1、做好医疗保险工作 几点体会,医疗保险科 徐孝军2016年12月,人社大讲堂,一、从制度发展历程中积累经验,医疗保险 呵护永远,二、认清我市实际是做好工作的基础,三、从运行中不断提高管理和为群众服务的水平,四、以问题为导向寻找机制的突破,一、从制度发展历程中积累经验,“病有所医”是每个人对医疗保障政策的一种期望，经过十余年的政策探索，我国独具特色的医疗保障制度已经基本形成：我国实行特有的统筹基金与个人账户（或门诊统筹）相结合的医疗保险模式，构建了城镇基本职工医疗保险、城镇居民基本医疗保险和农村新型合作医疗“三元”基本医疗保险制度。在基本医疗保险之外，普遍建立了大额医疗费用互助制度（职工大病互助医
2、疗基金和城乡居民大病保险），用于解决统筹基金最高支付限额之上的医疗费用，为绝大部分的中间阶层解决了医疗保障问题；我国从2002年开始逐步建立城乡医疗救助制度，为解决低收入群体的医疗保障问题作出了重大贡献；各种补充医疗保险（公务员医疗补助（我市因财政困难没有建立）、企业补充医疗保险）和商业保险的建立与发展，满足了部分人群更高的医疗需求，近期中共中央、国务院印发了“健康中国2030”规划纲要，已把健康管理提上了制度化的日程。,医 疗 保 障,多层次医疗保障,基本医疗保险,城镇职工医疗保险,城镇居民医保险,新型农村合作医疗,城乡大病保险,一、从制度发展历程中积累经验,医疗保障,1、社会医疗保障,2、
3、商业医疗保障,指社保中的医保，它是个人以及单位（或财政补贴）各交一定保费，一旦生病了，医保可以报销50%-90%政策范围内的医疗费用，剩下部分个人支付。,自己来决定要购买多少，作为医保补充，报销剩下的部分医疗费；而对于没有购买医保的，则可以报销医保所有范围内的医疗费用。,医疗保险制度,医疗保险制度是指一个国家或地区按照保险原则为解决居民防病治病问题而筹集、分配和使用医疗保险基金的制度。基本医疗保险制度是社会保障体系的重要组成部分，是由政府制定、用人单位和职工或居民参加的一种社会保险制度。按照财政、用人单位和职工或居民的承受能力来确定基本医疗保障水平。,医疗保险制度,（一）城镇职工基本医疗保险制
4、度 （二）新型农村合作医疗制度 （三）城镇居民基本医疗保险制度现行的基本医疗保险制度让不同群体根据不同的情况参加不同的医疗保险体系。加不同的医疗保险体系。现行的基本医疗保险制度让不同群体根据不同的情况参加不同的医疗保险体系。 补充医疗保险职工大病互助医疗基金 城乡居民大病保险,一、从制度发展历程中积累经验,（一）做好规划、协调发展。（二）立足基本、保障公平。（三）因地制宜、加强管理。（四）以人为本、提升效能。,经 验:,二、认清我市实际是做好工作的基础。,我市是一个农业城市，人口大市，据第六次人口普查数据， 2010年常住人口为528万人，在陕西省内第二人口大市，仅次于西安市，区域内中心城市和
5、县城城镇化水平低，带动辐射能力较小，城镇人口规模小；工业小市，区域内国有大中型企业较少，中小企业经营较困难，就业不充分，城镇人口外出打工较多；财政弱市，吃饭财政，只能保持正常的运行，对民生工工程医疗保险的投入不足。,二、认清我市实际是做好工作的基础。,我市经济和社会发展水平决定了解决医疗保险工作过程中遇到的问题必须从实际出发，在不增加财政负担的前提下，想法设法把问题解决好。要坚持低水平起步，根据经济发展水平和各方面（财政、企业、个人和居民）承受能力，合理确定筹资水平和保障标准，重点保障城镇职工和居民的基本医疗需求，逐步提高保障水平。,三、从运行中不断提高管理和为群众服务的水平:,医疗保险改革是
6、世界性难题，不仅涉及到参保人和医疗保险机构之间的关系，还必须受制于医疗服务的生产者、流通者和提供者。由于参保人与医疗服务提供者在某些方面的利益具有一致性，加上医疗服务提供者具有信息优势和医疗消费的主动性，使医疗保险机构很难控制整个医疗服务流程中的费用问题，为医疗保险基金的健康持续运营留下很大的隐患。,我市医保改革困难:,1、参保人群分类多。2、有效供给不足。3、管理难度大。 4、改革速度加快。5、涉及部门多。 6、群众诉求多,医保改革应对措施:,1、加强监测和运行分析把统筹基金累计结余作为基本医疗保险基金风险预警监测的关键性指标; 把各项医保基金的当期结余作为日常监管的重点指标 .,2、贯彻落
7、实，完善制度。 3、加强沟通，形成合力。 4、强化服务，真心为民。,四、以问题导向寻找机制的突破:,一是城乡居民医保整合。二是职工医保可持续发展。三是基金管理风险。四是适应社会热点，建立应急预案，提高服务水平。,一是城乡居民医保整合：,四、以问题导向寻找机制的突破:,一是城乡居民医保整合：,四、以问题导向寻找机制的突破:,近年来，随着经济社会快速发展，两项制度城乡分割的负面作用开始显现，存在着重复参保、重复补贴、重复建设等问题。党中央、国务院在总结城镇居民医保和新农合运行情况以及地方探索实践经验的基础上，提出整合城镇居民医保和新农合两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。2016年1月3
