1、,蛋白质-热能营养障碍浙江大学医学院附属儿童医院,一、概念与现状,营养不良概念,长期来人们往往只把营养缺乏看作营养不良。 现认为由于营养失衡或营养过度产生的肥胖亦属营养不良。 世界卫生组织已明确肥胖是一种疾病。 营养 不 良（Malnutrition）： 营养缺乏（Undernutrition）：热能、蛋白质及微量营养素缺乏。 营养失衡（Overnutrition）：肥胖,肥胖（Obesity）：1995年全国学生体质健康调查：10年间718岁男生超重从2.75%上升到8.65%，女生从3.28%上升到7.18%，13岁时达16.2%。913岁是儿童及青少年超重和肥胖发生的高峰期。肥胖的儿童有
2、40%成年 后肥胖，而1520%肥胖成年的儿童时期是超重或肥胖的。,蛋白质-热能营养不良（Protein-Energy Malnutrition)是世界上儿童最常见的营养缺乏性疾病之一。多见于3岁以下婴幼儿。临床上以能量缺乏为主兼有蛋白质缺乏者，多表现为消瘦型，以蛋白质缺乏而能量的摄入接近正常者，主要表现为营养不良性水肿（浮肿型）。,儿童营养不良不仅影响了儿童体质，而且影响其生存年龄和生存质量，同时也影响了认知能力和智力发育，特别是2岁以下儿童。,全球儿童营养不良的现状,全球5岁以下儿童有1.68亿患热能-蛋白质缺乏，占此年龄组儿童的27%，而亚洲（主要在南亚）就占70%。,1995年发展中国
3、家5岁以下儿童死亡（1160万）构成,疟疾5%麻疹7%其它32%营养不良54% 腹泻19%围产18% 急性呼吸道感染19%,中国儿童营养不良的现状从整体上讲，以往长期困扰我们的热能和蛋白质缺乏问题已基本解决。中国儿童营养缺乏的主要问题是微量营养素（微量元素和维生素）缺乏。国际上把微量营养素缺乏称为潜在饥饿（Hidden Hunger）以提示其严重性。,表1 1998年85个贫困县5岁以下儿童营养不良患病率（%）男 性 女 性 合 计类型 中重度 重 度 中重度 重 度 中重度 重 度调查数 人数 患病率 人数 患病率 调查数 人数 患病率 人数 患病率 调查数 人数 患病率 人数 患病率体重低
4、下13257 3882 28.2 1073 8.0 11302 3095 27.4 820 7.3 24777 6977 28.2 1893 7.6发育迟缓13060 6158 47.2 3065 23.5 10982 5024 45.7 2446 22.3 24042 11182 46.5 5511 22.9消 瘦 13118 957 7.3 240 1.8 11038 785 7.1 238 2.2 24269 1742 7.2 591 2.4我国儿童PEM的发生率低于东南亚一些国家，但在个别地区仍在25%以上。,浙江省儿童营养不良的现状,根据1995年的调查，本省04岁儿童轻度营养不良发
5、生率为5.52%，中度为4.83%，重度为0.69%。,二、病因,（一）长期摄入不足所致常见于母乳不足而未及时添加辅食的小儿。或长期以淀粉喂养的儿童（如米糊、荷花糕等）蛋白质供给不足所致。（二）消化吸收障碍常由于消化系统疾患所致（如唇、腭裂、幽门梗阻、慢性腹泻、过敏性肠炎、乳糖不耐受症等）。可影响儿童营养素的吸收。,（三）营养需要量增多见于生长发育迅速而未及时给予补充的儿童。常因需要量大而造成相对缺乏。（四）消耗过多糖尿病、恶性肿瘤、甲亢、大量蛋白尿、发热性疾病等均可导致营养素消耗过多而引起营养不良。,三、病理生理,（一）新陈代谢异常1 蛋白质：蛋白质摄入减少导致体内蛋白质水平下降。 当血清蛋
