1、牙 周 病 学 重 点 第 一 章 绪 论 牙 周 病 学 ： P e r i o d o n t o l o g y 主 要 是 研 究 牙 周 组 织 的 结 构 、 生 理 和 病 理 的 学 科 ； P e r i o d o n t i c s 研 究 牙 周 病 的 诊 断 、 治 疗 和 预 防 的 临 床 学 科 。 牙 周 病 p e r i o d o n t a l d i s e a s e ： 是 指 发 生 于 牙 周 支 持 组 织 的 各 种 疾 病 。 包 括 牙 龈 病 g i n g i v a l d i s e a s e s 和 牙 周 炎 p e
2、r i o d o n t i t i s 。 牙 龈 病 是 指 只 发 生 在 牙 龈 组 织 的 疾 病 ， 而 牙 周 炎 则 累 及 四 种 牙 周 支 持 组 织 的 炎 症 性 、 破 坏 性 疾 病 。 第 二 章 牙 周 组 织 的 应 用 解 剖 和 生 理 牙 周 组 织 ： 由 牙 龈 、 牙 周 膜 、 牙 槽 骨 和 牙 骨 质 组 成 （ 1 ） 牙 龈 ： 包 括 游 离 龈 、 附 着 龈 和 龈 乳 头 龈 沟 g i n g i v a l s u l c u s 游 离 龈 与 牙 面 之 间 形 成 的 间 隙 称 为 龈 沟 。 牙 完 全 萌 出
3、后 ， 龈 沟 底 部 位 于 釉 牙 骨 质 界 。 健 康 龈 沟 组 织 学 深 度 平 均 为 1 . 8 m m 牙 周 探 诊 深 度 临 床 上 常 用 一 个 带 有 刻 度 的 牙 周 探 针 来 探 查 龈 沟 的 深 度 ， 称 为 牙 周 探 诊 深 度 。 正 常 不 超 过 3 m m 点 彩 s t i p p l i n g 4 0 % 成 人 的 附 着 龈 表 面 有 橘 皮 样 的 点 状 凹 陷 ， 称 为 点 彩 。 点 彩 是 功 能 强 化 或 功 能 适 应 性 改 变 的 表 现 ， 它 是 健 康 牙 龈 的 特 征 。 牙 龈 有 炎 症
4、时 ， 点 彩 减 少 或 消 失 。 膜 龈 联 合 m u c o g i n g i v a l j u n c t i o n 附 着 龈 和 牙 槽 粘 膜 之 间 有 明 显 的 界 限 ， 称 膜 龈 联 合 。 它 的 位 置 在 一 生 中 基 本 是 恒 定 的 。 牵 拉 唇 颊 ， 观 察 黏 膜 的 移 动 度 ， 可 确 定 膜 龈 联 合 的 位 置 。 附 着 龈 宽 度 是 指 从 膜 龈 联 合 至 正 常 龈 沟 底 的 距 离 。 范 围 为 1 - 9 m m 。 前 牙 唇 侧 最 宽 ， 后 牙 较 窄 ， 由 于 颊 系 带 的 附 着 多 位
5、于 第 一 前 磨 牙 区 ， 故 该 区 的 附 着 龈 宽 度 最 窄 。 龈 谷 g i n g i v a l c o l 每 个 牙 的 颊 舌 侧 龈 乳 头 在 邻 面 接 触 区 下 方 汇 合 处 略 凹 下 ， 称 为 龈 谷 。 该 处 上 皮 无 角 化 、 无 钉 突 ， 对 局 部 刺 激 物 的 抵 抗 力 较 低 ， 牙 周 病 易 始 发 于 此 。 结 合 上 皮 j u n c t i o n a l e p i t h e l i u m 领 圈 状 包 绕 牙 颈 部 ， 无 角 化 、 无 钉 突 ， 冠 根 方 向 长 度 约 0 . 2 5 -
6、1 . 3 5 m m 亦 称 上 皮 性 附 着 ( e p i t h e l i a l a t t a c h m e n t ) 。 生 物 学 宽 度 b i o l o g i c a l w i d t h 指 龈 沟 底 到 牙 槽 嵴 顶 之 间 约 2 m m 的 恒 定 距 离 。 它 包 括 结 合 上 皮 （ 0 . 9 7 m m ） 及 结 合 上 皮 根 方 和 牙 槽 嵴 顶 之 间 的 纤 维 结 缔 组 织 （ 1 . 0 7 m m ） 。 当 牙 主 动 萌 出 或 用 人 工 牵 引 使 牙 继 续 萌 出 时 ， 牙 槽 嵴 顶 随 着 增 高
