1、1中国临床肿瘤学会（ ）持续/复发及转移性甲状腺癌诊疗指南GUIDELINES OF CHINESE SOCIETY OF CLINICAL ONCOLOGY (CSCO)PERSISTENT/RECURRENT ANDMETASTATIC THYROID CANCER2018.V1中国临床肿瘤学会指南工作委员会 组织编写3中国临床肿瘤学会指南工作委员会组 长 李 进副组长 （以姓氏汉语拼音为序）程 颖 郭 军 赫 捷 江泽飞 梁 军马 军 秦叔逵 王绿化 吴一龙 徐瑞华4中国临床肿瘤学会 （CSCO） 持续 / 复发及转移性甲状腺癌诊疗指 南2018.V15组 长 林岩松副组长黄慧强 郭 晔
2、 陈立波秘 书李 娇 李 丽 李 慧 张英杰 赵 腾编写专家委员会（以姓氏汉语拼音为序）（ * 为执笔人）包建东 江苏省原子医学研究所江苏省江原医院无锡市甲状腺病研究所陈 革 中国医学科学院北京协和医院基本外科陈立波*上海交通大学附属第六人民医院核医学科崔亚利 哈尔滨医科大学附属肿瘤医院核医学科丁 勇*北京解放军 307 医院核医学科关海霞*中国医科大学附属第一医院内分泌科郭 晔*同济大学附属东方医院肿瘤科6高再荣*华中科技大学同济医学院附属协和医院核医学科黄慧强 中山大学附属肿瘤医院肿瘤内科黄 蕤*四川大学华西医院核医学科黄 韬 华中科技大学同济医学院附属协和医院乳腺甲状腺外科侯晓荣*中国医
3、学科学院北京协和医院放疗科何霞云*复旦大学肿瘤医院放疗科李 梅*中国医学科学院北京协和医院内分泌科李少华 南京市第一医院核医学中心李小毅*中国医学科学院北京协和医院基本外科李雪娜 中国医科大学附属第一医院核医学科李玉军 青岛大学医学院附属医院病理科梁智勇*中国医学科学院北京协和医院病理科林岩松*中国医学科学院北京协和医院核医学科罗渝昆 中国人民解放军总医院超声科7吕 静 青岛大学附属医院肿瘤科马庆杰 吉林大学中日联谊医院核医学科牛丽娟*中国医学科学院肿瘤医院超声科孙文海 青岛大学附属医院甲状腺外科王 峰 南京市第一医院核医学中心王任飞*天津医科大学总医院核医学科魏 枫 内蒙古科技大学包头医学院
4、第一附属医院内分泌科夏 宇 中国医学科学院北京协和医院超声医学科杨爱民 西安交通大学第一附属医院核医学科张 彬*北京大学附属肿瘤医院外科张 波*中国医学科学院北京协和医院超声医学科张 广*吉林大学中日联谊医院甲状腺外科张 弘 中山大学孙逸仙纪念医院核医学科张 力 中国医学科学院北京协和医院肿瘤科郑向前*天津医科大学肿瘤医院甲状腺颈部肿瘤科8审阅专家委员会（以姓氏汉语拼音为序）安 锐 华中科技大学同济医学院附属协和医院核医学科房居高 首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科樊友本 上海交通大学附属上海第六人民医院普外科高 明 天津医科大学肿瘤医院甲状腺颈部肿瘤科郭朱明 中山大学附属肿瘤医院肿
5、瘤防治中心头颈外科黄 钢 上海交通大学医学院附属仁济医院核医学科嵇庆海 复旦大学附属肿瘤医院头颈外科蒋宁一 中山大学孙逸仙纪念医院核医学科姜玉新 中国医学科学院北京协和医院超声医学科匡安仁 四川大学华西医院核医学科李 方 中国医学科学院北京协和医院核医学科李思进 山西医科大学第一医院核医学科李亚明 中国医科大学附属第一医院核医学科9刘绍严 中国医学科学院肿瘤医院头颈外科孙 辉 吉林大学中日联谊医院甲状腺外科单忠艳 中国医科大学附属第一医院内分泌科谭 建 天津医科大学总医院核医学科田 文 中国人民解放军总医院普通外科汪 静 第四军医大学第一附属医院核医学科王 铁 首都医科大学附属北京朝阳医院核医
