1、重症肺炎诊治进展,西京医院呼吸内科沈丽英,内容,第一部分 诊断要点,第二部分 治疗策略,前言,目前世界人口死因中,感染性疾病约占三分之一，以急性下呼吸道感染 (主要是肺炎) 居首位，其中尤其是重症肺炎严重威胁人类的健康。,分类,肺炎是指肺实质包括间质的急性炎症,以X线形态学为基础,大叶性肺炎 、,小叶性肺炎,间质性肺炎,病因学为基础,社区获得性肺炎,医院获得性肺炎,指医院外罹患的感染性肺实质(含间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体 感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎,分类,社区获得性肺炎（CAP）：,医院获得性肺炎（HAP）,血象,发热，咳嗽、咳痰，或有脓痰，伴或不伴有 胸痛。,肺部有实变
2、体征或湿性罗音,WBC 10 109/L 或 4 109/L , 伴或不伴有核左移,肺部有片状、斑片状浸润改变，伴或不伴有胸腔积液。,肺炎的临床诊断依据,重症肺炎的类型,类型,重症肺炎CAP诊断标准(IDSA),主要标准 次要标准1、需机械通气 1、呼吸 30/min2、48h内肺浸润增大 50% 2、PaO2/FiO2250 3、脓毒症休克 3、双肺或多叶肺炎4、急性肾衰尿量80ml/4h 4、收缩压90mmHg或原无肾功能能能损害者 5、舒张压60mmHg 血肌酐升高,诊断：1条主要标准或2条次要标准 SHAP诊断标准与SCAP标准相同，但呼吸频率改写”需要入住ICU” 7,主要标准,次要
3、标准,重症VAP诊断标准,主要标准,次要标准,1、意识障碍 1、过高热(390C)或体温不升(360C ),2、感染性休克 2、周围血WBC11109/L，或带状核粒细胞0.5109/L、,肾功能损害尿量80ml/4h 3、X线肺部浸润累及多叶或双侧,或原无肾功能损害者血肌酐升高,4、氧合指数或肺顺应性进行 4、收缩压90mmHg,性下降或气道阻力进行性升高,5、X线肺部浸润影48h内扩大 5、舒张压60mmHg,50%,6、肝功能损害(排除基础肝病和药物性损害)：,诊断：1条主要标准或2条次要标准,ICH肺炎诊断,器管移植、肿瘤化疗、皮质激素治疗等,病原学诊断,有利于：针对性使用抗生素特别是
4、对初治经验治疗无效患者有目的地更改治疗方案；减少药物副作用；避免抗生素耐药,SCAP的病原体,细菌：肺炎链球菌、嗜肺军团杆菌、流感嗜血杆菌、需氧革 兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌非典型病原体：肺炎支原体、肺炎衣原体病毒：流感病毒等,常见有；,SCAP的病原体,革兰阴性杆菌发生率增高 耐药菌增加 如：PRSP、MRSA 新型病毒：传染性强，死亡率高如：SNV及相关病毒 (汉坦病毒肺综合征，1993， 美国)SARS冠状病毒(传染性非典型肺炎，2002，中国) 甲型H1N1流感病毒(2009,北美),特点,SHAP的病原体,耐药率高的革兰阴性杆菌：如铜绿假单胞菌、不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、阴沟和产气
5、肠杆菌产超广谱-内酰胺酶(ESBL)菌株： 如肺炎克雷伯杆菌、大 肠埃希菌耐甲氧西林金葡菌(MRSA),常见有；,VAP的病原体,VAP病原菌构成比(%)： 铜绿假单胞菌 29.1 克雷伯杆菌属 21.5 不动杆菌属 15.2 大肠埃希菌 10.1 嗜麦芽窄食单胞菌 5.3 阴沟肠杆菌 3.8 奇异变形杆菌 2.5 产气肠杆菌 2.5 金葡菌 6.3 白色念珠菌 2.5,重症VAP多为多重耐药非发酵菌,ICH的病原体,细菌：肺炎链球菌、金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌、 流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、诺卡菌、分枝杆菌。真菌：曲霉菌、念珠菌、隐球菌、卡氏肺孢子虫病毒：巨细胞病毒
