1、November 2015DEUTSCHE NORM DKE Deutsche Kommission Elektrotechnik Elektronik Informationstechnik in DIN und VDEPreisgruppe 27DIN Deutsches Institut fr Normung e. V. Jede Art der Vervielfltigung, auch auszugsweise, nur mit Genehmigung des DIN Deutsches Institut fr Normung e. V., Berlin, gestattet.ICS
2、 03.120.10; 29.020!%De“2335966www.din.deDDIN EN 62740Grundursachenanalyse (IEC 62740:2015);Deutsche Fassung EN 62740:2015Root cause analysis (RCA) (IEC 62740:2015);German version EN 62740:2015Analyse de cause initiale (RCA) (IEC 62740:2015);Version allemande EN 62740:2015Alleinverkauf der Normen dur
3、ch Beuth Verlag GmbH, 10772 Berlin www.beuth.deGesamtumfang 68 SeitenDIN EN 62740:2015-11 2 Anwendungsbeginn Anwendungsbeginn fr die von CENELEC am 2015-03-20 angenommene Europische Norm als DIN-Norm ist 2015-11-01. Nationales Vorwort Vorausgegangener Norm-Entwurf: E DIN EN 62740:2013-01. Fr dieses
4、Dokument ist das nationale Arbeitsgremium K 132 Zuverlssigkeit“ der DKE Deutsche Kommission Elektrotechnik Elektronik Informationstechnik in DIN und VDE (www.dke.de) zustndig. Die enthaltene IEC-Publikation wurde vom TC 56 Dependability“ erarbeitet. Das IEC-Komitee hat entschieden, dass der Inhalt d
5、ieser Publikation bis zu dem Datum (stability date) unverndert bleiben soll, das auf der IEC-Website unter http:/webstore.iec.ch“ zu dieser Publikation angegeben ist. Zu diesem Zeitpunkt wird entsprechend der Entscheidung des Komitees die Publikation besttigt, zurckgezogen, durch eine Folgeausgabe e
6、rsetzt oder gendert. Fr den Fall einer undatierten Verweisung im normativen Text (Verweisung auf ein Dokument ohne Angabe des Ausgabedatums und ohne Hinweis auf eine Abschnittsnummer, eine Tabelle, ein Bild usw.) bezieht sich die Verweisung auf die jeweils aktuellste Ausgabe des in Bezug genommenen
7、Dokuments. Fr den Fall einer datierten Verweisung im normativen Text bezieht sich die Verweisung immer auf die in Bezug genommene Ausgabe des Dokuments. Der Zusammenhang der zitierten Dokumente mit den entsprechenden Deutschen Dokumenten ergibt sich, soweit ein Zusammenhang besteht, grundstzlich ber
8、 die Nummer der entsprechenden IEC-Publikation. Beispiel: IEC 60068 ist als EN 60068 als Europische Norm durch CENELEC bernommen und als DIN EN 60068 ins Deutsche Normenwerk aufgenommen. Das Original-Dokument enthlt Bilder in Farbe, die in der Papierversion in einer Graustufen-Darstellung wiedergege
9、ben werden. Elektronische Versionen dieses Dokuments enthalten die Bilder in der originalen Farbdarstellung. EN 62740 April 2015 EUROPISCHE NORM EUROPEAN STANDARD NORME EUROPENNE ICS 03.120.01 Deutsche Fassung Grundursachenanalyse (IEC 62740:2015) Root cause analysis (RCA) (IEC 62740:2015) Analyse d
10、e cause initiale (RCA) (IEC 62740:2015) Diese Europische Norm wurde von CENELEC am 2015-03-20 angenommen. CENELEC-Mitglieder sind gehalten, die CEN/CENELEC-Geschftsordnung zu erfllen, in der die Bedingungen festgelegt sind, unter denen dieser Europischen Norm ohne jede nderung der Status einer natio
