1、呼吸科主治医师专业实践能力模拟试卷 13 及答案与解析0 患者男，58 岁。饮酒 30 余年。5 小时前大量饮酒后突然出现上腹痛，弯腰抱膝体位疼痛缓解，伴呕吐及发热，1 小时前出现幻觉及烦躁不安。查体：意识恍惚，计算力、定向力降低，查体不配合。1 该患者目前可能的诊断是（A）肺性脑病（B）酒精中毒（C）肝性脑病（D）胰性脑病（E）低血糖昏迷2 需进一步给予哪项检查（A）血糖（B）血清离子（C）血淀粉酶（D）肝功能（E）肾功能3 化验结果回报：血糖 13mm01L，血钠 140mmolL，血钾46mmolL，ALT126UL，Cr85mol L，AMY130UL 。下一步需要观察哪种指标的变化（
2、A）血糖（B）血清离子（C）血淀粉酶（D）肝功能（E）肾功能4 该患者发病的可能原因，错误的是（A）十二指肠乳头水肿（B）蛔虫堵塞（C）手术创伤（D）胰液排出受阻（E）生长抑素大量排出5 该患者血压下降与下列哪种物质有关（A）肠激酶（B）胰蛋白酶（C）激肽释放酶（D）糜蛋白酶（E）弹性蛋白酶6 关于淀粉酶与急性胰腺炎的关系，下列哪项说法正确（A）淀粉酶升高不一定是胰腺炎（B）血脂肪酶持续时间最长（C）淀粉酶的高低与胰腺炎的病情程度呈正相关（D）尿淀粉酶敏感性最强（E）血脂肪酶特异性最高7 超声显示胆总管直径约 18cm，末段可见强回声影像，则首选下列哪种治疗（A）生长抑素+胰酶抑制剂（B）内镜
3、下 Oddi 括约肌切开术(EST)（C）抑酸 +抗炎治疗（D）血浆置换（E）外科手术8 下列哪项不是急性重症胰腺炎的表现（A）烦躁不安，四肢厥冷（B）血钙2mmolL（C）血糖112mmolL(无糖尿病病史)（D）血尿淀粉酶值明显升高（E）CT 评分为 C 级9 影响急性胰腺炎预后的因素不包括（A）低血压（B）低白蛋白（C）低氧血症（D）低血钙（E）低血淀粉酶9 患者男，64 岁。以间歇性上腹痛和腹泻 2 年来院就诊。既往史：大量饮酒史。查体：腹软，上腹压痛，无反跳痛及肌紧张。10 下列可能的诊断是（A）酒精性肝病（B）慢性胰腺炎（C）左侧肾结石（D）消化性溃疡（E）胰腺癌11 粗略鉴别诊断
4、考虑检查下列哪项（A）CAl99（B）立位腹平片（C）尿常规（D）胃镜（E）血常规12 如果立位腹平片发现第 3 腰椎左侧可见结石影，则考虑（A）结核性腹膜炎（B）膀胱癌（C）左侧输尿管结石（D）慢性胰腺炎（E）胰腺癌13 当上述检查均不能除外胰腺癌时应如何处理（A）定期复查腹部增强 CT（B）经皮细针穿刺活检（C）外科手术探查（D）对症治疗（E）超声内镜检查+活检13 患者女，66 岁。糖尿病、冠心病病史 8 年，长期服用小剂量阿司匹林。1 小时前突然出现剧烈上腹痛，伴恶心呕吐，向腰背部放散。查体：BP13070mmHg，P78 次分，巩膜无黄染，剑突下轻度压痛，无反跳痛和肌紧张，Murph
5、y 征(一) ，肠鸣音 2 次分。14 需要首先考虑的诊断是（A）消化性溃疡慢性穿透（B）胆石症（C）急性胰腺炎（D）心肌梗死（E）糖尿病酮症15 下列哪项检查有助于明确诊断（A）血常规（B）肝功能（C）淀粉酶（D）心肌酶（E）尿酮体16 若上述检查阴性，需要进一步完善的检查是（A）腹部平片（B）胃镜（C）胰腺超声（D）心电图（E）尿常规17 关于淀粉酶的说法，正确的是（A）血清淀粉酶至少超过正常值的 1 倍可确诊急性胰腺炎（B）血清淀粉酶至少超过正常值的 2 倍可确诊急性胰腺炎（C）血清淀粉酶至少超过正常值的 3 倍可确诊急性胰腺炎（D）血清淀粉酶处于正常值的 12 倍可能与其他疾病有关，如