7、； 当 将 牙 压 入 牙 槽 窝 时 ， 牙 槽 嵴 亦 随 之 发 生 吸 收 。龈 牙 结 合 部 d e n t o g i n g i v a l j u n c t i o n 是 指 牙 龈 组 织 藉 结 合 上 皮 与 牙 面 连 接 ， 良 好 地 封 闭 了 软 硬 组 织 交 界 处 。 由 于 结 合 上 皮 无 角 化 ， 无 上 皮 钉 突 ， 细 胞 间 隙 大 ， 桥 粒 较 少 ， 细 胞 联 系 较 松 弛 ， 上 皮 的 通 透 性 较 高 ， 因 此 较 易 被 机 械 力 所 穿 透 或 撕 裂 。 它 是 牙 周 病 的 始 发 部 位 。 龈 牙
8、 单 位 d e n t o g i n g i v a l u n i t 结 合 上 皮 对 牙 的 附 着 因 牙 龈 纤 维 而 得 到 进 一 步 加 强 ， 故 将 结 合 上 皮 及 邻 近 的 牙 龈 纤 维 视 为 一 个 功 能 单 位 ， 称 之 为 龈 牙 单 位 。 牙 龈 上 皮 包 括 口 腔 上 皮 、 沟 内 上 皮 和 结 合 上 皮 。 牙 龈 上 皮 更 新 时 间 为 1 0 - 1 2 天 ， 腭 、 舌 和 颊 部 为 5 - 6 天 ， 结 合 上 皮 为 1 - 6 天 。 牙 龈 组 织 无 黏 膜 下 层 。 牙 龈 纤 维 包 括 龈 牙
9、 纤 维 （ 最 多 ） 、 牙 骨 膜 纤 维 、 环 行 纤 维 、 越 隔 纤 维 （ 仅 见 于 牙 邻 面 ） 。 （ 2 ） 牙 周 膜 ： 牙 周 膜 最 重 要 的 成 分 是 胶 原 构 成 的 主 纤 维 ， 主 纤 维 主 要 由 I 型 胶 原 纤 维 和 耐 酸 水 解 性 纤 维 组 成 。 主 纤 维 埋 入 牙 骨 质 和 牙 槽 骨 得 部 分 称 为 S h a r p e y 纤 维 。 牙 槽 嵴 纤 维 （ 将 牙 向 牙 槽 窝 内 牵 引 ， 并 对 抗 侧 方 力 ） 横 纤 维 （ 防 止 牙 侧 方 移 动 ） 斜 纤 维 （ 数 量 最 多
10、 ， 力 量 最 强 ， 将 咀 嚼 压 力 转 变 为 牵 引 力 ） 根 尖 纤 维 （ 固 定 根 尖 、 保 护 进 出 根 尖 孔 的 血 管 和 神 经 的 作 用 ） 根 间 纤 维 （ 只 存 在 于 多 根 牙 各 根 之 间 ， 有 防 止 多 根 牙 向 冠 方 移 动 的 作 用 ） 当 牙 承 受 垂 直 压 力 时 ， 除 根 尖 纤 维 外 ， 几 乎 全 部 纤 维 呈 紧 张 状 态 ， 并 将 此 力 传 递 至 牙 槽 骨 ， 可 承 担 较 大 咬 合 力 。 单 根 牙 在 受 到 侧 向 压 力 时 ， 以 位 于 牙 根 的 中 1 / 3 与 根
11、 尖 1 / 3 交 界 处 的 转 动 中 心 为 支 点 ， 发 生 倾 斜 ， 仅 使 部 分 纤 维 呈 紧 张 状 态 ， 这 时 容 易 造 成 牙 周 膜 和 牙 槽 嵴 的 损 伤 。 磨 牙 的 转 动 中 心 在 诸 根 牙 之 间 的 空 间 。 牙 周 膜 的 宽 度 一 般 为 0 . 1 5 - 0 . 3 8 m m ， 以 牙 根 中 部 支 点 附 近 最 窄 ， 牙 槽 嵴 顶 及 根 尖 孔 附 近 较 宽 。 牙 周 膜 中 有 4 种 类 型 的 细 胞 包 括 结 缔 组 织 细 胞 、 M a l a s s e z 上 皮 剩 余 细 胞 （ 在
12、 受 到 机 械 慢 性 炎 性 刺 激 时 ， 上 皮 剩 余 可 形 成 根 尖 周 囊 肿 ） 、 防 御 细 胞 、 以 及 与 神 经 血 管 相 关 的 细 胞 。 牙 周 膜 基 质 主 要 为 糖 胺 多 糖 和 糖 蛋 白 。 基 质 在 维 持 牙 周 膜 的 代 谢 、 保 持 细 胞 的 形 态 、 运 动 和 分 化 方 面 起 重 要 作 用 ， 在 牙 承 受 咀 嚼 力 时 ， 也 具 有 明 显 的 支 持 和 传 导 咬 合 力 的 作 用 。 （ 3 ） 牙 骨 质 ： 分 为 无 细 胞 牙 骨 质 和 有 细 胞 牙 骨 质 。 无 细 胞 牙 骨 质
