1、西医综合（内科学）模拟试卷 64 及答案与解析一、判断题请判断下列各题正误。1 奇脉为吸气时脉搏强，呼气时脉搏弱或消失。（A）正确（B）错误2 二尖瓣狭窄典型的听诊特点是心尖区第一心音减弱及全收缩期吹风性杂音。（A）正确（B）错误3 使用洋地黄类药物的适应证包括：中、重度收缩性心力衰竭患者； 预激综合征合并心房纤颤心室率过速者。（A）正确（B）错误4 风湿性二尖瓣狭窄的杂音常传至左腋下及左肩胛下角处。（A）正确（B）错误5 变异型心绞痛应使用 受体阻滞剂治疗。（A）正确（B）错误6 CVP 的测定有助于鉴别心功能不全或血容量不足引起的休克。（A）正确（B）错误7 全心衰竭患者，应用卡托普利，既
2、可减轻后负荷，又可扩张静脉，减少心室舒张末期容量。（A）正确（B）错误8 心尖区听到舒张期隆隆性杂音，仅见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄。（A）正确（B）错误二、名词解释题9 心力衰竭10 高血压脑病11 病态窦房结综合征12 心肌梗死后综合征13 非阵发性房室交界性心动过速14 溶栓疗法15 Austin-Flim 杂音16 Ewart 征三、简答题17 急性心肌梗死患者溶栓治疗的适应证和禁忌证有哪些?18 目前常用一线降压药物分为哪几类?每一类中列举两种药名。19 心室纤颤前有哪些预兆?20 试述原发性高血压的分期标准。21 简述 AMI 静脉溶栓疗法的禁忌证和再通指征。22 何谓变异型心绞痛?
3、 有何特点 ?如何治疗?23 引起心源性休克的原因有哪几大类?每一类中列举 12 种常见的疾病。24 比较不稳定型心绞痛与稳定型心绞痛在发病机理和临床表现上的不同点。25 简述慢性心房纤颤的治疗原则。26 简述原发性高血压的诊断步骤。27 简述急性心肌梗死的血清酶变化及其意义。28 抗心律失常药物按其作用机制分为几型?每型列举两种常用药物。29 心绞痛发作时可有哪些体征?30 深部静脉血栓形成的主要危险是什么?怎样预防深部静脉血栓形成?31 详述心肌梗死的主要并发症。32 何谓阿一斯综合征?33 主动脉瓣狭窄的临床特点是什么?在药物治疗上，哪些药物应慎用? 为什么?34 风湿性二尖瓣狭窄应与哪
4、些疾病相鉴别?35 风湿性二尖瓣狭窄的临床表现有哪些?有关器械检查有哪些?36 试述心肌病(原发性) 的诊断要点(只限比较常见的二类)?37 原发性扩张型心肌病在超声心动图上有什么表现?38 原发性肥厚型心肌病在超声心动图上有什么表现?39 简述不宜应用洋地黄类药物的情况。40 试述洋地黄中毒时心脏表现及其处理特点。41 试述急性左心衰竭的发病机理、临床表现、处理原则。42 试述典型急性心肌梗死心电图的演变过程。43 变异型心绞痛的特点和治疗适宜药及禁忌药。44 何为前负荷、后负荷?45 简述阵发性室上性动过速的治疗原则和方法。46 试举出表示左心功能不全的症状或体征。47 试述变异型心绞痛的
5、发病特点和心电图表现。48 二尖瓣关闭不全时临床代偿期的病程较长，试从病理生理基础方面加以解释。49 动脉夹层动脉瘤与急性心肌梗死鉴别要点如何?50 治疗稳定型心绞痛及不稳定型心绞痛时应如何选择药物?西医综合（内科学）模拟试卷 64 答案与解析一、判断题请判断下列各题正误。1 【正确答案】 B【知识模块】 内科学2 【正确答案】 B【知识模块】 内科学3 【正确答案】 B【知识模块】 内科学4 【正确答案】 B【知识模块】 内科学5 【正确答案】 B【知识模块】 内科学6 【正确答案】 A【知识模块】 内科学7 【正确答案】 B【知识模块】 内科学8 【正确答案】 B【知识模块】 内科学二、名
6、词解释题9 【正确答案】 心力衰竭是指心血管疾病发展至一定的严重程度，心肌收缩力减弱或舒张功能障碍，心排血量减少，不能满足机体组织细胞代谢需要，同时静脉血回流受阻，静脉系统淤血，引发血流动力学、神经体液的变化，从而出现一系列的症状和体征。根据心力衰竭的发展过程，可分为急性和慢性心力衰竭。又有根据心脏收缩、舒张功能障碍，分为收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭。【知识模块】 内科学10 【正确答案】 高血压脑病：本病见于高血压患者，由于动脉血压突发急骤升高，导致脑小动脉痉挛或脑血管调节功能失控，产生严重脑水肿的一种急性脑血管疾病。【知识模块】 内科学11 【正确答案】 病态窦房结综合征：又称窦房结功能
