1、 ICS 03.080.99 CCS A 00 DB32 江苏省地方标准 DB 32/T 4268 2022 社区居家 医养结合 服务规范 Specification of community-based integrated eldercare service with medical care 2022-05-26 发布 2022-06-26 实施 江 苏 省 市 场 监 督 管 理 局 发布 DB 32/T 4268 2022 I 目 次 前言.II 1 范围.1 2 规范 性引 用文 件.1 3 术语 和定 义.1 4 医养 结合 服务 形式.1 5 服务 机构 要求.2 6 人员 要
2、求.2 7 服务 内容.2 8 服务 流程 及要 求.3 9 服务 评价 与改 进.4 附录A（规 范性）社 区居 家医养 结合 服务 流程.5 附录B（资 料性）社 区居 家医养 结合 服务 知情 同意 书模板.6 附录C（资 料性）社 区居 家医养 结合 服务 协议 模板.7 参 考文 献.8 DB 32/T 4268 2022 II 前 言 本文件 按照GB/T 1.1-2020 标准 化工 作导 则 第1 部 分：标 准化 文件 的结 构和 起草规 则 的规 定起草。请注意 本文 件的 某些 内容 可能涉 及专 利。本文 件的 发布机 构不 承担 识别 专利 的责任。本文件 由江 苏省
3、 卫生 健康 委员会 提出。本文件 由江 苏省 卫生 标准 化技术 委员 会 归 口。本文件 起草 单位：江 苏省 老龄产 业协 会、南京 普斯 康健养 老服 务中 心、南京 市卫生 健康 委员 会、南京市民 政局、南京 市江 北 新区管 理委 员会 卫生 健康 和民政 局、东 南大 学国 际 老龄化 研究 中心、江苏 华 瑞老龄服 务产 业发 展研 究院、南京 江北 新区 普斯 康健 养老服 务中 心、南京 市江 北新区 泰山 街道 桥荫 路 社 区卫生服 务站、南 京市 江北 新区卓 越社 会工 作服 务中 心。本文件 主要 起草 人：张 肖 敏、张建 平、贺勤、王 加倩、张 伟新、张 晶
4、晶、吕 万勇、霍 孝蓉、芮 国兴、赵军、傅晓 红、陈芳、周 新华、陆小 军。DB 32/T 4268 2022 1 社 区居家 医养结合 服务规 范 1 范围 本文件 规定 了社 区居 家医 养结合 服务 形式、服 务机 构 要求、人员 要求、服务 内容、服务 流程 及要 求、服务评 价与 改进。本文件 适 用 于社 区居 家医 养结合 服务 机构 为老 年人 提供的 医养 结合 服务。2 规范性 引用 文件 下列文 件中 的内 容通 过文 中的规 范性 引用 而构 成本 文件必 不可 少的 条款。其 中，注日 期的 引用 文件，仅该日 期对 应的 版本 适用 于本文 件；不注 日期 的引 用
5、文件，其 最新 版本（包 括所有 的修 改单）适 用 于 本文件。MZ/T 039 老年 人能 力评 估 SB/T 10944 居 家养 老服 务规范 WS/T 552 老年 人营 养不 良风险 评估 DB32/T 1644 居家 养老 服 务规范 DB32/T 3192 老年 精神 关 爱服务 规范 卫办医 政发 2012 51 号 常用 康复 治疗 技术 操作 规 范（2012 年 版）国卫基 层发 2017 13 号 国家 基本 公共 卫生 服务 规 范（第 三版）国卫办 医函 2019 898 号 老年 护理 实践 指南（试 行）国卫医 发2019 48 号 关于开 展老 年护 理需
6、求评 估和规 范服 务工 作的 通知 3 术语和 定义 下列术 语和 定义 适用 于本 文件。3.1 社区居 家医 养结 合服 务 community-based integrated eldercare service with medical care 通过医 疗资 源和 养老 资源 的整合，依 托社 区实 现医 疗卫生 和养 老服 务的 有机 结合，为社 区居 家老 年人提供 的医 疗卫 生服 务和 养老服 务。3.2 社区居 家医 养结 合服 务机 构 service provider of community-based integrated eldercare with medic
