1、肌肉骨骼康复学,主编：武继祥 副主编：张长杰 岳寿伟 虞乐华,第十二章骨关节炎的康复 (osteoarthritis rehabilitation),学习要点 掌握骨关节炎的定义、临床特点和诊断标准 掌握骨关节炎康复评定的内容和方法 掌握骨关节炎康复治疗的目标、措施和方法 熟悉骨关节炎的分类和流行病学概况 了解骨关节炎的病因、病理和发病机制,第一节 概 述,一、定 义 骨关节炎(osteoarthritis OA) 是一种常见的、由多种因素引起，发病率随年龄增长而增加的以关节软骨退变、破坏及伴有相邻软骨下骨板病变、关节边缘骨质增生、骨赘形成为特点，导致关节功能受损的慢性、进行性关节疾病。,OA
2、主要影响负重大，活动多的关节 如膝关节、髋关节、脊柱关节和手关节,骨关节炎(osteoarthritis OA)相关概念,骨关节病(osteoarthrosis) 退行性关节炎(degenerative arthritis) 增生性骨关节炎(hypertrophic osteoarthritis) 肥大性关节炎(hypertrophic arthritis) 老年性骨关节炎(senile osteoarthritis),膝关节OA临床病例：患者女、75岁，双膝关节疼痛、僵硬、肿胀20余年,膝关节OA：X线平片,二、分 类 原发性OA： 指用目前已有的检查方法尚不能查出发病原因的OA，多见于中老
3、年 与遗传和体质及环境因素有一定关系,继发性OA： 指有明确的发病原因的OA，多见于中青年 多继发于创伤 炎症 关节不稳定 慢性反复的积累性劳损或先天疾病,原发性 (特发性)骨关节炎的分类,继发性骨关节炎的分类,三、流行病学概况,患病率： OA的总患病率为15%，40岁人群的患病率为10%17%，60岁以上则达50%。而在75岁以上人群中，80%患有OA。最终致残率为53% 。,性别： 膝OA和髋OA的女性的发病率高于男性。 膝OA男、女峰值患病率分别为24.7和54.6，髋OA为11.1和26.0。,年龄： OA随着增龄而发病率显著增高。（Butter等报告：44岁以下、4559岁、 60岁
4、以上三组人群的影像学患病率分别为6.2、21.6和42。）,OA在中老年人中的分布(患病率),部位： 骨关节炎好发于手、膝、髋和脊柱关节。,种族： 无显著种族及地域的差异。(有研究表明，髋关节OA较多见于白种人，而较少见于黑种人和黄种人；膝关节OA则较多见于东方人，而较少见于西方人。),四、病因和发病机制,(一)病因 1.一般性因素 (1)年龄 (2)性别 (3)肥胖 (4)营养,2.遗传性因素(1)研究表明：遗传因素与远端指间关 节OA（Heberden结节）的发生有关。其遗传机制涉及常染色体单基因异 常，该基因女性占优势，故该型OA在女性中的发生率比男性高10倍。(2)有OA家族史者，其本
5、人发生OA的危险性增高。,手关节OA （Heberden结节、bouchard结节）,3.机械损伤性因素(1)关节损伤 (2)机械应力因素,4.免疫学因素 (1)研究表明：OA患者的关节软骨存在抗 型胶原免疫球蛋白IgG、IgA和补体C3(2)动物实验证实：抗原抗体在补体介导下对软骨具有损伤作用(3)免疫病理研究：显示在OA的滑膜组织有淋巴细胞聚集及单核细胞的浸润,(4)细胞因子在OA中的作用 OA发生时IL-1和TNF-在软骨细胞中的表达增多并促进软骨基质降解和关节软骨破坏。 OA发生的基本原因可能与胰岛素样生长因子-1(IGF-1)水平的升高和紊乱有关。,5.其它因素 肌力低下 内分泌紊乱
