑”。元神即指人的精神、意识、思维活动。清窍又称脑窍,指人的眼、耳、鼻、口、舌等器官。脑通过经络与五脏相连。脑的病理表现主要是髓海不足、神机失用、清窍失灵、脑脉不通等。脑系病证大致可分为脑体(髓海)、脑用(元神)、脑窍(目、耳、鼻、口、舌)和脑脉(经络)等方面。髓海渐空,神机失用,则未老健忘,甚则痴呆。邪入经络,清窍失灵,则眩晕、脑转、耳鸣、目无所见、舌即难言。风阳夹痰上扰,气血逆乱,直冲犯脑,则为中风。头为诸阳之会,脑脉不通或挛急,则头痛、头风。临床上头痛、眩晕、中风、痴呆、癫狂、痫病属于脑系病证范畴。,此外,脑为元神之府与心藏神的功能又密切相关,故

3、某些神志异常的病证须与心藏神的功能失调相参,如痫病、癫狂等。脑系病证的治疗当分虚实,虚者补之,如补肾生髓、健脾养血、养肝潜阳等治法,实者泻之,如息风、化痰、开窍、活血、化瘀、通络、清热等治法,临床上可针对不同病证,辨证施治。,第二节 眩晕,概述 【病因病机】 【诊断与鉴别诊断】 【辨证论治】 【预防调护】 【结语】 【临证要点】 【名医经验】,概述,眩晕的概念:眩晕是以头晕眼花为主要临床表现的一类病证。眩即眼花或眼前发黑,视物模糊;晕是指头晕或感觉自身或外界景物旋转。两者常同时并见,故统称为“眩晕”。其轻者闭目可止,重者如坐车船,旋转不定,不能站立,或伴有恶心、呕吐、汗出、面色苍白等症状。,眩

4、晕源流 眩晕最早见于内经,称之为“眩冒”。素问至真要大论云:“诸风掉眩,皆属于肝”,指出眩晕与肝关系密切。灵枢卫气提出“上虚则眩”,灵枢口问云:“上气不足,脑为之不满,耳为之苦鸣,头为之苦倾,目为之眩”,灵枢海论指出“髓海不足,则脑转耳鸣”,均认为眩晕以虚为主。 汉代张仲景认为痰饮是眩晕发病的原因之一,并且用泽泻汤及小半夏加茯苓汤治疗。宋代以后,进一步丰富了对眩晕的认识。 严用和重订严氏济生方眩晕门中指出:“所谓眩晕者,眼花屋转,起则眩倒是也,由此观之,六淫外感,七情内伤,皆能导致”,首次提出外感六淫和七情内伤致眩说。 元代朱丹溪强调“无痰不作眩”,丹溪心法头眩记载:“头眩,痰挟气虚并火,治痰

5、为主,挟补气药及降火药。无痰不作眩,痰因火动,又有湿痰者,有火痰者。” 明代张介宾认为眩晕的病因病机“虚者居其八九,而兼火兼痰者,不过十中一二耳”,强调“无虚不能作眩”。 虞抟医学正传眩晕提出“眩晕者,中风之渐也”,认识到本病与中风之间有一定内在联系。 龚廷贤寿世保元眩晕对眩晕的病因、脉象都有详细论述,并用半夏白术汤、补中益气汤等治疗,值得临床借鉴。,西医学中的椎一基底动脉供血不足、高血压、低血压、低血糖、贫血、梅尼埃病、神经衰弱、脑外伤后遗症等,临床以眩晕为主要症状者,均可参照本节辨证施治。,【病因病机】,眩晕多因情志内伤、饮食劳倦及病后体虚,导致气血肾精亏虚,脑髓失养;或肝阳痰火上逆,扰动

6、清窍所致。,(一)病因1情志内伤素体阳盛,加之恼怒过度,肝阳上亢,阳升风动,发为眩晕;或因长期忧郁过度,气郁化火,使肝阴暗耗,阳亢风动,上扰清空,发为眩晕。2饮食不节饮食不节,损伤脾胃,气血生化乏源,清窍失养;或嗜酒肥甘,饥饱劳倦,脾胃健运失司,聚湿生痰,痰湿中阻,清阳不升,浊阴不降,引起眩晕。3年高肾亏年老肾亏,髓海不足,不能充脑;或肾阴素亏,肝失所养,以致阴虚阳亢,均可发为眩晕。4病后体虚大病久病或失血之后,气血两虚,清阳不展,脑失所养,发生眩晕;久病伤肾,肾精亏虚,髓海失充,发为眩晕。5跌仆、外伤头部外伤,气滞血瘀,痹阻清窍,发为眩晕。,(二)病机眩晕的病位在头窍,病变脏腑以肝为主,涉及