7、al care 自身或 通过 合作 方式 具有 医疗卫 生服 务资 质和 养老 服务能 力，依托 社区 向社 区 居家老 年人 同时 提供医疗卫 生服 务和 养老 服务 的机构。注：以下简称“服务机构”。4 医养结 合服 务形 式 DB 32/T 4268 2022 2 医养结 合服 务形 式包 括但 不限于：养 老服 务机 构设 立医 疗机构；医 疗机 构设 立养 老服 务机构 或开 展养 老服 务；社 区卫 生服 务机 构在 养老服 务机 构嵌 入设 置家 庭医生 工作 室；养 老服 务机 构与 周边 医疗机 构签 订医 疗卫 生服 务合作 协议。5 服务机 构要 求 5.1 资质 5.1
8、.1 提供 养老 服务 的服 务机构 应具 备养 老服 务能 力，营 利性 服务 机构 应到 市场监 管部 门登 记注 册，非营利性 服务 机构 应到 民政 部门进 行社 会服 务机 构登 记或备 案。5.1.2 提供 医疗 卫生 服务 的服务 机构 应取 得医 疗卫生 服务 资质，人员、设备 设施、药 品配 备、医 疗 卫生服务项 目应 符合 卫生 健康 行政部 门的 相关 要求，取得 卫生健 康行 政部 门颁 发的 医疗机 构执 业许 可 证。5.2 管理 5.2.1 服务 机构 应建 立和 完善行 政管 理、服务 管理、人员 管理、安全 管理、财务管 理、档案 管理、后 勤管理、质量 考
9、核 与改 进等 各项制 度。5.2.2 应公 开服 务项 目、服务内 容、收 费 标准、组 织架构 及工 作人 员等 基本 信息并 及时 更新。5.2.3 应建 立包括 评估 报 告、服 务协议 书、服务计 划、服 务变更 计划、健康 检查资 料、身 份证 复印件、老年人 照片、联系 人及 联 系方式 等在 内的 老年 人档 案，并予 以保 密。档案 保 管要求 及期 限应 符合 卫生 健康行政 部门 和民 政部 门发 布的规 定和 相关 标准 要求。5.2.4 应建 立老 年人 健康 信息管 理系 统，实现 老年 人健康 资料 的信 息化 管理。5.2.5 医疗 废物 处置 和卫 生防疫 管
10、理 应符 合卫 生健 康行政 部门 及环 境保 护管 理部门 的相 关要 求。6 人员要求 6.1 服务机 构应根 据服 务需求，配备 适宜数 量的 专兼职 医师、护士、康复 治疗人 员、社 会工作 者、心理咨询 师、健康 管理 师、评估员、公 共营 养师、养 老护理 员、医疗 护理 员、管理人 员等 服务 人员。6.2 服务人 员应 具备 相应 的专 业知识 和技 能，取得 相关 行业准 入资 格：医 师、护士、康 复治 疗人员、社 会工 作者、公 共营养 师、养老 护理 员等 服务人 员应 持有 国家 认可的资 格证 书或 职称 证书，并经 过与 老年 人照 护相 关的专 业培 训；心 理
11、咨 询师、健康 管 理师、医 疗护 理员、评 估 员 应经 过专 业的 培训 并取 得行业 协会 认可 的合 格证书；管 理人 员应 具有 从事 养老服 务机 构或 医疗 机构 的 管理 经验，并 经过 岗前 培训。6.3 医师、护士 应在 服务 机构 的医疗 机构 或医 联体 内进 行执业 注册。6.4 服务人 员应 持有 健康 证明，建立 健康 与专 业技 术档 案，依 照职 业要 求定 期参 加继续 教育。7 服务内 容 7.1 服务机 构应 提供 养老 服务、医疗 卫生 服务、护 理服 务、康 复服 务、精神 关爱 等服务 内容。7.2 养老服 务包 括生 活照 料、助餐服 务、助浴
12、服务、助 洁服务、助 行服 务、代办 服务等。7.3 医疗卫 生服务 包括 基本诊 疗、辅 助治疗、家 庭医生、健康 体检、健康 管理服 务、健 康教育 和健 康知识普 及服 务、合理 用药 指导、中医 诊疗、中医 健 康状态 辨识 与评 估、咨询 指导、转诊、预约 就诊、建DB 32/T 4268 2022 3 立家庭 病床、开 展慢 性病 等重点 人群 自我 管理 小组 活动等，服 务内 容应 与医 疗主体 所持 有的 医疗 机 构 执业许可 证一 致。7.4 护理服 务包括 气道 护理、进食护 理、导 尿护 理、排 泄护理、伤口 护理、中医 护理、心理护 理、康复护理、安 宁疗 护等，服