6、消化性溃疡穿孔（E）血清淀粉酶在重症急性胰腺炎时可能会降低17 患者男，38 岁。8 小时前饱餐后出现上腹痛，伴恶心及呕吐，无发热。查体：巩膜无黄染，腹部平坦，上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，血淀粉酶：5800UL 。18 初步诊断为（A）轻症急性胰腺炎（B）消化性溃疡穿孔（C）心肌梗死（D）重症急性胰腺炎（E）机械性肠梗阻19 该患者腹痛的发病机制是（A）炎症刺激和牵拉包膜上的神经末梢（B）炎性渗出液、胰液刺激腹膜和腹膜后组织（C）累及肠道，引起麻痹性肠梗阻（D）胰管阻塞（E）胆囊炎和胆石症20 关于该患者的实验室检查结果哪些发生几率低（A）低血糖（B）低白蛋白（C）低氧血症（D）低血钙（E）
7、贫血20 患者男，52 岁。酗酒 17 年。1 年来间断出现中上腹隐痛，向腰背部放散，不敢平卧，食欲差，伴消瘦。便常规：大量脂肪球。腹部超声：胰腺增大，边缘不清。21 初步诊断可能为（A）急性胰腺炎（B）急性胆囊炎（C）慢性胰腺炎（D）慢性胆囊炎（E）胰腺癌22 为了确定诊断所需要的检查是（A）定期复查腹部超声（B）外科手术探查（C）细针穿刺活检（D）MRCP（E）超声胃镜23 下列哪些项是慢性胰腺炎的 MRCP 表现（A）主胰管口径增大而不规则（B）胰管扭曲变形，呈串珠状改变（C）胰管不规则狭窄或胰管中断（D）胰管小分支有囊性扩张（E）可以显示胆管系统病变23 患者男，62 岁。以“ 腹痛排
8、黏液血便 1 天” 为主诉入院。患者 1 天前无明显诱因出现左侧腹部痉挛性疼痛，阵发性加重，并排黏液鲜血便，12 小时排便一次，每次量约 50ml，血与便相混合，排便后腹痛可减轻，无里急后重。查体：腹软，左侧腹部有压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。24 该患者初步诊断不能除外以下哪些疾病（A）缺血性结肠炎（B）急性出血坏死性小肠炎（C）结肠息肉（D）细菌性痢疾（E）溃疡性结肠炎25 该患者入院后拟完善哪些相关检查（A）便常规及潜血（B）结肠镜及活检（C）便细菌培养（D）血常规（E）腹部血管 CT26 该患者肠镜结果显示：结肠脾曲黏膜充血、水肿，多
9、发性浅溃疡。结肠镜下黏膜活检见黏膜坏死，黏膜下水肿、出血。腹部血管 CT：肠系膜上动脉见血栓形成。便常规：WBCOHP，RBC10 12 个HP，潜血 +；3 次便细菌培养阴性。血常规：白细胞 8510 9L，中性分数 839，红细胞 48510 12L ，血红蛋白 132gl，血小板 282109L。该患者目前诊断为（A）急性出血坏死性小肠炎（B）缺血性结肠炎（C）细菌性痢疾（D）溃疡性结肠炎（E）大肠癌27 对于该患者目前治疗上应给予（A）禁食（B）补液，维持水电解质平衡（C）抗生素治疗（D）持续低流量吸氧（E）低分子右旋糖酐27 患者男，64 岁。腹胀 4 年，加重伴腹痛、发热 2 天。
10、伴有畏寒，尿量减少，双下肢水肿，无咳嗽咳痰，有食欲缺乏，无呕吐，近 2 天体重增加约 2kg。既往史 10年前体检得知丙肝抗体阳性，未治疗。28 该患者可能的诊断为（A）心功能不全（B）肠梗阻（C）自发性细菌性腹膜炎（D）结核性腹膜炎（E）肝硬化29 该患者体格检查：面色晦暗，眼睑无水肿，巩膜中度黄染，结膜苍白，颈静脉无怒张，胸前有 4 枚蜘蛛痣，有肝掌，听诊右肺下呼吸音减弱，双肺未闻及干湿啰音，心脏查体正常。腹膨隆，脐膨出，腹壁静脉显露，全腹压痛、反跳痛，以左侧腹为著，肝肋下未触及，肝颈静脉回流征阴性，脾肋下 2cm，移动性浊音阳性。肠鸣音正常，双下肢水肿。为进一步确诊，需完善哪些相关检查（