6、、疱疹病毒寄生虫：弓形虫、粪类圆线虫,常见有,诊断标本采集,：,用防污染样本毛刷(PSB) 经纤支镜刷取分泌物培养,方法,取新鲜痰,合格标本,低倍境每个视野 鳞状上皮细胞25个,痰培养标本,2小时内送检 或4C0下保存24h,结果判断,确诊为致病菌,标本,血培养或胸液培养,阳性可确诊,治疗策略,重症肺炎除肺部本身严重感染外，尚涉及呼吸、循环、肾脏等功能改变，甚至导致多脏器功能衰竭，危及生命. 治疗的关键是控制感染，同时应根据病情采取抗休克、纠正呼衰或肾衰及支持疗法等综合治疗措施,抗感染治疗,传统治疗方案“升级治疗”先使用抗菌谱较窄、价格较便宜、抗菌活性弱的抗生素治疗无效再换用抗菌活性强的抗生素
7、,抗感染治疗,新方案：“降阶梯治疗”策略先用强有力的抗生素治疗根据细菌培养结果选用窄谱抗生素,“降阶梯治疗”策略,第一阶段：初始经验性抗菌治疗： 经验性用药是指己发生感染，但未明确病原体时的治疗用药,早期：重症肺炎如延误用药8h，病死率显著增加。,足量：必要时联合用药,选用强有力的广谱抗生素：根据病原学统计学调查和大量临床治疗验证制定,无铜绿假单胞菌危险,伴铜绿假单胞菌危险,推荐方案：抗假单胞菌-内酰胺类 (头孢吡肟、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦、 哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、美洛培南) 静脉抗假单胞菌喹诺酮类(环丙沙星、 左氧氟沙星)， 或抗假单胞菌-内酰胺类+氨基糖甙类+ 大环内脂类,SC
8、AP抗菌药物选择,推荐方案：-内酰胺类(头孢噻肟、 头孢曲松)静脉大环内酯类或喹诺酮类,医院内感染用药问题,产ESBL细菌,产ESBL 代表性菌株： 主要为 肺炎克雷白杆菌、 大肠埃希菌 其他有 粘质沙雷菌、弗劳地枸橼酸菌、阴沟肠杆菌、不动杆菌、铜绿假单胞菌等对-内酰胺类抗生素 (除碳青霉烯类外) 敏感性下降。 常伴有协同耐药（氨基糖甙类、喹诺酮类）,ESBL是由细菌质粒介导的能水解氧亚氨基-内酰胺抗生素 的一类-内酰胺酶，由于能水解的抗生素比广谱-内酰胺酶多， 故称之为超广谱-内酰胺酶。,产ESBL细菌,最佳选择： 碳青霉烯类(美洛培南)可以使用：-内酰胺酶抑制剂复合制剂(如头孢哌酮/舒巴坦
9、、哌拉 西林/ 三唑巴坦) 头霉素（如头孢美唑、头孢西叮）喹诺酮类(如环丙沙星),对产ESBL细菌感染的治疗用药,产AmpC酶细菌,AmpC酶系染色体介导型 -内酰胺酶，可水解广谱-内酰 胺类抗生素 产AmpC酶 代表性菌株：主要有 阴沟肠杆菌、弗劳地枸椽酸杆菌、摩根摩根菌、粘质沙雷菌等 对-内酰胺类抗生素 (包括三代头孢菌素和-内酰胺酶抑制剂复合制剂) 耐药，并常对氨基糖甙类、喹诺酮类耐药,产AmpC酶细菌,严重感染：首选 碳青酶烯类(如美洛培南、亚胺培南)也可用 四代头孢菌素(头孢吡肟)避免使用 ： 第三代头孢菌素 酶抑制剂复合制剂,对产AmpC酶细菌感染的治疗用药,MRSA细菌,凝固酶阳
10、性葡萄球菌（金葡菌）， 60年代开发新青霉素治疗耐青霉素金葡菌，但1年后发现了耐甲氧西林金葡菌(MRSA)，80年代以来迅速增加，国内发生率高。主要选糖肽类抗生素万古霉素 去甲万古霉素替考拉宁,对MRSA细菌感染的治疗用药,非发酵菌MDR,可选用的药物： 铜绿假单胞菌： 内酰胺类抗菌药物 氨基糖甙类抗菌药物或喹诺酮类抗菌药物鲍曼不动杆菌： 头孢哌 酮/ 舒巴坦(舒普深)、氨苄西林/舒巴坦(优 立新) 单用舒巴坦 米诺环素、多西环素，替加环素 嗜麦芽窄食单胞菌：头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸、头孢他 啶、多西环素、米诺环素、环丙沙星、 SMZCO (优立新) 单用舒巴坦 米诺环素、多西环素