11、nalen Norm zu geben ist. Auf dem letzten Stand befindliche Listen dieser nationalen Normen mit ihren bibliographischen Angaben sind beim CEN-CENELEC Management Centre oder bei jedem CENELEC-Mitglied auf Anfrage erhltlich. Diese Europische Norm besteht in drei offiziellen Fassungen (Deutsch, Englisch
12、, Franzsisch). Eine Fassung in einer anderen Sprache, die von einem CENELEC-Mitglied in eigener Verantwortung durch bersetzung in seine Landessprache gemacht und dem CEN-CENELEC Management Centre mitgeteilt worden ist, hat den gleichen Status wie die offiziellen Fassungen. CENELEC-Mitglieder sind di
13、e nationalen elektrotechnischen Komitees von Belgien, Bulgarien, Dnemark, Deutschland, der ehemaligen jugoslawischen Republik Mazedonien, Estland, Finnland, Frankreich, Griechenland, Irland, Island, Italien, Kroatien, Lettland, Litauen, Luxemburg, Malta, den Niederlanden, Norwegen, sterreich, Polen,
14、 Portugal, Rumnien, Schweden, der Schweiz, der Slowakei, Slowenien, Spanien, der Tschechischen Republik, der Trkei, Ungarn, dem Vereinigten Knigreich und Zypern. CENELEC Europisches Komitee fr Elektrotechnische Normung European Committee for Electrotechnical Standardization Comit Europen de Normalis
15、ation Electrotechnique CEN-CENELEC Management Centre: Avenue Marnix 17, B-1000 Brssel 2015 CENELEC Alle Rechte der Verwertung, gleich in welcher Form und in welchem Verfahren, sind weltweit den Mitgliedern von CENELEC vorbehalten. Ref. Nr. EN 62740:2015 DDIN EN 62740:2015-11 EN 62740:2015 Vorwort De
16、r Text des Dokuments 56/1590/FDIS, zuknftige 1. Ausgabe der IEC 62740, erarbeitet vom IEC/TC 56 Dependability“, wurde zur parallelen IEC-CENELEC-Abstimmung vorgelegt und von CENELEC als EN 62740:2015 angenommen. Nachstehende Daten wurden festgelegt: sptestes Datum, zu dem dieses Dokument auf nationa
17、ler Ebene durch Verffentlichung einer identischen nationalen Norm oder durch Anerkennung bernommen werden muss (dop): 2015-12-20 sptestes Datum, zu dem nationale Normen, die diesem Dokument entgegenstehen, zurckgezogen werden mssen (dow): 2018-03-20 Es wird auf die Mglichkeit hingewiesen, dass einig
18、e Elemente dieses Dokuments Patentrechte berhren knnen. CENELEC und/oder CEN sind nicht dafr verantwortlich, einige oder alle diesbezglichen Patentrechte zu identifizieren. Anerkennungsnotiz Der Text der Internationalen Norm IEC 62740:2015 wurde von CENELEC ohne irgendeine Abnderung als Europische N
19、orm angenommen. In der offiziellen Fassung sind unter Literaturhinweise“ zu den aufgelisteten Normen die nachstehenden Anmerkungen einzutragen: IEC 60300-1 ANMERKUNG Harmonisiert als EN 60300-1. IEC 61025 ANMERKUNG Harmonisiert als EN 61025. IEC 61649 ANMERKUNG Harmonisiert als EN 61649. IEC 61163-1
20、 ANMERKUNG Harmonisiert als EN 61163-1. IEC 62508:2010 ANMERKUNG Harmonisiert als EN 62508:2010 (nicht modifiziert). ISO/IEC 31010:2009 ANMERKUNG Harmonisiert als EN 31010:2010 (nicht modifiziert). 2 DIN EN 62740:2015-11 EN 62740:2015 Inhalt SeiteVorwort .2 Einleitung7 1 Anwendungsbereich.8 2 Normat