7、不全。由窦房结及其邻近组织病变引起窦房结起搏功能和或窦房传导障碍，从而产生多种心律失常和临床症状。大多于 40 岁以上出现症状。【知识模块】 内科学12 【正确答案】 心肌梗死后综合征：发生率约 10，于心肌梗死后数周至数月内出现。可反复发生，表现为心包炎、肺炎或胸膜炎，有发热、胸痛等症状，可能为机体对坏死物质的过敏反应所致。【知识模块】 内科学13 【正确答案】 非阵发性房室交界性心动过速：发生机制与交界区组织自律性增高或触发活动有关。最常见的病因为洋地黄中毒。心动过速发作开始与中止时心率逐渐变化，有别于阵发性心动过速，故称为“非阵发性” 。心率 70150 次分或更快，心律通常规则，QRS
8、 波群正常。【知识模块】 内科学14 【正确答案】 溶栓疗法：溶栓疗法，就是溶解血栓的治疗方法，即在急性心肌梗死的早期使用具有溶解血栓作用的药物，将血栓溶解，使冠状动脉再通，使心肌重新得到血液灌注。常用的溶栓药物有链激酶和尿激酶，它们能通过不同的途径溶解血液中的纤维素原及纤维素，从而使血栓溶解。【知识模块】 内科学15 【正确答案】 Austin-Flint 杂音：由于主动脉瓣舒张反流血液冲击二尖瓣叶，可在心尖部听到舒张期杂音，称 Austin-Flint 杂音。【知识模块】 内科学16 【正确答案】 Ewart 征：心脏叩诊音界向两侧扩大；心尖搏动度弱；心音低而遥远；在左肩胛下，可出现浊音及
9、支气管呼吸音，称心包积液征。【知识模块】 内科学三、简答题17 【正确答案】 急性心肌梗死溶栓适应证：最好在心肌梗死后 36h 内进行，再迟可能效果不佳。对于梗死范围广、复发性梗死更应提早应用，挽救生命。对于有出血倾向，年龄过大(大于 70 岁)，严重肝肾功能不全，活动性消化溃疡，血压过高，新近手术而创口未愈禁忌。【知识模块】 内科学18 【正确答案】 目前常用一线降压药物：利尿剂：噻嗪类如氢氯噻嗪，袢利尿剂如呋塞米。口受体阻滞剂：以阿替洛尔、美托洛尔为代表。 钙离子通道阻滞剂：以硝苯地平、维拉帕米为代表。血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI)：常用卡托普利、依那普利。- 受体阻滞剂：如哌唑嗪、
10、多沙唑嗪。 血管紧张素受体拮抗剂：氯沙坦、缬沙坦。【知识模块】 内科学19 【正确答案】 发生室性期前收缩，室性期前收缩频发(每分钟 5 次以上)，成对出现或呈短阵室性心动过速，多源性或落在前一心搏的易损期(R 在 T 波上)常是心室纤颤的先兆。【知识模块】 内科学20 【正确答案】 一期：无器官损害客观表现。二期：至少有一项器官损害表现；左心室肥厚(x 线、心电图、超声)、视网膜动脉变窄、蛋白尿和(或)血肌酐轻度升高(106 177mmol/L)超声或 X 线示有动脉粥样硬化斑块(颈、主、股动脉)。三期：出现器官损害的临床表现；心：心绞痛、心肌梗死、心力衰竭；脑：短暂脑缺血发作(TIA)、脑
11、卒中、高血压脑病、脑栓塞、脑水肿；眼底：视网膜出血，渗出物伴或不伴视盘水肿；肾：血肌酐177mmolL、肾衰竭；血管：动脉夹层、动脉闭塞性疾病。【知识模块】 内科学21 【正确答案】 年过 70 岁或有出血倾向等如严重肝肾功能不全，活动性溃疡病，血压过高新近手术伤口未愈等情况不宜用。用链激酶时，宜于治疗前半小时用异丙嗪 25mg 肌肉注射，并与少量的地塞米松(2.55mg)同时滴注可防止其引起寒战发热的副作用。根据冠脉造影直接判断，或根据：心电图抬高的 ST 段于 2 小时内回降50 ； 胸痛 2 小时内基本消失；2 小时内出现心律失常 (再灌注性心律失常)； 血清 CPK-MB 酶峰值提前出
12、现(14 小时内)间接判断血栓溶解。【知识模块】 内科学22 【正确答案】 变异性心绞痛为自发性心绞痛一种，休息睡眠时发生，不易为硝酸甘油缓解，发作时 ECG 有关导联 ST 段抬高，与之对应的导联 ST 段压低，为冠脉痉挛所致，迟早会发生心肌梗死。治疗以钙通道阻滞剂疗效最好。可与硝酸酯同服，硝苯地平不可与 8 阻滞剂同服。【知识模块】 内科学23 【正确答案】 引起心源性休克疾病有：心脏外伤，心力衰竭(包括急性和慢性)，阻塞性肺病引起的慢性肺心病，严重的心律失常等。冠心病中若发生急性心肌梗死，若梗死面积太大，也可引起心源性休克。【知识模块】 内科学24 【正确答案】 (1)发病机理：稳定型心