6、学科邢小平 中国医学科学院北京协和医院内分泌科徐震纲 中国医学科学院肿瘤医院头颈外科张福泉 中国医学科学院北京协和医院放疗科赵家军 山东省立医院内分泌科赵玉沛 中国医学科学院北京协和医院基本外科朱精强 四川大学华西医院甲状腺乳腺外科11前言基于循证医学证据、兼顾诊疗产品的可及性、吸收精准医学新进展，制定中国常见癌症的诊断和治疗指南，是中国临床肿瘤学会（CSCO）的基本任务之一。近年来，国际指南的制定出现了一个新的趋向，即基于资源可及性的指南，这尤其适合发展中国家和地区差异性显著的国家及地区。中国是一个幅员辽阔但地区经济和学术发展不平衡的发展中国家，CSCO 指南需要兼顾地区发展差异、药物和诊疗
7、手段的可及性以及肿瘤治疗的社会价值三个方面。因此，CSCO指南形成了这样的特点：每一个临床问题的诊疗指南，以前分为基本策略和可选策略两部分，基本策略属于可及性好的普适性诊疗措施，可选策略多属于在国际或国内已有高级别证据，但可及性差或效价比超出国人承受能力的药物或治疗措施，或临床实用但证据等级不高的措施；2018 版更新或新制定的指南，更加重视中国学者的研究成果和 CSCO 专家意见，修订为不同级别的 CSCO 专家推荐等级，更便于大家在临床实践中参考使用。CSCO 指南工作委员会相信，基于证据、兼顾可及性和专家推荐等级的指南，更适合我国目前的临床实际。我们期待大家的反馈并将持续改进，保持CSC
8、O指南的时效性。中国临床肿瘤学会指南工作委员会13CSCO 诊疗指南证据类别（2018） / 1CSCO 诊疗指南推荐等级（2018） / 21 持续 / 复发及转移性分化型甲状腺癌的诊断及动态评估 / 31.1 诊断基本原则及 MDT 诊疗模式 / 41.2 诊断方法 / 61.3 动态疗效评估 / 141.4 超声评估时机 / 171.5 超声导引下细针穿刺活检策略 / 202 持续 / 复发及转移性分化型甲状腺癌多学科综合治疗 / 272.1 治疗基本原则 / 282.2 外科治疗 / 282.2.1 手术治疗前专科临床评估 / 292.2.2 无周围重要结构侵犯的局部持续 / 复发及转
9、移病灶的外科治疗策略 / 322.2.3 再手术时喉返神经及甲状旁腺的保护 / 372.2.4 病灶侵犯周围重要结构的局部持续 / 复发及转移病灶的外科治疗策略 / 412.2.5 远处转移病灶的外科治疗策略 / 47目录142.3 131I 治疗 / 522.3.1 131I 治疗前临床评估 / 532.3.2 131I 治疗在持续 / 复发及转移性 DTC 中的应用指征 / 582.3.3 131I 治疗前准备 / 642.3.4 131I 治疗剂量决策 / 662.3.5 重复131I 治疗的最大剂量及安全性 / 682.3.6 131I 治疗后管理、随访及疗效评估 / 692.3.6.
10、1 Rx- WBS 的临床意义 / 692.3.6.2 131I 治疗后服用 L-T4 / 692.3.6.3 131I 治疗后随访策略 / 702.3.6.4 131I 治疗后疗效评估 / 722.3.7 131I 终止治疗指征 / 732.3.8 13II 治疗的不良反应 / 752.4 TSH 抑制治疗 / 802.4.1 TSH 抑制治疗策略 / 802.4.2 TSH 抑制治疗不良反应及处理策略 / 85目录15目录2.5 外照射治疗 / 892.6 系统性治疗 / 962.6.1 化疗 / 962.6.2 分子靶向治疗 / 982.6.2.1 分子靶向治疗策略 / 982.6.2.