21、ive Verweisungen .8 3 Begriffe und Abkrzungen8 3.1 Begriffe.8 3.2 Abkrzungen 11 4 RCA berblick.12 5 Der RCA-Prozess.13 5.1 berblick 13 5.2 Ansto14 5.3 Feststellung des Sachverhalts .15 5.4 Analyse.17 5.4.1 Beschreibung 17 5.4.2 Das Team fr die Analyse.18 5.5 Validierung .19 5.6 Prsentation der Ergeb
22、nisse19 6 Auswahl von Techniken zur Analyse von Ursachen20 6.1 Allgemeines20 6.2 Auswahl von Analyse-Techniken .20 6.3 Ntzliche Werkzeuge zur Untersttzung der RCA.21 Anhang A (informativ) Zusammenfassung und Kriterien von hufig verwendeten RCA-Techniken .22 A.1 Allgemeines22 A.2 RCA-Techniken22 A.3
23、Kriterien23 Anhang B (informativ) RCA-Modelle .26 B.1 Allgemeines26 B.2 Barrieren-Analyse 26 B.2.1 berblick 26 B.2.2 Strken und Grenzen .27 B.3 Reasons Modell (Schweizer-Kse-Modell) .27 B.3.1 berblick 27 B.3.2 Strken und Grenzen .28 B.4 System-Modelle28 B.5 Systemtheoretisches Unfallmodell und zugeh
24、rige Prozesse (STAMP).29 B.5.1 berblick 29 B.5.2 Strken und Grenzen .29 3 DIN EN 62740:2015-11 EN 62740:2015 SeiteAnhang C (informativ) Detaillierte Beschreibung von RCA-Techniken 30 C.1 Allgemeines . 30 C.2 Diagramm von Ereignissen und kausalen Faktoren (ECF). 30 C.2.1 berblick 30 C.2.2 Prozess 31
25、C.2.3 Strken und Grenzen 31 C.3 Multilineare Ereignisablaufplanung (MES) und zeitlich geordnete Ereignisdarstellung (STEP). 32 C.3.1 berblick 32 C.3.2 Prozess 33 C.3.3 Strken und Grenzen 33 C.4 Die Warum“-Methode. 33 C.4.1 berblick 33 C.4.2 Prozess 34 C.4.3 Strken und Grenzen 35 C.5 Ursachenbaum-Met
26、hode (CTM) 35 C.5.1 berblick 35 C.5.2 Prozess 37 C.5.3 Strken und Grenzen 37 C.6 Warum-Weil-Analyse (WBA) . 38 C.6.1 berblick 38 C.6.2 Prozess 39 C.6.3 Strken und Grenzen 40 C.7 Fehlzustands- und Erfolgsbaum-Methode 40 C.7.1 berblick 40 C.7.2 Prozess 41 C.7.3 Strken und Grenzen 42 C.8 Fischgrt- oder
27、 Ishikawa-Diagramm . 42 C.8.1 berblick 42 C.8.2 Prozess 43 C.8.3 Strken und Grenzen 43 C.9 Sicherheit durch lernende Organisation (SOL) . 43 C.9.1 berblick 43 C.9.2 Prozess 44 C.9.3 Strken und Grenzen 44 C.10 Unternehmensfhrungs- und Risikobaum (MORT). 45 C.10.1 berblick 45 C.10.2 Prozess 45 C.10.3
28、Strken und Grenzen 46 4 DIN EN 62740:2015-11 EN 62740:2015 SeiteC.11 AcciMaps46 C.11.1 berblick 46 C.11.2 Prozess 46 C.11.3 Strken und Grenzen .47 C.12 Tripod Beta.48 C.12.1 berblick 48 C.12.2 Prozess 49 C.12.3 Strken und Grenzen .49 C.13 Kausale Analyse mithilfe von STAMP (CAST).50 C.13.1 berblick
29、50 C.13.2 Prozess 52 C.13.3 Strken und Grenzen .53 Anhang D (informativ) Ntzliche Hilfsmittel, die bei einer Grundursachenanalyse (RCA) helfen.54 D.1 Allgemeines54 D.2 Datengewinnungs- und Gruppierungstechniken54 D.2.1 berblick 54 D.2.2 Beispiel 154 D.2.3 Beispiel 255 D.2.4 Beispiel 355 Anhang E (in