13、 务内容 应与 医疗 主体 所持 有的医 疗机 构执 业许 可证 一致。7.5 康复服 务包 括物 理治 疗、作业治 疗、言语 治疗 等。7.6 精神关 爱服 务包 括心 理服 务、教 育服 务、文娱 服务、陪伴 服务 等。8 服务流 程及 要求 8.1 服务 流程 社区居 家医 养结 合服 务 流 程应符 合附 录 A 规定 的要 求。8.2 服务 接待 应 设立 服务 咨询 电话、服务 网络 或接 待台，工 作内容 包括 但不 限于：了 解服 务对 象的 基本 情况和 需求；向 服务 对象 介绍 本服 务机构 能够 提供 的服 务 项 目和内 容。8.3 健康 体检 8.3.1 能够 提供
14、 健康 体检 的服务 机构 应为 老年 人开 展家庭 医生 服务，提 供健 康 体检服 务并 建立 健康 档 案。8.3.2 健康 体检 项目 应包 括但不 限于 国家 基本 公共 卫生服 务内 的血 常规、尿 常规、大便 常规、血 压、心电图、肝肾 功能、胸 片、B 超等 常规 项目。8.3.3 老年 人可 参加 服务 机构组 织的 健康 体检，或 出 示近 1 个月 内具 有资 质的 其他医 疗机 构的 体检 报告（包 括8.3.2 中的 体 检项 目结果）。8.4 老年 人综 合评 估 8.4.1 应 由评 估 员 为老 年 人进行 综合 评估，包 括老 年人能 力评 估和 老年 人护
15、理需求 评估 等。8.4.2 应 按照MZ/T 039 的要求 开展 老年 人 能 力评 估。8.4.3 应 按照 关于 开展 老年护 理需 求评 估和 规范 服务工 作的 通知 的 要求 开展 老年 人护 理需 求评 估，全面了 解老 人身 体、心理、社会 等方 面状 况及 需求。8.4.4 有 中医 服务 资质 的 服务机构 可 为老 年人 开展 中医 评 估，按照 国 家基 本 公共卫 生服 务规 范（第三版）中老 年人 中医 药健 康 管理服 务的 要求，开 展包 括 但不限 于中 医体 质辨 识的 中医健 康状 态辨 识评 估。8.4.5 有 条件 的服 务机 构 可 开展 老年 人
16、营 养不 良风 险评估，应 按 照WS/T 552 的要求 执行。8.4.6 评 估结 果有 效期 为 6 个 月，有效 期满 后，或 有效期 内老 年人 身体、能 力、疾 病状 况发 生变 化时，应及时 重新 评估。8.5 制定 服务 计划 根据综 合评 估结 果，在与 老年人 或其 监护 人 沟 通确 认的情 况下，根 据老 年人 的实际 需求 制定 服务 计划。DB 32/T 4268 2022 4 8.6 签订 知情 同意 书及 服 务协议 服务机 构应 与老 年人 或其 监护人 签订 知情 同意 书及 服务协 议，模板 可参 照附 录B、附录C。8.7 开展 服务 8.7.1 应 根
17、据 服务 计划 为 老年人 开展 服务，做 好记 录并及 时归 档。8.7.2 服务 过程中 可根 据 老年人 服务需 求 的 变化，在 征得 老年人 或其 监护人 同意后，调整 或变 更服务计划。8.7.3 养 老服 务应 符合SB/T 10944 和DB32/T 1644 的要 求。8.7.4 医疗 卫生 服 务应 符 合卫生 健康 行政 部门 发布 的相关 规定 和相 关标 准要 求。8.7.5 护 理服 务应 符合 老年护 理实 践指 南（试行）的 要求。8.7.6 康 复服 务应 符合 常用康 复治 疗技 术操 作规 范（2012 年 版）的要 求。8.7.7 精 神关 爱服 务应
18、符 合 DB32/T 3192 要求。8.7.8 服 务期 结束 后，服 务机构 应征 求老 年人 或其 监护人 意见，确 定老 年人 是否继 续接 受服 务、终止服务或 转介，并 做好 终结 记录或 转介 服务 单。8.7.9 宜 构建“互联 网+养老服 务”“互联 网+医 疗 健康”“互联 网+护 理服 务”等新 型医 养结 合服 务模式。8.8 随访 追踪 终 止服 务6 个月 内，服务机 构应 以电 话或 家访 的形式 对老 年人 进行 一次 随访追 踪。追踪 的内 容 应 包括健康 状况（如：血 压、血糖等），以及 是否 需要 再次接 受社 区居 家医 养结 合服务 等。9 服务评