6、 骨质疏松 关节软骨代谢异常,(二)发病机制 1.机械损伤学说 2.软骨免疫机制学说 3.细胞因子失衡学说,五、病 理,(一)关节软骨 (二)软骨下骨 (三)滑膜 (四)关节囊及周围肌肉,第二节 临床特点,一、症 状(一)关节疼痛 (二)关节僵硬 (三)关节肿大 (四)关节活动响声(五)关节无力、活动障碍,二、体 征(一)压痛(二)关节肿大和关节积液(三)关节摩擦感(四)关节活动受限(五)关节畸形(六)其它：肌肉萎缩和肌无力亦较常见,三、实验室检查与影像学检查(一)实验室检查 血常规、血沉多正常，C反应蛋白不高。 类风湿因子和自身抗体：阴性。 伴有滑膜炎者：可出现C反应蛋白和血沉轻度升高。,(
7、二)影像学检查 X线片表现： 受累非对称性关节间隙狭窄、软骨下骨质硬化及囊性变、关节边缘骨赘形成、关节内游离体，严重者可见关节面萎陷、变形和半脱位 。,CT： 可显示X线检查不能显示的一些关节重叠结构。 MRI： 可显示早期软骨病变及半月板、韧带等关节结构的异常，有利于OA的早期诊断。,膝关节OA：X线平片,髋关节OA： X线平片,手关节OA,退变指间关节冠状面照片： 紧密排列的波状骨性轮廓，近侧指骨骨赘（箭示）恰好与相邻指骨的凹陷相匹配，产生关节面的指状突起。,手关节OA,远、近端指间关节受累：可见并行指状突起的骨表面、关节囊骨赘、软骨下硬化及指骨内外侧半脱位导致的折线样外观。,手关节OA,
8、近端指间关节、 远端指间关节、 掌指关节、 拇指指间关节 均受累。,四、诊 断,多采用美国风湿病学会1995年修订的诊断标准。 一般只把具有临床症状的病人才诊断为OA，仅有影像学改变而无症状者，通常称为影像学OA。 不同关节的OA有不同的诊断标准。,表12-1 手关节OA诊断标准（临床标准）,1.近1个月大多数时间有手关节疼痛、发酸、发僵 2.10个指间关节中，骨性膨大关节2个； 3.掌指关节肿胀2个； 4.远端指间关节骨性膨大2个； 5.10个指定关节中有1个或1个以上畸形。 满足1+2+3+4条或1+2+3+5条，可诊断为手关节OA。 注：10个指间关节含双侧第2、3指远端指间关节及近端指
9、间关节，和双侧第1腕掌关节。,表12-2 膝关节OA诊断标准,临床标准 1.近1个月大多数时间有膝痛；2.关节活动时有骨响声； 3.晨僵30分钟；4.年龄38岁；5.膝检查有骨性肥大。满足1+2+3+4条或1+2+5条或1+4+5者， 可诊断为膝关节OA。 临床及放射学标准 1.近1个月大多数时间有膝痛； 2.X线片示关节边缘骨赘；3.关节液检查符合骨关节炎； 4.年龄40岁； 5.晨僵30分钟； 6.有骨摩擦声。 满足1+2条或1+356条或1+4+5+6条者，可诊断膝关节OA。,表12-3 髋关节OA的诊断标准,临床及放射学标准 1.近1个月大多数时间有髋痛 2.血沉20毫米/小时3.X线
10、片股骨和/或髋臼有骨赘4.X线片髋关节间隙狭窄满足1+2+3条或1+2+4条或1+3+4条者，可诊断髋关节OA,第三节 康复评定,一、疼痛评定： 采用视觉模拟评分指数（visual analogous score or scale,VAS） 结果判断：0-3 轻度疼痛4-7 中度疼痛8-10 重度疼痛,二、肢体围度和关节周径的测量 主要了解患肢和患病关节周围的肌肉有无萎缩，患病关节有无肿胀或膨大,三、肌力评定(一)膝关节OA 股四头肌、腘绳肌肌力(二)髋关节OA 髋屈、伸肌群肌力 髋内收、外展肌群肌力 髋内外旋肌群肌力,(三)手关节OA 掌指关节、近端指间关节、远端指间关节屈伸有关肌肉的肌力
11、手指内收外展肌肉肌力 握力测定 (四)脊柱关节OA 主要检测颈椎和腰椎屈伸活动有关肌群肌力,四、关节活动度测量： 评定目的： 在于了解受累关节的关节活动受限程度，进而判断是否对日常生活活动产生影响。,表12-4 各关节活动度不严重影响日常生活活动最低范围,五、手功能评定 六、下肢功能评定 Harris髋关节功能评定标准 HSS膝关节评定系统 Maryland足功能评分标准,七、日常生活活动（activity of daily living,ADL）能力评定 关节功能障碍对ADL影响的评定 Stewart躯体活动能力评定,表12-5 关节功能障碍对日常生活影响的评定,表12-6 躯体活动能力评定
