1、注册安全工程师（安全生产事故案例分析）模拟试卷 4 及答案与解析一、案例分析题（客观题）1 某年某月某日，某镇煤矿发生瓦斯爆炸事故，事故死亡 29 人。该煤矿上年产量 3 万吨，税利 60 万元；企业上年平均职工人数是 105 人，工作日数是 300 天，这次事故因人身伤亡所支出的费用是 640 万元，善后处理费用是130 万元，财产损失价值达 280 万元，停产、减产损失价值 20 万元，资源损失价值 30 万元。1 这起事故的工作损失价值是( )万元。（A）11.4（B） 55.2（C） 331.4（D）1100（E）17402 这次事故造成的直接经济损失是( )万元。（A）1050（B）
2、 1100 （C） 1740 （D）2000（E）26403 这次事故造成的间接经济损失是( )万元。（A）30（B） 50（C） 55.2（D）331.4（E）381.44 如果该煤矿上年全年的经济损失是 25.6 万元，则该煤矿上年的千人经济损失率是( )。（A）0.24（B） 13.6（C） 24.4（D）243.8（E）381.45 如果该煤矿上年全年的总产值是 900 万元，则该煤矿上年的百万元产值的经济损失率是( ) 。（A）2.84（B） 13.6（C） 984（D）331.4（E）10506 该煤矿雇工在安全生产方面享有的权利有( )。（A）有权了解其作业场所和工作岗位存在的危
3、险因素、防范措施及事故应急措施（B）有权拒绝违章指挥（C）发现直接危及人身安全的紧急情况时，有权停止工作撤离作业场所（D）因安全事故受到伤害的从业人员，除依法享有工伤保险外，尚有获得赔偿的权利（E）有权拒绝矿方的强令冒险作业7 该煤矿雇工在安全生产方面应尽的义务是( )。（A）应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程（B）应当服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品（C）接受安全生产教育和培训（D）发现事故隐患或者其他不安全因素，立即报告（E）当工友遇到危险时，有无条件施救的义务8 该煤矿负责人在事故发生后，应做的工作是( )。（A）立即上报有关部门（B）组织人员抢救伤员，减少事故损失（C）
4、和伤者及死者家属订立赔偿协议，减轻其承担的责任（D）为防止死亡矿工家属的追讨，可以躲避起来（E）立即转移账户上的资金二、案例分析题（主观题）9 199年 月 日 16 时左右，某公司甲酸合成装置因故障全系统停车进行检修，合成反应器甲醇喷管坏，需进合成反应器内进行维修。月日上午 8 时左右，打开合成反应器下部两个人孔进行通风，并从上部人孔加水进行冲洗。下午 17 时左右，应公司安全处要求打开最上部人孔进行通风。17 时 15 分左右，安全处有关人员用可燃气体及氧气测定仪测定可燃气体不合格。此后，在 17 时 15 分19 时 45 分左右的一段时间内，每隔 15min 测定一次，19 时 45
5、分左右经测定，氧气：21%；可燃气体爆炸极限百分比为： 12%18%。安全人员认为合格，随后签发“进罐人塔证”，并注明要佩戴长管呼吸器。 20 时左右，乙公司 2 名架子工进入器内进行扎架子作业，甲公司 2 名操作工及乙公司 1 名临时工在器外进行监护。由于不方便，2名架子工未戴呼吸器。大约 13min 后，塔内传出求救声，监护人员及现场 6 名检修人员情急之下未戴呼吸器进塔救人，先后中毒，有 7 人勉强爬出。最后甲公司经理及合成工段工段长戴上呼吸器将塔内 4 人救出，立即进行现场急救并及时送往医院进行的抢救，此时大约是 20 时 40 分左右。乙公司 1 名临时工经抢救无效后死亡，其余人员脱