6、白40g/L ，白蛋白20 g/L时可发生低蛋白性水肿。2 脂肪：脂肪动员消耗后引起血清胆固醇降低。 由于脂肪在肝内代谢，因此可造成肝脏的脂肪变性（脂肪肝）。3 碳水化合物：食物摄入不足、消耗过多引起血糖下降。严重时可致死。,4 水盐代谢：大量脂肪消耗 ，导致 细胞外液容量增加，而低蛋白血症加剧浮肿；细胞外液一般呈低渗状态，易出现低渗性脱水、低钾血症、低钙血症、低血镁、酸中毒 和锌缺乏。5 体温调节：由于热能摄入不足、散热快、血糖低、氧耗多等，易发生体温低。,（二）各系统功能低下1 消化系统消化液、酶的量及活性降低、蠕动减弱、菌群失调，易消化功能低下、腹泻。2 循环系统心脏收缩力减弱、心博量下
7、降、血压偏低、脉细弱。3 泌尿系统肾小管重吸收功能低下，尿量增多、比重下降。,4 神经系统精神抑制、表情淡漠、反应迟钝、记忆力下降、条件反射难以建立。5 免疫系统特异性及非特异性免疫功能均低下。IgG、IgA低下。易继发各种感染。,四、临 床 表 现,体重不增是最先出现的症状，继之体重下降，病程久者，身高也低于正常。皮下脂肪逐步减少或消失。消减的顺序，首先是腹部，其次为躯干、臀、四肢、最后为面颊部。在营养不良早期，若仅看面部而不作全身检查，则不易发现消瘦。,随 病情进展，上述症状逐渐加重。体重明显减轻，皮下脂肪消失，额部出现皱纹如老人状，身高明显低于同龄儿。皮肤干燥无弹性，肌肉萎缩，精神萎糜，
8、反应差等。,五、并发症,1 营养性贫血临床上以小细胞性贫血为常见。主要与营养不良所致铁、叶酸、维生素B12、蛋白质等营养素缺乏有关。2 各种维生素缺乏 最常见是维生素A缺乏。3 感染由于免疫功能低下导致各种感染的发生。4 自发性低血糖常是儿童死亡的原因。,六、诊 断,病史中有长期喂养不当，摄入热能不足，和或慢性疾病史； 临床上有体重下降、皮下脂肪减少，全身各系统功能紊乱及其它营养素缺乏的症状与体征； 胆固醇值降低，血钾、镁降低，各种维生素及矿物质缺乏等。,儿童营养不良诊断 标准的演变,1.严重型的蛋白质-能量营养不良的评分方法（Mclaren，于1967年）: 体征： 评分： 浮肿 3皮损 2
9、浮肿+皮损 6头发改变 1肝肿大 1 血浆白蛋白（或总血浆蛋白）g/dl1.00 （3.25） 71.001.49 （3.253.99） 61.501.99 （4.004.74） 52.002.49 （4.755.49） 42.502.99 （5.506.24） 33.003.49 （6.256.99） 2,2.Wellcome对PEM的分类（Wellcome Working Parfy，1970）:标准体重% 身高别体重 水肿 低体重 8060 小 营养性侏儒 60 小 消瘦 60 夸希奥科 8060 消瘦-夸希奥科 60 ,3.Gomez 分度：这种分度是以疾病的转归为依据的。度的体重为正
