1、ICS11.020 CCS C 05 31上海市地方标准 DB 31/T16092025 居家血液透析管理规范 Specification for home hemodialysis management 2025-09-19 发布 2026-01-01 实施上海市市场监督管理局 发 布DB 31/T16092025 I 目次 前言.II 1 范围.1 2 规范性引用文件.1 3 术语和定义.1 4 缩略语.1 5 基本要求.1 6 职责要求.2 7 知情同意.4 8 评估要求.4 9 监督和改进.6 附录 A（资料性）HHD 知情同意书.7 附录 B（资料性）HHD 家属承诺书.8 附录 C
2、资料性）HHD 患者基本信息表.9 附录 D（规范性）患者突发医疗情况处理流程.10 附录 E（规范性）患者突发医疗情况医院处理流程.11 附录 F（资料性）患者 HHD 治疗记录单.12 参考文献.13 DB 31/T16092025 II 前言 本文件按照GB/T 1.12020标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则的规定起草。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由上海市卫生健康委员会提出并组织实施。本文件由上海市医疗服务标准化技术委员会归口。本文件起草单位：上海交通大学医学院附属仁济医院、复旦大学附属中山医院、上海中医药大学附属
3、龙华医院。本文件主要起草人：倪兆慧、丁小强、邓跃毅、顾乐怡、陆任华、周懿君、沈剑箫、赵莉、金海姣、章海芬、张斌、李振元、方燕、邵兴华、顾嘉祺、方炜、王琴、张伟明、牟姗、张继东、李卫平。DB 31/T16092025 1 居家血液透析管理规范 1 范围 本文件规定了居家血液透析治疗的基本要求、职责要求、知情同意、评估要求、监督和改进等要求。本文件适用于上海市综合性医院开展居家血液透析的医疗活动。2 规范性引用文件 下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。
4、GB 15982 医院消毒卫生标准 YY 0572 血液透析及相关治疗用水 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。居家血液透析 home hemodialysis 经过综合性医院的培训指导，患者在家中进行的血液透析治疗方式。4 缩略语 下列缩略语适用于本文件。HHD：居家血液透析（Home Hemodialysis）spKt/V：单室尿素清除指数（Single-pool Kt/V）URR：尿素下降率（Urea Reduction Rate）5 基本要求 机构 5.1.1 应设有血透室并经卫生行政部门批准登记获得开展 HHD 的资格。5.1.2 应具有对接受 HHD 治疗的患者进行实时监控
5、和急救的能力，并具有紧急救治绿色通道。5.1.3 应按照血液净化标准操作规程开展 HHD。人员 5.2.1 应建立 HHD 团队，配备至少 2 名专职医生、2 名专职护士和 1 名工程技术人员。5.2.2 团队人员应具备相应执业资格证书、血液净化从业资质，接受不少于 6 个月的 HHD 培训并通过考核。专职医生应具备主治医师及以上专业技术职称。DB 31/T16092025 2 5.2.3 HHD 治疗应采用主任负责制，由具有副主任医师及以上专业技术职务资格的医生负责指导和监督，由具有主治医师及以上专业技术职务资格的医生具体实施。血透室护士长负责指导和监督，专职护士负责具体实施。制度 5.3.
6、1 应建立对 HHD 患者的培训和考核制度。培训分治疗前筛选阶段、入选后培训与考核阶段、HHD 治疗阶段，培训时间应不少于 6 个月。5.3.2 应建立应急预案管理和紧急救治绿色通道制度。治疗过程中，如遇其他与 HHD 相关的突发情况，如相关设备故障、患者家中断水断电等，实时监控的医护人员应即刻响应，指导患者及其家属进行处置，必要时上门处理。对治疗过程可能突发的应急情况建立应急预案，建立绿色通道并保持畅通，建立 HHD急救组。5.3.3 应建立医疗安全管理制度。包括血液透析并发症处理、透析用水和透析液质量监控等。5.3.4 建立伦理审查制度。应由医院伦理委员会对 HHD 治疗进行伦理审查。5.