6、离危险。根据以上内容回答下列问题。1该合成反应器存在哪些事故隐患?2当合成反应器内人员呼救，监护人员及现场 6 名检修人员未戴呼吸器进塔救人说明了什么? 应急培训与演习的基本任务是什么 ?3试分析此次事故的经验教训。10 日本某修造船厂发生一起火灾事故。该厂修船船坞几天前有一艘外国船籍的油船(约 9 万吨)人坞，更换侧罐的外板和中央罐的船底外板。事故发生当天，准备更换其中的左弦 3 号侧罐(长约 40m、宽约 10m、高约 20m)的外板。上午在罐内装配脚手架，然后由 10 个人开始对罐内施工部分进行清扫，把堆积在外板更换部分的休息室上的残泥用锹、钩刮铲装在容器里，吊到船底。下午在清扫的同时，
7、又有 6 人开始外板打眼和切割，用气焊在外板上开大致等间隔的换气孔，同时进行休息室和外板接头的切割，气体(乙炔和氧气)是从甲板上的气体转撤器通过软管输入的。作业时已预先在罐底灌上水，并且是在除完泥渣的地方进行的。但是开始打眼和切割约 1h 后，油罐内发生火灾，从事该项作业的 6 人和清除泥渣的 1 人向油罐外躲避，其中 6 人行动较慢，在升降梯等处被烧死或吸入一氧化碳中毒死亡。经调查分析，事故原因如下：油罐上部气割或切割的火星引着下部休息室残留的泥渣，又引起其他处残留的泥渣燃烧。罐底的水量少，刮落的泥渣没有完全被水盖住，从而引燃船底泥渣，这也是使火灾扩大的原因。该造船厂每天定时测定作业场所可燃
8、气体浓度及氧气浓度，根据测定结果的规定场所标明是否可以进行烟火作业，对该船 3 号侧罐内的作业，清扫组和焊接组之间预先也商议了计划。明火作业时，对有无形成爆炸性混合气体充分注意到了，但对泥渣这一可燃性物质，对它的易燃程度、应除去的量、残存泥渣的分布状态和使用明火场所的相互位置关系等则没有从安全角度出发给予足够的考虑。油罐维修作业中，泥渣的存在不论在安全方面还是在劳动卫生方面，都是应经常充分考虑的事项。像这种气割火花引起泥渣着火，初期灭火失败导致火灾的事例时有发生。这类事故有时是发生在油罐内，因此不易躲避，换气也困难，往往造成重大人身事故，为了作业安全，必须事前进行慎重的研究。这次事故存在的问题
9、是：(1)罐底部盛水不足；(2)消防水管虽然拉进罐内，但负责使用的人着火时不在场，未能有效地利用；(3)带进罐内的灭火器不够用。为了防止同类事故的发生，须采取的措施是：(1)明确清除泥渣的判断标准和确立按该标准建立的现场检查体制；(2)规定相应的烟火作业限制(包括禁止) ；(3)调整作业间的联系；(4)推行以作业指挥人员为中心的安全作业；(5)确保避难通路、避难口通畅和按需要设置、装备报警器；(6)配备一定数量合适的消防设备和掌握使用方法。根据以上内容回答下列问题。1进入设备内作业的危险因素是什么?2进入设备内工作应作好哪些方面的安全防护?3进入设备内动火工作应注意什么?4对于未知的危险因素辨
10、识，可以采用什么方法进行分析辨别?11 事故经过：2003 年 4 月 17 日 19 时 30 分左右，某公司某厂板金组季节工李某在 63 吨气动冲床上进行 GE 柜外箱本体冲孔加工时，因左手进入模具取料造成左手食指、中指、无名指及小指指尖被模具压伤的重伤事故。为使相关单位从中吸取教训，现将事故情况通报如下：(一)伤者情况姓名：李某；性别：男；年龄：17 周岁；入厂时间：2003 年 4 月 14 日；该职工经过人厂三级安全教育，并经考核合格。(二)事故发生过程2003 年 4 月 17 日 18 时 30 分左右，板金组根据生产需要，安排 GE 柜生产的所有人员回厂加班。经工艺员确认后，1
11、9 时 15 分左右班组长安排王某当师傅(2003年 2 月 18 日入厂)，在 63 吨气动冲床上给李某等三名新工示范操作 GE 柜外箱本体冲孔工序，准备让其上岗操作。该外箱板材长 184 厘米，宽 78.5 厘米，操作时需要两人合力将板材送入模具并扶正，其中站在机台前方的一人踩脚踏开关，完成冲压之后将成型的板材取出放好，并取出冲孔落料，另外一人取出待加工的新板材。王某讲完操作程序和注意事项并示范操作后，看着李某和另外一名新工人配合作业操作十几块板料，就和另一名新工在旁边 80 吨冲床上配合作业。约寸 9 时 30 分左右，当李某伸左手入模取冲孔落料时，左手食指、中指、无名指和小指被突然下降