13、绞痛的发生多和体力或脑力活动增加引起心肌耗氧增加有关，而不稳定心绞痛发病与冠状动脉血流贮备量减少有关，如冠脉痉挛等。(2)临床表现：稳定型心绞痛症状典型、多在劳累后诱发，疼痛性质在13 月无改变，每日每周疼痛次数相同，诱发疼痛的劳累和情绪激动程度相同，发作时疼痛性质部位无差别。多疼痛 35 分钟即缓解。硝酸甘油有明显效果。而不稳定型心绞痛发作突然，无劳累等诱因。疼痛剧烈，持续时间长、无上述稳定心绞痛特点，有时 ECG 有明显改变，硝酸甘油多无效果，多数可发生心肌梗死。【知识模块】 内科学25 【正确答案】 在决定对慢性心房纤颤病人进行复律治疗前，应充分考虑房颤转复为窦性心律后能否长久维持。心房
14、纤颤病程的长短(病程越长，复律后越难维持)、心房扩张的程度(心房越大，成功率越低)和病人年龄(老年病人成功率较低)均是影响复律后窦性心律能否维持的重要因素。慢性心房纤颤病人有较高的栓塞发生率，特别既往有栓塞病史、超声诊断左心房内有血栓、严重二尖瓣狭窄、接受人工心脏瓣膜置换术者均属高危患者。原先无心脏病史、年龄在 60 岁以下者属低危患者。对于高危患者，无论是否接受复律治疗，一般主张应给予长期抗凝药物(肠溶阿司匹林每日 300mg 或华法林)，低危病人则不必长期应用。无论用药物或直流电复律的心房纤颤病人，病期超过 3 天者，复律前均受为期 3 周华法林治疗(使凝血酶原时间延长 1.31.5 倍)
15、，并持续至复律后 24 周。如需紧急复律，可用肝素抗凝。【知识模块】 内科学26 【正确答案】 要点：通过严格的体检和实验室检查，明确病因，即原发性还是继发性高血压，评估病情，判定高血压程度和有无靶器官损害及其严重性以及有无心血管危险因素。具体步骤如下：体格检查；常规化验；病因学检查；判定相关心血管病因素；动态血压监测。另外，测血压时需在不同的时间测三次，才能更准确。【知识模块】 内科学27 【正确答案】 常作 3 种酶的测定：肌酸磷酸激酶 (3PK)在起病 6 小时内升高，24 小时达高峰，34 日恢复正常；谷草转氨酶 (GOT)在起病 612 小时后升高，2448 小时达高峰，36 日后降
16、至正常。LDH：可持续 l2 周。其中 CPK 的同工酶 CPKMB 和 L,DH 的同工酶 UH1，诊断的特异性最高。前者在起病后 4小时内增高，1624 小时达高峰，34 日恢复正常，其增高的程度能较准确地反映梗死的范围，其高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓治疗是否成功。【知识模块】 内科学28 【正确答案】 抗心律失常药物的分类方法繁多，现今广泛采用的方法是根据药物的电生理效应加以归纳，将其分成四大类。此外，依照药物对复极的不同影响，I 类药可再分为三个亚类：I a、I b 和 Ic2Id 类中度减慢动作电位 0 相上升速率(V max)，减慢传导，延长动作电位时程。奎尼丁、普鲁卡因胺、
17、丙吡胺等均属此类。I b 类轻度减慢 Vmax，稍减慢传导，缩短动作电位时间。属于此类的药物有妥卡尼、美西律、苯妥英钠、利多卡因与莫雷西嗪。I c 类明显减慢 Vmax 显著减慢传导，轻微延长动作电位时程。药物包括：氟卡尼、恩卡尼、普罗帕酮。类阻断 肾上腺素能受体，减慢动作电位上升速率，抑制 4 个相除极。属此类药物有：普萘洛尔、美托洛尔等。类延长动作电位时程。药物包括：胺碘酮、溴苄铵、索他洛尔。类阻钙通道。药物包括：维拉帕米、地尔硫革等。【知识模块】 内科学29 【正确答案】 心绞痛发作时可有：心率增快，血压升高，表情焦虑，皮肤冷或出汗。有时出现第三或第四心音奔马律。可有暂时性心尖部收缩期杂
18、音。第二心音可有逆分裂。 可出现交替脉。【知识模块】 内科学30 【正确答案】 深部静脉血栓形成的主要危险是肺栓塞。预防发生：创伤、术后、心肌梗死等病人要早期下床活动。对久病卧床者，鼓励其在床上多作下肢的主动运动，必要时可穿弹力加压长统袜。急性心肌梗死患者用小剂量肝素 (每12 小时皮下注射 5000U)直至起床活动，有预防静脉血栓形成和肺栓塞的作用，且一般无出血倾向。创伤、骨折等长期卧床者亦可应用。【知识模块】 内科学31 【正确答案】 心肌梗死的主要并发症有：心律失常。见于 7595的病人，以发病 24 小时内最为多见。各种心律失常中以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩。泵衰竭。急性心肌
