1、急性冠状动脉综合征,浙江大学医学院附属第一医院 中华危重症医学杂志（电子版） 陆远强,定 义,急性冠状动脉（冠脉）综合征（ACS） 是指一组心血管急危重症 主要是病变的冠脉发生急剧变化，包括冠脉内粥样斑块破裂或表面破损，继而出血和血栓形成，加之冠脉痉挛，引发冠脉不完全或完全闭塞，导致冠脉血流突然减少甚或中断 心电图改变包括ST段抬高、ST段下移和无诊断意义的ST段及T波变化异常,定 义,临床上，ACS包括： 不稳定型心绞痛（unstable angina pectoris，UAP） 非ST段抬高型AMI ST段抬高型AMI 心脏性猝死,机 制,ACS发病机制的关键在于粥样斑块稳定及破裂与否 尽
2、管病变冠脉粥样斑块所致狭窄较小，但破裂后一旦形成大血栓，即小斑块大血栓，最易引发ACS,机 制,ST段抬高与非ST段抬高型ACS发病机制有所差异 在ST段抬高型ACS，形成以纤维蛋白为主的红色血栓，为完全闭塞性血栓，治疗应尽早充分溶栓 在非ST段抬高型ACS，形成以血小板为主的白色血栓或血管痉挛所形成暂时性的或微小血管的完全闭塞，治疗决策为抗栓而非溶栓,危险度分级,对于非ST段抬高型ACS，危险度分级如下： 高危者：48小时内反复发作静息性心绞痛，或梗死后心绞痛，胸痛持续时间20分钟，发作时ST段改变0.1 mV，肌钙蛋白T或I升高 中危组：1个月内出现的静息性心绞痛，但48小时内无发作者，或
3、梗死后心绞痛，胸痛持续时间20分钟，发作时ST段下移0.1 mV，肌钙蛋白T或I正常或轻度升高 低危组：初发、恶化劳力性心绞痛，胸痛持续时间20分钟，发作时ST段下移0.1 mV，肌钙蛋白T或I正常 当某1档组内各指标不一致时，应按危险度高的1组归类 如有陈旧性心肌梗死史，危险度应上调1级,危险度分级,此外，以下指标预测非ST段抬高型AMI或UAP继发心血管事件危险的价值亦高： 年龄65岁 至少并存3种或以上冠心病公认的危险因素 既往冠心病史 ST段明显下移 近24小时内至少有2次心绞痛发作 近1周内有服用阿司匹林史 血清心肌标志物，尤其是肌钙蛋白T或I升高 血浆纤维蛋白原升高 血中超敏C-反
4、应蛋白（hs-CRP）升高,危险度分级,对于ST段抬高型AMI，危险度分级如下： 如持续胸痛，或既往有AMI、冠脉介入治疗史者，血清心肌标志物（尤其是肌钙蛋白T或I）显著升高，广泛ST段抬高，伴有左室功能不全甚或心源性休克，或严重心律失常，均属高危组 否则，属中、低危组,Killip分级（泵衰竭）,I级：无明显心功能不全，无血流动力学改变，左室充盈压轻度增高或心搏量轻度减少，心排血量接近正常，病死率05% II级：有左心衰竭的证据，呼吸困难、肺底湿啰音（小于两肺野的50%）及室性奔马律等，左室充盈压升高但20 mmHg，心排血量轻、中度降低，病死率1020% III级：急性肺水肿，明显呼吸困难
5、，咯粉红色泡沫痰，左室充盈压明显增高（20 mmHg），心排血量降低，周围血管阻力增高，血压正常或降低，病死率3540% IV级：心源性休克，尿少，四肢发冷，表情淡漠，左室充盈压降低，心排血量重度降低，血压低至休克水平，病死率8595%,治疗对策,ACS患者的早期治疗，治疗总则包括： 减少梗死心肌的坏死面积 预防主要心脏性并发症的发生 防止心室颤动（VF）的发生，若有室颤，应尽早快速除颤,治疗对策,对于UAP或非ST段抬高型AMI，主张抗栓而非溶栓，抗凝和抗血小板治疗极为重要 对于ST段抬高型AMI，早期、充分、持续再灌注乃是治疗的核心，尽早开通闭塞的冠脉，挽救心肌和生命 对于心脏骤停者，立即
6、开始心肺复苏,常规措施,绝对卧床休息 吸氧 心电、血压及血氧等监测 建立静脉通路 饮食和通便 禁食至胸痛消失，其后予流质、半流质饮食，逐步过渡到普通饮食 使用缓泻剂，以免用力排便导致心脏破裂或引起心律失常、心衰 若收缩压90100 mmHg，舌下含服或气雾喷入硝酸甘油 立即行12导联心电图 若出现室颤，立即开始非同步除颤，随即开始心肺复苏,镇 痛,吗啡：35 mg静注，每5分钟可重复，总量不宜超过15 mg 哌替啶：50100 mg肌注或静注，每4小时可重复 副作用：恶心、呕吐、低血压和呼吸抑制 若出现呼吸抑制，可每隔3分钟静注纳洛酮0.4 mg（最多3次）以拮抗之,再灌注治疗,溶栓治疗 静脉