12、的上模压住，李某大叫一声，在旁边冲床作业的王某见状立即跑上前去将该冲床调至“点上”状态，让李某将左手拉出，发现左手的中指已从第二指节处压断，食指、中指、无名指也只有皮肉相连。在现场的见习组长郭某立即将伤者送至桂州医院，后转至小黄圃医院治疗。【问题】1. 该事故调查组成员应包括哪些部门?2该车间的见习组长应负何种事故责任?3按伤害程度分类，这起事故属何种事故类型?4按伤亡事故的性质分类，这起事故属何种事故类型?5导致这起事故的直接原因有哪些?6导致这起事故的间接原因有哪些?7试分析导致这起事故的深层原因。8这起事故违反哪些有关法律条文?9根据安全生产法提出初步处理建议。10应采取哪些措施预防同类
13、事故的再次发生? 12 事故经过：某乡办煤矿，设计年产量 3 万吨，实际年产量 6 万吨。立井开拓，中央边界式通风。该矿矿长和特种作业人员无证上岗，三违现象严重。没有班前会和交接班制度，井下作业任务和人员安排没有统一布置和记录。该矿井下物料及灭火器材存放混乱，一贯使用煤面和煤块封堵炮孔，用电缆明接头放炮的现象时有发生。该矿煤尘具有爆炸性。井下没有防尘洒水设施，也没有按照乡镇煤矿安全规程的规定采取防尘措施，造成井下煤尘积存。某年某月某日早 8 时 30 分停电后，使用柴油发电机向井下送电。由于电力不足，北翼工作面及南翼工作面轮流生产。14时班共下井 72 人。南翼工作面工人下井后，打眼放第一炮后
14、出煤。15 时 30 分左右开水泵，南翼停电，当时主扇和局扇风机都没有开启。17 时 30 分全矿来电，主扇和局扇仍没有开启。瓦斯检测员空班漏检。北翼工作面打眼后放第二炮时，工作面口两米处挂在背板上的 11 个电雷管拖地引脚线被拖动的电缆明接头引爆，引起瓦斯煤尘爆炸事故。此次事故共死亡 26 人，伤 10 人，直接经济损失 38 万元。【问题】1. 分析此起事故的直接原因。2分析此起事故的间接原因。3根据安全生产法提出初步处理建议。4提出防止同类事故发生的措施和建议。 13 事故经过：2000 年 9 月，沪东某造船厂(甲方)有限公司，隶属于中国船舶工业集团公司 (以下简称沪东厂)，与作为承接
15、方的上海某建筑工程公司(乙方，以下简称电建公司)、上海建设某工程技术研究中心(丙方，以下简称建设工程技术研究中心)、上海某科技发展有限公司(丁方) 签订 600 吨170 米龙门起重机结构吊装合同书。合同中规定，甲方负责提供设计图纸及参数、现场地形资料、当地气象资料。乙方负责吊装、安全、技术、质量等工作；配备和安装起重吊装所需的设备、工具(液压提升设备除外)；指挥、操作、实施起重机吊装全过程中的起重、装配、焊接等工作。丙方负责液压提升设备的配备、布置；操作、实施液压提升工作(注：液压同步提升技术是丙方的专利)。丁方负责与甲方协调，为乙方、丙方的施工提供便利条件等。2001 年 4 月，负责吊装
16、的电建公司通过一个叫陈某的包工头与上海大力神某工程有限公司(以下简称大力神公司)以包清工的承包方式签订劳务合同。该合同虽然以大力神公司名义签约，但实际上此项业务由陈某(非该公司雇员，也不具有法人资格)承包，陈某招用了 25 名现场操作工人参加吊装工程。2001 年 4 月 19 日，电建公司及大力神公司施工人员进入沪东厂开始进行龙门起重机结构吊装工程，至 6 月 16 日完成了刚性腿整体吊装竖立工作。2001 年 7 月 12 日，建设工程技术研究中心进行主梁预提升，通过 60%100%负荷分步加载测试后，确认主梁质量良好，塔架应力小于允许应力。2001 年 7 月 13 日，建设工程技术研究