11、A）腹水 ADA（B）肝肾功（C）腹水常规、生化（D）肝胆脾超声或 CT（E）腹水病原学检查30 患者腹水化验回报：腹水淡黄色，蛋白 35gL，细胞总数700106L，N85，L15。李凡他试验阳性。超声提示：肝硬化，门脉高压，大量腹水。目前可给予哪些治疗措施（A）补充白蛋白（B）选择抗阴性杆菌为主的抗生素（C）全身支持治疗（D）积极改善肝脏功能（E）腹腔注射抗生素31 该患者可能出现的并发症有（A）感染性休克（B）肝性脑病（C）水电解质紊乱（D）上消化道出血（E）肝肾综合征31 患者男，39 岁。间断腹痛、腹泻 2 年。腹泻常为神经紧张所诱发，每天腹泻35 次，大便呈稀糊状，有黏液，大便前有
12、左下腹疼痛，便后即消失，无脓血便，无里急后重。发病以来无发热，饮食尚可，睡眠经常有失眠，体重无明显下降。查体：一般情况良好，睑结膜无苍白，甲状腺未触及异常，心肺查体无异常，腹平软，全腹未触及包块，左下腹压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肝区无叩痛，移动性浊音阴性。肠鸣音正常。32 该患者可能的诊断为（A）克罗恩病（B）肠结核（C）大肠癌（D）肠易激综合征（E）溃疡性结肠炎33 该患者肠镜结果显示：结肠黏膜基本正常。胃肠道 X 线检查显示整个胃肠道的运动加速，结肠袋形加深，张力增强。血常规正常，血沉正常，甲功正常，多次便常规及潜血阴性，多次便细菌培养阴性。该患者目前考虑诊断为（A）克罗恩病（B）肠
13、结核（C）缺血性结肠炎（D）慢性细菌性痢疾（E）肠易激综合征34 对于该患者可给予哪些治疗（A）避免诱发症状的各种刺激（B）双八面体蒙脱石止泻（C）地西泮助睡眠（D）补充肠道中的有益菌（E）抗胆碱能药止痛34 患者男，39 岁。主诉“间断腹痛、腹泻 10 余年，加重伴有黏液脓血便 1 年” 入院。该患者 10 余年前开始出现间断腹泻，最多每日排黄色不成形便 34 次，伴有下腹痛，便后腹痛缓解，未予系统诊治；1 年前患者腹痛腹泻症状加重，伴有黏液脓血便，现最多每日 10 余次，有里急后重，有腹痛便后缓解，伴有腹胀，食欲缺乏，无恶心呕吐，近 1 年体重下降约 5kg。35 该患者初步诊断不能除外以
14、下哪些疾病（A）克罗恩病（B）肠易激综合征（C）大肠癌（D）细菌性痢疾（E）溃疡性结肠炎36 该患者入院后需完善哪些相关检查（A）便常规及潜血（B）结肠镜（C）便细菌培养（D）肿瘤标记物 CEA 等（E）血 p-ANCA 及 ASCA37 该患者肠镜结果显示：直肠至肝曲黏膜明显充血、水肿，多发性浅溃疡，黏膜质脆，触之易出血。结肠镜下黏膜活检见弥漫性慢性炎症细胞浸润。大便潜血：(+)，RBC10HP，喊 15HP。3 次便细菌培养阴性。外周血WBC11109 L，HGB98gL；血 p-ANCA(+)。血沉 32mmh。该患者目前最可能诊断为（A）克罗恩病（B）肠易激综合征（C）大肠癌（D）细菌
15、性痢疾（E）溃疡性结肠炎38 对于该患者目前治疗上可给予（A）药物灌肠治疗（B）糖皮质激素（C）抗生素治疗（D）水杨酸铋剂口服止泻（E）5 一氨基水杨酸39 对于该患者应用哪些药物需慎重（A）洛哌丁胺（B）鸦片酊（C）甲硝唑（D）复方地芬诺酯（E）阿托品39 患者男，48 岁。主诉：腹痛、腹泻 8 个月，加重 1 周。8 个月来患者常感脐周或右下腹痛，伴间歇腹泻，粪便呈糊状，无脓血，近 1 周腹泻次数增加，每日 10余次，伴有发热，体温 387。自病以来患者无夜间盗汗，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，经常有口腔多发溃疡，饮食睡眠一般，体重下降约 15kg。既往否认“肝炎、结核”等传染病史。有长期吸烟饮