13、 形 成 于 建 合 之 前 ， 紧 贴 牙 本 质 表 面 ， 自 牙 颈 部 到 根 尖 1 / 3 处 分 布 ， S h a r p e y 纤 维 构 成 其 大 部 分 结 构 ， 对 牙 起 主 要 的 支 持 作 用 ； 有 细 胞 牙 骨 质 形 成 于 建 合 之 后 ， 位 于 无 细 胞 牙 骨 质 表 面 ， 但 根 尖 部 可 以 全 部 为 有 细 胞 牙 骨 质 ， 而 牙 颈 部 则 常 常 全 部 为 无 细 胞 牙 骨 质 。 牙 骨 质 在 近 牙 颈 部 最 薄 。 釉 牙 骨 质 界 C E J 6 0 % 牙 骨 质 覆 盖 牙 釉 质 ， 3 0
14、 % 端 端 相 接 ， 1 0 % 不 相 连 接 其 间 牙 本 质 暴 露（ 4 ） 牙 槽 骨 ： 一 般 认 为 牙 槽 嵴 顶 和 釉 牙 骨 质 界 的 距 离 小 于 2 m m 均 为 正 常 。 牙 槽 骨 是 全 身 骨 骼 系 统 中 代 谢 和 改 建 最 活 跃 的 部 分 。 骨 开 窗 f e n e s t r a t i o n 如 果 牙 位 置 特 别 偏 向 颊 侧 或 舌 侧 ， 则 该 侧 的 牙 槽 骨 很 薄 甚 至 缺 如 ， 致 使 牙 根 面 的 一 部 分 直 接 与 骨 膜 和 牙 龈 结 缔 组 织 相 连 ， 称 为 骨 开 窗
15、。 如 果 呈 V 形 缺 口 直 达 牙 槽 嵴 顶 ， 则 为 骨 开 裂 d e h i s c e n c e 前 牙 美 学 区 的 临 床 特 点 当 两 牙 接 触 区 根 方 到 牙 槽 嵴 顶 的 距 离 小 于 5 m m ， 9 8 % 的 龈 乳 头 将 充 满 这 个 空 间 。 当 距 离 为 6 m m ， 只 有 5 6 % 的 龈 乳 头 充 满 空 间 ， 会 出 现 黑 色 三 角 。 侧 切 牙 牙 龈 顶 点 位 于 牙 龈 平 面 冠 方 1 - 2 m m 处 ， 或 中 切 牙 、 侧 切 牙 及 尖 牙 的 牙 龈 顶 点 处 于 同 一 水
16、平 。 第 三 章 牙 周 病 的 分 类 和 流 行 病 学 牙 周 学 分 类 （ 1 9 9 9 ） I . 牙 龈 病 菌 斑 性 牙 龈 病 和 非 菌 斑 性 牙 龈 病 I I . 慢 性 牙 周 炎 局 限 型 和 广 泛 型 . 侵 袭 性 牙 周 炎 局 限 型 和 广 泛 型 . 反 映 全 身 疾 病 的 牙 周 炎 A . 血 液 病 后 天 性 白 细 胞 缺 乏 、 白 血 病 、 其 它 B . 遗 传 病 家 族 性 周 期 性 中 性 白 细 胞 减 少 症 、 D o w n 综 合 征 、 掌 跖 角 化 牙 周 破 坏 综 合 征 . 坏 死 性 牙
17、周 病 坏 死 性 溃 疡 性 龈 炎 、 坏 死 性 溃 疡 性 牙 周 炎 . 牙 周 脓 肿 牙 龈 脓 肿 、 牙 周 脓 肿 、 冠 周 脓 肿 . 伴 牙 髓 病 变 的 牙 周 炎 牙 周 牙 髓 联 合 病 损 . 发 育 或 获 得 性 异 常 A 促 进 菌 斑 性 牙 龈 病 或 牙 周 炎 的 局 部 牙 齿 因 素 B 牙 齿 周 围 的 膜 龈 异 常 C 无 牙 区 的 膜 龈 异 常 D 咬 合 创 伤 新 分 类 的 变 动 ： 增 加 了 牙 龈 病 的 分 类 ； 用 慢 性 牙 周 炎 取 代 成 人 牙 周 炎 ； 用 侵 袭 性 牙 周 炎 取 代
18、早 发 性 牙 周 炎 ； 取 消 快 速 进 展 性 牙 周 炎 和 顽 固 性 牙 周 炎 。 牙 龈 炎 在 儿 童 和 青 少 年 中 较 普 遍 ， 患 病 率 在 7 0 % - 9 0 % 左 右 。 重 症 牙 周 炎 仅 累 及 少 数 人 群 ， 重 症 者 占 人 群 的 5 % - 2 0 % ， 牙 周 炎 的 患 病 率 和 严 重 程 度 随 年 龄 增 高 而 增 加 。 3 5 岁 后 患 病 率 明显 增 高 ， 5 0 - 6 0 岁 时 达 高 峰 ， 此 后 患 病 率 有 所 下 降 。 牙 周 病 损 具 有 部 位 特 异 性 ： 下 前 牙 和