17、中心将主梁提升离开地面，然后分阶段逐步提升，至 7 月 16 日 19 时，主梁被提升至 47.6 米高度。因此时主梁上小车与刚性腿内侧缆风绳相碰，阻碍了提升。电建公司施工现场指挥张某考虑天色已晚，决定停止作业，并给起重班长陈某留下书面工作安排，明确 17 日早上放松刚性腿内侧缆风绳，为建设工程技术研究中心 8 点正式提升主梁做好准备。2001 年 7 月 17 日早 7 时，施工人员按张某的布置，通过陆侧(远离黄浦江一侧)和江侧(靠近黄浦江一侧) 卷扬机先后调整刚性腿的两对内、外两侧缆风绳，现场测量员通过经纬仪监测刚性腿顶部的基准靶标志，并通过对讲机指挥两侧卷扬机操作工进行放缆作业(据陈述，
18、调整时，控制靶位标志内外允许摆动 20 毫米)。放缆时，先放松陆侧内缆风绳，当刚性腿出现外偏时，通过调松陆侧外缆风绳减小外侧拉力进行修偏，直至恢复至原状态。通过十余次放松及调整后，陆侧内缆风绳处于完全松弛状态。此后，又使用相同方法和相近的次数，将江侧内缆风绳放松调整为完全松弛状态。约 7 时 55 分，当地面人员正要通知上面工作人员推移江侧内缆风绳时，测量员发现基准标志逐渐外移，并逸出经纬仪观察范围，同时还有现场人员也发现刚性腿不断地在向外侧倾斜，直到刚性腿倾覆，主梁被拉动横向平移并坠落，另一端的塔架也随之倾倒。600 吨170 米龙门起重机结构主要由主梁、刚性腿。柔性腿和行走机构等组成。该机
19、的主要尺寸为轨距 170 米，主梁底面至轨面的高度为 77 米，主梁高度为 10.5米。主梁总长度为 186 米，含上、下小车后重约 3050 吨。正在建造的 600 吨170 米龙门起重机结构主梁分别利用由龙门起重机自身行走机构、刚性腿、主梁 17 号分段的总成(高 87 米，重 900 多吨，迎风面积 1300 平方米，由 4 根缆风绳固定。以下简称刚性腿)与自制塔架作为两个液压提升装置的承重支架，并采用同济大学的计算机控制液压千斤顶同步提升的工艺技术进行整体提升安装。事故造成 36 人死亡，2 人重伤，1 人轻伤。死亡人员中，电建公司 4 人，建设工程技术研究中心 9 人(其中有副教授
20、1 人，博士后 2 人，在职博士 1 人)，沪东厂 23人。事故造成经济损失约 1 亿元，其中直接经济损失 8000 多万元。【问题】1. 请对这起事故的性质和类型给予确定。2导致这起事故的直接原因、主要原因和重要原因是什么?3请你对这起事故提出处理建议。4预防同类事故发生的措施有哪些? 注册安全工程师（安全生产事故案例分析）模拟试卷 4 答案与解析一、案例分析题（客观题）1 【正确答案】 C2 【正确答案】 A3 【正确答案】 E4 【正确答案】 D5 【正确答案】 A6 【正确答案】 A,B,C,D,E7 【正确答案】 A,B,C,D8 【正确答案】 A,B二、案例分析题（主观题）9 【正
21、确答案】 1该合成反应器存在的事故隐患有：可燃气体燃烧爆炸的危险；有毒气体引起窒息中毒的危险； 其他危险(如触电、机械伤害、坠物伤人等)。2监护人员及现场 6 名检修人员未戴呼吸器进塔救人说明了他们对反应器有毒气体引起窒息中毒的危险认识不够，安全观念淡薄，应急能力差。应急培训与演习的基本任务是锻炼和提高队伍在突发事故情况下的快速抢险堵源、及时营救伤员、正确指导和帮助群众防护或撤离、有效消除危害后果、开展现场急救和伤员转送等应急救援技能和应急反应综合素质，有效降低事故危害，减少事故损失。3此次事故的经验教训是：生产经营单位应制定应急预案 (重点是在密闭容器内救人)，并进行培训和演练；在进入封闭容