19、梗死所致的心脏泵血功能减退称为泵衰竭，临床表现为左心衰竭和心源性休克，泵衰竭患者急性心肌梗死面积常超过左心室总面积的 40，多发生于前壁梗死。心脏破裂。是急性心肌梗死的致命性合并症。多在梗死后一周内出现，老年人和有高血压的人发生此种合并症的机会较多。心脏破裂多为游离壁破裂，造成心包积血引起急性心包填塞而猝死。偶为心室间隔破裂造成穿孔，引起心力衰竭和休克而数日内死亡。心脏破裂也可为亚急性，病人能存活数月。栓塞。其发生率约 16，见于起病后的 12 周，常见的血栓有两处：一是左心室心肌坏死处易发生血栓，叫做附壁血栓。另一个血栓形成部位在下肢静脉，与绝对卧床、心功能减退有关，一旦脱落，随静脉血流到肺
20、，形成肺栓塞，严重时可致猝死。心室膨胀瘤。又称室壁瘤，主要见于左心室，发生率约520。其形成是由于心肌坏死以后形成瘢痕，瘢痕组织薄弱，在心内压力作用下容易鼓出来，形成室壁瘤。瘤内容易并发血栓，脱落后造成器官栓塞。室壁瘤可行手术切除。心肌梗死后综合征。发生率约 10，于心肌梗死后数周至数月内出现，可反复发生，表现为心包炎、肺炎或胸膜炎，有发热、胸痛等症状，可能为机体对坏死物质的过敏反应所致。肩手综合征。主要表现为左侧肩臂强直，活动受限并疼痛，可能是心肌梗死后肩、臂不活动所致，发生于起病后数周，可持续数日至数周，此症并不多见。【知识模块】 内科学32 【正确答案】 阿斯综合征又称心源性脑缺血综合征
21、。是由于心脏原因引起的一种暂时性脑缺血、缺氧而致的急骤而短暂的意识丧失伴有惊厥的综合病症。引起本综合征的病因很多，主要有缓慢性心律失常，如病态窦房结综合征、完全性房室传导阻滞，快速性心律失常，如阵发性室性心动过速、扭转型室性心动过速、心室纤颤及多源性频发室性期前收缩。其发生是由于多种心律失常致心跳极慢(每分钟 20次以下)，甚至短时间的心室停跳，或心跳极快至室颤，使心脏排血功能骤降，引起大脑严重短暂缺血。从而出现昏厥、抽搐。如抢救不及时往往可引起死亡。【知识模块】 内科学33 【正确答案】 主动脉瓣狭窄的临床特点：多为风湿性心脏病，也有为先天性畸形所致，症状出现晚，有典型的呼吸困难、心绞痛、晕
22、厥三联征，第一心音正常，在第一心音稍后，紧随喷射开始，终于第 2 心音之前的在胸骨右缘第 2 或左缘第 3肋间最响的吹风样粗糙，递增一递减杂音，传向颈动脉、胸骨左下缘、心尖区，伴震颤。过度利尿因低血容量致左室舒张末压降低和心排血量减低，故利尿剂要慎用，作用于小动脉的血管扩张剂，可致血压过低，避免使用。洋地黄类药物在主动脉瓣狭窄时也不宜使用。【知识模块】 内科学34 【正确答案】 风湿性二尖瓣狭窄通过典型体征，x 线和心电图，多可做出诊断，超声心动图有助于判断病变类型和程度。也需注意和其他有舒张中晚期隆隆性杂音的疾病鉴别。(1)功能性二尖瓣狭窄： 由于通过二尖瓣口的血流量及流速增加，见于有较大量
23、左致右分流的先天性心脏病，如动脉导管未闭，室间隔缺损等。由于主动脉瓣舒张返流血液冲击二尖瓣叶，可在心尖部听到舒张期杂音，称AustinFlint 杂音。功能性二尖瓣狭窄杂音较轻，无细震颤也无第一心音亢进及开瓣音。用亚硝酸异戊酯后杂音减轻或消失。(2)左心房黏液瘤：为良性肿瘤，常有蒂附着于房间隔，当心室收缩时瘤体在左心房，心室舒张时瘤体移至二尖瓣附近，可部分阻塞二尖瓣口引起类似二尖瓣狭窄的表现，但其症状与体征，如杂音变化、呼吸困难、眩晕，呈间歇性，与体位改变有关。超声心动图可发现左心房内有云雾样光团。心血管造影显示左心房充盈缺损。另外，黏液瘤可引起发热、血沉快、贫血等，需注意与风湿热鉴别，超声心
24、动图和心血管造影有助于鉴别。(3)先天性二尖瓣狭窄：较少见，二尖瓣呈降落伞样畸形，亦可位于腱索及乳头肌平面多在幼儿期出现，常早期死亡。【知识模块】 内科学35 【正确答案】 风湿性二尖瓣狭窄的临床表现主要与瓣口狭窄程度有关，正常二尖瓣口面积为 46cm 2，当瓣口缩小到 2.53cm 2 时，重活动后出现呼吸困难症状。2 时，轻活动后可发生明显症状，但也和左心房压力升高程度与速度、有无心律失常和感染等合并症及心肌状态有关。症状：(1)呼吸困难。为二尖瓣狭窄最常见和最早的症状，(2)咳嗽：多在睡眠时或活动后加重，其原因是：肺淤血加重，引起咳嗽反射；支气管黏膜水肿和肺淤血易于并发呼吸道感染； 左心