19、价与 改进 9.1 应建立 服务质 量跟 踪与投 诉渠道，开通 咨询 电话、网络投 诉渠道 或设 立意见 本，广 泛收集 反馈 信息。9.2 每年应 至少 开 展1 次 服务 质量满 意度 调查。9.3 应根据 反馈 的问 题与 建议 及时改 进，不断 提高 服务 质量。DB 32/T 4268 2022 5 A A 附 录 A（规范 性）社区居 家医 养结 合服 务流 程 社区居 家医 养结 合服 务流 程见图A.1。图A.1 社 区居 家医 养结 合 服务流 程 DB 32/T 4268 2022 6 B B 附 录 B（资料 性）社区居 家医 养结 合服 务知 情同意 书模 板 社 区
20、居 家 医 养 结合 服 务 知 情 同 意书 服务对象（家属代）同意接受 提供社区居家医养结合服务。服务对象（家属代）已了解 讲解的情况。服务对象（家属代）已 了解因服务地点和设备局限性，社区居家医养结合服务可能存在的潜在风险,对于因医养结合服务的局限性，病情发展以及社区居家医养结合服务机构技术力量所限等客观原因导致的后果，（服务对象或家属）将承担责任，并承担相应的治疗及后续费用。服务对象（家属代）已了解有关收费项目及费用标准，同意及时支付。工作人员已告知相关注意事项，服务对象（家属代）同意签订本协议。本协议一式二份,服务对象和 社区居家医养结合服务机构 各持一份。本人已详细阅读以上文字，签
21、字表示（同意/不同意）服务对象 签名：（或）家属签名：与服务对象关系：身份证号：联系方式：工作人员签名：联系方式：(注：当服务对象本人不识字或不具备行为能力时，由其家属代签)（社区居家医养结合服务机构）年 月 日 DB 32/T 4268 2022 7 附 录 C（资料 性）社区居 家医 养结 合服 务协 议模板 社 区 居 家 医 养 结合 服 务 协 议 甲方（服务对象）：乙方（社区居家医养结合服务机构）：在自愿、平等、协商一致的情况下，甲乙双方就医养结合服务服务订立本协议。一、服务内容 二、服务时间 三、服务价格 四、服务监督与评估 五、附则 甲方签字和手印（或）乙方（签章）：家属签名：
22、与服务对象 关系：(注：当服务对象本人不识字或不具备行为能力时，由其家属代签)日期：年 月 日 日期：年 月 日 DB 32/T 4268 2022 8 参 考 文 献 1 DB32/T 3460-2018 养老机 构医 养结 合服 务规 范 2 医疗 机构 基本 标准（试行）（卫医 发 1994 第 30 号）3 常用 康复 治疗 技术 操 作规范（2012 年版）（卫办医 政发 2012 51 号）4 医疗 机构 从业 人员 行 为规范（原卫 生 部2012）5 养老 机构 医务 室基 本 标准(试行)（国卫 办医 发2014 57 号）6 养老 机构 护理 站基 本 标准(试行)（国卫
23、办医 发2014 57 号）7 康复 医疗 中心 基本 标 准（试 行）（国卫 医发 2017 51 号）8 护理 中心 基本 标准（试行）（国卫 医发 2017 51 号）9 中医 诊所 基本 标准 中医（综 合）诊所 基本 标准（国 卫医 发2017 55 号）10 中医 医疗 技术 相关 性感染 预防 与控 制指 南（试行）（国中 医药 办医 政发2017 22 号）11 养老 护理 员国 家职 业技能 标准（2019 年 版）（人 社厅 发2019 92 号）12 关于 印发 江苏 省家 庭 医生工 作室 建设 管理 指南 的通知（苏 卫基 层2018 19 号）13 国务 院办 公厅
24、 关于 促进“互联 网+医疗 健康”发展的 意见（国办 发2018 26 号）14 关于 印发老 年护 理专 业护士 培训 大纲（试行）和老年 护理 实践 指南（试 行）的 通知（国 卫办医函2019 898 号）15 关于 印发 医养 结合 机构服 务指 南（试行）的 通知（国 卫办 老龄 发2019 24 号）16 关于 做好 医养 结合 机 构审批 登记 工作 的通 知（国卫办 老龄 发2019 17 号）17 关于 建立 完善 老年 健 康服务 体系 的实 施意 见（苏卫老 健2020 3 号）18 国务 院办 公厅 关于 促进养 老托 育服 务健 康发 展的意 见（国 办发 2020 52 号）19 关于 深入 推进 医养 结 合发展 的若 干措 施（苏卫 老健2020 6 号）20 关于 印发 医养 结合 机 构管理 指南（试 行）的通 知（国 卫办 老龄 发2020 15 号）_