22、器内时除加强通风加强检测外，还应制定安全操作措施，研讨操作步骤，进反应器必须戴呼吸器；加强安全管理人员的培训和教育，增强其责任心，发挥监督职能。10 【正确答案】 1凡进入生产区域的罐、塔、釜、槽、球、炉膛、锅筒、管道、容器等以及地下室、阴井、地坑、下水道或其他封闭场所内进行的作业称为设备内作业。进入设备内作业的危险因素有：中毒窒息； 火灾，爆炸；触电；机械伤害； 坠落。2设备内作业应作好的安全防护措施有：(1)设备内作业必须办理“ 设备内安全作业证”，并要严格履行审批手续。(2)进设备内作业前，必须将该设备与其他设备进行安全隔离(加盲板或拆除一段管线，不允许采用其他方法代替)，并清洗、置换干
23、净。(3)在进入设备前 30 min 必须取样分析，严格控制可燃气体、有毒气体浓度及氧含量在安全指标范围内，分析合格后才允许进入设备内作业。如在设备内作业时间长，至少每隔 2h 各分析一次，如发现超标，应立即停止作业，迅速撤出人员。(4)采取适当的通风措施，确保设备内空气良好流通。(5)应有足够的照明，设备内照明电压应不大于 36V，在潮湿容器、狭小容器内作业应小于等于 12V，灯具及电动工具必须符合防潮、防爆等安全要求。(6)进入有腐蚀、窒息、易燃易爆、有毒物料的设备内作业时，必须按规定佩戴合适的个体防护用品、器具。(7)在设备内动火，必须按规定办理动火证和履行规定的手续。(8)设备内作业必
24、须设专人监护，并与设备内作业人员保持有效的联系。(9)在检修作业条件发生变化，并有可能危及作业人员安全时，必须立即撤出人员；若需继续作业，必须重新办理进入设备内作业审批手续。(10)作业完工后，经检修人、监护人与使用部门负责人共同检查设备内部，确认设备内无人员和工具、杂物后，方可封闭设备孔。3进入设备内动火，必须对设备内有害气体进行监测，以及氧含量的监测。为保证设备内动火作业安全，应对检修范围内的所有设备和管线中的易燃易爆、有毒有害气体进行置换。4对于未知的危险因素辨识，可以采用系统安全分析方法，如故障树分析方法、事件树分析方法等。11 【正确答案】 1按照企业职工伤亡事故报告和处理规定的规定
25、，这起事故由企业负责人或其指定人员组织由生产、技术、安全等有关人员以及工会成员参加的事故调查组，进行调查。2车间的见习组长应负主要事故责任。3根据国家事故分类标准，按伤害程度划分，事故划定为重伤事故。4根据国家事故分类标准，按事故性质划分，事故划定为机械伤人事故。5导致这起事故的直接原因：(1)操作者违章作业，在无辅助工具的情况下将手直接伸人模具危险区取冲压余料是事故发生的直接原因之一。冲压设备的合模区是危险区域，该公司一般冲压工安全操作规程明确规定，送料、接料时严禁将手或身体其他部分伸入危险区内。因该外箱冲孔作业产生一块余料在模腔内，操作过程中必须由操作者将其取出。但李某未利用任何辅助工具便
26、将手直接伸入模内取余料，导致手指被下滑的上模压伤。(2)设备无安全防护装置，使用脚踏开关是事故发生的另一直接原因。该设备曾于2002 年 6 月封存，一些配件被挪作他用，2003 年 3 月底启用时原有的光电保护装置已缺失，启用后又未配备新的光电保护装置。另外，由于此次加工的板材长、宽度均超出设备宽度，不便使用双手按钮操作，车间在改造设备时安装了脚踏式开关。但忽视了该模具有一块余料无落料孔，必须由操作者将余料取出，而此时设备无光电保护，操作者可能误踩脚踏开关，模块下滑导致了事故的发生。6导致这起事故的间接原因：(1)违章指挥是事故发生的主要原因。在李某等新工未经考核取得上岗证的情况下，车间、班
27、组违章指挥安排其独立上岗操作是事故发生的主要原因。根据规定，人厂新工在未取得操作证的情况下，只能在师傅的带领下做辅助的工作，不能单独上机操作。李某等新工于 4 月 14 日入厂，入厂之后第二天便在其他冲压设备上进行过操作，所幸操作设备的本质安全性较好，未发生伤害事故。此次发生事故看似偶然，实则必然，说明了不按规章办事发生事故的必然性。另外，车间、班组未配备适当的辅助工具(如磁吸手)，在设备本质安全性得不到保证的条件下安排生产，增加了事故发生的可能性。(2)新工人岗位培训管理不规范是事故发生的另一个主要原因。李某等新工是刚从技校毕业的学生，无任何工作经验，按规定，其岗位培训必须实行以老带新的方法