7、脾、肾。肝为风木之脏,其性主动主升。 若情志过激,可致阳升风动;或肝肾阴虚,水不涵木,阳亢于上;或气火暴升,上扰头目,发为眩晕。脾为气血生化之源,若脾胃虚弱,气血不足,清窍失养;或脾失健运,痰浊上扰清空,眩晕乃作。肾主骨生髓充脑,肾精亏虚,髓海失充,亦可发为眩晕。病理因素以风、火、痰、瘀为主。风火源于肝肾,脾为生痰之源,三者互相联系,故可见风火相煽,风痰蒙蔽或痰热上蒙,甚或风火痰浊阻于清窍,临床错杂兼见。病理性质有虚实两端。因肝阳上亢,痰浊中阻,瘀血阻络所致者病实;气血亏虚,髓海空虚,肝肾不足所致者属虚。虚实之间可相互兼夹或转化,但以虚者居多。若中年以上,肝阳亢逆,化风上扰,往往有中风、晕厥之

8、变。,【诊断】,1头晕目眩,视物旋转,轻者闭目即止,重者如坐车船,甚则仆倒。2. 可伴有恶心呕吐,眼球震颤,耳鸣耳聋,汗出,面色苍白等。3多慢性起病,反复发作,逐渐加重。也可见急性起病者。血压、心电图、颈椎x线摄片、TCD、颈动脉超声,头部CT、MRl等检查有助于明确诊断。,【辨证论治】,(一)辨证要点1辨证候虚实凡病程短,呈发作性,眩晕重,视物旋转,形体壮实,因肝阳或痰浊所致属于实证;病程长,反复发作或持续不解,遇劳即作或加重,头目昏晕,并见全身虚弱证者,因血虚或肾精不足所致,属于虚证。2辨标本主次眩晕多属本虚标实之证,肝肾阴亏、气血不足为病之本,风、火、痰、瘀为病之标。3辨脏腑病位肝阳上亢

9、者眩晕,面赤,烦躁,口苦,甚则昏仆;脾胃虚弱者眩晕劳累即发,动则加剧,兼见纳呆,心悸,失眠;脾失健运,痰浊中阻者见眩晕头重如蒙,伴见倦怠,肢体困着,时吐痰涎等症;肾精不足者见腰膝酸软,耳鸣,齿摇。,(二)治则治法眩晕的治疗原则是补虚泻实,调整阴阳。虚者当滋补肝肾、补益气血、填精生髓。实证当平肝潜阳、清肝泻火、化痰行瘀。,(三)分证论治1肝阳上亢症状:眩晕耳鸣,头痛且胀了遇募塔怒加重。腱麻震,颤。塞壁多梦,急躁易怒,舌红苔黄,脉弦。病机析要:肝阳上亢,扰动清窍则眩晕,头痛且胀;肝阳上亢,心神不宁,故急躁易怒,失眠多梦;肝肾阴虚,筋脉失养,故肢麻震颤。,治法:平肝潜阳,滋养肝肾。方药:天麻钩藤饮。

10、常用天麻、钩藤、石决明平肝息风;黄芩、栀子清肝泻火;益母草活血利水;牛膝引血下行;杜仲、桑寄生补益肝肾;茯神、夜交藤养血安神定志。阴虚较盛,舌红少苔,脉弦细数,加生地黄、麦冬、玄参滋补肝肾之阴;肝阳化火,肝火上炎,眩晕、头痛较甚,耳鸣,目赤,口苦,脉弦数,加龙胆、菊花、夏枯草清肝泻火;便秘,加大黄、芒硝,或以当归龙荟丸通腑泄热。,2.痰浊上蒙症状:眩晕,头重昏蒙,视物旋转。胸闷恶心,呕吐痰涎,食少多寐,苔白腻,脉弦滑。病机析要:痰浊中阻,上蒙清窍,浊阴不降,清阳不升,则眩晕,头重如蒙;痰浊中阻,气机不利,故胸闷恶心;呕吐痰涎为痰浊内盛之象;食少多寐为脾气虚弱表现。,治法:燥湿祛痰,健脾和胃。方

11、药:半夏白术天麻汤常用半夏、陈皮燥湿化痰;茯苓、白术健脾除湿;天麻养肝息风;甘草、生姜、大枣健脾和胃。头晕头胀,多寐,苔腻,加藿香、佩兰、石菖蒲醒脾化湿开窍;呕吐频繁加赭石、竹茹和胃降逆止呕;脘闷、纳呆、腹胀,加厚朴、白蔻仁、砂仁理气化湿健脾;耳鸣加葱白、郁金、石菖蒲通阳开窍;痰浊郁而化热,眩晕,头目胀痛,心烦Kl苦,苔黄腻,脉弦滑,可用黄连温胆汤清化痰热;若素体阳虚,痰从寒化,痰饮内停,上犯清窍者,可用苓桂术甘汤合泽泻汤温化痰饮。,3瘀血阻窍症状:眩晕头痛,兼见健忘,失眠,心悸,精神不振,耳鸣耳聋,面唇紫黯。舌瘀点或瘀斑,脉弦涩或细涩。病机析要:淤血阻络,气血不畅,脑失所养,故见眩晕,健忘,