7、3.5 建立 HHD 医疗废弃物管理制度。医疗废弃物的管理要求见医疗废物管理条例、医疗废物分类目录。5.3.6 建立病历管理制度。应按照医疗机构病历管理的规定做好患者病情及治疗的记录，并做好病历的归档保存。6 职责要求 医生 6.1.1 治疗前筛选阶段 6.1.1.1 应决定 HHD 患者开始透析的时机、为患者准备适合 HHD 治疗的血管通路、制定和调整透析处方。6.1.1.2 应对接受 HHD 的患者进行全面评估，与护士共同对患者实施培训前的面试和心理认知测试。6.1.1.3 应与患者及其家属谈话，按照第 7 章要求指导其签署知情同意书和家属承诺书，知情同意书参见附录 A，家属承诺书参见附录
8、 B。6.1.1.4 应与护士、工程技术人员共同对 HHD 治疗所需的家庭环境布置和调整给出建议。在患者和其它团队成员之间起到协调作用。6.1.1.5 应采集、登记患者的基本信息，参见附录 C。6.1.2 培训与考核阶段 6.1.2.1 应查看患者，听取护士汇报，给出治疗方案和培训方法调整建议。6.1.2.2 应对患者及其家属进行培训，培训内容应至少包括血液透析的原理、药物应用、应急措施等。结合患者培训考核成绩及护士意见，评估患者是否适合进行 HHD。6.1.3 治疗阶段 6.1.3.1 应运用互联网远程实时监控与患者进行互动，汇总患者透析相关数据，评估患者病情，必要时调整透析处方。应保持绿色
9、通道畅通。HHD 患者如遇突发医疗情况应按附录 D 进行处理，对通过绿色通道来院的患者按附录 E 进行应急处理。6.1.3.2 应定期随访和评估，并保存记录。必要时依据患者病情及辅助检查结果调整治疗方案。6.1.3.3 应根据患者具体情况，给出药物处方、费用和耗材账单。DB 31/T16092025 3 6.1.3.4 应定期对患者进行持续培训和指导，针对治疗过程中出现的问题进行专门培训。护士 6.2.1 治疗前筛选阶段 应协助医生综合评估患者是否适合进行HHD，共同评估患者居住环境，提出专业建议。6.2.2 培训与考核阶段 6.2.2.1 应执行医生制定的血液透析方案。6.2.2.2 应对患
10、者及家属进行培训，培训内容分理论培训和操作培训。a)理论培训包括无菌概念、血管通路护理、日常饮食营养等方面。b)操作培训分示范指导、实训操作及考核三个阶段，内容包括血透机的使用、透析器及管路的预冲、内瘘穿刺、上下机及透析期间生命体征的监测，应急情况处理等。6.2.2.3 应与医生、工程技术人员共同评估患者其是否适合进行 HHD。6.2.2.4 应采集并登记 HHD 相关网络信息。6.2.2.5 应针对患者治疗和培训情况进行交接班工作。6.2.3 治疗阶段 6.2.3.1 应运用互联网远程实时监控，核对透析处方、观察具体操作和治疗过程中患者生命体征变化。与患者进行互动，及时为患者提供指导、帮助。
11、6.2.3.2 紧急情况下应为患者提供远程帮助，协助处理并发症，对来电进行记录。必要时至患者家中协助处理紧急情况。6.2.3.3 应定期到患者家中进行家访、评估及再培训。填写 HHD 患者家访记录单，及时与医生和工程技术人员进行沟通。6.2.3.4 应配合医生共同对通过绿色通道来院的患者进行应急处理。6.2.3.5 应定期对患者进行持续培训和指导，针对治疗阶段中出现的问题进行再培训。6.2.3.6 医生下达透析处方后，护士应根据处方统计、核查耗材，并送至患者家中，由患者核查耗材并签收。6.2.3.7 应告知患者和家属按医疗废物管理条例、医疗废物分类目录的要求对医疗废弃物进行分类管理、封闭转运。
12、6.2.3.8 应针对患者治疗和家访情况进行交接班工作。工程技术人员 6.3.1 治疗前筛选阶段 6.3.1.1 应对患者居家环境进行评估，判断现有的居家环境是否适合血透机和水处理机的搬运和安置。6.3.1.2 应对患者家中供水、供电情况进行评估，检测患者家中现有水压、电压是否符合血透机和水处理机的使用要求。6.3.1.3 应对患者家中自来水水样进行采集和送检，并根据检验结果对水质进行评估。6.3.1.4 应与医生和护士共同讨论并制定患者居家改建方案，协助医生和护士进行患者和家属的告知和沟通。6.3.2 培训与考核阶段 DB 31/T16092025 4 6.3.2.1 应负责患者家中水、电线