11、，替加环素 WINDOWS NT/2000/2003 或 UNIX客户机系统选择 Windows 98/2000/XP数据库系统采用 ORACLE数据库,对非发酵菌MDR感染的治疗用药,非发酵菌MDR有铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌,SHAP抗菌药物选择,碳青霉烯类(亚胺培南、美洛培南)或抗假单胞菌-内酰胺类 喹诺酮类(环丙沙星、左氧氟沙星)(头孢吡肟、头孢他啶、 或氨基糖甙类抗生素头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦)如下呼吸道标本涂片发现革兰阳性球菌加用万古霉素,VAP抗菌药物选择,“降阶梯治疗”策略,第二阶段： 初始治疗后根据细菌培养和药敏试验结果换用相对窄谱抗生素“降阶梯
12、”的基本原则：,明确病原体及其敏感性,根据药敏结果评估初始抗生素,必要时相应调整,根据初始治疗的临床表现,实施治疗时 间个体化,机械通气治疗,机械通气对呼吸生理的有益影响：,目的：辅助衰竭的呼吸系统，为原发病赢得救治时间,机械通气治疗,持续正压通气(CPAP)与呼气末正压通气(PEEP)： 指病人气 道内压力在自发呼吸状态下，无论吸气或呼气相 均高于大气压，以防止肺与上、下呼吸道萎陷压力支持通气(PSV)： 由病人自发呼吸触发，在吸气相由呼吸机给予预定的压力支持，有助于克服气道阻力及肺、胸弹性阻力，保持充足潮气量,通气模式选择,机械通气治疗,急性肺损伤(ALI)和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)
13、早期,呼吸深大、频率快，PaCO2、pH，应选用定压型自主呼吸机械通气，用压力支持(PSV15-20cmH2O)加呼气末正压(PEEP5-15 cmH2O)双气道正压通气(Bi PAP)：指呼吸机可根据吸气期和呼气期不同的气道内压进行呼吸调控，在吸气时提供较高的吸气压以克服气道阻力，呼气时保持气道有一个较低的呼气压以保持小气道持续开放。 Bi PAP可用面罩与病人相连。可减少有创通气所发生的呼吸机相关性肺炎，但不利于感染分泌物清除。,通气模式选择,机械通气治疗,吸入氧浓度(FiO2)： 40%(原则尽量偏低) 呼吸频率(f)： 15-18次/min 潮气量(VT)： 8-12ml/kg体重 V
14、E分钟通气量(VE) ： 6-10L/min 吸、呼时间比(I/E)： 1 : (1.5-2 ) 需用PEEP时开始5cmH2O,逐步增加(10cmH2O),呼吸机主要参数调节,病人自发呼吸及咳嗽能力恢复并有力肺部感染基本控制，呼吸道分泌物不多全身情况稳定，血压平稳，尿量正常短暂脱机 SpO2 迅速回复 (3-5min) 吸氧情况下： PaO2. 60mmHg PaCO2 7.30 撤机方法可用SIMV模式，逐步减少控制通气次数,机械通气撤离指征,机械通气治疗,抗休克治疗,脓毒症休克,DIC,MODS,抗休克治疗,晶体液：乳酸林格液(平衡盐)：电解质浓度、酸碱度、 渗透压等与细胞外液相似。 葡
15、萄糖液(5%-10%) 胶体液：低分子右旋糖酐：有提高胶体渗透压作用， 能改善微循环。 血浆、全血、人体白蛋白 其他： 烃乙基淀粉(706代血浆)一般先输低分子右旋糖酐(或平衡盐),扩容治疗,抗休克治疗,可增强心肌收缩力恢复血管对血管活性药物的反应性防止DIC的发生 首选药物：5%碳酸氢钠溶液,纠正代谢性酸中毒,抗休克治疗,应用指征： 在充分扩容基础上中心静脉压达 8-12mmHg(或肺动脉楔嵌压15mmHg)平均动脉压仍低于60mmHg(或内脏循环灌注仍不足) 应用目的： 稳定血液循环，使：动脉收缩压达120mmHg心率60ml/h、内脏微循环改善,心血管活性药物的应用,抗休克治疗,多巴胺：