30、formativ) Analyse menschlicher Leistungsfhigkeit56 E.1 Allgemeines56 E.2 Analyse menschlichen Versagens .56 E.3 Technik der rckblickenden und vorausschauenden Analyse von Wahrnehmungsfehlern (TRACEr)57 E.3.1 berblick 57 E.3.2 Prozess 59 E.4 Analyse menschlicher Faktoren und zugehriges Klassifikation
31、sschema (HFACS).60 E.4.1 berblick 60 E.4.2 Prozess 61 Literaturhinweise 64 Anhang ZA (normativ) Normative Verweisungen auf internationale Publikationen mit ihren entsprechenden europischen Publikationen66 Bilder Bild 1 RCA-Prozess.14 Bild B.1 Defekte, unwirksame oder fehlende Barrieren, die das Foku
32、sereignis verursachen 26 Bild C.1 Beispiel eines ECF-Diagramms.31 Bild C.2 Daten in einem Ereignis-Baustein .32 Bild C.3 Beispiel einer Zeit-Akteur-Matrix33 Bild C.4 Beispiel eines Warum-Baumes34 5 DIN EN 62740:2015-11 EN 62740:2015 SeiteBild C.5 Im CTM verwendete Symbole und Verknpfungen 36 Bild C.
33、6 Beispiel eines Ursachenbaums. 37 Bild C.7 Beispiel eines WBG 39 Bild C.8 Beispiel eines Fehlzustandsbaumes whrend der Analyse 41 Bild C.9 Beispiel eines Fischgrt-Diagramms 42 Bild C.10 Beispiel eines MORT-Diagramms. 45 Bild C.11 Beispiel einer AcciMap 47 Bild C.12 Beispiel eines Tripod-Beta-Baum-D
34、iagramms 49 Bild C.13 berwachungsstruktur der Wasserversorgung einer kleinen Stadt in Kanada 51 Bild C.14 Beispiel CAST kausale Analyse fr die lokale Gesundheitsbehrde 51 Bild C.15 Beispiel CAST kausale Analyse fr die Betriebsfhrung der lokalen Stadtwerke . 52 Bild E.1 Beispiel eines TRACEr-Modells
35、25 . 58 Bild E.2 Erzeugung interner Fehlerarten 59 Bild E.3 Ebene 1: Gefhrliche Handlungen 61 Bild E.4 Ebene 2: Voraussetzungen. 62 Bild E.5 Ebene 3: Aspekte der Betreuung 62 Bild E.6 Ebene 4: Organisatorische Fragen . 63 Tabellen Tabelle 1 Schritte zu einer RCA . 13 Tabelle A.1 Kurze Beschreibung v
36、on RCA-Techniken. 22 Tabelle A.2 Zusammenfassung von Kriterien von RCA-Techniken . 23 Tabelle A.3 Eigenschaften von spezifischen RCA-Techniken . 25 Tabelle B.1 Beispiele von Barrieren . 27 Tabelle B.2 Beispiel eines Barrieren-Analyse-Arbeitsblatts . 27 Tabelle C.1 Direkte und indirekte kausale Fakto
37、ren. 44 Tabelle E.1 Externe Fehlerarten. 60 Tabelle E.2 Psychologische Fehlermechanismen 60 6 DIN EN 62740:2015-11 EN 62740:2015 Einleitung Grundursachenanalyse (RCA) (en: Root Cause Analysis) bezieht sich auf jeden systematischen Prozess, der Faktoren identifiziert, die zu einem bestimmten interess
38、ierenden Ereignis (Fokusereignis“, en: focus event) beigetragen haben. RCA wird mit dem Verstndnis durchgefhrt, dass Ereignisse durch das Verstehen der Ursachen erklrt werden und nicht durch die unmittelbar sichtbaren Symptome. RCA zielt darauf ab, die Ursachen deutlich zu machen, damit entweder die
39、 Wahrscheinlichkeit, dass sie auftreten oder, falls sie auftreten, ihre Auswirkung verndert werden kann. Eine wichtige Abgrenzung, die gemacht werden sollte, ist, dass RCA dazu verwendet wird, ein bereits aufgetretenes Fokusereignis zu analysieren, und daher die Vergangenheit analysiert (a posterior