12、,躯体活动能力评定方法：,1.按项目编号从1开始评定。 2.如l、2等项能完成，以上各项理应能完成，则不必再逐项进行。 3.评定时对每项均应用“能”，“能、但慢”和“不能”三种回答。 4.根据患者用“能”回答的项目，判定其躯体活动能力处于何种水平。,八、生活质量评定 可用Meenan关节影响测定量表(the arthritis impact measurement scale,AIMS)来评定。,表12-7 关节炎影响测定量表,续表,续表,续表,续表,AIMS评定方法,1.将每大项中的小问题由下向上逐题让患者回答，在用“否”回答的问题中，分数最高的一题即为该项评分。 2.将项分数相加得总分，总
13、分越高，表示关节炎对患者的影响越重，患者的生活质量越差。,第四节 康复治疗,一、康复治疗的目标 减轻或消除关节疼痛 保护关节，减轻受累关节的负荷 恢复关节功能，改善关节活动范围、增强肌力和全身耐力 改善步态和步行能力 改善日常生活活动能力，提高生活质量,二、康复治疗措施和方法,(一)减轻关节负荷，调整和限制活动量 适当卧床休息 减少每日活动量 避免跑、跳等剧烈活动形式 避免持续屈膝作业 减少每次步行的距离和时间,(二)物理因子治疗 温热疗法 高频电疗法 中、低频电疗法 超声波疗法 经皮电神经刺激(TENS) 电磁疗法 体外震波技术,(三)运动疗法（通常在关节疼痛经药物、物理因子等治疗减轻或缓解
14、后进行）1.常见的运动疗法的形式 主动运动 助力运动 抗阻运动 伸展运动 全身性耐力运动 被动运动,2.采用运动疗法应遵循的原则,因人而异 主动运动为主、被动运动为辅 循序渐进 持之以恒 舒适、无痛 局部运动与全身运动相结合 避免过度运动,(四)关节松动技术 急性期关节肿胀、疼痛明显时：采用、级手法。 慢性期伴有关节僵硬和关节周围组织粘连、挛缩时：采用、级手法。,(五)按摩、针灸 具有活血通络，消炎止痛的作用，其中针灸缓解OA疼痛的效果较为明显。,(六)辅助具的使用 矫形器：软式膝矫形器、软式脊柱矫形器、踝-足矫形器 助行器：手杖/拐杖/步行器、轮椅 生活自助具,生活自助具,长 柄 取 物 器
15、,穿袜、穿鞋或 穿衣自助具,Stirex剪刀（自动撑开性剪刀）、 纽扣钩、卫生间握纸器,升降和转移病人的装置（向浴缸转移）,小的可推起 座位有助于 髋关节OA和 膝关节OA病人 从椅子上 站起。,(七)药物治疗1.非特异性药物 镇痛药：对乙酰氨基酚 、曲马多,非甾体类消炎药(NSAIDs)： 布洛芬、萘普生、双氯芬酸钠、奥沙普嗪、萘丁美酮、美洛昔康、昔布类（塞来昔布、罗非昔布等）等 甾体类消炎药 ： 仅用于关节腔内注射治疗,2.特异性药物 硫酸氨基葡萄糖 透明质酸 ：主要用于关节腔内注射 硫酸软骨素,3.中药：强调辩证论治 葛根汤 独活寄生汤 左归丸 右归丸 身痛逐瘀汤,(八)手术治疗 关节清
16、理术 截骨矫形术 关节切除术 关节融合术 关节成形术 软组织移植 软骨移植,(九)心理治疗 针对OA患者存在的抑郁、焦虑状态进行心理辅导和心理支持疗法，有助于预防和控制疼痛及关节活动障碍。,(十)健康教育 目标： 减轻焦虑、加强治疗方面的合作及增强关节功能和自我形象的行为转变。,主题： 骨关节炎的自然病程及其对运动、心理、工作和休闲活动方面影响，使患者了解本病绝大多数预后良好，消除其思想负担。,告知患者，在关节肿痛明显时，应调整和限制活动量，减轻关节负荷，避免各种使OA病情加重的不利因素，调整生活方式。,了解OA的治疗原则、药物的用法和不良反应。 熟悉辅助具（助行器、自助具和矫形器）的使用方法。,运动及生活指导： 如减少每日运动总量，避免举重物，正确使用受累关节，天气寒冷时注意保暖等，将有助于其改善症状，控制疾病进展，更好地维持关节的正常功能等。,了解家庭和社会的支持在OA患者康复中所起的积极作用。,谢 谢！,