19、 上 颌 第 一 磨 牙 牙 石 最 多 ； 邻 牙 区 牙 槽 骨 吸 收 程 度 重 于 唇 侧 和 舌 侧 ； 最 易 受 累 的 是 下 颌 切 牙 和 上 颌 磨 牙 ， 其 次 为 下 颌 磨 牙 、 尖 牙 和 上 颌 切 牙 、 前 磨 牙 ， 最 少 受 累 的 是 上 颌 尖 牙 和 下 颌 前 磨 牙 危 险 因 素 r i s k f a c t o r ： 是 经 纵 向 流 行 病 学 研 究 证 实 了 的 一 些 与 疾 病 发 生 有 关 的 因 素 ， 如 个 人 行 为 或 生 活 方 式 、 遗 传 特 征 或 某 些 环 境 条 件 等 。 患 某 病
20、 人 数 未 患 某 病 人 数 合 计 暴 露 于 某 因 素 的 人 数 a b a + b 未 暴 露 于 某 因 素 的 人 数 c d c + d 合 计 a + c b + d 比 值 比 O R = a d / b c 第 四 章 牙 周 病 微 生 物 学 口 腔 正 常 菌 群 o r a l n o r m a l f l o r a ： 寄 居 在 口 腔 的 许 多 细 菌 以 错 综 复 杂 的 共 栖 方 式 ， 保 持 着 菌 群 之 间 的 相 对 平 衡 ， 同 时 保 持 着 菌 群 与 宿 主 之 间 的 动 态 平 衡 ， 这 种 平 衡 对 于 维 持
21、 口 腔 健 康 很 重 要 ， 它 们 一 般 对 宿 主 无 害 ， 甚 至 有 益 ， 称 之 为 口 腔 正 常 菌 群 ， 或 称 为 固 有 菌 群 。 它 们 可 以 ： 作 为 生 物 屏 障 ， 抑 制 外 源 性 微 生 物 维 持 口 腔 或 全 身 微 生 物 的 生 态 平 衡 刺 激 宿 主 免 疫 系 统 发 挥 营 养 功 能 ， 如 某 些 细 菌 会 产 生 维 生 素 口 腔 微 生 物 具 有 三 种 关 系 ： 共 生 、 竞 争 、 拮 抗 。 正 常 菌 群 不 是 固 定 不 变 的 ， 当 失 去 平 衡 时 可 以 导 致 内 源 性 感 染
22、 、 为 外 源 性 感 染 提 供 条 件 、 致 敏 宿 主 造 成 牙 周 组 织 破 坏 。 牙 周 生 态 系 P e r i o d o n t a l e c o s y s t e m ： 牙 周 正 常 菌 群 之 间 以 及 与 宿 主 之 间 的 相 互 作 用 称 为 牙 周 生 态 系 。 牙 菌 斑 生 物 膜 d e n t a l p l a q u e b i o f i l m ： 是 口 腔 中 不 能 被 水 冲 去 或 漱 掉 的 细 菌 性 斑 块 ， 是 由 基 质 包 裹 的 互 相 粘 附 或 粘 附 于 牙 面 、 牙 间 或 修 复 体 表
23、 面 的 软 而 未 矿 化 的 细 菌 性 群 体 ， 它 们 构 成 较 多 相 互 有 序 生 长 的 建 筑 式 样 生 态 群 体 ， 是 口 腔 细 菌 生 存 、 代 谢 和 致 病 的 基 础 。 形 成 : 获 得 性 薄 膜 形 成 、 细 菌 粘 附 和 共 聚 、 菌 斑 生 物 膜 的 成 熟 （ 1 0 - 3 0 天 达 高 峰 ） 定 植 ： G + （ 链 球 菌 ） 放 线 菌 、 丝 状 菌 、 乳 杆 菌 G - 厌 氧 菌 、 能 动 菌 、 螺 旋 体 结 构 ： 基 质 、 细 菌 群 体 （ 内 部 几 乎 无 氧 ， 为 厌 氧 生 存 ） 、
24、 水 性 通 道 （ 有 效 浓 度 的 氧 ， 邻 近 水 性 通 道 的 细 菌 为 需 氧 生 存 ） 、 获 得 性 膜 、 牙 面 牙 菌 斑 微 生 物 作 为 牙 周 病 始 动 因 子 的 证 据 （ 考 题 ）（ 1 ） 实 验 性 龈 炎 观 察 ： 停 止 口 腔 卫 生 措 施 ， 所 有 受 试 者 在 1 0 - 2 1 天 均 发 生 了 实 验 性 龈 炎 。 菌 斑 组 成 也 发 生 改 变 ， 健 康 时 G + 球 菌 和 短 杆 菌 占 8 0 % ， 龈 炎 形 成 过 程 中 ， G - 占 4 0 % - 5 5 % 。 清 除 牙 菌 斑 后
25、1 - 8 天 牙 龈 全 部 恢 复 健 康 。 此 后 还 证 实 长 期 的 菌 斑 堆 积 可 导 致 牙 周 炎 的 发 生 。 （ 2 ） 流 行 病 学 调 查 ： 牙 周 病 的 分 布 、 患 病 率 和 严 重 程 度 与 该 人 群 的 口 腔 卫 生 情 况 、 菌 斑 积 聚 量 呈 正 相 关 。 局 部 如 无 牙 菌 斑 ， 仅 有 修 复 体 和 其 他 机 械 刺 激 ， 则 很 少 引 起 牙 龈 炎 症 。 （ 3 ） 机 械 除 菌 和 抗 菌 治 疗 效 果 : 采 用 机 械 除 菌 的 方 法 使 牙 周 袋 内 的 细 菌 数 量 明 显 减