25、房过大压迫支气管。(3)咯血： 大咯血常为支气管黏膜下曲张的静脉破裂，多发生于妊娠或者体力活动后，见于严重二尖瓣狭窄的较早期，咯血后由于肺静脉压减低而自行停止；血栓性静脉炎，心房纤颤或血栓脱落所致肺梗死； 肺动脉高压、肺淤血或支气管内膜血管破裂可反复痰中带血。(4)右心衰竭表现：为长期肺动脉高压的结果，右心衰竭引起体循环淤血，有肝肿大、下肢浮肿和尿少等。右心衰竭后呼吸困难常可减轻。体征：(1)视诊：二尖瓣面容。(2)触诊：心尖区可有舒张期细震颤。(3)叩诊：心界于胸骨左缘第 3 肋间(心腰部) 向左扩大。(4)听诊：心尖部拍击性第一心音亢进；舒张早期二尖瓣开放拍击音，在胸骨左缘第 34 肋间心
26、尖区内上方最清楚。第一心音和开瓣音均反映瓣膜有较好的活动性和弹性。若瓣叶失去弹性或僵硬，拍击性第一心音亢进与开瓣音可消失；心尖部可有舒张中、晚期隆隆性杂音，并有收缩期前加强，在左侧卧位或活动后听诊较明显，为最有特征性的体征。肺动脉瓣第二心音亢进与分裂，因肺动脉高压与右心室射血时间延长所致。随着肺动脉高压的进展，肺动脉瓣区可听到收缩期喷射音。肺动脉环扩张，可出现相对性肺动脉瓣关闭不全，在肺动脉瓣区域，胸骨左缘 23 肋间听到舒张早期泼水样杂音，深吸气时加强，称为 GrahamSteell 杂音。实验室及其他检查：(1)X 线：轻度狭窄者心影可正常。中度以上狭窄者，可见： 左心房增大，肺动脉干突出
27、；右心室增大，与左心房增大呈双重影； 左前斜位可见食道后移有左心房压迹；肺野透亮度减低，淋巴管扩张及小叶间隔渗液，在右肺下叶肋膈角有水平走向的 KerleyB 线。(2)心电图：窦性心律时，由于左房增大， P 波增宽有切迹。肺动脉高压时有右心室肥厚，晚期常有心房颤动。(3)超声心动图：M 型：二尖瓣狭窄时，二尖瓣前叶活动曲线在舒张期双峰消失，形成城墙样改变，二尖瓣后叶在舒张期向前活动，与前叶同向运动，以舒张期前后叶最大距离(EAEP)可以估计二尖瓣的口径；二维超声心动图：可直接观察二尖瓣活动度、瓣口狭窄程度、瓣膜增厚情况、左心房右心室腔的大小及以心壁厚度，并可直接检查左心房有无血栓存在；多普勒
28、超声：在狭窄的二尖瓣口下有舒张期流频谱。(4)心导管检查：右心导管检查可计算二尖瓣口面积，肺血管阻力及肺毛细血管嵌顿压。【知识模块】 内科学36 【正确答案】 原发性扩张型心肌病的诊断依据：充血性心力衰竭的病史；心脏体征：心界扩大。第一心音减弱，心尖部收缩期杂音，心衰重杂音增强，心衰减轻杂音减弱或消失。常有病理性第三心音；x 线，超声心动图、心脏造影及同位素扫描示心脏扩张，而无明显肥厚；心电图示异位节律，传导阻滞，广泛 STT 改变或有异常 Q 波；动脉栓塞现象； 排除其他心脏病，或其他原因引起的继发性心肌病。由于本病缺乏特异性诊断依据，仍以排除诊断为主，应与相关疾病进行鉴别。原发性肥厚型心肌
29、病：青中年劳力性心绞痛，硝酸甘油不能缓解，有猝死家族史者，应想到本病的可能性，结合体征、心电图、x 线、二维超声心动图检查，常可提供诊断依据。心导管检查左心室与左心室流出道间有压力阶差，心血管造影是诊断本病的可靠条件，显示乳头肌和室间隔特征性巨大肥厚，通常为三角形的心室腔，呈狭窄裂缝样改变，心室收缩末心室腔一般呈完全或几乎完全消失征象，造影也能证实二尖瓣反流。【知识模块】 内科学37 【正确答案】 原发性扩张型心肌病在超声心动图上的表现有：左心室明显扩大，左心室流出道扩张，室间隔及左室后壁搏动幅度减弱，两者搏动幅度之和15ram；室间隔运动幅度明显降低，一般5mm； 室间隔厚度左室后壁厚度比值
30、可达 1.52.5：1，一般认为比值1.5：1 已有诊断意义；左心室收缩末内径比正常人小； 收缩起始时室间隔与二尖瓣前叶的距离常明显缩小；二尖瓣收缩期前向运动，向室间隔靠近，在第二心音之前终止；主动脉瓣收缩中期关闭，可能由于收缩早期血流速度快，收缩后期由于梗阻加重而血流速度突然减慢，产生吸引作用所致。 【知识模块】 内科学39 【正确答案】 应用洋地黄类药物的禁忌证为：有洋地黄中毒的心力衰竭；预激综合征伴有心房颤动或扑动者； 梗阻型心肌病，洋地黄可加重左室流出道梗阻，故不宜使用，但在伴发心力衰竭时仍可应用；房室传导阻滞，仅在伴有心力衰竭时可小心使用，完全性房室传导阻滞伴心力衰竭时，应在放置心室
