1、支 气 管 肺 炎,湖南中医药大学,【概述】,定义：肺炎是由不同病原体或其他因素所致的肺部炎症。临床特征：临床以发热、咳嗽、气促、呼吸困难及肺部固定湿罗音为主要表现。,【概述】,中医病名：肺炎喘嗽。肺炎喘嗽的病名首见于谢玉琼的麻科活人全书 “喘而无涕，兼之鼻扇”，称为“肺炎喘嗽”。肺炎喘嗽的主症，早在素问通评虚实论即有“乳子中风热，喘鸣息肩”。发病情况：本病一年四季都可发生，尤以冬春两季为多。好发于婴幼儿，年龄越小，发病率越高，病情越重。预后：若治疗及时得当，一般预后良好；重症或失治误治，可发生变证，甚至死亡。,按病理分类 按病因分类 按病程分类 按病情分类,分类 (Classificatio
2、n),支气管肺炎(Bronchopneumonia) （小叶性肺炎）大叶性肺炎 (Lobar or Lobular Pneumonia)间质性肺炎 (Interstitial Pneumonia),按病理分类,细菌性肺炎 病毒性肺炎 支原体肺炎 衣原体肺炎 真菌性肺炎 原虫性肺炎,按病因分类,感染性肺炎,非感染性肺炎,按病程分类,急性肺炎(Acute Pneumonia)（病程1月） 迁延性肺炎(Prolonged Pneumonia) （病程13月） 慢性肺炎(Chronic Pneumonia)（病程3月）,按病情分类,轻症肺炎(Mild Pneumonia) （呼吸系统症状为主） 重症肺
3、炎(Severe Pneumonia) （呼吸系统症状+其他系统症状）,病原体,最常为细菌和病毒，也可由病毒、细菌“混合感染”发达国家以病毒为主发展中国家则以细菌为主 细菌:以肺炎链球菌多见，其次为流感嗜血杆菌、葡萄球菌等 病毒: 呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒以及某些柯萨基病毒等 支原体:,诱 因,气候突变、护理不当、通风不良某些疾病因素(先天性心脏病、佝偻病、营养不良),病原体,一般肺炎的发病机制,1.呼吸功能不全由于通气和换气障碍 氧/肺泡/血液 血含氧量致低氧血症 二氧化碳/血液/肺泡 CO2 SaO2 85%, 还原血红蛋白50g/L时，出现发绀。 PaO2 50mmHg(6.67
4、kPa)PaCO2 50mmHg(6.67kPa)即为呼吸衰竭。,重症肺炎的发病机制,2.酸碱平衡失调及电解质紊乱 严重缺氧时,无氧酵解增强,常引起代谢性酸中毒 二氧化碳排出受阻，可产生呼吸性酸中毒 水潴留，造成低钠血症,3.循环系统心肌炎 右心负荷增加 心力衰竭 弥散性血管内凝血（DIC）,4.神经系统颅内压增加 脑水肿 中毒性脑病,5.胃肠道功能紊乱 胃肠功能紊乱 腹泻、呕吐 中毒性肠麻痹 消化道出血,病原体,肺炎的基本病理生理,低氧血症（最最基本的改变）1.管腔狭窄，使进出交换的气体量2.炎症时呼吸膜增厚，导致气体弥散障碍3.有效进行气体交换的肺泡数下降，通气/血流 比值0.8 高碳酸血
5、症气道阻塞CO2排出血中CO2高碳酸血症 毒血症病原体毒素入血毒血症表现出感染中毒症状,【中医病因病机】,病因病机示意图,一般肺炎临床表现,发热 (fever) 咳嗽 (cough) 气促 (tachypnea) 紫绀 (cyanosis) 肺部固定中细湿啰音(widespread rales) 其他:精神萎靡,食欲不振,消化道症状 *不典型表现,重症肺炎临床表现,呼吸系统-呼吸衰竭 循环系统-中毒性心肌炎,心力衰竭 消化系统-中毒性肠麻痹,消化道出血 神经系统-中毒性脑病,呼吸系统-呼吸衰竭,按发病急缓 急性：突发致病因素慢性：慢性疾病 按血气分析 I型呼衰II型呼衰,中毒性心肌炎:烦躁,多
6、汗,面色苍白，心动过速,心率不齐,心音低钝;心电图改变(ST段压低,T波低平,倒置) 心力衰竭：1. 呼吸加快 60次/分2. 心率增快 180次/分3. 突然极度烦躁不安，面色青灰，明显发绀 4. 心音低钝，奔马律，颈静脉怒张5. 肝脏进行性肿大6.尿少或无尿，颜面眼睑或双下肢浮肿微循环衰竭或DIC,循环系统,脑水肿 中毒性脑病1. 烦躁、嗜睡，眼球上窜、凝视2. 球结膜水肿，前囟隆起3. 昏睡、昏迷、惊厥4. 瞳孔改变：对光反应迟钝或消失5. 呼吸节律不整6. 有脑膜刺激征,神经系统,食欲减退、呕吐和腹泻 中毒性肠麻痹 呕吐咖啡样物 大便潜血阳性或柏油样便,消化系统,脓胸（empyema)