28、。班组长安排王某当李某等 3 名新工的师傅，负责他们的岗位培训，但王某本人也是一名 2003 年 2 月 18 日进厂的新工，本身经验不足。经调查，师傅王某根本不清楚冲压作业手不入模的基本要求，徒弟李某的岗位培训效果及岗位技能就可想而知。岗位培训管理不规范是李某无意识违章的一个主要原因。(3)工装模具的缺陷是事故发生的一个重要原因。GE 柜外箱冲孔模，因设计原因，有一块长 38.5 厘米、宽 15.5 厘米的余料无落料孔，必须由操作者将余料从危险区取出，这是导致不正确取料操作的一个原因。该模具于 2002 年 12 月进行首次试车，至 2003 年 4 月 17 日投入小批量试制，技术科工装员
29、未对模具的本质安全性进行验证，对该模具设计的特殊情况未给予足够的重视；工艺员对该模具使用的特殊要求未给予足够的说明，现场指导时也未提出安全方面的注意事项，使模具本身存在的隐患最终导致事故发生。另外，该模具于 2002 年 12 月已组织过试车，车间也未对模具本身存在的隐患提出整改要求和安全防范措施。(4)设备存在隐患也是事故发生的一个原因。按照冲压设备安全性评价有关标准，冲压设备的安全防护装置必须可靠有效方可投入使用。但该设备启用后未经验收，原有的安全防护装置如光电保护装置、双手式按钮全部拆除，不符合生产的使用要求。现场检查发现，该设备气压不稳，压力不足，对设备的正常运行造成了影响。7导致这起
30、事故发生的深层次原因：(1)公司用工计划及培训制度存在缺陷。一方面，在机械行业中冲剪压操作属于特种作业，工人必须经培训考核合格后才能上岗操作。4 月 14 日进厂的新工刚从技校毕业，既无培训考核，又无冲剪压操作经验。另一方面，在职熟练工人数量锐减，与新工人的比例相差悬殊，新工人的岗位培训难以执行以老带新的制度，如遇生产繁忙便匆忙安排上岗操作，给安全生产带来了极大的隐患。(2)生产组织及生产的前期准备工作不足。生产组织方面，未执行安全生产“五同时”，未做到计划、布置生产任务的同时，计划、布置安全工作。车间、设备及工艺部门未对新工艺、新模具、新启用设备进行“三同时” 和安全性评价验收。工装模具方面
31、，由于定单式生产，模具从设计到交模的周期短。技术部门既无工装设计任务书，也难以对模具的设计进行有效的控制。模具回厂后，也未进行安全性评审。在设备及工具准备方面，车间于当日下午 4 时安装模具，并根据设备及板材的大小将冲床的双手按钮操作改为脚踏开关操作，但需要配备的磁吸手未到位，也未准备其他辅助工具，便匆忙安排人员操作。8事故违反的有关法律条文：安全生产法第二十一条规定：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。安全生产法第二十三条规
32、定：生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得特种作业操作资格证书，方可上岗作业。安全生产法第二十八条规定：生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志。安全生产法第三十六条规定：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。9处理意见：(1)违章指挥，岗位安全培训不足，造成了李某无意识违章。师傅对此应负重要监护责任，班组长对新工的现场培训不足、监护不到位负主要责任。依据该公司职业安全健康与环境监督奖惩管理