26、少 ， 牙 龈 炎 症 和 肿 胀 消 退 ， 出 血 或 溢 脓 停 止 ， 对 阻 止 牙 周 破 坏 有 效 甚 至 可 以 促 进 修 复 。 抗 生 素 治 疗 牙 龈 炎 和 牙 周 炎 有 一 定 疗 效 ， 能 缓 解 症 状 。 （ 4 ） 动 物 实 验 研 究 ： 无 菌 动 物 实 验 证 明 仅 有 牙 石 或 丝 线 结 扎 等 异 物 刺 激 不 会 引 起 龈 炎 ； 而 用 加 有 细 菌 的 饲 料 喂 养 可 造 成 牙 周 炎 症 ， 并 有 组 织 学 证 据 表 明 细 菌 积 聚 与 牙 周 破 坏 有 关 。 （ 5 ） 宿 主 免 疫 反 应
27、： 牙 周 病 患 者 的 血 液 或 龈 沟 液 可 检 测 到 牙 周 致 病 菌 的 高 滴 度 特 异 性 抗 体 ， 这 种 抗 体 反 应 在 牙 周 治 疗 后 下 降 。 抗 体 形 成 不 足 或 亲 和 力 过 低 ， 则 易 发 生 严 重 广 泛 的 牙 周 炎 。 【 在 牙 周 炎 快 速 进 展 时 ， 非 附 着 性 龈 下 菌 斑 明 显 增 多 ， 毒 力 增 强 ， 与 牙 槽 骨 的 快 速 破 坏 有 关 ， 与 牙 周 炎 的 发 生 发 展 关 系 密 切 ， 被 认 为 是 牙 周 炎 的 进 展 前 沿 】 【 第 一 复 合 体 （ 红 ）
28、： 与 牙 周 炎 紧 密 相 关 的 菌 群 ， 包 括 牙 龈 卟 啉 单 胞 菌 、 福 塞 坦 氏 菌 、 齿 垢 密 螺 旋 体 ； 第 二 复 合 体 （ 橙 ） ： 与 牙 周 炎 紧 密 相 关 的 核 心 群 ， 包 括 中 间 普 氏 菌 、 变 黑 普 氏 菌 、 微 小 微 单 孢 菌 、 具 核 梭 杆 菌 、 直 肠 弯 曲 菌 、 缠 结 优 杆 菌 、 昭 和 弯 曲 菌 】 龈 上 菌 斑 和 龈 下 菌 斑 的 区 别 菌 斑 部 位 优 势 菌 致 病 性 影 响 因 素 龈 上 菌 斑 近 牙 龈 的 1 / 3 牙 冠 处 和 其 他 不 易 清 洁
29、的 窝 沟 裂 隙 G + 需 氧 菌 兼 性 菌 龋 病 、 龈 炎 、 龈 上 牙 石 口 腔 卫 生 措 施 ； 食 物 机 械 摩 擦 ； 唾 液 附 着 性 龈 下 菌 斑 龈 缘 以 下 附 着 于 牙 根 面 G + 兼 性 菌 厌 氧 菌 根 面 龋 、 根 吸 收 、 牙 周 炎 、 龈 下 牙 石 龈 沟 或 牙 周 袋 的 物 理 空 间 ； 龈 沟 液 非 附 着 性 龈 下 菌 斑 龈 缘 以 下 位 于 附 着 龈 表 面 或 直 接 与 龈 沟 上 皮 , 袋 内 上 皮 接 触 G - 厌 氧 菌 能 动 菌 牙 周 炎 、 牙 槽 骨 快 速 破 坏 同 上
30、牙 周 微 生 物 的 致 病 机 制 直 接 作 用 牙 周 定 植 、 存 活 和 繁 殖 ， 入 侵 宿 主 组 织 ， 抑 制 或 逃 避 宿 主 防 御 功 能 ， 损 害 宿 主 牙 周 组 织 ， 牙 菌 斑 矿 化 成 牙 石 。 引 发 宿 主 免 疫 反 应 A 菌 体 表 面 物 质 ： 内 毒 素 对 牙 周 组 织 具 有 很 高 的 毒 性 和 抗 原 性 ； 对 牙 龈 成 纤 维 细 胞 具 有 细 胞 毒 作 用 ，并 可 抑 制 其 对 根 面 的 驱 动 附 着 ； 还 能 导 致 和 促 进 骨 吸 收 。 脂 磷 壁 酸 有 刺 激 牙 槽 骨 吸 收
31、 的 作 用 外 膜 蛋 白 （ 选 择 性 通 透 、 运 输 等 ） 、 纤 毛 蛋 白 （ 特 异 性 识 别 ） 、 膜 泡 B 有 关 的 致 病 酶 ： 胶 原 酶 能 水 解 蛋 白 质 ， 破 坏 胶 原 纤 维 蛋 白 酶 降 解 牙 周 组 织 细 胞 的 蛋 白 或 多 肽 ， 还 可 供 养 口 腔 其 他 无 蛋 白 分 解 能 力 细 菌 的 生 长 。 透 明 质 酸 酶 可 降 解 龈 沟 上 皮 的 细 胞 间 质 ， 促 进 其 他 细 菌 或 酶 进 入 结 缔 组 织 硫 酸 软 骨 素 酶 水 解 牙 骨 质 、 骨 组 织 及 硫 酸 软 骨 素 ，