13、路铺设指导，血透机及水处理机的安装指导和消毒测试，透析用水的水质检测，网络监控设备安装调试。6.3.2.2 应对患者及家属进行培训，培训内容包括血透机及水处理机日常维护及报警处理，透析用水余氯及硬度监测。6.3.3 治疗阶段 6.3.3.1 应运用互联网远程监护，实时观察患者治疗开始前的水质检测、机器消毒测试操作，与患者互动并提供帮助。6.3.3.2 紧急情况下应为患者提供远程帮助，对来电进行记录。必要时至患者家中协助处理紧急情况。6.3.3.3 应定期到患者家中进行家访，开展透析用水检测和环境评估，填写患者家访及保养记录单，及时与医生和护士进行沟通。6.3.3.4 应定期对患者进行持续培训和
14、指导，针对治疗阶段中出现的问题进行再培训。7 知情同意 治疗前筛选阶段 7.1.1 医生应让患者和家属全面了解 HHD 治疗的可行性、风险及患者和家属的职责，并签署知情同意书和家属承诺书。7.1.2 医生应告知患者和家属配合信息采集、评估及登记工作。7.1.3 医生应告知患者和家属配合团队人员按照 6.1.1.4、6.2.1 和 6.3.1 中要求对居所环境开展实地考察，配合完善改建。培训与考核阶段 7.2.1 医生和护士应按照 6.1.2、6.2.2、6.3.2 中要求告知患者和家属配合团队人员完成相关培训及考核。7.2.2 医生和护士应告知患者和家属配合进行居家改装，包括水、电线路铺设，网
15、络监控设备安装调试，血透机及水处理机的安装消毒和测试，透析用水水质检测等，进行治疗准备。治疗阶段 7.3.1 医生和护士应告知患者，每次治疗必须有家属陪护，并按照透析处方进行 HHD 治疗。7.3.2 医生和护士应告知患者及家属，在透析过程中，保持互联网远程实时监控通畅，及时按照医生和护士的指导进行操作及调整，如遇紧急情况立即来院救治。7.3.3 医生和护士应告知患者认真填写 HHD 治疗记录单（参见附录 F），按照医嘱定期检验检查，及时汇报病情，并按照透析处方及诊疗方案开展治疗。7.3.4 工程技术人员应告知患者和家属按要求进行血透机及水处理设备的常规消毒及维护。如遇特殊情况及时反馈。7.3
16、5 护士应告知患者和家属按要求处理医疗废物。7.3.6 医生和护士应告知患者和家属配合团队人员定期家访，每月至少来院访视 1 次。7.3.7 医生和护士应告知患者和家属，治疗期间，如遇由医疗机构提供的 HHD 相关设备出现故障，患者和家属有义务及时通知 HHD 相关人员，相关人员应及时给予相应维修处理。8 评估要求 DB 31/T16092025 5 准入评估 8.1.1 患者要求 8.1.1.1 患者应为终末期肾病患者，并经过专科医生评估，需要且适合进行维持性血液透析。8.1.1.2 患者应已建立功能良好的血管通路，超声测定的内瘘血流量超过 500 ml/min。深静脉导管置管患者，应在专
17、业医院医生指导下进行。8.1.2 家庭环境要求 8.1.2.1 应有合适的家庭空间和设施，额定电压 220 v，并具有符合水处理机要求的给水进口压和给水流量，有相对独立的空间，面积不小于 4 m2。8.1.2.2 HHD 治疗区域应达到 GB 15982 中规定的环境要求。8.1.3 水质要求 透析用水处理设备的产水水质应符合YY 0572的相关要求。治疗过程中评估 8.2.1 医生应根据患者的具体情况在治疗前制定 HHD 治疗处方，包括治疗模式、血流量、超滤量、超滤速度、治疗时间、抗凝剂的使用等。8.2.2 医生应至少每 3 个月对患者的血液透析充分性进行 1 次评估，评估指标应包括临床综合
18、指标和尿素清除指标。a)临床综合指标，至少包括：1)临床症状，包括食欲、体力；2)患者体征，包括水肿、血压；3)患者干体重；4)血液生化指标，包括血常规、电解质、酸碱指标、血钙、血磷、血甲状旁腺激素、肝功能、血脂、血糖等；5)血液营养指标，包括血清白蛋白、转铁蛋白饱和度、铁蛋白等；6)影像学检查，包括胸部平扫、心脏超声检查等。b)尿素清除指标，包括：1)URR，按式（1）计算；2)spKt/V，按式（2）计算。(1)式中：BUN0 透前血尿素氮，单位为 mmol/L；BUN 透后血尿素氮，单位为 mmol/L。(2)式中：R 透后血尿素氮值/透前血尿素氮值；T 治疗时间，单位为小时（h）；UF