10、常均数的90%76%度的体重为正常均数的75%61%度的体重为正常均数的60%以下营养不良的分度和分型体重为正常 按身高的 生化改变 水肿 皮肤毛发% 体重 改变度 9076 稍低 度 7561 低 度: 消瘦 60 明显低 夸希奥科 60 低 消瘦-夸希奥科 60 明显低 ,4.Waterlow 营养不良的分度营养不良度数 身高别体重 年龄别体重（占标准体重的%） （占标准身高的%）0 90 951 8190 90952 7080 85893 70 85,5.国内制定的标准（1961年黑龙江省儿保会议上） 初生3岁 度 体重低于正常平均值15-25% 度 体重低于正常平均值25-40% 度
11、体重低于正常平均值40%以上 37岁 轻度 体重低于正常平均值15-30% 重度 体重低于正常平均值30%以上 714岁 轻度 体重低于正常平均值20-30% 重度 体重低于正常平均值30%以上,6.WHO推荐的诊断标准（人体测量法）体重低下（Underweight）：其体重低于同年龄、同性别参照人群值的均数减2个标准差，但高于或等于均数减3个标准差者为中度，低于均数减3个标准差为重度，此指标主要反映患儿有慢性或急性营养不良。,生长迟缓（Stunting）：其身长低于同年龄、同性别参照人群值均数减2个标准差，但高于或等于均数减3个标准差为中度，低于均数减3个标准差为重度。此指标主要反映过去或长
12、期慢性营养不良。,消瘦（Wasting）：其体重低于同性别、同身高参照人群值的均数减2个标准差，但高于或等于均数减3个标准差为中度，低于均数减3个标准差为重度。此指标主要反映近期、急性营养不良。,采用人体测量方法评价儿童营养状况时结论应谨慎。因人体测量评价儿童营养状况常是粗略的评价，并不能代表机体功能的测定，应结合临床表现、膳食调查、以及实验室检查结果综合判断，避免仅以个人身体形态的大小来评价个体的营养状况。还应考虑其它因素，如遗传、内分泌、代谢等。,亚临床营养素缺乏，是指由于摄入不足导致的各种营养素的轻微缺乏，其特点是无典型临床表现，但实际上，体内总体水平已经低下，血液或组织液测定处于正常低
13、值，或略低于正常水平，且为时不长。,七、治 疗,1、去除病因加强护理，注意保暖，加强皮肤和口腔卫生。 2、根据病情轻重，调整饮食。病情越重，消化耐受能力越弱，补充营养的过程应越慢。 否则易引起消化不良，呕吐，腹泻等。（能量供给从小剂量开始逐渐增加、食物选择时注意蛋白质不可增加过快过高。）,3、药物疗法：对于严重的营养不良可以用苯丙酸诺龙促进蛋白质合成。补充维生素制剂及消化酶。 4、积极治疗合并症和并发症：如腹泻脱水、电解质紊乱、酸中毒、继发感染、贫血及各种维生素缺乏等。,八、预 防,合理喂养：首先要鼓励母乳喂养及时添加辅食。 疾病防治：对患有先天畸形如唇裂、腭裂及幽门狭窄等，必须及时予以适当治
14、疗。 合理安排生活制度，保证小儿有充足的睡眠，饮食定时，纠正不良卫生习惯，养成不挑食、偏食的良好饮食习惯。 加强体格锻炼，增强体质、提高免疫能力、预防各种感染。,维生素D缺乏性佝偻病,浙江大学医学院附属儿童医院 赵正言,一、概 念,维生素D缺乏性佝偻病是由于儿童体内维生素D不足致使钙、磷代谢失常的一种慢性营养性疾病。 以正在生长的骨骺端软骨板不能正常钙化、造成骨骺病变为其特征。,二、维生素D的生理功能,维生素D是一组具有生物活性的脂溶性类固醇衍生物（维生素D2和维生素D3） 维生素D2存在于植物中；维生素D3是由人体或动物皮肤中的7-脱氢胆固醇经日光中紫外线的化学作用转变而来 维生素D2和维生