8、日，国务院出台了关于整合建立城乡居民医保制度的意见。,一是城乡居民医保整合：,四、以问题导向寻找机制的突破:,意见只明确为实现“统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理”的目标，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，漏掉最主要的明确管理体制主管部门，以至于造成工作整合推进难度加大。,一是城乡居民医保整合：,四、以问题为导向寻找机制的突破:,按照我市居民医保制度的模式，整合工作只是在此基础上的复制和扩张。,4、管理经验和队伍比较成熟。,模式的优势:,1、制度比较完善。,2、统筹层次比较高，一开始就是市级统筹。,3、网络系统平台比较先进。,一是城乡居民医保整
9、合：,四、以问题为导向寻找机制的突破:,如果由我局主管城乡居民医保工作，我们将根据城乡居民的承受能力认真测算的筹资标准，在确保基金安全的前提下，测算起付线、报销比例、封顶线等后，确定医保待遇水平，制定我市统一城乡居民基本医疗保险制度和配套办法。实施后，加强监管，努力做到每月各县参保人数、基金收支余准确明了，用两年时间确保制度平稳过渡。督促县级政府和协调财政、卫生、民政等部门共同抓好工作。加强经办队伍建设，培训经办工作人员，提高县级经办机构责任能力。,二是职工医保可持续发展,随着经济新常态和老龄化社会的到来，我市职工医保统筹基金风险在逐步加大。,基金征缴增幅比例较小，主要原因：,一是市、县级财政
10、比较困难，财政供养人员津贴部分没有纳入缴费基数，财政供养人员大部分按照最低缴费基数缴费。,二是我市企业大部分企业经营状况较差，在岗职工资比较低，造成超过50%以上人员的缴费基数为最低缴费基数。,三是经济新常态下，每年新参保人员人数小于退休人数，实际缴费人数在减少。,二是职工医保可持续发展,随着经济新常态和老龄化社会的到来，我市职工医保统筹基金风险在逐步加大。,10余年来国家连续调整退休人员退休金，个人帐户支出大幅度增加和参保人员患病住院趋向高端化，造成去西安五家大医院转诊就医人数大幅增加，同时随着更多新技术应用于临床，统筹基金支出增幅较快。,基金支出比例大幅增加，主要原因：,二是职工医保可持续
11、发展,随着经济新常态和老龄化社会的到来，我市职工医保统筹基金风险在逐步加大。,对策：,加强沟通财政部门，尽快将财政供养人员津贴部分纳入缴费基数。探索完善基金分级管理办法，明确县级政府、经办机构分级管理责任，防止出现因管理责任上缴而导致基金管理松懈出现的风险。如果仍收不低支，建立市县财政分担兜底制度。,三是基金管理风险问题,今后，按照“标准化、专业化、精细化、信息化”的要求，加强管理和经办队伍建设，提高管理和服务水平。,（一）推进建立稳定可持续的筹资机制。,（二）加强基金管理。,（三）加快医保信息化建设。,（四）全面推进医保付费方式改革。,（五）加强医疗服务监管。,四是适应社会热点，建立应急预案
12、，提高服务水平,（一）加快及时结算进程。,按照上级部门的安排部署，加快推进基本医保全国联网和异地就医结算工作，基本实现跨省异地安置退休人员住院费用直接结算，到2017年，基本实现符合转诊规定的异地就医住院费用直接结算。,四是适应社会热点，建立应急预案，提高服务水平,（二）建立突发事件应急预案,为了切实做好我市医保服务工作，积极应对并妥善处理可能发生的突发性事件，避免和减轻因突发事件造成的损失和影响，维持正常工作秩序，确保社会稳定，我市医保经办机构对以下突发事件要建立应急预案。,1、信息安全突发。,2、严重社会治安事件。,3、严重灾害事故。,4、服务对象突发严重疾病。,5、服务对象在办公场所滞留
13、、滋事，或将生活不能自理的人弃留在办公场所的。,医疗保险改革仍在路上,一是进一步完善制度。,二是进一步加大政策宣传。,医疗保障制度作为我国保障民生的一层“安全网”，一直以来都是政府进行社会改革的重要内容。我国医疗保障制度从职工医疗保险制度建立到多元医疗保障体系完善的过程，基本国情决定了医疗保障制度改革应该从实际情况出发，是政府立足我国的基本国情，不断调整医疗保障政策，引导制度发展的结果。但也应该看到，在进一步完善我国医疗保障制度的过程中，现阶段我国医疗保障制度呈现的体制性、结构性等深层次矛盾问题的解决，不是短时间内能够完成的，医疗保险改革仍在路上，随着经济发展社会和时间的推移，会不断地进行完善的。,谢谢支持和关心,