32、 参 与 牙 周 袋 形 成 及 牙 槽 骨 吸 收 胰 蛋 白 酶 样 酶 （ 降 解 胶 原 ， 激 活 补 体 ） 、 神 经 氨 酯 酶 （ 破 坏 神 经 氨 酸 和 唾 液 酸 ） C 毒 素 ： 白 细 胞 毒 素 L T X 是 伴 放 线 聚 集 杆 菌 产 生 的 外 毒 素 ， 属 膜 损 伤 毒 素 ， 具 有 溶 血 性 。 致 病 机 制 ： L T X 仅 对 人 的 中 性 粒 细 胞 、 单 核 细 胞 和 淋 巴 细 胞 有 毒 性 ， 白 细 胞 受 L T X 作 用 后 1 小 时 内 即 可 死 亡 L T X 具 有 强 烈 的 抗 原 性 ， 能
33、 刺 激 宿 主 产 生 相 应 的 I g G 型 抗 体 L T X 可 损 伤 龈 沟 或 牙 周 袋 内 白 细 胞 的 细 胞 膜 ， 导 致 白 细 胞 死 亡 ， 释 放 溶 酶 体 ， 还 可 诱 导 白 细 胞 介 素 、 肿 瘤 坏 死 因 子 和 干 扰 素 等 细 胞 因 子 的 产 生 ， 进 而 造 成 牙 周 组 织 破 坏 。 D 代 谢 产 物 ： 如 各 种 有 机 酸 牙 周 致 病 菌 p e r i o d o n t a l p a t h o g e n ： 在 各 型 牙 周 病 的 病 损 区 ， 常 可 分 离 出 一 种 或 几 种 优 势
34、 菌 ， 它 们 具 有 显 著 的 毒 力 或 致 病 性 ， 能 通 过 多 种 机 制 干 扰 宿 主 防 御 能 力 ， 具 有 引 发 牙 周 破 坏 的 潜 能 ， 称 之 为 牙 周 致 病 菌 。 证 据 充 分 的 致 病 菌 ： 伴 放 线 聚 集 杆 菌 A a 、 牙 龈 卟 啉 单 胞 菌 P g 、 福 赛 坦 氏 菌 T f 。 伴 放 线 放 线 杆 菌 A a 与 侵 袭 性 牙 周 炎 关 系 密 切 ， G - 短 杆 菌 ， 微 需 氧 菌 ， 最 适 3 7 ， 唯 一 能 分 泌 白 细 胞 毒 素 L T X 的 细 菌 。 牙 龈 卟 啉 单 胞
35、 菌 P g 与 慢 性 牙 周 炎 关 系 密 切 ， 与 复 发 或 加 重 有 关 ， G - 球 杆 菌 ， 专 性 厌 氧 ， 最 适 温 度 3 5 - 3 7 ， 特 征 性 的 黑 色 菌 落 ， 可 分 泌 牙 龈 素 。 福 赛 坦 氏 菌 T f 重 度 牙 周 炎 的 附 着 丧 失 的 龈 下 菌 斑 中 常 检 出 ， 吸 烟 检 出 率 明 显 增 加 ， G - 梭 形 球 杆 菌 ， 专 性 厌 氧 。 具 核 梭 杆 菌 F n 口 腔 坏 疽 性 病 变 的 主 要 致 病 菌 ， 能 作 用 于 甲 硝 唑 ， 使 其 产 生 乙 酰 胺 而 失 去 抗
36、 菌 作 用 ， 使 P g 得 到 保 护 而 生 长 。 G - 梭 形 杆 菌 ， 专 性 厌 氧 。 中 间 普 氏 菌 P i 尤 妊 娠 期 炎 为 主 要 致 病 菌 ， G - 杆 菌 ， 专 性 厌 氧 黏 放 线 菌 A v G + 杆 菌 ， 兼 性 厌 氧 ， 可 能 在 形 成 龈 炎 的 初 期 起 作 用 第 五 章 牙 周 病 的 局 部 促 进 因 素 牙 周 病 的 局 部 促 进 因 素 （ 考 题 ） （ 1 ） 牙 石 d e n t a l c a l c u l u s ： 是 沉 积 于 牙 面 或 修 复 体 上 已 钙 化 或 正 在 钙 化
37、 的 菌 斑 及 沉 积 物 ， 由 唾 液 或 龈 沟 液 中 的 矿 物 盐 逐 渐 沉 积 而 成 。 牙 石 形 成 后 不 能 用 刷 牙 方 法 去 除 。 龈 上 牙 石 沉 积 在 临 床 牙 冠 ， 直 接 可 看 到 的 牙 石 称 为 ， 呈 黄 或 白 色 ， 一 般 体 积 较 大 ， 尤 其 在 与 唾 液 腺 导 管 开 口 相 应 处 的 牙 面 上 沉 积 更 多 ， 如 上 颌 第 一 磨 牙 颊 面 和 下 颌 前 牙 舌 面 。 龈 下 牙 石 在 龈 缘 以 下 的 牙 面 上 ， 肉 眼 看 不 到 ， 需 探 针 才 能 查 到 的 称 为 龈 下