16、酒史。查体：腹平软，未触及包块，右下腹有压痛，无反跳痛及肌紧张，肝区无叩痛，胆囊点无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。40 该患者的诊断不能除外以下哪些疾病（A）克罗恩病（B）肠易激综合征（C）肠癌（D）肠结核（E）小肠淋巴瘤41 该患者入院后需完善哪些相关检查（A）便常规及潜血（B）结肠镜及活检（C）胃肠钡剂造影（D）PPD 试验（E）便结核菌培养42 该患者肠镜结果显示：回肠末端及盲肠有多段肠曲肠腔狭窄，病变黏膜见纵行溃疡，鹅卵石样改变，病变之间黏膜正常。回肠末端病变黏膜组织活检见非干酪性肉芽肿。PP)试验阴性。外周血 WBC10109L，HGB107gL。该患者目前最可能诊断为（A）克罗
17、恩病（B）肠结核（C）肠癌（D）细菌性痢疾（E）溃疡性结肠炎43 对于该患者治疗上目前可给予（A）戒烟（B）止泻药（C）糖皮质激素（D）抗生素（E）口服 5 一氨基水杨酸44 该患者合并以下哪些情况可考虑手术治疗（A）不能控制的大量便血（B）腹部包块（C）瘘管形成（D）急性肠穿孔（E）完全性肠梗阻44 患者男，47 岁。以“ 呕吐暗红色血 1 天” 为主诉入院。 1 天前患者饮酒后出现恶心、上腹不适，呕吐暗红色血，量约 1000ml，排柏油样便共约 100ml。伴有头晕，心慌。既往史：否认肝炎病史；有间断上腹痛 3 年。个人史：饮酒 10 年，每日23 瓶。查体：血压 8040mmHg，脉搏
18、114 次分，嗜睡，呼之可应，定向力正常，计算力差。面色晦暗，巩膜无黄染，睑结膜苍白，腹膨隆，无压痛、反跳痛及肌紧张，未触及明显包块。肝脾触诊不满意。肠鸣音 8 次分。45 为明确出血原因，应初步完善下列哪些检查（A）肝功能（B）胃镜（C）选择性动脉造影（D）放射性核素扫描（E）腹部超声46 该患者入院后检查结果示：血常规：血红蛋白 65gL，血小板 6810。L ；肝功能：白蛋白 284gL，总蛋白 605gL，谷丙转氨酶 34UL ，谷草转氨酶 51UL ，总胆红素 706pmolL，直接胆红素 246tLmolL ；肝炎病毒：乙肝表面抗原(+)，乙肝 e 抗原(+)，乙肝核心抗体(+)
19、；血氨：105tLmolL ；彩超：符合肝硬化改变；脾大，少量腹水。胃镜：食管静脉重度曲张，RC 征阳性；胃角溃疡(H2 期) 。对该患者目前需要采取的治疗措施有哪些（A）禁食水（B）脾切除（C）输血补液（D）PPT（E）生长抑素47 下列哪些情况证明仍有活动性出血（A）肠鸣音 12 次分（B）反复排黑色稀便（C）经补液输血治疗后，血压 8040nHnHg，脉搏 122 次分（D）尿量增多（E）充分补液后，血尿素氮持续升高48 该患者急性出血控制后为预防再次出血可选择哪些措施（A）法莫替丁（B）普萘洛尔（C）抗肝炎病毒治疗（D）胃镜下食管曲张静脉套扎术（E）食管曲张静脉硬化剂注射48 患者男，
20、57 岁。反复便血 4 个月。患者 4 个月前，排便时发现粪便表面附着少量鲜血，未予理会，以后常常发现粪便表面带血，无黏液及脓，无腹痛，无里急后重，大便每日一次。发病以来无发热，食欲好，体重无明显变化。查体：一般状态好，皮肤黏膜未见出血点，心肺查体未见异常，腹平软，肝脾肋下未触及，全腹无压痛，未触及包块，肠鸣音正常。49 根据本病例临床特点，考虑引起其便血的可能疾病有哪些（A）痔疮（B）细菌性痢疾（C）溃疡性结肠炎（D）结直肠癌（E）结肠息肉50 为确定诊断，应进一步做哪些检查（A）胃镜（B）肛诊（C）纤维结肠镜及活检（D）便细菌培养（E）便常规及潜血51 本例做纤维结肠镜检查，在进镜 25c
21、m 处见一隆起性病变，短蒂，表面较光滑，明显发红，乙状结肠黏膜充血水肿，血管纹理不清，其他部位黏膜未见异常。诊断为：慢性结肠炎，结肠息肉。病理诊断：结肠管状腺瘤。对于该病例可给予哪些处置（A）观察，不予处置（B）结肠部分切除术（C）内镜下息肉切除术（D）定期复查结肠镜（E）抗生素51 患者男，64 岁。间断右上腹疼痛 4 个月。患者 4 个月前无明显诱因出现间断右上腹部绞痛，无恶心呕吐，无腹泻，无发热，数小时后腹痛自行缓解。发病以来食欲尚可，大小便正常，体重减轻 3kg。查体：一般状态尚可，睑结膜苍白，浅表淋巴结无肿大，心肺查体未见异常，腹平软，肝脾肋下未触及，肝区无叩痛，全腹无压痛，右上腹可