7、:病变累及一侧胸膜,表现为呼吸困难加重,患侧呼吸运动受限,语颤减弱,叩浊,呼吸音减弱；脓气胸(pyopneumothrorax):肺脏边缘的脓肿破裂与肺泡或小支气管相通即造成脓气胸；肺大疱(pneumatocele):细支气管管腔形成活瓣导致肺泡扩大,破裂而形成肺大疱； 其他:肺脓肿、化脓性心包炎、败血症等.,并发症,实验室检查(Laboratory Findings),血常规：WBC 增高、N增高-提示细菌感染WBC正常或降低、L增高-提示病毒感染 四唑氮蓝试验（NBT）细菌感染10%病毒感染10% C反应蛋白（CRP）细菌感染增高,外周血检查,病毒感染不明显,细菌学检查：细菌培养、涂片 病
8、毒学检查：特异性抗原、血清特异性IgM、IgG、病毒分离 其他病原学检测:肺炎支原体培养、血清IgM,病原学检查,肺炎：双肺中内带中下野有大小不等斑片状或片絮状阴影，或融合成片状阴影，常并发肺气肿和肺不张；,X线检查(Chest Roentgenogram),正常胸片,支气管肺炎,间质性肺炎,正常胸片,大叶性肺炎,正常胸片,脓气胸,正常胸片,肺脓肿,正常胸片,正常胸片,肺大疱示意图,脓胸示意图,肺脓肿示意图,脓气胸示意图,发热、咳嗽、呼吸急促的症状 肺部听到中、细啰音X线有肺炎的改变 确诊支气管肺炎后应进一步了解引起肺炎的可能病原体和病情轻重,诊 断,支气管炎（Bronchitis)支气管异物
9、 (Foreign Body Inspiration)支气管哮喘（Asthma)肺结核 (Tuberculosis),鉴别诊断,【辨证论治】,一、辨证要点 基本病机：邪热闭肺 典型症状：痰、热、咳、喘 辨证：常证、变证。 常证：初期辨寒、热，中期辨热重、痰重，后期辨气虚、阴虚。,二、治疗原则 基本治则：开肺化痰，止咳平喘,三、证治分类 （一）常证 1风寒闭肺 证候 恶寒发热，无汗，呛咳不爽，呼吸气急，痰白而稀，口不渴，咽不红，舌质不红，舌苔薄白或白腻，脉浮紧，指纹浮红。 治法 辛温宣肺，化痰止咳。 方药 华盖散加减。,2风热闭肺 证候 初起证见发热恶风，咳嗽气急，痰多，痰粘稠或黄，口渴咽红，舌
10、红，苔薄白或黄，脉浮数。继之则见高热烦躁，咳嗽微喘，气急鼻煽，喉中痰鸣，面色红赤，便干尿黄，舌红苔黄，脉滑数，指纹紫滞。 治法 辛凉宣肺，清热化痰。 方药 银翘散合麻杏石甘汤加减。,3痰热闭肺 证候 发热烦躁，咳嗽喘促，呼吸困难，气急鼻煽，喉间痰鸣，口唇紫绀，面赤口渴，胸闷胀满，泛吐痰涎，舌质红，舌苔黄，脉象弦滑。 治法 清热涤痰，开肺定喘。 方药 五虎汤合葶苈大枣泻肺汤加减。,4毒热闭肺 证候 高热持续，咳嗽剧烈，气急鼻煽，喘憋不安，涕泪俱无，鼻孔干燥如烟煤，面赤唇红，烦躁口渴，溲赤便秘，舌红而干，舌苔黄腻，脉滑数。 治法 清热解毒，泻肺开闭。 方药 黄连解毒汤合麻杏石甘汤加减。,5阴虚肺热
11、 证候 病程较长，低热盗汗，干咳无痰，面色潮红，舌质红乏津，舌苔花剥、苔少或无苔，脉细数， 治法 养阴清肺，润肺止咳。 方药 沙参麦冬汤加减。,6肺脾气虚 证候 低热起伏不定，面白少华，动则汗出，咳嗽无力，纳差便溏，神疲乏力，舌质偏淡，舌苔薄白，脉细无力。 治法 补肺健脾，益气化痰。 方药 人参五味子汤加减。,（二）变证,1心阳虚衰 证候 骤然面色苍白，口唇紫绀，呼吸浅促、困难，额汗不温，四肢厥冷，虚烦不安或神萎淡漠，右胁下出现痞块并渐增大，舌质略紫，苔薄白，脉细弱疾数，指纹青紫，可达命关。 治法 温补心阳，救逆固脱。 方药 参附龙牡救逆汤加减。,2邪陷厥阴 证候 壮热烦躁，神昏谵语，四肢抽搐