31、起搏器后，再用洋地黄；窦性心动过缓心室率在每分钟 50 次以下者，心房纤颤或心房扑动伴有完全性房室传导阻滞或心室率低于每分钟 60 次者；急性心梗 24 小时内。【知识模块】 内科学40 【正确答案】 洋地黄中毒时心脏方面的表现：洋地黄中毒可诱发心律失常和心力衰竭加重。常见的心律失常为：室性期前收缩，常呈二联、三联或呈多源性；阵发性房性心动过速伴有房室传导阻滞；非阵发性交界性心动过速伴有或不伴有房室传导阻滞；室性心动过速；心房纤颤伴高度房室传导阻滞等。上述几种类型可同时或先后出现，服用洋地黄时发现此类心律失常为药物中毒表现。心电图可出现鱼钩状或钥匙状的 STT 改变，这些变化只反映洋地黄对心电
32、图的影响，并不表示洋地黄中毒。洋地黄中毒对心肌的直接作用可引起局灶性的心肌变性或坏死，从而使心肌收缩力减弱，加重心力衰竭。首要措施为立即停用洋地黄，同时也应暂停利尿剂，有低血钾者应给予补钾。轻度中毒病人经以上处理数天内即可恢复。严重心律失常者如频发的，二联或三联室性期前收缩，尤其是室性心动过速可选用下列方法：低钾者予以补钾，少尿、肾功能不全及有高度房室传导阻滞者禁用； 洋地黄中毒导致期前收缩、心动过速者，苯妥英钠、利多卡因、普萘洛尔均可选用。硫酸镁对洋地黄诱发的心律失常有效；对缓慢型心律失常可试用阿托品，高度房室传导阻滞伴有阿一斯综合征者，应安置临时按需型起搏器；洋地黄特异抗体治疗洋地黄中毒所
33、致各种严重心律失常，具有快速，特效的作用，是洋地黄中毒治疗的新进展，目前在试用中。【知识模块】 内科学41 【正确答案】 急性心力衰竭，最常见的是急性左心衰竭所引起的急性肺水肿。(1)病因及发病机制： 广泛的急性心肌梗死、急性心肌炎或急进型高血压时，左心室排血量急剧下降，肺循环压力升高。二尖瓣狭窄，尤其伴有心动过速时，心室舒张期缩短，左心房的血液不能充分地流入左心室，左心房瘀血扩张，因而引起肺静脉压升高。严重的心律失常，如发作较久的快速性心律失常或重度的心动过缓，左心室充盈及排血量减低，导致左心房及肺静脉压升高。输液过快或过多，心脏的负荷突然增加，在原有左心衰竭病人可引起急性肺静脉高压。由于上
34、述诸病因引起的肺静脉和肺毛细血管压力突然明显增高，当肺毛细血管渗透压超过4.8kPa(36mmHg)时，则有大量浆液由毛细血管渗出至肺间质和肺泡内，发生急性肺水肿严重者左心室排血量急剧下降，同时出现心源性休克。临床表现：病人常突然感到极度呼吸困难，端坐呼吸，恐惧表情，烦躁不安、频频咳嗽，咳大量白色或血性泡沫状痰液，严重时可有大量泡沫样液体由鼻涌出，面色苍白，口唇青紫，大汗淋漓，四肢湿冷，两肺满布湿哕音，心脏听诊可有舒张期奔马律，脉搏增快，可呈交替脉。血压下降，严重者可出现心源性休克。(2)治疗：急性肺水肿是内科急症，必须及时诊断，迅速抢救。镇静：皮下或肌肉注射吗啡 510mg 或哌替啶5010
35、0mg，使病人安静，扩张外周血管，减少回心血量，减轻呼吸困难。对老年人，神志不清，已有呼吸抑制，休克或合并肺部感染者禁用。吸氧。 减少静脉回流：患者取坐位或卧位，两腿下垂，以减少静脉回流，必要时，可加止血带于四肢，轮流结扎三个肢体。利尿：静脉给予作用快而强的利尿剂，应注意防止或纠正大量利尿时所伴发的低血钾症和低血容量。血管扩张剂：静脉滴注硝普钠或酚妥拉明以降低肺循环压力，但应注意勿引起低血压。也可舌下含化硝酸甘油或二硝酸异山梨醇降低肺循环静脉压。强心药：如近期未用过洋地黄类药物者，可静脉注射快速作用的洋地黄类制剂，如毛花苷丙、毒毛花苷 K 等，对二尖瓣狭窄所引起的肺水肿，除伴有心室率快的心房纤
36、颤外，不用强心药，以免因右心室输出量增加而加重肺充血。氨茶碱：对伴有支气管痉挛者可选用，可减轻支气管痉挛，扩张冠状动脉和加强利尿。副作用：室性期前收缩和(或)室性心动过速。故应慎用。糖皮质激素有助肺水肿的控制。 原有疾病和诱发因素治疗：如有发作快速性心律失常，应迅速控制。【知识模块】 内科学42 【正确答案】 动态观察心电图的变化，对急性心肌梗死的诊断十分重要。急性心肌梗死病人心电图常有下述演变规律：起病数小时内可出现异常高大两肢不对称的 T 波；数小时后 ST 段明显抬高，弓背向上，与直立高尖的 T 波融合形成单向曲线，12 日内出现病理性 Q 波，同时 R 波减低，为急性期改变。Q 波在3