22、触及一鸡蛋大小的包块，质硬，表面光滑，无压痛，活动度好。52 本例患者腹部包块考虑以下哪些疾病可能性大（A）肝癌（B）右肾癌（C）胃癌（D）结肠癌（E）胰头癌53 为明确诊断，首先需行哪些检查（A）胃镜（B）结肠镜（C）便细菌培养（D）腹部超声或 CT（E）立位腹平片54 患者肠镜检查示：横结肠见一菜花状隆起，表面不平，有出血、糜烂，触之易出血，病理检查为结肠高分化腺癌。有哪些处理方法（A）外科手术切除（B）抗生素（C）化疗（D）放疗（E）对症支持治疗54 患者女，28 岁。腹痛腹胀 6 个月。患者 6 个月前无明显诱因出现腹痛，由脐周痛逐渐转为全腹痛，呈持续性隐痛，与进食、排便无明显关系，渐
23、进出现腹胀、乏力、食欲缺乏，无恶心呕吐，无腹泻，无气短，无发热、盗汗。发病以来小便正常，大便干燥，体重减轻 4kg。既往 6 年前患肺结核，已治愈。否认肝炎病史。查体：慢性病容，消瘦，睑结膜无苍白，浅表淋巴结未触及肿大，心肺查体未见异常，腹膨隆，无腹壁静脉曲张，肝脾肋下未触及，全腹压痛，触诊柔韧感，无反跳痛，腹部未触及包块，移动性浊音阳性，肠鸣音活跃。双下肢无水肿。化验血55 据本例患者特点，不除外哪些诊断（A）自发性细菌性腹膜炎（B）结核性腹膜炎（C）腹膜及腹腔器官肿瘤（D）巨大卵巢囊肿（E）胰源性腹水56 结核性腹膜炎腹水特点以下哪些是错误的（A）腹水颜色草黄色（B）李凡他试验阴性（C）腹
24、水蛋白25gL（D）白细胞小于 500106L（E）以淋巴细胞或单核细胞为主57 考虑该例为结核性腹膜炎可能性大，可行哪些诊断方法以明确（A）肝胆脾彩超（B）腹水化验（C）试验性抗结核治疗（D）腹腔镜及腹膜活检，（E）胸部 X 线片呼吸科主治医师专业实践能力模拟试卷 13 答案与解析1 【正确答案】 B、C 、D2 【正确答案】 A、B、C、D、E3 【正确答案】 C4 【正确答案】 B、C 、E5 【正确答案】 C6 【正确答案】 A、B、E7 【正确答案】 B8 【正确答案】 D、E9 【正确答案】 E【试题解析】 题干信息为饮酒后剧烈腹痛，随后昏迷，大量饮酒后引起的酒精中毒可以昏迷，长期
25、饮酒引起肝脏损伤，致肝性脑病昏迷，长期饮酒后有腹痛考虑存在胰腺炎，胰源性脑病昏迷。该患者没有肺病和糖尿病病史。根据可能引起昏迷的原因进行一系列的检查。提问 3 的题干各项化验指标说明已经除外了胰腺炎以外的疾病。题干提示患者有饮酒史，酒精引起急性胰腺炎的机制：乙醇通过刺激胃酸分泌使胰泌素与缩胆囊素分泌，促使胰腺外分泌增加；刺激 0dii 括约肌痉挛和十二指肠乳头水肿，胰液排出受阻，使胰管内压力过大；长期酒癖-者常有胰液蛋白含量增高，易沉淀而形10 【正确答案】 B、E11 【正确答案】 A、B12 【正确答案】 D13 【正确答案】 A、D、E【试题解析】 题干信息提示老年男性，有饮酒史，伴腹痛
26、，可能有慢性胰腺炎，但是需要与胰腺癌进行鉴别。立位腹平片观察第 3 腰椎左侧胰腺区钙化或结石，对诊断慢性胰腺炎有意义；CA199 是胰腺癌的肿瘤标记物。超声内镜(EUS)是无创性、无需造影剂即可显示胰胆系统的检查手段，在显示主胰管病变方面，效果基本与ERCP 相同；对于胰腺实质病变的判断优于 ERCP，经超声内镜引导做细针穿刺活检，可鉴别良恶性。胰腺增强 CT 也可以鉴别良恶性，同时对症处理。14 【正确答案】 A、C、D、E15 【正确答案】 C、D、E16 【正确答案】 A、B、C17 【正确答案】 C、D、E18 【正确答案】 A19 【正确答案】 A、B、C、D、E20 【正确答案】