16、作用： 与多巴胺受体结合产生多巴胺作用，兴奋 、 受体，加强心肌收缩力，增加心排血 量，升高血压, 作用平和、有效，无特别副 作用 多巴胺作用和副作用与剂量有关： 10ug/kg.min： 受体兴奋 , 心排血量 肾血管收 缩，尿量 心率 多巴胺常用剂量：2-5ug/kg.min,心血管活性药物的应用,抗休克治疗,多巴酚丁胺：作用：与多巴胺相似，主要兴奋心脏的受体，增加 心肌收缩力，增加心排血量，升高血压，起效 快，作用十分温和，无明显副作用 ,且有不增 加肺血管阻力的优点，适用于 心功能降低的病人常用剂量：2 -ug/kg.min 、,心血管活性药物的应用,急性肾衰治疗,血液净化疗法(透析疗
17、法)是救治急性肾衰的主要措施透析疗法的作用： 迅速解除体内的水、钠潴留，可防治充血性心衰 能很快降低血钾，防治高钾血症 能改善尿毒症症状 减少各种并发症，降低死亡率,血液净化疗法(透析疗法),急性肾衰治疗,紧急透析指征： ：血钾 7mmol/L二氧化碳结合力 15mmol/L pH 7.25 BUN 54mmol/L Scr 884umol/L 急性肺水肿,血液净化疗法,急性肾衰治疗,连续性肾脏替代治疗 (CRRT),连续性肾脏替代治疗,连续性肾脏替代治疗 (CRRT),1977年国外首次使用连续性动脉-静脉血液滤过(CAVH), CAVH是利用人 体动、静脉压力差，驱动血液通过一个小型高效能
18、、低阻力的滤器，用超 滤作用清除体内过多水份，以对流的原理清除中、小分子溶质(如BUN、Scr) ，然后血液经滤过器静脉端回输到体内。 以后衍生出连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)，连续性动脉-静脉血液透析 (CAVHD)和连续性动脉-静脉血液透析滤过(CAVHDF)等一系列新技术， 统称为CRRT。,连续性肾脏替代治疗 (CRRT)优点：简便性：可在床旁进行，各种准备短期完成(20min)，适用 于重危病人紧急肾脏替代治疗病人稳定性：持续低流率替代肾小球滤过，并可根据每小时超滤量调节液体平衡，对血流动力学影响小，对血压偏低者缓慢超滤，可适用于心血管功能不稳定的病人可与胃肠外营养联合应用：输
19、入高渗葡萄糖及全静脉营养液可清除大量中分子炎性介质：可能将有利于急性肾衰、急性呼吸窘迫综合征等的防治并发症 ：穿刺部位出血、感染，超滤过多、血容量不 足时可引起低血压,连续性肾脏替代治疗,急性肾衰治疗,免疫治疗,免疫治疗为一种新型的治疗措施 免疫治疗的作用：,增强细菌对抗菌药物的敏感性,免疫治疗,丙种球蛋白 作用： 在体内由浆细胞、B淋巴细胞产生，构成体液免疫剂量： 2.5g/次溶于5%葡萄糖液或生理盐水250ml,VD 付作用：滴速快时有头痛、寒战、发热、低血 压、 呕吐等症状，偶可发生过敏性休 克、心衰等严重反应。,常用的免疫制剂,免疫治疗,胸腺肽1 作用： 能增强巨噬细胞、中性粒细胞的杀
20、菌能力，降低内毒素水平 , 减轻炎症反应，发挥细胞免疫作用。 剂量： 日达仙 (美国赛生公司产品)1.6mg 皮下注 射 1/d , 4 6 d 或 1.6mg 1/d ,连续3天后 ,改为1.6mg2/W副作用：人工化学合成，非生物制品，无过敏反应,常用的免疫制剂,营养支持治疗,途径： 一般通过鼻胃管和鼻肠管给予营养成分：糖：主要热源，如淀粉、葡萄糖等蛋白质：如鸡蛋、牛奶等 脂肪：如大豆油等 其他：矿物质、维生素、微量元素等肠内营养产品：有全分子配方、水解配方、组件配方,肠内营养,营养支持治疗,途径：通过静脉(外周或深静脉)、动静脉导管(如CRRT) 补充部分或全部营养营养制剂：葡萄糖液 5%、10%、50%： 脂肪乳剂氨基酸多种维生素制剂：如水乐维他、脂乐维他等 电解质和微量元素：钾、钠、镁、钙、锌等 “脂肪乳剂+葡萄糖+氨基酸” 系统。,肠外营养,Thank You !,