12、耳鸣耳聋;脑络不通,故头痛;心血瘀阻,心神失养,故心悸失眠。,治法:活血化瘀,通窍活络。方药:通窍活血汤常用赤芍、川芎、桃仁、红花活血化瘀通络;麝香芳香走窜,开窍散结止痛,葱白散结通阳,大枣益气养血。气虚,神疲乏力,少气自汗,可重用黄芪以补气固表,益气行血;畏寒肢冷,感寒加重者,可加附子、桂枝温经活血。,4气血亏虚症状:头晕目眩,动则加剧,遇劳则发,面色苍白,爪甲不荣,神疲乏力,心悸少寐,纳差食少,便溏。舌淡苔薄白,脉细弱。病机析要:气血亏虚,清阳不展,脑失所养,发为眩晕;劳则耗气,故动则加剧;神疲乏力为气虚之象;血不养心则心悸失眠;气血两虚不能上荣面舌,充盈脉络,故面色苍白,爪甲不荣。,治法

13、:补养气血,健运脾胃。方药:归脾汤。常用黄芪、人参、白术、当归健脾益气生血;龙眼肉、茯神、远志、酸枣仁养心安神;木香理气醒脾。气虚卫阳不固,自汗时出,易于感冒,重用黄芪,加防风、浮小麦益气固表敛汗;脾虚湿盛,泄泻或便溏者,可加薏苡仁、泽泻、炒扁豆健脾利水;气损及阳,畏寒肢冷,腹中冷痛,加桂枝、干姜温中散寒;血虚较甚,面色苍白无华,加熟地黄、阿胶、紫河车养血补血,并重用参芪以补气生血;中气不足,清阳不升,时时眩晕,气短乏力,纳差神疲,便溏下坠,脉象无力,可用补中益气汤。,5肾精不足症状:眩晕久发不已,视力减退,两目干涩,少寐健忘,心烦Vl干,耳鸣,神疲乏力,腰酸膝软,遗精。舌红苔薄,脉弦细。病机

14、析要:肾精不足,髓海空虚,脑失所养,故眩晕,耳鸣,健忘;肾精不能养肝,肝阴不足,故视力减退,两目干涩;肾精不足,故腰酸膝软,遗精;阴虚内热,心神不安,故心烦口干,少寐。,治法:补肾填精。方药:左归丸。常用熟地黄、山茱萸、山药滋阴补肾;枸杞子、菟丝子补益肝肾,鹿角胶助。肾气,三者生精补髓;牛膝强肾益精;龟甲胶滋阴降火,补肾壮骨。阴虚火旺,咽干口燥,五心烦热,潮热盗汗,加鳖甲、知母、青蒿滋阴清热;心肾不交,失眠、多梦、健忘,加阿胶、酸枣仁、柏子仁养心安神;阴损及阳,肾阳虚明显,四肢不温、形寒怕冷、精神委靡、舌淡脉沉,可用右归丸温补肾阳,填精补髓。,【预防调护】,眩晕多与饮食不节、劳倦过度、情志失调

15、等因素有关,故保持心情舒畅,饮食有节,注意劳逸结合,避免过度劳累,有助于预防本病。患者应注意劳逸结合,保证充足睡眠,保持心情愉快。饮食以清淡易消化为宜,忌烟酒、油腻、辛辣之品。眩晕发作时应卧床休息,重症病人要密切注意血压、呼吸、神志、脉搏等情况,以便及时处理。,【结语】,眩晕病因多由情志、饮食所伤,以及失血、外伤、劳倦过度所致。其病位在清窍,由脑髓空虚、清窍失养及痰火、瘀血上犯清窍所致,与肝、脾、肾三脏功能失调有关,多属本虚证或本虚标实之证。实证有肝阳上亢、痰浊上蒙、瘀血阻窍;虚证有气血亏虚、肾精不足。各证候之间又常可出现转化,或不同证候相兼出现,如肝阳上亢可兼肝肾阴虚,气血亏虚可夹痰浊中阻,血虚可兼肝阳上亢等证。针对本病各证候的不同,治疗可根据标本缓急分别治疗,可采取平肝、息风、潜阳、清火、化痰、化瘀等法以治其标;补益气血、补肾填精等法以治其本。,

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