27、A、B、C、D、E21 【正确答案】 C、E22 【正确答案】 C、D23 【正确答案】 A、B、C、D、E【试题解析】 磁共振胰胆管成像(MRCP)是无创、无需造影剂即可显示胰胆管系统的检查手段，对诊断慢性胰腺炎有重要价值。可显示主胰管口径增大而不规则，胰管扭曲变形，呈串珠状改变，胰管不规则狭窄或胰管中断胰管小分支有囊性扩张，可以显示胆管系统病变。24 【正确答案】 A、B、C、D、E25 【正确答案】 A、B、C、D、E26 【正确答案】 B【试题解析】 患者老年男性，急性腹痛腹泻，粪便为血便，大便潜血：(+)，RBC1012 个HP，WBC0HP。3 次便细菌培养阴性。肠镜结果显示：结肠
28、脾曲黏膜充血、水肿，多发性浅溃疡。结肠镜下黏膜活检见黏膜坏死，黏膜下水肿、出血。腹部血管 CT：肠系膜上动脉见血栓形成。综合以上病史及检查可诊断为缺血性结肠炎。27 【正确答案】 A、B、C、D、E【试题解析】 该患者病情为急性期，给予禁食，补液，维持水电解质平衡，静脉营养支持，持续低流量吸氧或高压氧治疗可减轻肠道缺氧损伤；患者血中性粒细胞分数增高提示合并感染，予抗生素治疗，并可静脉滴注低分子右旋糖酐、丹参等改善结肠血液供应，促进侧支循环代偿。血管加压素会加重肠系膜动脉缺血，加重肠黏膜缺血坏死，故禁用。如遇出血不止时，在原发病情允许情况下可手术治疗。不宜用抗凝剂以免加重出血。避免使用激素以免诱
29、发二重感染和肠穿孔等并发症。28 【正确答案】 A、C、D、E【试题解析】 患者腹胀、少尿、水肿等症状最常见原因为心、肝、肾疾病。右心衰竭可造成体循环淤血，胃肠道淤血可出现明显食欲缺乏、腹胀及下肢水肿、腹水等症状。肾脏疾病可引起水肿、大量腹水，水肿多由眼睑水肿开始。该患者 10 年前体检得知丙肝抗体阳性，未治疗，有发展为肝硬化可能，且患者近 2 天出现腹胀加重，伴有腹痛、发热、尿量减少，尚需考虑合并自发性细菌性腹膜炎及结核性腹膜炎可能。29 【正确答案】 A、B、C、D、E30 【正确答案】 A、B、C、D、E【试题解析】 该患者超声提示肝硬化，结合慢性丙肝病史，考虑为肝炎后肝硬化，腹水化验为
30、渗出液，细胞总数大于 300106L，中性粒细胞大于 75，诊断肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎基本成立。治疗自发性腹膜炎主要包括两方面：纠正肝功能异常和积极抗炎治疗。强调早期、足量、联合应用抗生素，选用主要针对革兰阴性杆茵兼顾革兰阳性球菌的抗生素，之后可根据疗效和细茼培养结果调整抗生素。为加强治疗，可同时腹腔内注射抗生素。另外应积极加强支持治疗，纠正低白蛋白血症。31 【正确答案】 A、B、C、D、E32 【正确答案】 A、B、D、E【试题解析】 该患者病史 2 年，无消瘦、贫血，无血便，腹部无肿块，可不考虑为肠道恶性肿瘤；缺血性结肠炎多发生于老年人，有腹痛及便血，病情变化快，多为一过性，可逆性
31、改变，该患者病程较长，可除外该病。甲亢可有心悸、消瘦等症，腹部查体一般无压痛，故可除外。33 【正确答案】 E【试题解析】 该患者以腹痛、腹泻为主诉，常为神经紧张所诱发，伴有经常失眠，其一般情况良好，无消瘦、发热，查体仅发现腹部压痛。肠镜结果显示：结肠黏膜基本正常。胃肠道 X 线检查显示整个胃肠道的运动加速，结肠袋形加深，张力增强。血常规正常，血沉正常，多次便常规及潜血阴性，多次便细菌培养阴性。以上检查可排除器质性疾病，故可初步诊断为肠易激综合征。34 【正确答案】 A、B、C、D、E【试题解析】 治疗肠易激综合征，首先要避免诱发症状的各种刺激，除情绪紧张外，操心、焦虑、寒冷、某些特殊的食物或