7、内溶栓 冠状动脉内溶栓 可选用以下药物：尿激酶（UK）、链激酶（SK）或重组链激酶（rSK）、重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）等,再灌注治疗,介入治疗 经皮腔内冠脉成形术（PTCA） 同时可施行冠脉支架术（STENT） 急诊冠脉旁路移植术（CABG）,硝酸酯类,硝酸甘油 AMI患者只要无禁忌证通常使用静脉使用硝酸甘油2448小时，然后改用口服硝酸酯类制剂 静脉泵注射：10 g/min开始，每5分钟增加5 g/min，增至症状控制、血压正常者收缩压降低10 mmHg或高血压患者收缩压降低30 mmHg，最大剂量可达200 g/min 持续静脉使用硝酸甘油开始24小时一般不会产生耐药性，24
8、小时后若疗效减弱或消失，可增加剂量 副反应：头痛、反射性心动过速和低血压等 禁忌证：AMI合并低血压（收缩压90 mmgHg）或心动过速（HR100次/分） 下壁伴右室梗死时，即使无低血压也应慎用 硝酸异山梨酯注射液，ISDN 异舒吉 单硝酸异山梨酯注射液，ISMN 鲁南欣康,抗血小板聚集,阿司匹林（乙酰水杨酸）：最初3日每日300 mg，以后每日50100 mg 氯吡格雷（波立维）： 选择性抑制ADP与血小板结合及继发由ADP介导的糖蛋白复合物活化 初始剂量300 mg，维持剂量每次75 mg，口服，每日1次 血小板膜糖蛋白（GP）IIb/IIIa受体拮抗剂 如阿昔单抗、依替非巴肽、替罗非班
9、等，有更强的抗血小板作用 出血倾向患者（特别是胃肠道和眼内出血）慎用 严重肝功能损害、活动性病理出血患者禁用,抗凝治疗,普通肝素： 先以80 U/kg的负荷量静注，继以1518 U/（kgh）的剂量维持；或皮下注射500010000 U，每12小时1次 每6小时监测APTT和调整用量，使APTT在正常对照1.52.3倍范围内 低分子量肝素钠： 无需实验室监侧 每次120 IU/kg，每12小时1次，腹壁皮下注射，最大剂量为10000 IU/12h 至少用药6日，必要时还可延长 常见副作用：出血和肝素诱发的血小板减少症 如遇本品过量引起的出血，可用鱼精蛋白拮抗,他汀类调节血脂药物,此类药物能改善
10、血管内皮功能，减少血小板血栓沉积，抑制炎症，稳定斑块 氟伐他汀（来适可）：每日2040 mg，每晚顿服 辛伐他汀（舒降之）：初始剂量每日10 mg，每晚顿服，最大剂量每日40 mg 阿托伐他汀（力普妥）：每日1080 mg，每晚顿服 有肝病史或大量饮酒者，应注意不可解释的弥漫性肌痛、肌紧张/肌无力及肌酸磷酸激酶显著升高（肌溶解），严重肾衰者慎用,-受体阻滞剂,该药物对改善缺血区的氧供需失衡，缩小心肌梗死面积有肯定的疗效 在无禁忌证的情况下，应及早常规应用 禁忌证：心率60次/分；动脉收缩压100 mmHg；中、重度左心衰竭，Killip分级在III级以上；II、III度房室传导阻滞或PR间期0
11、.24秒；严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘；末梢循环灌注不良。 病情危急时，如前壁AMI伴剧烈胸痛或高血压者，可静脉使用： 艾司洛尔：0.050.2 mg/（kgmin），静脉泵或静滴维持 美托洛尔：每次5 mg，缓慢静注，隔5分钟可再给12次，继以口服维持 口服剂量： 阿替洛尔：每次6.2550 mg，口服，每日2次 美托洛尔（倍他乐克）：每次12.550 mg，口服，每日23次 用药需严密观察，使用剂量必须个体化,心肌营养治疗,葡萄糖-胰岛素-钾溶液（GIK） ATP和辅酶A 维生素C 1，6-二磷酸果糖,控制危险因素,戒烟 控制体重至理想体重 坚持每天锻炼 进食低脂饮食 控制血压，使之低于13085 mmHg 糖尿病病人严格控制甘油三酯水平 控制胆固醇水平，使LDL100 mgdl，HDL40 mgdl,谢 谢！,