37、4 天内稳定不变，约 7080的病人 Q 波永久存在； ST 段抬高持续数日至两周左右，逐渐恢复至等电位线，T 波渐变为平坦或倒置，为亚急性期改变；心肌梗死急性期的数周至数月后，T 波呈深而对称的倒置，波谷尖锐(冠状 T 波)，为慢性期改变。大约半年后，T 波逐渐变浅，进而直立，也可永久倒置，坏死 Q波持续存在或消失，ST 段正常，为陈旧期；急性心内膜下梗死无 Q 波出现，ST 段明显压低。常持续 12 天以上，T 波倒置。【知识模块】 内科学43 【正确答案】 变异型心绞痛的特点：心绞痛有定时发作倾向，常在下半夜或凌晨发作，无明确诱因；心绞痛发作较重，持续时间较长，可达 1520 分钟；发作
38、时某些导联心电图出现 ST 段抬高伴有相关对应非缺血区部位导联 ST 段压低，常伴有室性早搏或室性心动过速。血管痉挛型心绞痛，钙拮抗剂疗效好，硝苯地平或硫氮革酮较维拉帕米疗效佳，硝酸酯与钙拮抗剂合用比分别单用疗效好。理论上 受体阻滞剂抑制 受体后，a 受体兴奋性加强，可使冠状动脉进一步收缩。因此可加重变异型心绞痛的发作，有时 a 受体阻滞对变异型心绞痛有效。【知识模块】 内科学44 【正确答案】 前负荷是指心肌收缩之前所遇到的阻力或负荷，即在舒张末期，心室所承受的容量负荷或压力就是前负荷。在临床上，测定容量比较困难，因而通常用左室舒张末期压(LVEDP)作为左心室前负荷的指标，在没有二尖瓣病变
39、及肺血管病变的情况下，LVEDP 与左房压、肺静脉压及肺动脉楔压 (毛细血管血压PCWP)相一致。右心室的前负荷常用右心室舒张末期压或右房压来表示。前负荷与静脉回流量有关，在一定范围内，静脉回流量增加，则前负荷增加。后负荷是指心肌收缩之后所遇到的阻力或负荷，又称压力负荷。主动脉压和肺动脉压就是左、右心室的后负荷。对左心室来说，在无主动脉瓣狭窄或主动脉瓣缩窄时，其后负荷主要取决于：主动脉的顺应性； 外周血管阻力； 血液黏度：血液黏度增高，则外周血管阻力增大；循环血容量。其中，以外周血管阻力为最重要，临床上常以此作为左心室后负荷的指标。【知识模块】 内科学45 【正确答案】 阵发性室上性心动过速急
40、性发作的治疗：发作持续或有器质性心脏病者。应尽早控制其发作。(1)去除病因。(2) 刺激迷走神经：用压舌板刺激悬雍垂诱发恶心呕吐；深吸气后摒气，再用力作呼气动作(Valsalva 法)或深呼气后摒气，再用力作吸气动作(Muller 法) ；颈动脉窦按摩；压迫眼球，对青光眼或高度近视者禁忌。(3)药物治疗： 维拉帕米：无心衰的患者首选， 毛花苷丙；升压药物；通过升高血压反射性地兴奋迷走神经达到终止室上性心动过速的目的；三磷腺苷酶 (ATP)；病窦综合征患者忌用；新斯的明：为兴奋迷走神经的药物，用有器质性心脏病或支气管哮喘者忌用，常可引起腹痛或肠鸣音亢进，该药一般较少使用；还可用胺碘酮或普罗帕酮稀
41、释后静脉注射或滴注。奎尼丁、普鲁卡因胺等口服。(4)同步直流电复律：上述方法治疗无效时，可考虑同步直流电复律。但洋地黄中毒所致的心动过速及有低血钾者不宜用电复律治疗。(5)有条件者可单独或与药物合用经食管或直接心脏起搏。(6)频繁发作而药物治疗预防无效者可考虑在电生理标测基础上，进行心内膜导管消蚀、射频或手术阻断折返径路。预防复发发作频繁的病人，可选用能控制发作的药物口服，如维拉帕米、普罗帕酮、或胺碘酮口服维持。并应避免发作的诱因。【知识模块】 内科学46 【正确答案】 左心功能不全的症状或体征有：(1)呼吸困难：是左心衰竭的最早和最常见的症状。主要由于急性或慢性肺淤血和肺活量减低所引起。轻者
42、仅于较重的体力劳动时发生呼吸困难，休息后很快消失，故称为劳力性呼吸困难。此由于劳动促使回心血量增加，在右心功能正常时，更促使肺淤血加重的缘故。随病情的进展，轻度体力活动即感呼吸困难，严重者休息时也感呼吸困难，以致被迫采取半卧位或坐位，称为端坐呼吸(迫坐呼吸)。阵发性夜间呼吸困难是左心衰竭的一种表现，病人常在熟睡中憋醒，有窒息感，被迫坐起，咳嗽频繁，出现严重的呼吸困难。轻者坐起后数分钟，症状即告消失，重者发作时可出现发绀、冷汗、肺部可听到哮鸣音，称心脏性哮喘。严重时可发展成肺水肿，咳大量泡沫状血痰，两肺满布湿哕音，血压可下降，甚至休克。(2)咳嗽和咯血：是左心衰竭的常见症状。由于肺泡和支气管黏膜