15、素D3在体内无生物活性，须经过2次羟化作用才能发挥生物效应。（肝脏、肾脏）,维生素D的代谢过程,首先经肝细胞微粒体和线粒体中25-羟化酶作用生成25羟维生素D（ 25-OHD ） 。 这是维生素D在人体血循环中的主要形式。常作为评价个体维生素D营养状况的检测指标。 25-OHD活性较弱，须 在近端肾小管上皮细胞的线粒中的1-羟化酶的作用下生成 1- 25 （OH）2 D3。,生成1- 25 （OH）2D3的影响因素,1、甲状旁腺素（PTH）2. 血钙、磷水平：低钙可刺激PTH分泌增加，从而可以间接促进1- 25 （OH）2 D3的合成以提高血钙水平；低磷可以直接增高血浆1- 25 （OH）2
16、D3。3. 1- 25 （OH）2D3自身：过高时可以通过负反馈机制减慢1-a羟化过程。4.其它：生长激素、胰岛素、雌激素等均有促进1- 25 （OH）2 D3的作用。,1- 25 （OH）2D3的生理作用,1- 25 （OH）2D3促进小肠粘膜细胞合成钙结合蛋白（CaBP)，以增加肠道对钙的吸收。 促进成骨细胞的增殖和碱性磷酸酶的合成，促进骨钙素的合成、与羟磷灰石分子牢固结合构成骨实质。 促进间叶细胞向成熟破骨细胞分化，从而发挥其骨质重吸收的作用。 增加肾小管对钙、磷的重吸收，减少尿磷排出、提高血磷浓度，有利于骨的钙化作用。 还参与多种细胞的增殖、分化和免疫功能的调控过程。,PTH的作用,对
17、骨的作用： 可以促进1-a羟化过程、增加1- 25 （OH）2 D3的合成。 对肾的作用：作用于肾小球，促进钙的回吸收。抑制肾小管对磷的重吸收，使尿磷增加。 对肠的作用：促进肠钙的吸收。 与1- 25 （OH）2 D3起拮抗作用。,降钙素的作用,降钙素来源于甲状旁腺、胸腺、甲状腺滤泡旁细胞。 主要作用为抑制骨盐溶解，使钙含量降低 抑制肾近曲小管对磷的重吸收。,三、 病 因,(一)、日照不足：皮肤内7-脱氢胆固醇经波长为 296-310nm的紫外线照射可以转化为内源性维生素D3。若日照不足或在冬季紫外线较弱，容易导致维生素D缺乏。(二)、天然食物中含量不足（乳类中甚少）若不及时补充维生素D，也易
18、导致佝偻病。(三)、生长过速（早产、多胎、发育迅速者等由于需要量大，若不及时补充易导致佝偻病）,(四)、疾病因素（胃肠道、肝、肾疾病、腹泻、胆道闭锁等可影响维生素D羟化过程，导致生成量不足而引起佝偻病的发生。）(五)、药物因素（抗惊厥药物如苯巴比妥、苯妥英钠可提高肝细胞微粒体氧化酶系统的活性，使维生素D和25 （OH） D 加速分解为无活性的代谢产物；糖皮质激素影响维生素D对钙的转运。）,四、发病机理,维生素D缺乏肠道吸收钙、磷减少 血 钙降低 甲状旁腺肾小管重吸 PTH分泌增加 PTH分泌不足 收磷减少破骨作用加强 血钙不能恢复正常低血磷 骨重吸收增加 手足抽搐症钙磷乘积降低 血钙正常或偏低
19、骨样组织堆积 佝偻病,五 、病理,正常骨的发育,骨的生长有两种方式：1、软骨成骨：在长骨端进行，使骨变长。2、膜性成骨：在骨干皮质和扁平骨进行，使骨变粗。 长骨生长主要在骨骺软骨中进行。骨质钙化的最主要条件是骨样组织周围钙磷的正常浓度，如钙磷乘积不足则发生佝偻病。,维生素D缺乏性佝偻病病理改变主要是由于细胞外液中钙、磷浓度不足（即钙磷乘积40），骨钙化过程受阻，以骨质软化、骨样组织堆积和骨发育障碍为主。 严重时会形成侏儒状态。,六、临床表现,（一）初期：又称活动早期 主要是神经兴奋性增高。 多见于6个月以内，特别是3个月内的小婴儿 。 常出现易激惹、烦躁不安、夜惊、夜哭、多汗等,（二）激期：又