11、2 分子靶向治疗不良反应及处理策略 / 1042.6.2.3 分子靶向治疗终止指征 / 1062.7 其他治疗 / 1061CSCO诊疗指南证据类别（2018）证据特征CSCO 专家共识度类别 水平 来源1A 高 严谨的 Meta 分析、大型随机对照临床研究一致共识（支持意见 80%）1B 高 严谨的 Meta 分析、大型随机对照临床研究基本一致共识，但争议小（支持意见 60%80%）2A 稍低 一般质量的 Meta 分析、小型随机对照研究、设计良好的大型回顾性研究、病例 - 对照研究一致共识（支持意见 80%）2B 稍低 一般质量的 Meta 分析、小型随机对照研究、设计良好的大型回顾性研究
12、、病例 - 对照研究基本一致共识，但争议小（支持意见 60%80%）3 低 非对照的单臂临床研究、病例报告、专家观点无共识，且争议大（支持意见 1ng/ml）则提示存在 DTC 持续 / 复发的可能1。而与131I 全身显像（whole body scan，WBS）显示残余甲状腺不匹配的可疑增高清甲治疗前刺激性 Tg（preablative stimulative Tg，ps-Tg）水平可能提示远处转移的存在，由于受到残余甲状腺组织、血清 TSH 及 TgAb 水平等因素的影响，目前尚无明确的最佳131I 治疗前 ps-Tg 界值点用以指导131I 治疗决策，国内有关 ps-Tg 预测远处转移
13、的最佳界值为 52.75ng/ml12，这将有助于为及时修正患者的131I治疗剂量、避免治疗不足提供分子证据3。Tg 在131I治疗前预测疗效及动态疗效评估也有其价值，近期我国学者采用兼顾血清学及影像学的治疗疗效评估体系探索 Tg 与131I 治疗疗效的关系，显示 ps-Tg 水平对 DTC 患者的治疗反应具有预测价值，ps-Tg26.75ng/ml 时对治疗后结构性疗效不佳病灶（structural incomplete response）具有较好的预测价值，为131I 治疗前评估、特别是高 ps-Tg 者131I 治疗剂量的合理定制提供了依据4。在手术、131I 等治疗后动态监测 Tg 的
14、变化，有助于判断131I 治疗疗效，对于远处转移性 DTC 患者Tg 动态监测还有助于预测碘难治性 DTC（RAI Refractory-DTC，RAIR-DTC）的出现5。b. 甲状腺球蛋白抗体（Tg antibody，TgAb）的存在会降低通过化学发光免疫分析方法检测血清 Tg8持持持持持持持持持持持持持持持持持持持持持持持持的测定值，从而影响通过 Tg 监测病情的准确性6，故须同时监测Tg和TgAb水平的变化。在治疗前TgAb明显增高者，TgAb的下降提示手术及131I治疗有效7。c. 在 DTC 治疗后，超声检查是监测持续 / 复发及转移性 DTC 的重要手段1，8。d. 超声检查应采
15、用高分辨率超声仪器，并由有甲状腺超声检查经验的医生进行操作9。e. 颏下至锁骨上、胸骨上后方均是扫查范围，采用横切面及纵切面扫查侧方和中央区，可疑部位使用多切面及多普勒扫查。三个部位需要单独扫查：区、-区、A和B区。需特别关注咽后、咽旁及气管食管沟区域（图 1）10。f. 颈部超声评估内容包括颈部淋巴结、甲状腺床、颈部软组织、血管及气管食管。其主要超声成像特点如下（图 2）：图 1 颈部淋巴结分区示意图9持持持持持持持持持持持持持持持持持持持持持持持持图 2 甲状腺床局部复发：甲状腺乳头状癌术后，横切面显示左侧甲状腺床低回声结节，纵横比大于1；纵切面显示肿瘤内可见血流信号；可疑转移淋巴结：淋巴
16、结门消失，部分囊性变；淋巴结内大部分囊性变；淋巴结内可见高回声；淋巴结边缘型血流10持持持持持持持持持持持持持持持持持持持持持持持持图2（续） 不能确定性质的淋巴结：区淋巴结，短轴长约5mm；正常淋巴结；肌肉软组织复发； 静脉瘤栓：右侧甲状腺床肿瘤组织延伸至右侧颈内静脉； 气管受侵：右侧甲状腺乳头状癌术后复发，侵及气管。 （M：肿瘤；IJV：颈内静脉；CCA：颈总动脉；Trachea：气管）11持持持持持持持持持持持持持持持持持持持持持持持持部位 超声特点甲状腺床复发 - 长轴显示为椭圆形，横切面显示为纵横比大于 1- 低回声- 微钙化和囊性变- 不规则边界- 血流信号增加颈部淋巴结 可疑转移