12、，口噤项强，双目上视，舌质红绛，指纹青紫，可达命关，或透关射甲。 治法 平肝熄风，清心开窍。 方药 羚角钩藤汤合牛黄清心丸加减。,细菌感染原则：据病原菌选用敏感药物；早用、足量、 疗程足；联合用药，重症静脉用药； 常用抗生素：青霉素类头孢类大环内酯类 疗程： 普通细菌：12周或体温正常后57天，或临床症状消失后3天；金黄色葡萄球菌：总疗程6周或体温正常后23周；肺炎支原体: 23周;,西医疗法,抗生素的选用,支原体肺炎选用大环内脂类抗菌素治疗，病毒性肺炎选用利巴韦林注射液、干扰素治疗。,2合并心力衰竭的诊断和治疗 （1）诊断： 呼吸突然加快，60次/min。 婴儿心率突然加快，婴儿180次/m
13、in，幼儿160次/min。 骤然极度烦躁不安，明显发绀，面色发灰，指（趾）甲微血管充盈时间延长。 心音低钝，奔马律，颈静脉怒张。 肝脏迅速增大。 尿少或无尿，颜面眼睑或双下肢水肿。具有前5项者即可诊断为心力衰竭。,（2）治疗：镇静、吸氧、强心、利尿、扩血管 强心：毛花甙丙（西地兰），洋地黄化总量2岁0.030.04mg/kg，2岁0.020.03mg/kg，静脉注射，首次给洋地黄化总量的1/2，余量分两次，每隔46小时用1/4量 利尿：常用呋塞米（速尿），每次1mg/kg ，稀释成2mg/ml，510分钟缓慢静脉推注，必要时812小时可重复。 血管活性药物：心力衰竭伴有血压下降时可用多巴胺，
14、每次用10mg，以5%葡萄糖注射液100ml稀释，开始以每分钟1015滴速度滴入，根据需要调节滴速，一般不超过每分钟30g/kg。血压正常者可予多巴胺5g/kg.min, 静脉滴注维持。,3糖皮质激素的应用 糖皮质激素可减少炎性渗出物，解除支气管痉挛，改善血管通透性，降低颅内压，改善微循环。适应症： 中毒症状明显； 严重喘憋； 伴有脑水肿、中毒性脑病、感染性休克、呼吸衰竭等； 胸膜有渗出者。 常用氢化可的松5 10mg/kgd或地塞米松0.10.3mg/kgd，疗程35天。,1.一般对症：退热、止咳、镇静、止惊、通鼻 2.氧疗：鼻导管、面罩、头罩 3.保持呼吸道通畅：雾化、解痉、液体摄入 4.
15、心力衰竭：镇静、吸氧、强心、利尿、血管活性药物 5.中毒性脑病：镇静、止惊、减轻脑水肿 6.中毒性肠麻痹：禁食、胃肠减压、肛管排气、药物,对症治疗,局部穿刺引流闭式引流,并发症治疗,特殊类型的肺炎,毛细支气管炎 腺病毒肺炎 金黄色葡萄球菌肺炎 肺炎支原体肺炎,病因：呼吸道合胞病毒（RSV）为主 病理:毛细支气管充血、水肿、炎性渗出物以及坏死脱落上皮细胞造成小气道阻塞。 临床特点：1.年龄，季节2.下呼吸道阻塞的表现3.肺部体征：发作时哮鸣音4.全身中毒症状轻5.胸部X线及病原学检查6.病程:1周左右 治疗: 保持呼吸道通畅; 应用肾上腺皮质激素,毛细支气管炎（Bronchiolitis),腺病
16、毒肺炎(Adenovirus Pneumonia),病因：腺病毒3，7，11，21型 病理：主要为支气管和肺泡间质炎 临床特点：1.流行病学：年龄、季节2.起病急，发热时间长，呈稽留热；3.全身中毒症状：出现早、重4.呼吸系统症状出现早，而体征出现晚；5.胸部X线及病原学检查 治疗：无特殊治疗，有自限性,金黄色葡萄球菌肺炎 (Staphylococcal Aureus Pneumonia),病因：金黄色葡萄球菌，分泌多种毒素和酶； 病理：出血性坏死，多发性小脓肿； 临床特点：1.年龄2.起病急骤，发展迅速3.全身中毒症状重4.易发生并发症5.肺部体征出现早6.胸部X线及病原学检查7.可有皮疹
17、治疗:一般抗生素治疗无效，可用万古霉素,肺炎支原体肺炎 （Mycoplasma Pneumoniae Pneumonia),临床特点1.年龄，季节2.起病多缓慢，伴发热3.咳嗽剧烈，可呈百日咳样咳嗽，持续时间长4.肺部体征不明显5.可有肺外表现6.胸部X线及病原学 治疗:一般抗生素无效，只有大环内酯类抗生素有效。,3岁男孩，发热咳嗽4天，鼻塞流清涕，曾就诊于当地卫生院，服西药（药名不详）3 天，无效，今日起高热不退，咳嗽频繁，烦躁气急，渴喜冷饮，纳差尿黄，大便干燥。体查：T：39,P：152次/分,R：44次/分,颜面红赤，鼻翼扇动，双肺呼吸音粗，可闻及细湿罗音，心律齐，心音有力，腹软。舌质红，苔薄黄，脉浮数。 请回答：1、西医诊断及依据。2、中医诊断（包括证型）3、辨证依据。4、中医治法，方与药。,