38、 结 石 ， 呈 褐 色 或 黑 色 ， 体 积 较 小 而 硬 ， 比 龈 上 结 石 更 牢 固 。 【 形 成 过 程 】 获 得 性 薄 膜 形 成 、 菌 斑 成 熟 、 矿 化 （ 龈 上 来 源 于 唾 液 ， 龈 下 来 源 于 龈 沟 液 ） 。 （ 2 ） 解 剖 因 素 ： 牙 解 剖 因 素 （ 根 分 叉 、 根 面 凹 陷 、 颈 部 釉 突 和 秞 突 、 腭 侧 沟 、 牙 根 形 态 异 常 、 冠 根 比 例 失 调 ） 、 骨 开 窗 或 骨 开 裂 、 膜 龈 异 常 。 （ 3 ） 牙 齿 位 置 异 常 、 拥 挤 和 错 合 畸 形 （ 4 ） 合
39、 创 伤 t r a u m a f r o m o c c l u s i o n ： 不 正 常 的 合 接 触 关 系 或 过 大 的 合 力 ， 造 成 咀 嚼 系 统 各 部 位 的 病 理 性 损 害 或 适 应 性 变 化 称 为 合 创 伤 。 原 发 性 合 创 伤 p r i m a r y o c c l u s a l t r a u m a ： 异 常 的 合 力 作 用 于 健 康 的 牙 周 组 织 。 继 发 性 合 创 伤 s e c o n d a r y o c c l u s a l t r a u m a ： 合 力 作 用 于 牙 周 支 持 力 不
40、 足 的 牙 齿 。 （ 5 ） 食 物 嵌 塞 ： 垂 直 型 和 水 平 型 （ 6 ） 医 源 性 因 素 ： 充 填 体 悬 突 、 修 复 体 的 设 计 、 修 复 体 材 料 、 正 畸 治 疗 （ 7 ） 不 良 习 惯 ： 如 口 呼 吸 、 偏 侧 咀 嚼 牙 石 的 致 病 作 用 （ 考 题 ） （ 1 ） 构 成 菌 斑 附 着 的 良 好 部 位 （ 2 ） 多 孔 结 构 容 易 吸 收 细 菌 毒 素 ， 破 坏 牙 周 组 织 （ 3 ） 妨 碍 日 常 口 腔 卫 生 措 施 的 实 施 ， 促 进 菌 斑 更 多 地 形 成 （ 4 ） 机 械 刺 激 合
41、 创 伤 与 牙 周 炎 的 关 系 ： 单 纯 的 合 创 伤 只 引 起 牙 槽 骨 、 牙 周 膜 和 牙 骨 质 的 改 变 ， 而 不 影 响 牙 龈 组 织 ， 不 会 引 起 牙 周 袋 ， 也 不 会 引 起 或 加 重 牙 龈 的 炎 症 合 创 伤 会 增 加 牙 齿 的 动 度 ， 但 动 度 的 增 加 并 不 一 定 是 诊 断 合 创 伤 的 唯 一 指 征 ， 因 为 牙 周 膜 的 增 宽 和 牙 松 动 可 能 是 以 往 合 创 伤 的 结 果 当 长 期 的 合 创 伤 伴 随 严 重 的 牙 周 炎 或 明 显 的 局 部 刺 激 因 素 时 ， 它 会
42、 加 重 牙 周 袋 和 牙 槽 骨 吸 收 自 限 性 牙 松 动 在 没 有 牙 龈 炎 症 的 情 况 下 ， 不 造 成 牙 周 组 织 的 破 坏 牙 周 炎 的 始 动 因 子 是 细 菌 ， 疾 病 的 本 质 是 炎 症 导 致 的 牙 周 组 织 破 坏 ， 而 炎 症 扩 展 至 牙 周 支 持 组 织 的 途 径 和 破 坏 的 程 度 ， 则 在 一 定 程 度 上 受 咬 合 力 的 影 响 。第 六 章 牙 周 病 宿 主 的 免 疫 炎 症 反 应 和 促 进 因 素 牙 周 病 的 全 身 促 进 因 素 （ 考 题 ） （ 1 ） 遗 传 因 素 ： 增 加
43、宿 主 对 牙 周 病 的 易 感 性 。 如 掌 跖 角 化 - 牙 周 破 坏 综 合 征 、 D o w n 综 合 征 。 （ 2 ） 性 激 素 ： 对 牙 周 组 织 有 调 节 作 用 。 如 青 春 期 龈 炎 ， 妊 娠 期 龈 炎 。 （ 3 ） 吸 烟 ： 抑 制 白 细 胞 的 防 御 功 能 ， 减 少 s I g A 、 I g G 和 I g M ； 降 低 局 部 氧 张 力 ， 有 利 于 某 些 致 病 菌 的 生 长 ； 牙 面 菌 斑 沉 积 多 ， 牙 石 形 成 增 多 ； 抑 制 成 纤 维 细 胞 的 生 长 并 不 易 附 着 于 牙 面 ，