33、标准的规定，给予扣罚当事人工资等处分。(2)车间、班组安全生产“ 五同时”未落实，安排生产工作的同时没有考虑并安排安全防范措施，造成设备、安全防护设施、工具等存在的隐患不能及时发现和解决。车间对新工岗位培训的监督检查力度不够，对违章指挥现象没有及时发现和制止。车间主任和生产副主任对此应负车间管理责任，给予扣罚当事人工资等处分。(3)技术科应对该套模具的本质安全性及交模时的操作指导负责，并对新工艺的“三同时”验收负责。(4)设备部门未对新启用设备进行评价验收，在安全防护设施不齐全的条件下交付车间使用，设备科副科长应对设备本身存在的问题负责。(5)综合科安技员应对厂区的安全生产负监督管理责任。(6
34、)对生产前期准备不足及安全生产“ 五同时”不到位生产部副部长应负直接领导责任，生产部部长应负安全领导责任。10防范措施：(1)改善用工计划及生产组织管理。对危险性岗位及特种作业从业人员严把资格关，尽量招收有工作经验、有资格证的人员上岗。加强新工岗位培训，杜绝以新带新的现象发生。新工必须经过培训考试，并取得操作证的情况下才可单独上岗操作。加强培训管理，明确以老带新制度以及师傅的条件和责任。生产前准备要对操作人员有宽松的培训时间，杜绝将新工人仓促安排上岗的不负责任行为，合理安排加班时间，防止工人疲劳作业。(2)对 GE 柜外箱本体冲孔模进行改造，对压缩机室冲孔部位增加去料孔，改手工退料为自动退料。
35、(3)车间对 63 吨气动冲床进行改造，拆除脚踏开关，恢复双手按钮式开关，增设光电保护装置；同时改进辅助设施，加装平台铁架，改双人操作为单人操作，并在设备及安全技术部门验收合格后，方可投入使用。要求车间对同类设备问题进行检查整改，举一反三，杜绝类似隐患再次发生。(4)车间应加强现场管理，给冲压工配备替代人手工具，要求工人清理冲压废料时，必须使用磁吸手(铁钩、铁钳、长毛刷)等专用工具。(5)今后工艺技术部门要对新投产的工装模具本质安全性进行评审验收，严把工装模具的本质安全关。对操作有特殊要求的模具，要提醒车间采取安全防护措施。(6)设备部门应加强对封存设备启用、设备改造过程的监管，避免不符合安全
36、生产条件的设备投入使用。(7)新的生产线必须按要求进行“ 三同时”验收合格方可正式交付使用。(8)车间、班组及专 (兼)职安全技术人员要加现场监控，发现“三违”现象及时曝光处理。(9)各班组每日班前要及时通报安全信息并强化安全意识教育。12 【正确答案】 1此起事故的直接原因：(1)由于主扇和局扇风机均未开启，瓦斯检测员空班漏检，造成瓦斯局部积聚；(2)该矿煤尘具有爆炸性，又未采取防尘措施，造成井下煤尘积存；(3)井下管理混乱，以致在电雷管存放不当的情况下，电缆明接头碰到电雷管引脚线，引起雷管爆炸(即点火源)，导致此次事故发生。2此起事故的间接原因： (1)该矿矿长无证上岗，属非法煤矿；在不具
37、备安全生产条件下(如煤尘具有爆炸性但没有采取防尘措施等)还在生产；当地安全生产监督管理部门有责任。(2)该矿安全管理不足，主要表现在：1)安全管理制度没有或不健全，如没有班前会和交接班制度等；2)三违现象严重，如时常违章放炮没有得到纠正等；3)井下物料放置混乱，瓦斯检测员空班漏检；4)该矿从矿主到工人的安全素质均不高，反映出安全教育培训不足等。3初步处理意见：(1)根据安全生产法 ，依据事实、情节，追究当地安全生产监督管理部门有关工作人员的行政责任或刑事责任；(2)根据安全生产法 ，依据事实、情节，追究该矿主要负责人的法律责任；(3)根据安全生产法 ，依据事实、情节，追究该矿相关负责人、管理人
38、员及其他从业人员的法律责任；(4)根据安全生产法 对该矿进行处理。4防止此类事故发生的措施及建议：(1)安全生产监督管理部门应按照有关法律、法规、制度进行煤矿资格审查，坚决停办非法或者不具备安全生产条件的小煤矿；(2)安全生产监督管理部门应按照有关法律、法规，对开工煤矿的安全生产情况进行有效监督检查；(3)按照有关规定要求，加强煤矿安全管理，包括建立健全安全生产责任制及其他必要的安全规章制度、安全操作规程等，并严格执行；(4)按照有关规定要求，加强主要负责人及所有从业人员的安全教育培训。13 【正确答案】 1这起事故的性质：一起特别重大伤亡事故。这起事故的类型：坍塌事故。 2(1)导致这起事故