17、淋巴结（至少具备以下一个征象）- 微钙化- 部分囊性变- 周围或弥漫性血流信号增多- 高回声组织类似甲状腺腺体回声 不能确定性质淋巴结没有淋巴结门，且至少具备以下特征之一：圆形，短轴增大（区 8mm，和区 5mm），中心性血流信号增多 正常淋巴结具有淋巴结门，皮髓质分界清，彩超门型血流，部分可见血流信号放射状分布12持持持持持持持持持持持持持持持持持持持持持持持持部位 超声特点皮下脂肪组织或肌肉组织复发11实性结节，边界不规则，部分可以显示血流信号增多静脉瘤栓 颈部静脉内出现瘤栓回声，部分内部可见血流信号气管、食管受侵 气管、食管管壁连续性中断g. 超声不易区别甲状腺床良性病变（术后瘢痕、缝线
18、肉芽肿、食管气管憩室、断端神经瘤以及炎性反应增生性淋巴结等）和复发病灶。超声图像的正确解释需结合临床病史和化验指标。h. 颈部增强 CT 或 MRI 有助于评估超声可能无法完全探及的部位，如纵隔和区淋巴结，或者 Tg阳性而超声检查阴性时12。颈部增强 CT 或 MRI 还有利于评估复发病灶或淋巴结与周围结构及器官的相对关系，如气管、食管、颈动脉鞘的关系，为手术范围提供帮助13。i. 国内临床尚无123I和124I，放射性碘显像所用核素为131I。131I-WBS可发现具有摄碘能力的病变，用于评估甲状腺残留复发和转移病灶的摄碘情况，判定其治疗效果14。对摄碘部位进行SPECT/CT 显像，有助于
19、判断摄碘部位的性质，排除假阳性摄取15。j. 怀疑肺转移者应行 CT 检查，以评估肺转移病灶部位，大小，数量，并结合治疗后131I-WBS，部分肺转移性 DTC 患者可能存在 CT不能发现的微小病灶（直径 2mm），而131I-WBS 表现为弥漫放射性浓聚1617。k. MRI 具有良好的软组织分辨率，是探查肿瘤脑转移的影像常规检查项目1。13持持持持持持持持持持持持持持持持持持持持持持持持l. DTC 骨转移应行骨扫描，但其诊断效能高低与转移病灶骨代谢活跃程度有关，且骨扫描发现病灶数目和范围可能低于131I-WBS18。m. PET/CT常用放射性药物为18F-FDG19。虽然不推荐18F-
20、FDG PET/CT作为DTC初诊的常规检查，但是对于复发和转移的高危病人，如有条件可以考虑，特别是经131I清甲治疗后Tg或TgAb持续升高，而131I-WBS 全身显像阴性，超声，CT 或 MRI 等影像学也无阳性发现时1，2022。n. 大体检查应包括以下内容：标本类型、肿瘤部位、肿瘤大小、大体形态、肿瘤与毗邻组织结构的关系、淋巴结检出数目、大小和分组。o. 光镜检查应包括以下内容：组织学类型及亚型、肿瘤大小、侵及范围、切缘、脉管侵犯、神经侵犯、淋巴结转移数和总数、TNM 分期。对形态学为 PTC 的病例，则在可能的情况下进一步回报可能提示不良预后的组织学亚型，如高细胞亚型、柱状细胞亚型
21、及靴钉（hobnail）亚型等23。p. 常用的用于提示起源的免疫组化标记物包括 CK、Tg、TTF-1、TTF-2、PAX-8、Syn、CgA、Calcitonin 和 CEA 等24。常用的提示良恶性的免疫组化标记物包括：galectin-3、HBME-1、CK19、CD56、E-cadherin、p27、cyclinD1、p53、Ki-67 指数等24。q. 常用的用于提示良恶性的分子标记包括BRAFV600E、NRAS 61 号密码子、HRAS61 号密码子及KRAS 12/13 号密码子突变，RET/PTC 及 PAX8/PPAR 重排等25。14持持持持持持持持持持持持持持持持持持
22、持持持持持持1.3 动态疗效评估患者的复发及肿瘤相关死亡风险随时间不断地发生改变，应基于对患者既往治疗史的掌握并结合随访过程中获得的最新血清学、影像学结果，实时动态评估其复发风险及临床转归，这一评估反映了患者对相应治疗的反应及疾病随时间的自然转归，是决策后续治疗及随访方案的重要依据。2015 年美国甲状腺学会指南将动态评估结果分层归纳为以下 4 种，分别为疗效满意（excellent response，ER）、疗效不确切（indeterminate response，IDR）、生化疗效不佳（biochemical incomplete response，BIR）以及结构性疗效不佳（structural incomplete response，SIR），用于描述初始治疗后任一时间点的临床转归情况1。分层定义（血清学及影像学同时满足）级推荐血清学 影像学疗效满意a（ER）抑 制 性 Tg0.2ng/ml或刺激性 Tg1ng/ml阴性 早期即可降低随访频率及TSH抑制强度（1A 类）