43、淤血所引起，多与呼吸困难并存，咳血色泡沫样或血样痰。(3)其他：可有疲乏无力、失眠、心悸等。严重脑缺氧时可出现阿一斯呼吸，嗜睡、眩晕，意识丧失，抽搐等。(4)体征：除原有心脏病体征外，心尖区可有舒张期奔马律，肺动脉瓣昕诊区第二心音亢进，两肺底部可听到散在湿性哕音，重症者两肺满布湿哕音并伴有哮鸣音，常出现交替脉。【知识模块】 内科学47 【正确答案】 变异型心绞痛的发病特点如下：从发病年龄来看，偏于年轻化；心绞痛发作与活动量无明显关系，多发生于休息时，偶发生于一般日常活动时；发作有定时，且常呈周期性，几乎都在每天的同一时辰发生，尤以后半夜、清晨多见；清晨起床后，穿衣、叠被、洗漱和大小便时也易发作
44、，但同等活动量于下午则不易诱发；发作前无心率增快、血压增高等心肌需氧量增加的表现；变异性心绞痛发作的持续时间差异较大，短则几十秒，长则可达 2030 分钟；疼痛剧烈； 发作时心电图表现为弓背向下型 ST 段抬高，并涉及临近两个以上的导联；双嘧达莫及运动负荷试验多为阴性； 含化硝酸甘油或硝苯地平粉可迅速缓解，且钙拮抗剂效果相对较好。变异性心绞痛的心电图表现：未发作时心电图多无异常；发作时心电图显示， ST 段呈弓背向下型抬高，并涉及临近两个以上的导联，伴对应导联 ST 段压低，缓解后 ST 段迅速恢复正常；T 波增高相当常见，并且较 ST 段抬高更敏感；发作前 ST 段呈压低或 T 波倒置者，发
45、作时可表现为“ 假正常化”；发作严重的病例，ST 段抬高的同一导联上出现 R 波升高或增宽，而 S 波幅减小甚至消失。偶可见一过性 q 波，但无急性心肌梗死的证据；部分病例可见左侧导联 u 波倒置，甚至此特征可作为轻微发作的惟一表现；发作时常并发各种类型心律失常。ST 段抬高越明显，持续时间越长，心律失常的发生率也就越高；双嘧达莫及运动负荷试验多为阴性； 当冠状动脉发生痉挛致急性心肌梗死时，梗死部位多与变异性心绞痛发作时 ST 段抬高的导联相符合。【知识模块】 内科学48 【正确答案】 二尖瓣关闭不全时，在心收缩期，左心房血容量较正常增加，压力升高。久之，左心房代偿性肥大。在心舒张期，大量的血
46、液涌入左心室，使左心室因收缩加强而发生代偿性肥大。以后，左心室和左心房均可发生代偿失调(左心衰竭)，从而依次出现肺淤血、肺动脉高压、右心室和右心房代偿性肥大、右心衰竭及体循环淤血。二尖瓣关闭不全与二尖瓣口狭窄相比，除瓣膜的变化不同外，还有左心室代偿性肥大和失代偿后出现的肌原性扩张。后期，瓣膜口狭窄和关闭不全常合并发生。左心房、肺循环、右心及体循环的变化与前述相同，而左心室的增大随着二尖瓣关闭不全的严重程度而愈趋明显。【知识模块】 内科学49 【正确答案】 主动脉夹层动脉瘤：起病症状有类似急性心肌梗死的胸痛，但更为剧烈，疼痛范围更广泛，休克症状与血压不相平衡。根据夹层动脉瘤累及的部位不同，可同时
47、有脏器受累的症状和体征。X 线和超声心动图可见主动脉明显增宽，缺乏急性心肌梗死心电图的特征性改变及血清酶学变化。【知识模块】 内科学50 【正确答案】 (1)慢性稳定型心绞痛：属劳力性心绞痛；由氧耗量增加引起。运动时，血中儿茶酚胺增高。所以在治疗上除考虑降低氧耗量外，应同时加用冠状动脉扩张药，以阻止狭窄的冠状动脉进一步狭窄。常用硝酸酯类、钙拮抗制，可单独或联合 阻滞剂。 (2)不稳定型心绞痛：属混合性心绞痛，增加氧耗量和自发性血管痉挛均可诱发，根据临床表现和预后分为低危组和高危组。低危组：包括新近出现的进行性心绞痛或慢性稳定型心绞痛突然加重，但无心电图改变。这类患者预后较好，应口服多种抗心绞痛
48、药物，硝酸酯、钙拮抗剂或(和) 受体阻滞剂，并用阿司匹林。预防休息时心绞痛复发，可给硝酸甘油长效制剂或经皮肤吸收的贴剂；高危组：包括静息心绞痛伴有或原有 ST 段改变。剧烈心绞痛持续时间较长的中间型急性冠状动脉缺血综合征，其预后差，心肌梗死发生率和病死率高，应入院积极治疗。仅用钙拮抗剂是不够的，可加用静脉滴注硝酸甘油和肝素。(3)变异型心绞痛：血管痉挛型心绞痛，钙拮抗剂疗效好，硝苯地平或硫氮革酮较维拉帕米疗效佳，硝酸酯与钙拮抗剂合用比分别单用疗效好。理论上 受体阻滞剂抑制 受体后，a 受体兴奋性加强，可使冠状动脉进一步收缩，因此可加重变异型心绞痛的发作，有时 a 受体阻滞对变异型心绞痛有效。有些冠状动脉痉挛患者，舌下含硝酸甘油或静脉用硝酸甘油不能缓解。可经导管将小剂量硝酸甘油(25200ug)直接注入痉挛的冠状动脉内。【知识模块】 内科学