44、影 响 创 口 的 愈 合 ； 抑 制 成 骨 细 胞 ， 导 致 骨 质 疏 松 和 骨 吸 收 。 （ 4 ） 有 关 的 系 统 病 ： 糖 尿 病 、 粒 细 胞 缺 乏 症 、 艾 滋 病 、 骨 质 疏 松 症 。 （ 5 ） 精 神 压 力 ： 不 仅 降 低 机 体 的 抵 抗 力 ， 还 可 改 变 个 体 的 生 活 方 式 ， 如 吸 烟 增 加 。 牙 周 组 织 的 防 御 机 制 ： 上 皮 屏 障 、 吞 噬 细 胞 、 龈 沟 液 、 唾 液 （ 唾 液 中 含 有 的 抗 微 生 物 成 分 有 唾 液 酶 、 过 氧 化 物 酶 、 乳 铁 蛋 白 、 s
45、I g A 、 I g G 和 I g M ） 。 龈 沟 液 G C F ： 是 指 通 过 龈 沟 内 上 皮 和 结 合 上 皮 从 牙 龈 结 缔 组 织 渗 入 到 龈 沟 内 的 液 体 ， 主 要 来 源 于 血 清 。 （ 龈 沟 液 量 增 多 是 牙 龈 炎 症 早 期 的 主 要 表 现 之 一 ， 常 早 于 临 床 表 征 的 改 变 ） 。 【 作 用 】 ： 通 过 G C F 流 冲 洗 龈 沟 内 的 外 来 物 质 含 有 可 以 促 进 上 皮 附 着 于 牙 面 的 血 浆 蛋 白 具 有 抗 微 生 物 的 特 异 性 抗 体 所 含 的 补 体 可
46、促 进 抗 体 的 活 化 能 提 供 龈 下 细 菌 丰 富 的 营 养 成 分 提 供 牙 石 矿 化 的 物 质 。 【 检 查 】 ： 采 集 方 法 有 滤 纸 条 法 （ 最 常 用 ） 、 龈 沟 冲 洗 法 、 微 吸 管 法 ； 定 量 方 法 为 茚 三 酮 染 色 定 量 法 、 称 重 法 、 龈 沟 测 定 仪 。 第 七 章 牙 周 病 的 主 要 症 状 和 临 床 病 理 牙 周 病 的 临 床 病 理 表 现 ： （ 1 ） 初 期 病 损 时 间 ： 2 - 4 天 临 床 ： 可 为 健 康 牙 龈 病 理 ： 血 管 扩 张 ， 龈 沟 液 （ G C
47、F ） 增 多 ， 白 细 胞 移 出 血 管 壁 至 结 合 上 皮 和 龈 沟 区 ， 炎 症 浸 润 区 约 占 结 缔 组 织 的 5 % 。 （ 2 ） 早 期 病 损 时 间 ： 4 - 7 天 临 床 ： 牙 龈 红 肿 ， 探 诊 可 出 血 病 理 ： 主 要 为 淋 巴 细 胞 及 中 性 粒 细 胞 浸 润 ， 炎 症 区 占 1 5 % ， 胶 原 破 坏 达 7 0 % ， 主 要 累 及 龈 牙 纤 维 和 环 状 纤 维 ， 结 合 上 皮 出 现 钉 突 。 由 此 期 进 入 确 立 期 病 损 所 需 的 时 间 因 人 而 异 ， 可 能 反 映 个 体
48、易 感 性 的 差 异 。 （ 3 ） 确 立 期 病 损 临 床 ： 牙 龈 明 显 炎 症 ， 红 肿 ， 龈 沟 加 深 病 理 ： 炎 症 区 胶 原 丧 失 ， 上 皮 附 着 位 置 不 变 。（ 4 ） 晚 期 病 损 临 床 ： 探 及 牙 周 袋 和 附 着 丧 失 ， 线 可 见 牙 槽 骨 吸 收 病 理 ： 结 合 上 皮 向 根 方 增 殖 和 迁 移 ， 形 成 牙 周 袋 ， 牙 槽 嵴 顶 开 始 吸 收 ， 浆 细 胞 是 主 要 浸 润 细 胞 。 附 着 丧 失 A L ： 牙 周 探 诊 深 度 超 过 3 m m ， 而 且 袋 底 位 于 釉 牙 骨
49、 质 界 根 方 ， 即 说 明 发 生 了 附 着 丧 失 。 它 是 牙 周 支 持 组 织 破 坏 的 结 果 ， 是 区 别 牙 龈 炎 和 牙 周 炎 的 一 个 重 要 标 志 。 假 性 牙 周 袋 ： 又 称 龈 袋 ， 牙 龈 肿 胀 或 增 生 使 龈 缘 向 冠 方 移 动 ， 而 结 合 上 皮 并 未 向 根 方 迁 移 。 真 性 牙 周 袋 ： 结 合 上 皮 向 根 方 增 殖 ， 其 冠 方 部 分 与 牙 面 分 离 形 成 牙 周 袋 。 牙 周 袋 形 成 机 制 （ 考 题 ） （ 1 ） 始 于 牙 龈 结 缔 组 织 中 的 炎 症 ， 炎 症 细 胞 和 细