39、的直接原因是：刚性腿在缆风绳调整过程中受力失衡。在吊装主梁过程中，由于违规指挥、操作，在未采取任何安全保障措施情况下，放松了内侧缆风绳，致使刚性腿向外侧倾倒，并依次拉动主梁、塔架向同一侧倾坠、垮塌。(2)导致这起事故的主要原因是：施工作业中违规指挥。(3)导致这起事故的重要原因是： 吊装工程方案不完善、审批把关不严是事故的重要原因。具体表现是：由电建公司第三分公司编制、电建公司批复的吊装工程方案中提供的施工阶段结构倾覆稳定验算资料不规范、不齐全；对沪东厂 600 吨龙门起重机刚性腿的设计特点，特别是刚性腿顶部外倾 710 毫米后的结构稳定性没有予以充分的重视；对主梁提升到 47.6 米时，主梁
40、上小车碰刚性腿内侧缆风绳这一可以预见的问题未予考虑，对此情况下如何保持刚性腿稳定的这一关键施工过程更无定量的控制要求和操作要领。吊装工程方案及作业指导书编制后，虽经规定程序进行了审核和批准，但有关人员及单位均未发现存在的上述问题，使得吊装工程方案和作业指导书在重要环节上失去了指导作用。3这起事故的处理建议：根据安全生产法，依据事实、情节，追究当地安全生产监督管理部门的有关工作人员的行政责任或刑事责任。根据安全生产法，依据事实、情节，追究四方主要负责人的法律责任。根据安全生产法，依据事实、情节，责令该工程限期改正；逾期未改正的，责令停产停业。根据安全生产法，对合资单位进行经济处罚。4预防同类事故
41、发生的措施是：(1)工程施工必须坚持科学的态度，严格按照规章制度办事，坚决杜绝有章不循、违章指挥、凭经验办事和侥幸心理。此次事故的主要原因是现场施工违规指挥所致，而施工单位在制定、审批吊装方案和实施过程中都未对沪东厂 600 吨龙门起重机刚性腿的设计特点给予充分的重视，只凭以往在大吨位门吊施工中曾采用过的放松缆风绳的“经验” 处理这次缆风绳的干涉问题。对未采取任何安全保障措施就完全放松刚性腿内侧缆风绳的做法，现场有关人员均未提出异议，致使电建公司现场指挥人员的违规指挥得不到及时纠正；此次事故的教训证明，安全规章制度是长期实践经验的总结，是用鲜血和生命换来的，在实际工作中，必须进宇步完善安全生产
42、的规章制度，并坚决贯彻执行，以改变那种纪律松弛、管理不严、有章不循的情况。不按科学态度和规定的程序办事，有法不依、有章不循，想当然、凭经验、靠侥幸是安全生产的大敌。在进行起重吊装等危险性较大的工程施工时，应当明确禁止其他与吊装工程无关的交叉作业，无关人员不得进入现场，以确保施工安全。(2)必须落实建设项目各方的安全责任，强化建设工程中外来施工队伍和劳动力的管理。在工程合同的有关内容中必须对业主及施工各方的安全责任做出明确的规定，并建立相应的管理和制约机制，以保证其在实际中得到落实。同时，在社会主义市场经济条件下，由于多种经济成分共同发展，出现利益主体多元化、劳动用工多样化趋势。特别是在建设工程中目前大量使用外来劳动力，增加了安全管理的难度。为此，一定要重视对外来施工队伍及临时用工的安全管理和培训教育，必须坚持严格的审批程序；必须坚持先培训后上岗的制度，对特种作业人员要严格培训考核、发证，做到持证上岗。此外，中央管理企业在进行重大施工之前，应主动向所在地安全生产监督管理机构备案，各级安全生产监督管理机构应当加强监督检查。(3)有关部门应加强对高等院校所属单位承接工程的资质审核，在安全管理方面加强培训；高等院校要对参加工程的单位加强领导，加强安全方面的培训和管理，要求其按照有关工程管理及安全生产的法规和规章制订完善的安全规章制度，并实行严格管理，以确保施工安全。