32、进食环境、特别的烹调方法等，均可能成为刺激因素。这些刺激因素，每个患者都不相同，应当自己仔细寻找而加以避免。以腹泻为突出症状的患者，口服双八面体蒙脱石可以吸收过多水分而减轻腹泻，并能调整肠道运动功能。补充一些肠道中的有益茵，如双歧杆菌、乳酸杆菌，也有益处。缓解肠痉挛和腹痛可用抗胆碱能药如颠茄、阿托品或 6542。伴失眠者，可给地西泮、氯丙嗪、苯巴比妥或谷维素等稳定神经功能药，以保证睡眠。伴有精神抑郁的患者可酌用35 【正确答案】 A、C、D、E36 【正确答案】 A、B、C、D、E【试题解析】 结肠镜检查比钡剂灌肠检查准确，有条件宜做结肠镜检查，且该患者病史时间长，不能除外溃疡性结肠炎，重型溃
33、疡性结肠炎患者不宜做钡剂灌肠检查，以免加重病情或诱发中毒性巨结肠。该患者黏液脓血便，现最多每日 10 余次，故暂不宜行钡剂灌肠检查。粪便病原学检查目的是要排除感染性结肠炎，肿瘤标记物 CEA 除外结肠肿瘤，血 p-ANCA 及 AS-CA 分别为溃疡性结肠炎和克罗恩病的相对特异性抗体，同时检测这两种抗体有助于溃疡性结肠炎和克罗恩病的诊断和鉴别诊断。37 【正确答案】 E【试题解析】 患者慢性腹泻，粪便为黏液脓血便，大便潜血：(+)，RBC10HP，WBC15HP。3 次便细茵培养阴性。肠镜结果显示：直肠至肝曲黏膜明显充血、水肿，多发性浅表溃疡，黏膜质脆，触之易出血。结肠镜下黏膜活检见弥漫性慢性
34、炎症细胞浸润。血 p-ANCA(+)。综合以上病史及检查最可能的诊断为渍疡性结肠炎。38 【正确答案】 A、B、C、D、E【试题解析】 该患者病情为活动期，给予半流质饮食，同时静脉营养支持。患者腹泻次数大于每日 6 次，血沉大于 30mmh，血红蛋白小于 100gL ，为重型，需给予糖皮质激素治疗，可口服及静脉注射。同时应用氨基水杨酸制剂。病变累及直肠、乙状结肠可行灌肠治疗，灌肠药物通常可应用 5 一氨基水杨酸、地塞米松、锡类散、庆大霉素、云南白药等。患者血白细胞明显增高提示合并感染，予抗生素治疗，及对症止泻治疗。对于内科治疗效果不理想而严重影响生活质量，或虽然用糖皮质激素可控制病情但糖皮质激
35、素不良反应太大不能耐受者才可考虑手术治疗。39 【正确答案】 A、B、D、E【试题解析】 对于溃疡性结肠炎患者，使用抗胆碱能药物或止泻药如地芬诺酯、洛哌丁胺或鸦片酊宜慎重，重症患者使用有诱发中毒性巨结肠的危险。40 【正确答案】 A、C、D、E41 【正确答案】 A、B、C、D、E【试题解析】 患者入院后为明确诊断应首选结肠镜检查，可以直接观察结肠及回肠末端黏膜改变，而且可取活组织检查。胃肠钡剂造影可观察全胃肠道，显示肠壁及肠壁外病变，故可与结肠镜互补，特别是在小肠病变的性质、部位和范围的确定上仍然是目前最为常用的方法。结合该患者病史及体征，尚不能除外肠结核，需完善 PPD 试验及便结核茵培养
36、以鉴别。42 【正确答案】 A43 【正确答案】 A、B、C、D、E【试题解析】 研究显示吸烟与克罗恩病发病相关，因此必须戒烟。该患者腹泻每日 10 余次，伴有发热，血白细胞明显增高，需对症止泻及抗生素抗炎治疗。为控制病情活动，可给予糖皮质激素联合 5 一氨基水杨酸口服治疗，对于病变未累及直肠乙状结肠者，灌肠治疗效果欠佳。该患者无肠梗阻及大出血等表现，目前无手术适应证。44 【正确答案】 A、D、E45 【正确答案】 A、B、E【试题解析】 诊断上消化道出血病因的检查方法首选急诊胃镜，一般于出血后2448 小时内进行。而 X 线钡剂造影检查需于出血停止数日后进行，不是急诊检查，为明确是否有肝硬