20、称活动期具有典型的骨骼表现和血生化改变。1、骨骼的病变：根据年龄不同表现不一。 头部：早期可见颅骨软化，随着病情的发展在78个月时可出现方颅、鞍形颅、十字颅等 胸部：肋串珠、鸡胸、漏斗胸、“哈氏沟”等。多见于1岁左右的儿童。 四肢：典型的佝偻病患儿可见“手镯、脚镯”“X”形腿、“O”形腿。多见于会走路的小儿。,2、运动功能：重症患儿运动功能会受到影响。如坐、站、走、跑等迟缓。3、大脑功能：患儿表情淡漠、语言发育迟缓。,（三）恢复期：临床症状和体征逐渐减轻。血清磷先回升，继之血钙也回升。AKP 1-2个月恢复，骨骺X线 2-3个月好转。（四）后遗症期：多见于2岁以后的儿童。无临床症状，血生化正常
21、。仅遗留骨骼不同程度的畸形。轻-中度患儿经治疗后很少留有骨骼畸形。,七、诊断与鉴别诊断,根据病史、临床表现、血生化、骨骼X线检查诊断。血清生化：早期：25-（OH）D降低，低于8 ug/ml可诊断（正常为25-125nmol/ L或10-50ug/ml)；血磷降低（正常1.3 1.9 mmol/L）；血钙降低（正常2.22.7 mmol/ L）；钙磷乘积降低（正常40）；碱性磷酸酶（AKP）增高（正常1530金氏单位）。,X 片 表 现,常规摄片部位为手腕。 长骨干骺端活动初期最早的变化是临时钙化带模糊、变薄、略凹，骨皮质变薄、骨小梁稀疏。 活动期干骺端临时钙化带模糊或消失，呈毛刷状，杯口样改
22、变，骨骺软骨明显增宽，骨骺与干骺端距离加大。 恢复期临时钙化带重新出现，逐渐致密并增宽，骨质密度增浓。,鉴别诊断,1、先天性甲状腺功能低下 2、软骨营养不良 3、其他（家族性低磷血症、D依赖性佝偻病、远端肾小管性酸中毒、肝脏疾病等）,（1）家族性低磷血症本病多为X连锁遗传病，亦可为常染色体隐性遗传，也有散发病例。佝偻病症状多发生于1岁以后，在2-3岁后仍有活动性佝偻病表现。血钙多正常，血磷明显降低，尿磷增加。对用常规维生素D治疗无效的患儿应与本病鉴别。,（2）远端肾小管酸中毒为远曲小管泌氢不足，从尿中丢失大量钠、钾、钙，继发甲状旁腺功能亢进，骨骼脱钙，出现佝偻病症状。患儿骨骼畸形显著，身材矮小
23、，有代谢性酸中毒，多尿，碱性尿，除低血钙、低血磷之外，血钾也低，血氯增高，并常有低钾症状。,（3）维生素D依赖性佝偻病为常染色体隐性遗传，分为两型：型为肾脏 1-羟化酶缺陷，使25-（OH）D转变为1，25 -（OH）2D3 的过程发生障碍，血中25-（OH）D浓度增高；型为靶器官1，25 -（OH）2D3 受体缺陷，血中1，25 -（OH）2D3 浓度增高。两型均表现为重症佝偻病，血清钙、磷显著降低，碱性磷酸酶明显升高，并继发甲状旁腺功能亢进。 型患儿还可有高氨基酸尿症， 型患儿的一个重要特征为脱发。,八、治 疗,（一）目的：控制病情活动、防止骨骼畸形。 （二）方法： 1、口服维生素D：50