19、 超滤量，单位为 L；DB 31/T16092025 6 BW 透后体重，单位为 kg。8.2.3 透析充分应符合下列所有内容：a)患者自我感觉良好；b)透析间期体重增长不超过干体重 5，透前血压小于 160/90 mmHg 且大于 120/70 mmHg；c)血电解质和酸碱平衡指标维持在正常范围；d)营养状况良好（血清白蛋白不小于 40 g/L）；e)血液透析溶质清除较好。小分子溶质清除指标单次血液透析 URR65，spKt/V1.2。跟踪评估 8.3.1 HHD 跟踪评估应分互联网远程监护、家访、患者来院访视三种方式。8.3.2 每次 HHD 治疗过程中都应进行互联网远程监护。团队通过可视
20、化软件询问患者情况，汇总患者透析相关数据，评估患者病情，调整透析处方。监护内容应包括：a)透析处方、治疗参数（如血流量、动脉压、静脉压等）、患者的体温、血压、心率以及治疗前后体重等；b)透析不良事件（如低血压、肌肉痉挛、体外循环出血或凝血、心律失常等）。8.3.3 应根据 HHD 治疗过程的不同情况对患者进行家访：a)对刚进入 HHD 治疗的患者，团队应在前 3 次 HHD 的整个治疗过程中全程陪护；b)治疗第 1 个月内，团队应每周至少家访 1 次；治疗第 2 个月起，每个月应至少 1 次，并保留记录；c)病情出现变化的患者，按需增加家访频次。8.3.4 应嘱咐患者每月至少 1 次来院访视。
21、团队根据患者来院情况并结合检验检查结果，及时调整治疗方案，向患者和家属反馈，并做好访视记录。8.3.5 家访和来院访视内容至少应包括：a)测量患者的血压、心率、体重，检查每次透析记录单记录情况；询问患者临床症状、内瘘穿刺、血透管路安装、透析处方执行情况及透析并发症、合并用药等；b)透析通路检查；c)按血液净化标准操作规程要求开具检查项目。9 监督和改进 血透室应按照血液净化标准操作规程规定的血液透析质量管理与控制指标开展自我评估，评估应每 3 个月开展 1 次。定期接受本市血液透析质量控制中心的监督检查，及时对检查中存在的问题汇总分析，提出具体的改进目标、计划和措施，并对改进结果进行再评估。D
22、B 31/T16092025 7 A A 附录A （资料性）HHD 知情同意书样式 图A.1 给出了接受HHD治疗的患者及其家属的知情同意书样式。图 A.1 居家血液透析知情同意书样式 DB 31/T16092025 8 B B 附录B （资料性）HHD 家属承诺书样式 图B.1 给出了接受HHD治疗的患者家属承诺书样式。图 B.1 家属承诺书样式 DB 31/T16092025 9 附录C （资料性）HHD 患者基本信息表样式 图C.1 给出了接受HHD治疗的患者基本信息表样式。图 C.1 患者基本信息表样式 DB 31/T16092025 10 C C 附录D （规范性）患者突发医疗情况处
23、理流程 图D.1 规定了HHD治疗过程中患者突发医疗情况时的处理流程。图 D.1 患者应急情况处理流程 DB 31/T16092025 11 D D 附录E （规范性）患者突发医疗情况医院处理流程 图E.1 规定了接受HHD治疗患者突发医疗情况送至医院后，医院进行处理的流程。图 E.1 患者突发医疗情况来院后医院处理流程 DB 31/T16092025 12 E E 附录F （资料性）患者 HHD 治疗记录单样式 图F.1 给出了患者HHD治疗记录单样式。图F.1 患者HHD治疗记录单样式DB 31/T16092025 13 参考文献 1 医疗机构血液透析室基本标准（卫医政发201032号）2
24、 医疗机构血液透析室管理规范（卫医政发201035号）3 卫生部关于对医疗机构血液透析室实行执业登记管理的通知（卫医政发201032号）4 国家卫生健康委办公厅关于印发血液净化标准操作规程（2021版）的通知（国卫办医函2021552号）5 医疗废物管理条例（2011修订）（中华人民共和国国务院令2011380号）6 关于印发医疗废物分类目录（2021年版）的通知（国卫办医函2021238号）7 医疗机构病历管理规定（2013版）（国卫医发201331号）8 The Global Forum for Home Hemodialysis:a new open-source practical manual.Hemodialysis International 2015；19：S1S3