40、i). Allerdings kann die Kenntnis der Ursachen vergangener Ereignisse zu Manahmen fhren, die Verbesserungen in der Zukunft ergeben. Diese Internationale Norm hat zum Ziel, bewhrte Verfahren bei der Durchfhrung von RCA wiederzugeben. Diese Norm ist allgemeiner Natur und kann deshalb in vielen Branchen
41、 und Situationen als Anleitung dienen. Es kann aber industriespezifische Normen geben, die besser geeignete Methoden fr spezielle Anwen-dungen festlegen. Falls diese Normen in Einklang mit dem vorliegenden Dokument sind, werden sie im Allgemeinen ausreichend sein. Diese Norm ist eine allgemeingltige
42、 Norm und beschftigt sich nicht ausdrcklich mit Sicherheits- oder Unfalluntersuchungen, obwohl die in dieser Norm beschriebenen Methoden dafr angewendet werden knnen. 7 DIN EN 62740:2015-11 EN 62740:2015 1 Anwendungsbereich Diese Internationale Norm beschreibt die Grundprinzipien der Grundursachenan
43、alyse (RCA) (en: Root Cause Analysis) und legt die Schritte fest, die ein RCA-Prozess enthalten sollte. Diese Norm identifiziert eine Reihe von Merkmalen fr RCA-Techniken, die die Auswahl einer geeigneten Vorgehensweise untersttzen. Sie beschreibt die jeweilige RCA-Technik, ihre relativen Strken und
44、 Schwchen. RCA wird zur Analyse der Ursachen von Fokusereignissen mit positiven als auch negativen Folgen verwendet, aber hauptschlich bei der Analyse von Ausfllen und Unfllen eingesetzt. Die Ursachen fr solche Ereignisse knnen ihrer Art nach sehr unterschiedlich sein, eingeschlossen Entwurfsprozess
45、e und -techniken, organisatorische Besonderheiten, menschliche Aspekte und externe Ereignisse. RCA kann fr die Untersuchung von Fehlern im Qualitts-(und in anderen)Managementsystemen genutzt werden, ebenso wie fr die Ausfallanalyse, beispielsweise in Instandhaltung oder bei der Gerteprfung. RCA wird
46、 dazu verwendet, bereits aufgetretene Fokusereignisse zu analysieren, daher deckt diese Norm nur Analysen im Nachhinein ab. Es wird anerkannt, dass manche der RCA-Techniken nach einer gewissen Anpassung proaktiv fr Design und Entwicklung von Einheiten und fr die kausale Analyse im Rahmen der Risikob
47、eurteilung genutzt werden knnen; die vorliegende Norm konzentriert sich jedoch auf die Analyse von Ereignissen, die eingetreten sind. Das Ziel dieser Norm ist es, einen Prozess zur Durchfhrung von RCA zu beschreiben und die Vorgehens-weisen zur Identifizierung der zugrunde liegenden Ursachen zu erlu
48、tern. Diese Verfahren sind nicht dazu gedacht, Verantwortung oder Schuld zuzuweisen, dies liegt auerhalb des Anwendungsbereiches dieser Norm. 2 Normative Verweisungen Die folgenden Dokumente, die in diesem Dokument teilweise oder als Ganzes zitiert werden, sind fr die Anwendung dieses Dokuments erfo
49、rderlich. Bei datierten Verweisungen gilt nur die in Bezug genommene Ausgabe. Bei undatierten Verweisungen gilt die letzte Ausgabe des in Bezug genommenen Dokuments (einschlielich aller nderungen). IEC 60050 (alle Teile), International Electrotechnical Vocabulary 3 Begriffe und Abkrzungen Fr die Anwendung dieses Dokuments gelten die Begrif