24、-100 ug（2000-4000IU）或1.25-（OH）D3（罗钙全）0.5-2.0 ug ,情况改善后2-4周改为预防量。 2、肌注：VitD3 20-30万IU ，一个月后复查。2-3个月后改口服。,恢复期的治疗：在夏秋季多晒太阳，冬季出生的小儿应添加维生素D制剂，以防佝偻病。 对于已进行正规治疗而无明显效果的患者应注意与维生素D依赖性佝偻病鉴别。 对已有严重骨骼畸形的患儿可考虑进行手术治疗。,九、预 防,应从围产期开始，以1岁内儿童为重点， 作到“抓早、抓小、抓彻底”。 胎儿期的预防：鼓励孕妇经常到户外活动。给予富含维生素D的食物。 新生儿期：母乳喂养；尽早户外活动。 早产儿生后2周
25、、足月儿1月补充维生素D制剂。 婴幼儿的预防：母乳喂养、及时添加辅食。 加强户外活动。补充维生素D制剂。,维生素D缺乏性手足抽搐症,一、病 因,1、应用维生素D治疗佝偻病时使钙沉积于骨骼，但肠道吸收钙相对不足造成血钙降低。 2、极低出生体重的早产儿由于母体的储存不足，易致低钙血症。 3、人工喂养儿长期以含磷过高的奶制品喂养会导致高磷、低钙血症。 4、长期腹泻或患有能影响钙、维生素D吸收的疾病易致手足抽搐症。,二、发病机制,维生素D缺乏血钙下降甲状旁腺分泌不足血钙不能恢复正常手足抽搐,三、 临床表现,本病的主要表现为手足抽搐、喉痉挛、惊厥。部分患儿有程度不等的佝偻病活动期的表现。,（一）、隐匿型
26、 没有典型的发作症状，血钙浓度为1.75 1.88 mmol/L。可有以下体征：1 Chvostek 征:以手指尖或叩诊锤轻击患儿颧骨与口角间的面颊部可引起眼睑和口角的抽动为阳性。但在新生儿可出现假阳性。2 腓反射：以叩诊锤骤击膝下外侧腓神经处可引起足向外侧收缩为阳性。3 Trousseau征：用血压计袖带包裹上臂，使血压维持在收缩压与舒张压之间，5分钟之内该手出现痉挛为阳性。,（二）典型发作当血钙1.75 mmol/L可出现手足抽搐、喉痉挛或惊厥。以无热惊厥最多见。 惊厥：四肢突然发生抽动，两眼上窜，面肌颤动，神志不清。发作时间数秒数分钟不等。一般不发热。 手足抽搐：见于较大幼儿。表现为突发
27、手足强直痉挛，双手腕部屈曲，手指伸直，拇指内收掌心。足部踝关节伸直，足趾同时向下弯曲。 喉痉挛：婴儿多见。喉部肌肉及声门痉挛，呼吸困难，严重者因窒息而死亡。,四、诊断,1、婴幼儿突发无热惊厥、且反复发作、发作后神志清楚、无神经系统体征。2、总血钙浓度 1.751.88 mmol/L ，离子钙浓度 1.0 mmol/L,五、鉴别诊断,（一）、与其它无热惊厥鉴别 1 低血糖症 2 低镁血症 3 婴儿痉挛症于1岁以内起病，呈突然发作，头及躯干、上肢均屈曲，手握拳，下肢弯曲至腹部，伴点头状抽搐和意识障碍，发作数秒至数10秒后自停；常伴智力异常，脑电图有高幅异常节律。,4 原发性甲状旁腺功能减退症表现为
28、间歇性惊厥或手足抽搐，间隔几天或数周发作1次；血磷升高，血钙降低，碱性磷酸酶正常或稍低；颅骨X线可见基底节钙化灶。 （二）、中枢神经系统感染（脑炎、脑膜炎、脑脓肿等）,（三）、喉痉挛者须与急性喉炎鉴别。后者常伴有上呼吸道感染症状，以吸气困难为主要表现。无低钙血症，钙剂治疗无效。,六、治 疗,（一）、对症处理由于婴幼儿手足抽搐症可以表现为惊厥、喉痉挛，能引起儿童死亡，因此需要紧急处理。1、吸氧2、止惊：10%的水合氯醛灌肠或用安定 0.10.3mg/Kg/次肌注或静注。,（二）、对因处理1、钙剂治疗10%的葡萄糖酸钙510ml+1025%葡萄糖液1020ml 缓慢静注。 症状改善后可改为口服钙剂。2、维生素D治疗在症状控制后加用维生素D剂治疗。,七、预防,预防原则与维生素D缺乏性佝偻病相同。,谢 谢,