37、化致食管胃底静脉曲张破裂出血，除完善胃镜检查外，还需行肝功能及腹部超声或 CT、检查以明确是否为肝硬化诊断。选择性腹腔动脉造影及放射性核素扫描主要适用于不能耐受胃镜检查或因积血影响视野胃镜下无法判断出血灶者。46 【正确答案】 A、C、D、E【试题解析】 对于上消化道大量出血患者需禁食水，积极补充血容量，抗休克，同时止血，该患者食管静脉重度曲张，RC 征阳性，且出血量大，考虑此次上消化道出血病因为食管静脉曲张破裂出血，药物止血可选择生长抑素。患者有间断上腹痛 3 年，胃镜提示胃角溃疡(H2 期)，可予 PPI 类药物抑酸治疗；患者彩超示符合肝硬化改变，有嗜睡，计算力差，血氨升高，考虑肝性脑病可
38、能性大，可予乳果糖灌肠酸化肠道，同时促进肠道积血排出以降血氨治疗。脾切除术适于食管胃底静脉曲张破裂大出血各种治疗无效而危及生命者，或食管胃底静脉曲张破裂大出血后用于预防再出血特别47 【正确答案】 A、B、C、D、E48 【正确答案】 B、D、E【试题解析】 食管胃底静脉曲张破裂出血在第一次出血后，70的患者会再出血，且死亡率高，因此在急性出血控制后，应采取措施预防再出血，可以在胃镜下对食管曲张静脉进行套扎或使用硬化剂注射，也可采用药物预防再出血，首选药物为-受体阻滞剂普萘洛尔，该药通过收缩内脏血管，降低门静脉血流而降低门静脉压力。49 【正确答案】 A、C、D、E【试题解析】 本例特点为间断
39、少量便鲜血，提示为下消化道出血。引起其便血的可能疾病有：痔出血多为便后出血，为鲜血。细菌性痢疾多为稀便，并有黏液及脓血，还多有发热等炎症表现。溃疡性结肠炎也常为黏液脓血便，但如果溃疡性结肠炎病变轻微，仅限于直肠，也可没有腹泻，而只有间歇性血便。结直肠癌早期可仅出现间歇性出血，对中年以上患者需警惕。结肠息肉可表现为无痛性便血，尤其左侧大肠息肉。缺血性结肠炎多见于老年人，发病较急，常有腹痛腹泻、便血症状，该患者无腹痛，可不考虑此病。急性出血坏死性小肠炎可有腹痛、寒战、发热、脐周压痛、反跳痛等体征50 【正确答案】 B、C 、D、E51 【正确答案】 C、D、E【试题解析】 结肠管状腺瘤是一种癌前病
40、变，结肠癌主要由腺瘤癌变形成。可采用内镜下息肉切除术，术后短期应用抗生素预防感染，术后需定期复查结肠镜防止息肉再发或癌变。52 【正确答案】 C、D【试题解析】 该患者为老年人，贫血，体重下降，右上腹触及质硬包块，首先应考虑恶性肿瘤。该例从肿块的位置和移动性看，横结肠癌及胃幽门部肿瘤可能性最大。胰头癌或胆囊癌常会出现黄疸等症状，肿物也没有移动性，肝癌及肾癌也无移动性，所以这些器官肿瘤的可能性不大。53 【正确答案】 A、B54 【正确答案】 A、C、E【试题解析】 结肠癌的唯一根治方法是癌肿的早期手术切除；结肠癌对放疗及化疗一般不很敏感，作为辅助疗法，术后化疗可减少肿瘤复发，放疗一般用于直肠癌
41、；肠镜下治疗适于结肠腺瘤癌变和黏膜内的早期癌；对于晚期结肠癌形成肠梗阻，患者不能耐受手术者，可用激光打通肿瘤组织，作为一种姑息疗法，请患者并未出现肠梗阻症状，且一般状态尚可，故可行手术治疗。55 【正确答案】 B、C【试题解析】 据本例患者特点，首先考虑结核性腹膜炎，依据有：年轻女性，腹痛度胀、乏力消瘦，全腹压痛，触诊柔韧感，移动性浊音阳性。既往有肺结核病史。此外该患者发病以来体重减轻 4kg，不能除外恶性腹水，腹膜原发或继发癌瘤引起癌性腹水，也可有全腹压痛、反跳痛及腹壁柔韧感。该患者否认肝炎病史，肝功正常，无门脉高压等表现，不支持肝硬化合并自发性细茵性腹膜炎诊断；巨大卵巢囊肿查体中腹部叩诊呈浊音，侧腹部叩诊鼓音，移动性浊音阴性，囊肿轮廓有时可触知，可除外。该病例未提示胰腺及心脏系统疾病，胰源性及心源性腹水可基本除外。56 【正确答案】 B、C 、D57 【正确答案】 B、C 、D【试题解析】 首先需行腹水常规生化、病原学检查、ADA 等化验协助诊断。如不能明确诊断，可考虑腹腔镜检查，腹腔镜下可见腹膜充血水肿，有黄白色或灰白色粟粒型结节，慢性者可见腹膜增厚，有较粗大的纤维性结节，腹腔内粘连等，组织学检查可见干酪性肉芽肿。如不能行腹腔镜检查，也可通过试验性抗结核治疗进行诊断。
